O câncer colorretal é um dos tumores malignos mais comuns. Na China, a incidência de câncer colorretal está classificada em 4º e 3º lugar entre homens e mulheres, respectivamente. Entrando em estado de doença avançada, a estratégia de tratamento para esses pacientes é o tratamento abrangente baseado em quimioterapia. Comparado com o melhor tratamento de suporte, pode prolongar significativamente o período de sobrevivência e melhorar a qualidade de vida. Nos últimos dois anos, com o aprofundamento da investigação sobre o alvo molecular do cancro, a eficácia dos medicamentos direcionados está cada vez melhor e os efeitos secundários são pequenos, para que os médicos e os pacientes tenham mais opções de tratamento. Vamos dar uma olhada no colorretal. Quais são as opções atuais de medicamentos para o câncer?
Plano de tratamento de câncer colorretal
(1) It is recommended to detect the gene status of tumor K-ras, N-ras and BRAF before treatment, and EGFR is not recommended as a routine test item.
(2) Combined chemotherapy should be used as the first- and second-line treatment for patients with metastatic câncer colorretal that can tolerate chemotherapy. The following chemotherapy regimens are recommended: FOLFOX or FOLFIRI, or combined with cetuximab (recommended for patients with wild-type K-ras, N-ras, BRAF genes), CapeOx, FOLFOX or FOLFIRI, or combined with Bevacizumab.
(3) Recomenda-se que pacientes com mais de quimioterapia de terceira linha experimentem medicamentos direcionados ou participem de ensaios clínicos. Para pacientes que não utilizam medicamentos direcionados na terapia de primeira e segunda linha, o irinotecano combinado com terapia medicamentosa direcionada também pode ser considerado.
(4) Regofinil ou ensaios clínicos são recomendados para pacientes que falharam no tratamento de terceira linha e acima do sistema padrão. Para pacientes que não usam medicamentos direcionados no tratamento de primeira e segunda linha, irinotecano combinado com cetuximabe (recomendado para K-ras, N-ras, genes BRAF de tipo selvagem) também pode ser considerado.
(5) Para pacientes que não toleram a quimioterapia combinada, o esquema de fluorouracil + folinato de cálcio ou capecitabina ou drogas combinadas direcionadas são recomendados. Pacientes com câncer colorretal avançado que não são adequados para o regime de fluorouracil + leucovorina de cálcio podem considerar o tratamento com um agente único com raltrexona.
(6) Pacientes cuja doença é estável após 4 a 6 meses de tratamento paliativo, mas ainda não têm chance de ressecção R0, podem considerar iniciar o tratamento de manutenção (como o uso de fluorouracil menos tóxico + leucovorina de cálcio, ou capecitabina com um único medicamento direcionado ao Tratamento ou suspender o tratamento do sistema sistêmico) para reduzir a toxicidade da quimioterapia combinada.
(7) Para pacientes com mutação V600E no gene BRAF, se o estado geral for melhor, FOLFOXIRI ou terapia de primeira linha combinada com bevacizumabe pode ser considerada.
(8) Se o estado geral ou função do órgão for muito ruim em pacientes avançados, o melhor tratamento de suporte é recomendado.
(9) Se a metástase for limitada ao fígado e / ou pulmão, consulte os princípios de tratamento de metástases hepáticas e pulmonares.
(10) Para pacientes com recorrência local de câncer colorretal, recomenda-se uma avaliação multidisciplinar para determinar se eles têm a oportunidade de serem ressecados ou radioterapia novamente. Se for adequado apenas para quimioterapia, são adotados os princípios acima de tratamento medicamentoso para pacientes avançados.
