1. Индивидуализовани обим ресекције плућног паренхима
Од 1960-их, без обзира на величину тумора, анатомска лобектомија је постала стандард за хируршко лечење карцинома плућа не-малих ћелија. Међутим, функција плућа средњих и старијих људи са честим рак плућа често је ограничен. Како смањити трауму, сузити обим ресекције и задржати више плућне функције одувек је била главна тема торакалне хирургије. Стручњаци торакалне хирургије постепено разматрају сужавање обима хирургије након истраживања раног хируршког лечења карцинома плућа како би максимизирали оба тумор ресекција и очување функције плућа.
Од 1970-их до 1980-их, са развојем технологије снимања, неколико аутора је известило да ограниченија ресекција плућа може постићи сличан ефекат као лобектомија код раног рака плућа не-малих ћелија (Т1Н0). Ова врста операције се назива ограничена ресекција. Ограничена ресекција се дефинише као ресекција мање од једног режња, као што је клинаста ресекција периферног карцинома плућа или анатомска сегментна ресекција (ресекција сегмента).
Локализована ресекција теоретски може задржати више плућне функције, смањити периоперативни морталитет и инциденцу компликација, а недостатак је што може повећати стопу рецидива због недовољног опсега ресекције и немогућности потпуног чишћења Н1 лимфних чворова. Теоријске предности и мане локализоване ресекције су очигледне. Очигледно, да би се одговорило на ово важно питање потребно је рандомизовано контролисано клиничко испитивање. Као резултат тога, почело је мултицентрично проспективно рандомизовано контролисано клиничко испитивање са далекосежним утицајем у области плућне хирургије.
Студија Северноамеричке групе за проучавање рака плућа (ЛЦСГ) ЛЦСГ821 има 43 центра који учествују у проспективном рандомизованом контролисаном клиничком испитивању хирургије за идентификацију локализоване ресекције за рано лечење. Може ли НСЦЛЦ (периферни тип, Т1Н0) да замени лобектомију. Експерименту је требало 6 година да уђе у групу од 1982. године, а прелиминарни резултати су објављени од пре више од десет година до 1995. године.
Погледајмо критеријуме за упис и операцију студије: уписани пацијенти су имали периферни карцином плућа са клиничким стадијумом Т1Н0 (на рендгенограму задњег предњег грудног коша, најдужи пречник тумора је био ≤3цм), али нису виђени путем фибероптичке бронхоскопије До тумора. Пнеумонектомија захтева уклањање више од два суседна сегмента плућа. Клинаста ресекција плућа захтева уклањање нормалног плућног ткива најмање 2 цм од тумора. Хирург одређује величину тумора након отварања грудног коша.
Интраоперативни преглед замрзнутог пресека обухвата плућни сегмент, плућни режањ, хиларне и медијастиналне лимфне чворове како би се утврдило да ли је Н0 (ако се патолошка дијагноза не добије пре операције, потребна је интраоперативна дијагноза замрзнутог пресека). Биопсија лимфног чвора узима најмање један лимфни чвор из сваке групе и шаље га на замрзнути део. Хирург је такође проценио да ли је могућа локална ресекција током операције. Након ресекције плућног режња или плућног сегмента и узорковања свих група лимфних чворова, хирург треба да потврди да је тумор потпуно уклоњен замрзнутим пресеком. Ако се утврди да стадијум прелази Т1 или Н0, лобектомију треба одмах урадити и оценити да није погодна за упис.
Тек након што се утврди да горе наведени кораци испуњавају услове за упис, пацијенти ће ући у рандомизирану групу. Случајна група је телефоном потврђена током операције од стране истраживачког центра. Можемо открити да је дизајн студије ЛЦСГ821 веома строг чак и ако се постави данас, тако да је метод дизајна студије праћен дизајном накнадних рандомизованих контролисаних клиничких испитивања сродне хирургије.
Резултати студије су разочаравајући: у поређењу са лобектомијом, пацијенти који су подвргнути локализованој ресекцији имају троструко повећање локалне стопе рецидива (ресекција клина, троструко повећање и сегментна ресекција, повећање од 2.4 пута) и смртних случајева повезаних са тумором. Стопа је повећана за 50%! У ЛЦСГ821, 25% (122/427) пацијената са клиничким стадијумом И (Т1Н0) пронашло је виши Н стадијум током интраоперативне биопсије лимфних чворова, као и обим локалне стопе рецидива и морталитета од тумора у три групе у време дијагноза тумора била је слична. Штавише, неочекивано, локализована ресекција није смањила периоперативни морталитет, а осим ФЕВ1, није било предности у дуготрајној функцији плућа!
