1. Phạm vi cá nhân của cắt nhu mô phổi
Kể từ những năm 1960, bất kể kích thước khối u, phẫu thuật cắt thuỳ giải phẫu đã trở thành tiêu chuẩn để điều trị phẫu thuật ung thư phổi không phải tế bào nhỏ. Tuy nhiên, chức năng phổi của người trung niên và người già thường xuyên bị ảnh hưởng. ung thư phổi thường bị hạn chế. Làm thế nào để giảm chấn thương, thu hẹp phạm vi cắt bỏ và giữ được nhiều chức năng phổi hơn luôn là chủ đề chính của phẫu thuật lồng ngực. Các học giả về phẫu thuật lồng ngực dần dần cân nhắc việc thu hẹp phạm vi phẫu thuật sau khi khám phá phương pháp điều trị ung thư phổi bằng phẫu thuật sớm nhằm tối đa hóa cả hai. khối u cắt bỏ và bảo tồn chức năng phổi.
Từ những năm 1970 đến những năm 1980, với sự phát triển của công nghệ hình ảnh, một số tác giả đã báo cáo rằng việc cắt bỏ phổi hạn chế hơn có thể đạt được hiệu quả tương tự như cắt bỏ tiểu thùy trong ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn đầu (T1N0). Loại phẫu thuật này được gọi là cắt bỏ giới hạn. Cắt bỏ giới hạn được định nghĩa là cắt bỏ ít hơn một thùy, chẳng hạn như cắt bỏ sụn chêm của ung thư phổi ngoại vi hoặc cắt bỏ phân đoạn theo giải phẫu (cắt đoạn).
Cắt cục bộ về mặt lý thuyết có thể giữ lại nhiều chức năng phổi hơn, giảm tỷ lệ tử vong chu phẫu và tỷ lệ biến chứng, và nhược điểm là có thể làm tăng tỷ lệ tái phát do không đủ phạm vi cắt bỏ và không có khả năng làm sạch hoàn toàn hạch N1. Những lợi thế và bất lợi lý thuyết của việc cắt bỏ cục bộ là rõ ràng. Rõ ràng, để trả lời câu hỏi quan trọng này cần một thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên. Kết quả là, một thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên tiền cứu đa trung tâm có ảnh hưởng sâu rộng trong lĩnh vực phẫu thuật phổi đã bắt đầu.
Nghiên cứu LCSG821 của Nhóm nghiên cứu ung thư phổi Bắc Mỹ (LCSG) có 43 trung tâm tham gia vào thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát về phẫu thuật để xác định cắt bỏ cục bộ để điều trị sớm. NSCLC (loại ngoại vi, T1 N0) có thể thay thế cắt thùy phổi được không? Thí nghiệm được nhóm thực hiện mất 6 năm kể từ năm 1982 và kết quả sơ bộ được công bố từ hơn chục năm trước đến năm 1995.
Chúng ta hãy xem lại tiêu chí tuyển chọn và phẫu thuật của nghiên cứu: bệnh nhân được tuyển chọn mắc bệnh ung thư phổi ngoại biên với giai đoạn lâm sàng T1N0 (trên X quang ngực sau trước, đường kính dài nhất của khối u là ≤3cm), nhưng không phát hiện được. thông qua nội soi phế quản sợi quang Đến khối u. Phẫu thuật cắt phổi đòi hỏi phải cắt bỏ nhiều hơn hai đoạn phổi liền kề. Cắt bỏ phổi đòi hỏi phải loại bỏ mô phổi bình thường cách khối u ít nhất 2 cm. Bác sĩ phẫu thuật xác định kích thước của khối u sau khi mở ngực.
Kiểm tra phần đông lạnh trong phẫu thuật bao gồm đoạn phổi, thùy phổi, rốn phổi và hạch bạch huyết trung thất để xác định xem đó có phải là N0 hay không (nếu không có chẩn đoán bệnh lý trước khi phẫu thuật thì cần phải chẩn đoán phần đông lạnh trong phẫu thuật). Sinh thiết hạch lấy ít nhất một hạch bạch huyết từ mỗi nhóm và gửi nó đi làm phần đông lạnh. Bác sĩ phẫu thuật cũng đánh giá liệu có thể cắt bỏ cục bộ trong quá trình phẫu thuật hay không. Sau khi cắt bỏ thùy phổi hoặc đoạn phổi và lấy mẫu tất cả các nhóm hạch bạch huyết, bác sĩ phẫu thuật phải xác nhận rằng khối u đã được cắt bỏ hoàn toàn bằng phương pháp cắt đông lạnh. Nếu giai đoạn được phát hiện vượt quá T1 hoặc N0, việc cắt thùy não phải được thực hiện ngay lập tức và được đánh giá là không phù hợp để đăng ký.