Escolha de quimioterapia para pacientes com câncer colorretal
Os medicamentos de quimioterapia usados atualmente para tratar o câncer colorretal avançado incluem: fluorouracil (incluindo oral
Capecitabina), oxaliplatina e irinotecano.
completa
Terapia de indução
1. Plano de três medicamentos
FOLFOXIRI [23]: irinotecano 165 mg / m2, infusão intravenosa, d1; oxaliplatina 85 mg / m2, infusão intravenosa, d1; LV 400 mg / m2, infusão intravenosa, d1; 5-FU 1 600 mg / (m2 · d) × 2 d infusão intravenosa contínua (total 3 mg / m200, infusão por 2 horas), começando no primeiro dia. Repita a cada 48 semanas.
2. Regime duplo de drogas
(1) Programas baseados em oxaliplatina, como FOLFOX e CapeOx, consideram o tratamento adjuvante do câncer de cólon.
(2) Esquema baseado em irinotecano: FOLFIRI: irinotecano 180 mg / m2, infusão intravenosa por 2 horas, d1; LV 400 mg / m2, infusão intravenosa por 2 horas, d1; 5-FU 400 mg / m2, injeção intravenosa em bolus, d1, depois 2 mg / m400, infusão intravenosa contínua por 2 a 46 horas. Repita a cada 48 semanas.
3. Regime de medicamento único
Se o paciente não pode tolerar um tratamento inicial forte, infusão de 5-FU / LV ou capecitabina (ver terapia adjuvante para detalhes específicos) ou o agente único de irinotecano (125 mg / m2 de irinotecano, infusão intravenosa 30 ~ 90 minutos, d1, d8, repetido a cada 3 semanas; ou irinotecano 300-350 mg / m2, infusão intravenosa de 30-90 minutos, d1, repetida a cada 3 semanas). Ou irinotecano 180 mg / m2, infusão intravenosa por 2 horas, d1, repetido a cada 2 semanas.
Após o tratamento acima, se o estado geral do paciente não tiver melhorado, o melhor tratamento de suporte deve ser administrado.
Dois
Tratamento de manutenção
O estudo OPTIMOX1 mostrou que em pacientes com câncer colorretal metastático recebendo FOLFOX como tratamento de primeira linha, o uso intermitente da estratégia “parar e ir” da oxaliplatina pode reduzir a neurotoxicidade, mas não afeta a Sobrevivência [26]. Portanto, após 3 a 6 meses de quimioterapia de combinação de agente duplo, como a doença CR / PR / SD, oxaliplatina ou irinotecano com maiores reações adversas podem ser descontinuados e outros tratamentos de manutenção de drogas no regime continuam. Até que o tumor progrida, a sobrevida livre de progressão pode ser estendida, mas o benefício geral da sobrevida não é óbvio.
Três
Segunda, terceira e subsequentes opções de quimioterapia
A escolha da quimioterapia de segunda linha depende do plano de tratamento de primeira linha. Os programas à base de oxaliplatina e de irinotecano podem ser a primeira e a segunda linha um do outro. De acordo com a condição física do paciente, escolha um único medicamento ou plano de tratamento combinado.
Pacientes com mais do que quimioterapia de terceira linha são recomendados para experimentar drogas direcionadas ou participar de ensaios clínicos. Para pacientes que não usam medicamentos direcionados na terapia de primeira e segunda linha, o irinotecano combinado com a terapia medicamentosa direcionada também pode ser considerado.
Tratamento direcionado para câncer colorretal
A lista de segmentados e Imunoterapia medicamentos para câncer colorretal que foram aprovados até agora no país e no exterior.
1. Bevacizumabe
Nome comum: An Wei Ting
Nome em inglês: Avastin
Nome da estrutura molecular: Bevacizumab
Principais indicações: câncer colorretal
Origem: Roche
Bevacizumab (Avastin®) é um anticorpo monoclonal humanizado recombinante. Foi aprovado pelo FDA em 26 de fevereiro de 2004 e foi o primeiro medicamento aprovado nos Estados Unidos para suprimir a angiogênese tumoral.
A eficácia do bevacizumabe como agente único é baixa e geralmente é recomendado para ser usado em combinação com quimioterapia.
Esquema de quimioterapia combinado: IFL, FOLFIRI, FOLFOX e CapeOX; doses utilizadas: 5 mg / kg (regime de 2 semanas) e 7.5 mg / kg (regime de 3 semanas).