Резултати студије ЛЦСГ821 снажно подржавају да лобектомија остаје златни стандард за рани ресектабилни НСЦЛЦ. Већа локална стопа рецидива локализоване ресекције сугерише да разлог може бити резидуална микрометастаза плућних режњева или присуство микрометастаза Н1 лимфних чворова у плућима које се не могу у потпуности уклонити овом процедуром. Поред тога, рендгенски снимци грудног коша можда неће бити довољни за проналажење више малих нодула који се често налазе на ЦТ-у. Међутим, ЛЦСГ је распуштен 1989. јер га није финансирао НЦИ, тако да студија ЛЦСГ821 није могла да објави коначне детаљне резултате. Ово је жаљење које је оставила студија.
У 20 година од објављивања резултата истраживања, закључци студије ЛЦСГ821 нису оштро оспоравани. Али само у последњих 20 година, технологија дијагнозе имиџинга и истраживање хистопатолошке класификације рака плућа брзо су се развили. У комбинацији са ретроспективним извештајем о серији случајева малог узорка, сугерише се да су неки посебни типови малих карцинома плућа довољни само за ограничену ресекцију плућа.
На пример, студије су показале да је вероватноћа метастаза у лимфним чворовима код пацијената са величином тумора од 3 до 10 мм скоро 0, док метастазе Н2 у лимфним чворовима чврстих плућних чворова > 2 цм могу достићи 12%. Као резултат тога, крајем прве деценије 21. века, започета је проспективна мултицентрична фаза ИИИ рандомизована контролисана студија упоредне локализоване пнеумонектомије и лобектомије у Северној Америци и Азији. Овог пута ће оспорити закључак студије ЛЦСГ821 на вишој полазној тачки.
Године 2007. покренуто је мултицентрично проспективно рандомизовано контролисано клиничко испитивање ЦАЛГБ 140503 у Северној Америци. Студија је насумично поделила пацијенте са периферним рак плућа не-малих ћелија стадијум ИА пречника ≤2 цм у групу за лобектомију и плућни сегмент или клинасти облик Ресекциона група. Планирано је да се упише 1258 пацијената. Главни индикатори посматрања били су преживљавање без тумора, а секундарни индикатори су били укупно преживљавање, локална и системска стопа рецидива, функција плућа и периоперативне компликације.
Године 2009. започето је мултицентрично проспективно рандомизовано контролисано клиничко испитивање ЈЦОГ0802 у Јапану. Критеријум за упис био је периферни тип ИА не-малих ћелија карцинома плућа са дужином тумора ≤2 цм. Пацијенти су насумично подељени у групу за лобектомију и групу за сегментектомију. , Планира упис 1100 пацијената. Примарни крајњи циљ је био укупно преживљавање, а секундарни су били преживљавање без прогресије, рецидив и постоперативна функција плућа.
Две нове студије су у основи пратиле дизајн студије ЛЦСГ821, са сличним критеријумима за укључивање и хируршким процедурама. Али ове две нове студије нису само поновиле студију ЛЦСГ821, већ имају нови дизајн и више стандарде за недостатке ЛЦСГ821. Пре свега, да би се постигла довољна статистичка моћ, величина групе је велика. Више од 1000 случајева, ово је величина узорка која се може постићи само мултицентричним хируршким клиничким испитивањима.
Друго, обе нове студије захтевају побољшану ЦТ високе резолуције, која може открити мање вишеструке нодуле у поређењу са ЛЦСГ821 радиографијом грудног коша. Поред тога, обе нове студије су укључивале само периферне туморе плућа ≤2 цм, искључујући непрозирност чистог брушеног стакла (ГГО).
На крају, сви пацијенти који су укључени у групу припадају Т1а према стадијуму карцинома плућа из 2009. године, а биолошка конзистенција тумора плућа је веома висока. Обе студије планирају да окончају упис до 2012. године, а сви пацијенти ће бити праћени 5 година. С обзиром на студију ЛЦСГ821, можда ћемо морати да сачекамо још пет година, или чак десет година, од краја уписа у клиничко испитивање да бисмо добили прелиминарне резултате.