Chỉ sau khi xác định được các bước trên đã đáp ứng yêu cầu tuyển sinh, bệnh nhân mới được vào nhóm ngẫu nhiên. Nhóm ngẫu nhiên đã được xác nhận qua điện thoại trong quá trình hoạt động của trung tâm nghiên cứu. Chúng ta có thể thấy rằng thiết kế của nghiên cứu LCSG821 rất nghiêm ngặt ngay cả khi nó được áp dụng ngày nay, vì vậy phương pháp thiết kế của nghiên cứu được tuân theo bằng việc thiết kế các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng tiếp theo về phẫu thuật liên quan.
Kết quả nghiên cứu thật đáng thất vọng: So với phẫu thuật cắt thùy, bệnh nhân được cắt bỏ cục bộ có tỷ lệ tái phát cục bộ tăng gấp ba lần (cắt bỏ nêm, tăng gấp ba lần và cắt bỏ từng đoạn, tăng gấp 2.4 lần) và tử vong liên quan đến khối u. Tỷ lệ đã tăng 50%! Trong nghiên cứu LCSG821, 25% (122/427) bệnh nhân ở giai đoạn lâm sàng I (T1N0) nhận thấy giai đoạn N cao hơn khi sinh thiết hạch trong khi phẫu thuật, cũng như tỷ lệ tái phát cục bộ và tỷ lệ tử vong liên quan đến khối u ở ba nhóm tại thời điểm nghiên cứu. chẩn đoán khối u là tương tự nhau. Hơn nữa, thật bất ngờ, việc cắt bỏ cục bộ không làm giảm tỷ lệ tử vong chu phẫu, và ngoài FEV1, không có lợi ích gì về chức năng phổi lâu dài!
Kết quả của nghiên cứu LCSG821 ủng hộ mạnh mẽ rằng cắt thùy phổi vẫn là tiêu chuẩn vàng cho NSCLC có thể cắt bỏ sớm. Tỷ lệ tái phát tại chỗ cao hơn khi cắt bỏ cục bộ cho thấy nguyên nhân có thể là do di căn vi mô còn sót lại ở thùy phổi hoặc sự hiện diện của vi di căn hạch N1 trong phổi mà thủ thuật này không thể loại bỏ hoàn toàn. Ngoài ra, chụp X quang ngực có thể không đủ để tìm thấy nhiều nốt nhỏ thường thấy trên CT. Tuy nhiên, LCSG đã bị giải tán vào năm 1989 do không được NCI tài trợ nên nghiên cứu LCSG821 không thể công bố kết quả chi tiết cuối cùng. Đây là điều tiếc nuối mà nghiên cứu để lại.
Trong 20 năm kể từ khi công bố kết quả nghiên cứu, các kết luận của nghiên cứu LCSG821 đã không bị phản đối mạnh mẽ. Nhưng chỉ trong vòng 20 năm trở lại đây, công nghệ chẩn đoán hình ảnh và nghiên cứu phân loại mô bệnh học của ung thư phổi đã phát triển nhanh chóng. Kết hợp với báo cáo loạt trường hợp hồi cứu của một mẫu nhỏ, người ta cho rằng một số loại ung thư phổi nhỏ đặc biệt chỉ đủ cho việc cắt bỏ phổi một cách hạn chế.
Ví dụ, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng xác suất di căn hạch ở những bệnh nhân có kích thước khối u từ 3 đến 10 mm gần như bằng 0, trong khi di căn hạch N2 của nốt phổi rắn> 2 cm có thể lên tới 12%. Kết quả là, vào cuối thập kỷ đầu tiên của thế kỷ 21, một nghiên cứu có đối chứng ngẫu nhiên đa trung tâm giai đoạn III có đối chứng so sánh giữa cắt phổi và cắt thùy tại chỗ ở Bắc Mỹ và Châu Á đã được bắt đầu. Lần này, họ sẽ thách thức kết luận của nghiên cứu LCSG821 ở điểm xuất phát cao hơn.