A combinação de IFL e bevacizumabe no tratamento de câncer colorretal avançado aumentou a SG de 15.6 meses para 20.3 meses (estudo AVF2107).
Bevacizumabe combinado com regime FOLFIRI como tratamento de primeira linha, a taxa efetiva foi de 58.7%, a PFS foi de 10.3 meses (estudo FIRE3).
Bevacizumabe combinado com FOLFOX ou FOLFIRI como tratamento de primeira linha, PFS atingiu 11.3 meses, OS atingiu 31.2 meses (estudo CALGB80405).
2. Cetuximabe
Nome comum: Erbitux
Nome em inglês: CETUXIMAB SOLUTION FOR INFUSION
Nome da estrutura molecular: Cetuximab
Principais indicações: câncer colorretal
Lugar de origem: Merkelion, Alemanha
Antes do tratamento com cetuximabe, o gene RAS deve ser testado antes que todos os pacientes do tipo selvagem possam usar cetuximabe. A taxa efetiva de cetuximabe é de apenas cerca de 20% e geralmente é recomendado para ser usado em combinação com quimioterapia.
FOLFIRI e FOLFOX; dosagem: 400mg / m2 250mg / m2 por semana após a primeira dose.
Em pacientes do tipo selvagem RAS, o cetuximabe combinado com o regime FOLFIRI ou regime FOLFOX traz PFS e OS significativamente mais longos do que a quimioterapia sozinha.
3. Regafini
Nome comum: Baivango
Nome em inglês: regorafenib
Nome da estrutura molecular: Regefenib
Principais indicações: câncer colorretal metastático
Local de origem: Bayer Corporation
Pessoas aplicáveis: Em setembro de 2012, Regefini foi aprovado pelo FDA para tratar câncer de cólon avançado. Em maio de 2017, o CFDA da China também aprovou regorafenibe para o tratamento de quimioterapia à base de fluorouracil, oxaliplatina e irinotecano e terapia anti-VEGF 1. Pacientes com terapia anti-EGFR (RAS tipo selvagem) com câncer colorretal metastático (mCRC).
4. Panitumumabe (panitumumabe)
Nome comum: Viktibi
Nome em inglês: Erbitux cetuximab
Nome da estrutura molecular: panitumumab
Principais indicações: câncer colorretal metastático
Lugar de origem: American Amgen
Os medicamentos para tratamento do câncer colorretal Vectibix (panitumumabe) e panitumumabe são os primeiros anticorpos monoclonais totalmente humanizados que têm como alvo o receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR). Em julho de 2005, o Panitumumab recebeu aprovação rápida da FDA. No final de 2005, a Amgen e seu parceiro Abgenix apresentaram conjuntamente um pedido de licença para este produto ao FDA para o tratamento de câncer colorretal metastático após falha da quimioterapia.
5. Ziv-aflibercept (Abercept)
Nome em inglês: Zaltrap (ziv-aflibercept para solução para perfusão)
Nome da estrutura molecular: Abecip
Principais indicações: câncer colorretal metastático
Origem: Sanofi
Abecip foi aprovado pelo FDA dos EUA para o tratamento de câncer colorretal avançado em 2012. É uma proteína quimérica que restringe o fornecimento de nutrientes ao tumor ao inibir o fator de crescimento endotelial vascular humano VEGF, inibindo assim a proliferação tumoral.
O aflibercept se liga ao VEGF circulante no corpo e atua como uma “armadilha de VEGF”. Portanto, eles inibem a atividade dos subtipos do fator de crescimento endotelial vascular VEGF-A e VEGF-B e do fator de crescimento placentário (PGF), respectivamente, e inibem o crescimento de novos vasos sanguíneos em cistos coriônicos ou tumores. Pode-se dizer que o objetivo do Aflibercept é “matar de fome” o tecido tumoral.