Ограничена на технике снимања уназад и недовољно разумевање биолошких карактеристика раног рака плућа, студија ЛЦСГ821 је на крају закључила да је локализована ресекција плућа инфериорна у односу на лобектомију. Лобектомија је и даље стандардна процедура за рану операцију лечења карцинома плућа не-малих ћелија. Локализована пнеумонектомија је ограничена на компромитовану операцију и примењује се на старије пацијенте са недовољном функцијом плућа. Две нове студије дају нам нова очекивања. Пример раног рак дојке сужавање обима хирургије чини да се радујемо и промени хируршких метода у блиској будућности раног рака плућа.
Да би локализована ресекција била адекватан третман тумора, кључна је јасна преоперативна и интраоперативна дијагноза. Тачност анализе замрзнутог пресека да би се утврдило да ли мали рак плућа има инфилтрирајуће компоненте током операције треба даље да се побољша. Предвиђена вредност замрзнутог одељка креће се од 93-100%, али сви чланци експлицитно не наводе тачност анализе замрзнутог одељка.
Може постојати проблем са проценом маргина тумора из замрзнутих пресека, посебно када се користе аутоматске спајалице са обе стране. Покушано је стругање или испирање олука, а затим и цитолошка анализа. Приликом извођења сублобарне ресекције, анализа замрзнутог пресека интерлобуларних, хиларних или других сумњивих лимфних чворова је од помоћи за процену стадија. Када се пронађу позитивни лимфни чворови, све док пацијент нема ограничења кардиопулмоналне функције, препоручује се лобектомија.
Дизајн контрола клиничких истраживања често је усмерен на места где се позитивни и негативни ставови највише сукобљавају. Из дизајна горе наведених клиничких испитивања, можемо видети главни контроверзни фокус и критичне тачке сублобарне ресекције.
За аденокарцином пречника мањег од 2 цм, главна компонента ГГО је ЈЦОГ 0804, а чврста компонента је мања од 25%, што је еквивалентно МИА са највећом инфилтрирајућом компонентом мањом од 0.5 цм. Чврста компонента је 25-100%, што је еквивалентно ЛПА код инвазивног аденокарцинома са инфилтрирајућом компонентом већом од 0.5 цм; ЦАЛГБ 140503 не прецизира однос солидних и ГГО, а уписана популација је углавном инвазивни аденокарцином.
Према томе, за ААХ и АИС карцином плућа са бољим биолошким понашањем у групи ЈЦОГ 0804, тренутни мејнстрим ставови се могу прихватити за посматрање или сублобарну ресекцију, и нема нових доказа за избор МИА-ЛПА-ИД хируршких метода мање од 2цм. У овом тренутку није хитно ширити клиничке индикације за локализовану ресекцију, али је могуће извести компромитовану операцију код старијих пацијената са лошом функцијом плућа. Тренутно, Ванг Јун и други у Кина такође спроводе клиничка истраживања о сублобарној ресекцији у односу на лобектомију код старије популације рака плућа.
Слика : Суб-лобарна ресекција клиничка студија укључена у популацију и нова класификација аденокарцинома плућа
2. Персонализација обима лимфаденектомије: Мултицентрична рандомизована контролисана студија о обиму лимфаденектомије коју је спровео Амерички колеџ за онкологију и хирургију током десет година.
АЦОСОГ-З0030 је објавио резултате. Због специфичности дизајна студије, као што смо очекивали, ово је негативан резултат студије: нема разлике у укупном преживљавању између групе за систематско узорковање и групе за систематску дисекцију, а медијастинум је 4% Узоркована је фаза лимфних чворова као Н0 током операције и Н2 након дисекције (што значи да је 4% пацијената који су узимали узорковање не-лимфних чворова непотпуно уклоњено, а овај део пацијената може изгубити предности накнадне адјувантне хемотерапије.
Пре примене закључака ове студије на клиничку праксу, потребно је обратити пажњу на два фактора „високе селективности раних случајева“ и „промене концепта обима традиционалне лимфаденектомије“ у дизајну студије: 1. Уписани случајеви: Карцином плућа не-малих ћелија са патолошким Н0 и нехиларним Н1, Т1 или Т2; 2. Метода прецизног патолошког стадијума: интраторакални лимфни чворови путем медијастиноскопије, торакоскопије или торакотомије; 3. Концепт узорковања и дисекције: интраоперативно замрзавање Након биопсије, патологија је насумично подељена у групе.