Năm 2007, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm CALGB 140503 ở Bắc Mỹ đã được triển khai. Nghiên cứu chia ngẫu nhiên các bệnh nhân bị bệnh ngoại biên ung thư phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn IA có đường kính 2 cm vào nhóm cắt thùy và đoạn phổi hoặc nhóm cắt hình nêm. 1258 bệnh nhân dự kiến được ghi danh. Các chỉ số quan sát chính là tỷ lệ sống sót không có khối u và các chỉ số phụ là tỷ lệ sống sót chung, tỷ lệ tái phát tại chỗ và toàn thân, chức năng phổi và các biến chứng chu phẫu.
Năm 2009, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm JCOG0802 của Nhật Bản đã được bắt đầu. Tiêu chí tuyển sinh là ung thư phổi không phải tế bào nhỏ loại IA ngoại biên với chiều dài khối u 2 cm. Bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành nhóm cắt thùy và nhóm cắt đoạn. , Kế hoạch tuyển sinh 1100 bệnh nhân. Tiêu chí chính là tỷ lệ sống sót tổng thể và tiêu chí phụ là tỷ lệ sống sót không tiến triển, tái phát và chức năng phổi sau phẫu thuật.
Hai nghiên cứu mới về cơ bản tuân theo thiết kế của nghiên cứu LCSG821, với các tiêu chí thu nhận và quy trình phẫu thuật tương tự nhau. Nhưng hai nghiên cứu mới này không chỉ đơn giản lặp lại nghiên cứu LCSG821, và chúng có những thiết kế mới và tiêu chuẩn cao hơn cho những thiếu sót của LCSG821. Trước hết, để đạt được đủ sức mạnh thống kê, quy mô nhóm lớn Hơn 1000 trường hợp, đây là kích thước mẫu mà chỉ có thể đạt được bằng các thử nghiệm lâm sàng phẫu thuật đa trung tâm.
Thứ hai, cả hai nghiên cứu mới đều yêu cầu CT nâng cao có độ phân giải cao, có thể phát hiện nhiều nốt nhỏ hơn so với X quang ngực LCSG821. Ngoài ra, cả hai nghiên cứu mới chỉ bao gồm khối u phổi ngoại vi ≤2 cm, không bao gồm độ mờ kính nền đơn thuần (GGO).
Cuối cùng, các bệnh nhân được đưa vào nhóm đều thuộc T1a theo giai đoạn 2009 của ung thư phổi, và tính nhất quán sinh học của khối u phổi rất cao. Cả hai nghiên cứu đều có kế hoạch kết thúc tuyển sinh vào năm 2012 và tất cả bệnh nhân sẽ được theo dõi trong 5 năm. Với việc tham chiếu đến nghiên cứu LCSG821, chúng tôi có thể phải đợi thêm năm năm, hoặc thậm chí mười năm, kể từ khi kết thúc đăng ký thử nghiệm lâm sàng để có được kết quả sơ bộ.
Bị giới hạn bởi các kỹ thuật hình ảnh lạc hậu và hiểu biết chưa đầy đủ về các đặc điểm sinh học của ung thư phổi giai đoạn đầu, nghiên cứu LCSG821 cuối cùng đã kết luận rằng cắt bỏ phổi cục bộ kém hơn so với cắt thùy phổi. Cắt thùy phổi vẫn là thủ tục tiêu chuẩn cho phẫu thuật điều trị sớm ung thư phổi không phải tế bào nhỏ. Phẫu thuật cắt phổi cục bộ được giới hạn trong phẫu thuật bị tổn thương và áp dụng cho bệnh nhân cao tuổi có chức năng phổi không đủ. Hai nghiên cứu mới cho chúng ta những kỳ vọng mới. Ví dụ về sớm ung thư vú Việc thu hẹp phạm vi phẫu thuật khiến chúng ta cũng mong chờ sự thay đổi phương pháp phẫu thuật trong tương lai gần đối với ung thư phổi giai đoạn sớm.