6. Ramolimumabe (Cyramza)
Nome em inglês: ramucirumab
Nome da estrutura molecular: Remolumumab
Principais indicações: câncer colorretal
Origem: Eli Lilly and Company
Cyramza was approved by the US FDA in 2014 to treat gastric cancer, colorectal cancer and non-small cell lung câncer.
À medida que o tecido tumoral aumenta de tamanho, ele passa pelo processo de angiogênese, ou seja, a formação de novos vasos sanguíneos ao redor do tecido tumoral para transportar nutrientes às células tumorais. Portanto, a inibição desse processo pode inibir a proliferação da maioria dos tumores.
Cyramza é um anticorpo monoclonal que inibe principalmente a formação de novos vasos sanguíneos ao redor do tumor e inibe o fornecimento de nutrientes ao tumor ao se ligar ao receptor do fator de crescimento endotelial vascular (VEGFR2), inibindo assim a proliferação tumoral.
7. Fruquintinibe
Nome do produto: Aiyoute
Sintomas aplicáveis: Aprovado na China em 5 de setembro para o tratamento de quimioterapia anterior à base de fluorouracila, oxaliplatina e irinotecano, bem como tratamento prévio ou inadequado com fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) 1. Pacientes com CRC metastático tratados com anti- receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) (RAS tipo selvagem).
7.opdivo
Nome em inglês: nivolumab
Nome da estrutura molecular: nivolumab
Principais indicações: câncer colorretal
Local de Origem: Bristol-Myers Squibb
Pesquisa e desenvolvimento conjunto de Ono e Bristol Myers Squibb (BMS), em julho de 2014 pela aprovação da Agência Japonesa de Dispositivos Farmacêuticos e Médicos (PMDA), em dezembro de 2014 pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA Aprovado, aprovado pela Agência Europeia de Medicamentos ( EMA) em junho de 2015, aprovado pela China Food and Drug Administration (CFDA) para comercialização em junho de 2018 e vendido pela Ono Pharmaceuticals no Japão, Bristol-Myers Squibb nos Estados Unidos, é vendido na Europa e na China sob a marca nome Odivo®.
O mais recente progresso do tratamento do câncer colorretal
1)TAS-102 (Lonsurf)
TAS102 é um quimioterápico oral composto pelo análogo de nucleosídeo antitumoral FTD (trifluorotimidina, trifluridina) e inibidor da timidina fosforilase TPI.
O mPFS do grupo TT-B tratado com TAS102 + bevacizumabe foi de 9.2 meses, o que foi significativamente maior do que os 7.8 meses do grupo tradicionalmente tratado de capecitabina + bevacizumabe CB. Sobrevivência livre de progressão. Espera-se que se torne uma nova opção de tratamento de primeira linha para esses pacientes.
2) Quais são os benefícios da terapia inovadora na combinação de três medicamentos?
A combinação de encorafenibe, binimetinib and cetuximab for BRAF mutation patients is a big change, because multiple studies have shown that the combination of BRAF inhibitors and MEK inhibitors in refractory patients, It can be seen that the reaction rate exceeds 30%, which is unheard of.
Dados recentes apresentados no Congresso Mundial de Câncer Gastrointestinal de 2018 mostram que a combinação de três medicamentos não apenas tem uma alta taxa de resposta, mas também tem um PFS e OS longos. É por isso que os ensaios estão sendo desenvolvidos na terapia de primeira linha. Curiosamente, este tripleto não contém drogas direcionadas citotóxicas. Isso mostra que ele pode identificar de forma inteligente as moléculas do tumor e produzir efeitos clínicos significativos sem gerar muita toxicidade.
3) Qual é a evolução da imunoterapia?
Para tumores MSI-H, a combinação de nivolumabe e ipilimumabe tem a oportunidade de obter tratamento de primeira linha, porque os dados de eficácia parecem muito convincentes.
Para tumores microssatélites estáveis, devemos combinar imunoterapia com quimioterapia padrão-FOLFOX / bevacizumabe em combinação com nivolumabe.