Десна страна рака плућа узоркује лимфне чворове 2Р, 4Р, 7 и 10Р групе, а лева 5, 6, 7, 10Л групу лимфних чворова и уклања све сумњиве лимфне чворове; пацијенти који су распоређени у групу за узорковање не добијају даљу ресекцију лимфних чворова, рандомизирано у Пацијенти у групи за дисекцију су даље систематски уклањали лимфне чворове и околно масно ткиво у оквиру анатомских оријентира, десна страна: десни горњи режањ бронха, неименована артерија, једнина вена, горња шупља вена и трахеја (2Р и 4Р), близу предњих крвних судова (3А) и ретротрахеалних (3П) лимфних чворова; лева страна: сва ткива лимфних чворова (5 и 6) која се протежу између френичног нерва и вагусног нерва до левог главног бронха, не захтевајући ткиво лимфних чворова између прозора главне плућне артерије и штитећи нерв ларингеалне регургитације.
Без обзира да ли је леви или десни, треба очистити сва субпроксимална ткива лимфних чворова између левог и десног главног бронха (7), и сва ткива лимфних чворова на доњем плућном лигаменту и уз једњак (8, 9). . После перикарда и на површини једњака уопште не би требало да буде ткива лимфних чворова, а приликом ресекције плућа треба уклонити све режњеве плућа и интерлобуларне лимфне чворове (11 и 12).
Пре него што применимо овај закључак на клиничку праксу, морамо обратити пажњу на два аспекта „избор раних пацијената“ и „промене у концепту обима ресекције ЛН“ у дизајну студије: ① Укључени пацијенти су били Н0 са патолошким стадијумом и Н1 без хилума, Т1 или Т2 стадијум немалих ћелија карцинома плућа (НСЦЛЦ); ② прецизно патолошко стадијуме помоћу медијастиноскопије, торакоскопије или биопсије торакотомије интраторакалне ЛН; ③ интраоперативни пацијенти су насумично подељени у групу за узорковање и системске након патолошког стадијума замрзнуте биопсије Групу за чишћење.
Након поређења са рандомизованом контролисаном студијом у једном центру од стране Ву ет ал. У 2002, коначни закључак је био веома опрезан: ако су замрзнути резултати системског хиларног и медијастиналног узорковања ЛН током операције били негативни, даља системска дисекција ЛН не би могла да доведе пацијентима да преживе и имају користи. Овај закључак се не односи на пацијенте са дијагнозом рака плућа у раној фази и прецизним патолошким стадијумом Н2 само путем снимања. Клинички стадијум заснован на позитронској емисионој томографији (ПЕТ) -ЦТ није еквивалентан хируршком стадијуму, ако се не користи током операције. Хируршки стадијум у овој студији мора бити изведен у складу са Ву И другим предлозима, користите систематско чишћење ЛН да бисте побољшали тачност инсценације и побољшања преживљавања.
Закључак ове студије заснован је на популаризацији преоперативних тачних метода стадијума у европским и америчким земљама, и одражава амерички концепт придавања значаја преоперативном и интраоперативном Н стадијуму. С обзиром на чињеницу да су тренутне преоперативне тачне методе стадијума у Кини још увек недовољно, као и разлике у односу на традиционално узорковање и систематски концепт ресекције ЛН у овој студији, овај закључак тренутно није погодан за промоцију у овој фази у Кини. .
Селективна нодална дисекција се односи на индивидуализовану дисекцију лимфних чворова на основу локације тумора, имиџинга/патолошких манифестација и интраоперативног замрзавања раног карцинома плућа.
Са напретком технологије сликовне дијагнозе последњих година, све више и више налаза на имиџингу је откривено да је непрозирност брушеног стакла (ГГО) главна компонента, а патолошка морфологија је углавном раст сличан адхерентном. . Могу ли се ови специфични типови подвргнути само селективној лимфаденектомији без утицаја на преживљавање и локални рецидив? Истраживања из Јапана показују да 10-годишња стопа преживљавања пацијената са раним стадијумом рака плућа откривена скринингом прелази 85%.
Тумори су често мали, а многи пацијенти имају пречник тумора од 1-2 цм или чак мат стакло. Као што се може видети из горе наведеног, већина ове врсте снимања ГГО рака плућа и патологије ААХ-АИС-МИА-ЛПА се преклапају, лимфни чворови и Стопа екстрапулмоналних метастаза је ниска, а ћелије рака су такође у релативно стабилном стању. Штавише, има много старијих пацијената, опште здравствено стање је лоше, а код хроничних болести више користи селективна дисекција лимфних чворова.