Để điều trị khối u một cách thích hợp cho việc cắt bỏ khu trú, chẩn đoán rõ ràng trước phẫu thuật và trong phẫu thuật là chìa khóa. Độ chính xác của phân tích mặt cắt đông lạnh để xác định xem ung thư phổi nhỏ có thâm nhiễm các thành phần trong quá trình phẫu thuật hay không cần được cải thiện hơn nữa. Giá trị dự đoán của phần được cố định nằm trong khoảng từ 93-100%, nhưng không phải tất cả các bài báo đều báo cáo rõ ràng về độ chính xác của phân tích phần được cố định.
Có thể có vấn đề với việc đánh giá lề của khối u từ các phần đông lạnh, đặc biệt là khi kim ghim tự động được sử dụng cho cả hai mặt. Các nỗ lực đã được thực hiện để cạo hoặc rửa sạch máng xối, và phân tích tế bào học tiếp theo. Khi thực hiện cắt bỏ thanh phụ, phân tích mặt cắt đông lạnh của các hạch bạch huyết liên sườn, hạch bạch huyết hoặc các hạch khả nghi khác là hữu ích để đánh giá giai đoạn. Khi tìm thấy các hạch bạch huyết dương tính, miễn là bệnh nhân không bị hạn chế chức năng tim phổi, nên phẫu thuật cắt bỏ tiểu thùy.
Việc thiết kế các kiểm soát nghiên cứu lâm sàng thường nhằm vào những nơi mà quan điểm tích cực và tiêu cực va chạm nhiều nhất. Từ thiết kế của các thử nghiệm lâm sàng trên, chúng ta có thể thấy trọng tâm gây tranh cãi chính và các điểm quan trọng của việc cắt bỏ thanh phụ.
Đối với ung thư biểu mô tuyến có đường kính dưới 2cm, thành phần chính của GGO là JCOG 0804 và thành phần rắn nhỏ hơn 25%, tương đương với MIA có thành phần xâm nhập lớn nhất nhỏ hơn 0.5cm. Thành phần đặc là 25-100%, tương đương với LPA trong ung thư biểu mô tuyến xâm lấn có thành phần thâm nhiễm lớn hơn 0.5 cm; CALGB 140503 không chỉ định tỷ lệ của chất rắn và GGO, và dân số được ghi nhận chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến xâm lấn.
Do đó, đối với ung thư phổi AAH và AIS có biểu hiện sinh học tốt hơn trong nhóm JCOG 0804, các quan điểm chính thống hiện nay có thể được chấp nhận để theo dõi hoặc cắt bỏ thùy phổi và không có bằng chứng mới nào cho việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật MIA-LPA-ID ít hơn hơn 2cm. Tại thời điểm này, việc mở rộng chỉ định lâm sàng cho phẫu thuật cắt bỏ cục bộ là không cấp thiết, nhưng có thể thực hiện phẫu thuật gây tổn thương ở bệnh nhân cao tuổi có chức năng phổi kém. Hiện tại, Wang Jun và những người khác ở Trung Quốc cũng đang tiến hành nghiên cứu lâm sàng về cắt bỏ thùy dưới so với cắt thùy ở bệnh nhân ung thư phổi ở người cao tuổi.
Hình: Nghiên cứu lâm sàng cắt bỏ thùy dưới dân số được đăng ký và phân loại mới của ung thư biểu mô tuyến phổi
2. Cá nhân hóa mức độ cắt hạch: Một nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên đa trung tâm về mức độ cắt hạch của Trường Đại học Ung thư và Phẫu thuật Hoa Kỳ trong mười năm.
ACOSOG-Z0030 công bố kết quả. Do tính đặc biệt của thiết kế nghiên cứu, như chúng tôi mong đợi, đây là một nghiên cứu có kết quả âm tính: không có sự khác biệt về tỷ lệ sống sót chung giữa nhóm lấy mẫu hệ thống và nhóm bóc tách hệ thống, và trung thất là 4% Giai đoạn hạch được lấy mẫu là N0 trong quá trình phẫu thuật và N2 sau khi mổ xẻ (có nghĩa là 4% bệnh nhân được lấy mẫu hạch không phải hạch đã được loại bỏ không hoàn toàn và phần bệnh nhân này có thể mất đi lợi ích của hóa trị bổ trợ tiếp theo.
Trước khi áp dụng các kết luận của nghiên cứu này vào thực hành lâm sàng, cần lưu ý đến hai yếu tố “tính chọn lọc cao đối với các trường hợp sớm” và “sự thay đổi quan niệm về phạm vi phẫu thuật nạo vét hạch truyền thống” trong thiết kế nghiên cứu: 1. Các trường hợp được ghi danh: Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ với N0 bệnh lý và không phải N1, T1 hoặc T2; 2. Phương pháp phân giai đoạn bệnh lý chính xác: nạo hạch trong lồng ngực qua nội soi trung thất, nội soi lồng ngực hoặc mở lồng ngực; 3. Khái niệm lấy mẫu và bóc tách: đông lạnh trong mổ Sau khi sinh thiết, bệnh lý được chia ngẫu nhiên thành các nhóm.
Ung thư phổi bên phải lấy mẫu các hạch bạch huyết nhóm 2R, 4R, 7 và 10R, và bên trái lấy mẫu các hạch bạch huyết nhóm 5, 6, 7, 10L và loại bỏ bất kỳ hạch nào đáng ngờ; Bệnh nhân được chỉ định vào nhóm lấy mẫu không được cắt bỏ thêm hạch bạch huyết, được phân ngẫu nhiên cho Bệnh nhân trong nhóm bóc tách tiếp tục loại bỏ một cách có hệ thống các hạch bạch huyết và mô mỡ xung quanh trong phạm vi các mốc giải phẫu, phía bên phải: phế quản thùy trên bên phải, động mạch đổi mới, số ít tĩnh mạch, tĩnh mạch chủ trên và khí quản (2R và 4R), gần mạch máu trước (3A) và các hạch bạch huyết trong khí quản (3P); bên trái: tất cả các mô hạch bạch huyết (5 và 6) kéo dài giữa dây thần kinh phế vị và dây thần kinh phế vị đến phế quản chính bên trái, không cần mô hạch bạch huyết giữa cửa sổ động mạch phổi chính và bảo vệ dây thần kinh thanh quản.
Bất kể đó là bên trái hay bên phải, tất cả các mô hạch bạch huyết dưới gần giữa phế quản chính bên trái và bên phải (7), và tất cả các mô hạch bạch huyết trên dây chằng phổi dưới và tiếp giáp với thực quản (8, 9) phải được làm sạch . Sau màng ngoài tim và trên bề mặt thực quản, không được có mô hạch bạch huyết, và tất cả các thùy phổi và các hạch bạch huyết liên sườn (11 và 12) phải được loại bỏ trong quá trình cắt phổi.
Trước khi áp dụng kết luận này vào thực hành lâm sàng, chúng ta phải chú ý đến hai khía cạnh “lựa chọn bệnh nhân sớm” và “thay đổi quan niệm về phạm vi cắt bỏ LN” trong thiết kế nghiên cứu: ① Bệnh nhân được đưa vào là N0 với giai đoạn bệnh lý và N1 không có hilum, ung thư phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn T1 Hoặc T2 (NSCLC); ② phân loại bệnh lý chính xác bằng phương pháp nội soi trung thất, nội soi lồng ngực hoặc sinh thiết mở lồng ngực LN trong lồng ngực; ③ bệnh nhân trong phẫu thuật được chia ngẫu nhiên thành nhóm lấy mẫu và toàn thân sau khi phân giai đoạn bệnh lý của nhóm làm sạch sinh thiết đông lạnh.
Sau khi so sánh với nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng ở một trung tâm của Wu et al. Năm 2002, kết luận cuối cùng rất thận trọng: nếu kết quả đông lạnh của lấy mẫu LN ở rốn phổi và trung thất trong quá trình phẫu thuật là âm tính thì việc bóc tách LN toàn thân tiếp theo sẽ không thể giúp bệnh nhân sống sót và được hưởng lợi. Kết luận này không áp dụng cho những bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh ung thư phổi giai đoạn đầu và giai đoạn bệnh lý chính xác N2 chỉ thông qua hình ảnh học. Giai đoạn lâm sàng dựa trên chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) -CT không tương đương với giai đoạn phẫu thuật, nếu không được sử dụng trong quá trình phẫu thuật Việc dàn dựng phẫu thuật trong nghiên cứu này phải được thực hiện theo Wu Và các đề xuất khác, sử dụng phương pháp làm sạch LN có hệ thống để cải thiện độ chính xác giai đoạn và cải thiện khả năng sống sót.
Kết luận của nghiên cứu này dựa trên sự phổ biến của các phương pháp phân giai đoạn chính xác trước phẫu thuật ở các nước Âu Mỹ, và phản ánh quan niệm của người Mỹ về việc coi trọng giai đoạn N trước phẫu thuật và trong phẫu thuật. Xét trên thực tế là các phương pháp phân chia giai đoạn chính xác trước phẫu thuật hiện tại ở Trung Quốc vẫn còn thiếu, cũng như sự khác biệt so với lấy mẫu truyền thống và khái niệm hệ thống về cắt bỏ LN trong nghiên cứu này, kết luận này hiện không phù hợp để quảng bá ở giai đoạn này ở Trung Quốc .
Bóc tách hạch chọn lọc đề cập đến việc bóc tách từng hạch bạch huyết dựa trên vị trí khối u, biểu hiện hình ảnh / bệnh lý và phân phối đông lạnh trong phẫu thuật của ung thư phổi giai đoạn đầu.
Với sự tiến bộ của công nghệ chẩn đoán hình ảnh trong những năm gần đây, ngày càng có nhiều phát hiện hình ảnh cho thấy độ mờ kính nền (GGO) là thành phần chính, và hình thái bệnh lý chủ yếu là tăng trưởng dạng dính. . Những loại cụ thể này có thể chỉ trải qua phẫu thuật cắt hạch chọn lọc mà không ảnh hưởng đến sự sống còn và tái phát tại chỗ không? Nghiên cứu từ Nhật Bản cho thấy tỷ lệ sống sót sau 10 năm của bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn đầu được phát hiện qua sàng lọc vượt quá 85%.
Các khối u thường nhỏ, nhiều bệnh nhân có đường kính khối u từ 1 - 2 cm hoặc thậm chí là kính mờ. Như có thể thấy ở trên, hầu hết các loại ung thư phổi GGO và bệnh lý AAH-AIS-MIA-LPA có hình ảnh chồng chéo lên nhau, các hạch bạch huyết và tỷ lệ di căn ngoài phổi thấp, đồng thời các tế bào ung thư cũng ở trạng thái tương đối ổn định. Hơn nữa, có nhiều bệnh nhân lớn tuổi, sức khỏe tổng quát kém, mắc các bệnh mãn tính thì việc bóc tách chọn lọc hạch có thể có lợi hơn.
Ở một số bệnh nhân, để thu hẹp việc bóc tách các hạch bạch huyết trong lồng ngực ở bệnh nhân ung thư phổi không phải tế bào nhỏ, cần phải có một phương pháp có thể dự đoán một cách hiệu quả sự hiện diện của di căn hạch. Chúng ta cần tóm tắt giải phẫu bệnh lý ung thư phổi di căn hạch, xác suất di căn hạch ở GGO-ung thư biểu mô tuyến, đồng thời hạn chế tối đa sự xuất hiện di căn hạch khi áp dụng phương pháp cắt bỏ hạch chọn lọc.
Kích thước của khối u không thể xác định được liệu ung thư biểu mô tuyến đã di căn hay chưa. Bóc tách hạch toàn thân dựa trên cơ sở lý thuyết là 20% ung thư biểu mô tuyến dưới 2cm và 5% dưới 1cm có di căn hạch.
Theo quy luật di căn hạch của thùy phổi nơi có khối u nguyên phát, bóc tách nốt đặc hiệu thùy có thể thu hẹp phạm vi phẫu thuật. Mặc dù vẫn chưa có sự thống nhất về hoạt động cụ thể này, nhưng nó hoàn toàn là "một kích thước phù hợp với tất cả" các hạch bạch huyết. Làm sạch có thể có những lợi thế nhất định so với làm sạch. Ngoài ra, một phân tích hồi cứu cho thấy trong ung thư phổi T1 và T2, ung thư biểu mô tuyến dễ bị di căn hạch trung thất hơn ung thư biểu mô tế bào vảy.
Đối với ung thư biểu mô tế bào vảy ngoại vi nhỏ hơn 2 cm và không liên quan đến màng phổi tạng, khả năng di căn hạch bạch huyết là nhỏ. Asamura và các nghiên cứu khác gợi ý rằng có thể tránh bóc tách hạch bạch huyết ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy có đường kính ≤ 2 cm hoặc bệnh nhân có phần đông lạnh hạch bạch huyết trong phẫu thuật mà không có di căn.
Kết hợp các phân nhóm ung thư biểu mô tuyến biệt hóa tốt như AIS, MIA và LPA có thể tiên lượng tốt hơn về di căn. Nghiên cứu của Kondo et al. Cho thấy là ung thư biểu mô tuyến ngoại vi đường kính dài ≤1cm và ung thư phổi nhỏ Noguchi loại A / B (tương đương AAH-AIS-MIA-LPA), biệt hóa tốt và tiên lượng tốt. Bệnh nhân có giai đoạn lâm sàng Ia có thể cân nhắc cắt bỏ sụn chêm và cắt bỏ hạch bạch huyết đặc hiệu bằng phẫu thuật cắt thùy. Miễn là rìa đông lạnh và hạch bạch huyết đặc hiệu của thùy còn âm tính trong quá trình phẫu thuật, thì có thể tránh được việc bóc tách hạch bạch huyết ở phạm vi lớn hơn.
Matsuguma và các nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng hình ảnh là một khối u có GGO> 50% và phát triển giống như chất kết dính bệnh lý, và khả năng di căn hạch bạch huyết hoặc xâm lấn mạch bạch huyết là cực kỳ thấp. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng những bệnh nhân này thích hợp để thu hẹp phạm vi phẫu thuật.
Các phương pháp mổ xẻ hạch bạch huyết mới đã được đề xuất cho NSCLC sớm, bao gồm mổ xẻ thùy phổi cụ thể do Hiệp hội Phẫu thuật Lồng ngực Châu Âu (ESTS) đề xuất và lấy mẫu hệ thống hạch bạch huyết do ACOSOG đề xuất.
Do tỷ lệ các chương trình tầm soát ung thư phổi tiếp tục tăng nên bảng phân loại ung thư biểu mô tuyến do IASLC / ATS / ERS phát triển cũng mang lại cho chúng ta nhiều cảm hứng mới. Như Van Schill et al. Theo báo cáo, sau khi cắt bỏ thanh dưới và lấy mẫu hạch, AIS và MIA đã khỏi bệnh trong 5 năm Thời gian sống có thể đạt 100%. Vì vậy, làm thế nào để lựa chọn bệnh nhân được cắt tiểu thùy hoặc cắt thùy và lấy mẫu hạch chọn lọc trở nên rất quan trọng.
Nhìn chung, nhu cầu thu hẹp phạm vi bóc tách hạch trong ung thư phổi không cấp bách như ung thư vú và ung thư ác tính. khối u ác tính, bởi vì hoạt động của hai cơ quan sau có tác động trực tiếp đến chức năng và chất lượng cuộc sống. Mặc dù cho đến nay không có bằng chứng nào cho thấy việc bóc tách hạch trên diện rộng làm tăng biến chứng và ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư phổi, nhưng
Điều này không có nghĩa là không cần phải thử bóc tách hạch bạch huyết có chọn lọc. Phạm vi phẫu thuật của ung thư phổi nhỏ vẫn cần chúng ta khám phá thêm, để tìm ra sự cân bằng tốt nhất giữa “cắt bỏ” và “bảo tồn” nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị và chất lượng cuộc sống.
3. Tóm tắt thông tin
Đối với ung thư phổi có đường kính nhỏ hơn 2cm, chiến lược điều trị phẫu thuật phân loại cá thể hóa trong tương lai của Kodama và cộng sự đáng để chúng ta tham khảo và xem xét. Nghiên cứu này bao gồm các SPN HRCT có đường kính dưới 2cm. Hình ảnh không có di căn hạch trung thất. Chiến lược tăng phạm vi phẫu thuật cắt bỏ và tăng dần thành phần rắn.
Quan sát và theo dõi được thực hiện đối với các tổn thương nhỏ hơn 1 cm và GGO đơn thuần. Nếu khối u mở rộng hoặc mật độ tăng lên trong quá trình quan sát, cắt bỏ thanh dưới hoặc cắt bỏ tiểu thùy được thực hiện. Nếu ranh giới cắt bỏ dương tính hoặc hạch bạch huyết đông lạnh dương tính, thì phẫu thuật cắt thùy cộng với bóc tách hạch toàn thân được thực hiện.
Đối với GGO đặc một phần từ 11-15mm, việc cắt bỏ phân đoạn phổi và lấy mẫu hạch bạch huyết được thực hiện. Nếu ranh giới cắt bỏ dương tính hoặc hạch bạch huyết đông lạnh dương tính, thì thay đổi phẫu thuật cắt bỏ thùy và bóc tách hạch toàn thân;
Đối với tổn thương đặc 11-15mm hoặc GGO đặc một phần 16-20mm, cắt bỏ phân đoạn phổi và bóc tách hạch bạch huyết được thực hiện. Nếu biên độ cắt bỏ là dương tính hoặc hạch bạch huyết đông lạnh dương tính, thì thay đổi phương pháp cắt phổi và bóc tách hạch toàn thân;
Đối với tổn thương rắn 16-20mm, phẫu thuật cắt thùy cộng với bóc tách hạch toàn thân được thực hiện. Trong chiến lược này, DFS và OS của cắt bỏ hạn chế vẫn vượt trội hơn đáng kể so với cắt bỏ tiểu thùy, cho thấy rằng yếu tố tiên lượng chính của ung thư biểu mô tuyến GGO-phổi vẫn là các đặc điểm sinh học của chính khối u, do đó đề xuất các chiến lược cắt bỏ riêng lẻ.
Thứ tư, quan điểm khuyến nghị
Hình ảnh gần 100% tổn thương GGO đơn thuần dưới 10mm, cân nhắc theo dõi CT để tìm AIS hoặc MIA, thay vì phẫu thuật cắt bỏ ngay lập tức.
Cắt bỏ thùy là quy trình phẫu thuật tiêu chuẩn cho bệnh ung thư phổi giai đoạn đầu. AIS-MIA-LPA có thể xem xét việc cắt bỏ thanh dưới, nhưng chúng tôi vẫn mong chờ tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật được cung cấp bởi nghiên cứu lâm sàng tiền cứu.
Hiện tại, phân giai đoạn trong mổ chính xác ít nhất cần phải bóc tách hạch bạch huyết dựa trên độ đặc hiệu của thùy phổi. Trong một phân nhóm đặc biệt của GGO [cT1-2N0 hoặc không phải N1], lấy mẫu hạch toàn thân thích hợp hơn bóc tách hạch toàn thân.
Đối với AIS và MIA, việc lấy mẫu và bóc tách hạch bạch huyết có thể không cần thiết, nhưng vẫn còn thiếu các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng để khẳng định rằng hiện nay, nó có thể được áp dụng có chọn lọc cho những bệnh nhân tuổi cao, ngưỡng chức năng phổi và mắc nhiều bệnh.
Cần phải xác minh thêm độ chính xác của việc đánh giá đông lạnh trong mổ đối với các thành phần thâm nhiễm nốt phổi và tình trạng bờ sau khi cắt bỏ thanh dưới, và quy trình kiểm tra đông lạnh trong mổ cần được tiêu chuẩn hóa hơn nữa để hướng dẫn tốt hơn việc ra quyết định trong mổ.
Hiện tại, trong số các khuyến nghị phẫu thuật của phân loại mới, đối với một số bệnh nhân ung thư phổi, tình trạng cắt bỏ thanh dưới và cắt bỏ hạch chọn lọc vẫn chưa được xác định đầy đủ, chúng ta hãy xem một xu hướng. Việc đổi mới bất kỳ loại quan niệm điều trị nào sẽ trải qua một quá trình tương đối dài.
Điều này đòi hỏi phải phổ biến các phương pháp phân giai đoạn chính xác trước phẫu thuật như PET / nội soi trung thất / EBUS, đánh giá đông lạnh trong phẫu thuật về trọng tâm chính của ung thư phổi, các hạch bạch huyết khu vực và biên cắt bỏ. Để hướng dẫn tốt hơn việc ra quyết định cá nhân trong quá trình hoạt động. Phân loại mới của ung thư biểu mô tuyến phổi đã chứng kiến quá trình tiêu cực đi lên của việc cắt bỏ ung thư phổi tiêu cực từ kinh nghiệm đến dựa trên bằng chứng để cá thể hóa.