Код одређених пацијената, да би се сузила дисекција интраторакалних лимфних чворова код пацијената са неситноћелијским карциномом плућа, неопходно је имати метод који може ефикасно предвидети присуство метастаза у лимфним чворовима. Морамо да сумирамо патолошку анатомију метастаза у лимфним чворовима рака плућа, вероватноћа метастаза у лимфним чворовима у ГГО-аденокарцином, а такође минимизирају појаву метастатских остатака лимфних чворова при примени селективне ресекције лимфних чворова.
Само величина тумора недостаје да би се утврдило да ли је аденокарцином метастазирао. Систематска дисекција лимфних чворова се заснива на 20% аденокарцинома плућа мањег од 2цм и 5% мање од 1цм има метастазе у лимфним чворовима на теоријској основи.
Према закону о метастазама у лимфним чворовима плућног режња где се налази примарни тумор, нодална дисекција специфична за режањ може сузити обим операције. Иако још увек нема консензуса о овој конкретној операцији, она је потпуно „једна величина за све“ лимфне чворове. Чишћење може имати одређене предности у односу на чишћење. Поред тога, ретроспективна анализа је показала да је код Т1 и Т2 карцинома плућа аденокарцином склонији метастазама у медијастиналним лимфним чворовима него карцином сквамозних ћелија.
За периферни карцином сквамозних ћелија који је мањи од 2 цм и не захвата висцералну плеуру, шанса за метастазу у лимфним чворовима је мала. Асамура и друге студије сугеришу да се дисекција лимфних чворова може избећи код пацијената са сквамозним карциномом пречника ≤ 2 цм или пацијената са интраоперативним замрзнутим пресеком хиларног лимфног чвора без метастаза.
Комбиновањем добро диференцираних подтипова аденокарцинома као што су АИС, МИА и ЛПА може се боље предвидети метастазе. Истраживање Кондоа ет ал. Показало се да је периферни аденокарцином са дугим пречником ≤1цм и Ногуцхи мали карцином плућа патолошког типа А/Б типа (еквивалент ААХ-АИС-МИА-ЛПА), његова диференцијација је добра и прогноза је добра. Пацијенти са клиничким стадијумом Иа могу размотрити клинасту ресекцију и ресекцију лимфних чворова специфичну за лобектомију. Све док су замрзнути руб и лимфни чворови специфични за режњеве негативни током операције, може се избећи већи опсег дисекције лимфних чворова.
Матсугума и друге студије су показале да је снимање тумор са ГГО> 50% и патолошки прираслим растом, а могућност метастаза у лимфним чворовима или инвазије лимфних судова је изузетно мала. Студије су показале да су ови пацијенти погодни за сужавање обима операције.
Предложене су нове дисекције лимфних чворова за рани НСЦЛЦ, укључујући специфичне дисекције плућног режња које је предложило Европско удружење за торакалну хирургију (ЕСТС) и узорковање система лимфних чворова које је предложио АЦОСОГ.
Пошто удео програма скрининга рака плућа наставља да расте, класификација аденокарцинома коју је развио ИАСЛЦ / АТС / ЕРС такође нам доноси много нових инспирација. Како Ван Шил и др. Пријављено, након сублобарне ресекције и узорковања лимфних чворова, АИС и МИА су били без болести 5 година. Период преживљавања може да достигне 100%. Стога, како одабрати пацијенте са сублобаром или лобектомијом и селективним узорковањем лимфних чворова постаје кључно.
Генерално, потреба за сужавањем обима дисекције лимфних чворова код рака плућа није тако хитна као код рака дојке и малигних болести. меланома, јер операције последње две имају директан утицај на функцију и квалитет живота. Иако до данас нема доказа да екстензивна дисекција лимфних чворова повећава компликације и има значајан утицај на квалитет живота пацијената након операције карцинома плућа, али
То не значи да нема потребе да покушавате са селективном дисекцијом лимфних чворова. Хируршки обим малог карцинома плућа још увек треба да истражимо, како бисмо пронашли најбољу равнотежу између „ресекције“ и „резервације“ како бисмо оптимизовали ефекат лечења и квалитет живота.
КСНУМКС. Резиме
За карциноме плућа мањег од 2 цм у пречнику, проспективна индивидуализована хируршка класификација стратегије лечења рака плућа Кодама и других вредна је наше референце и разматрања. Ова студија је укључила ХРЦТ СПН-ове пречника мањег од 2 цм. Слика нема метастазе у хиларним медијастиналним лимфним чворовима. Стратегија повећања опсега хируршке ресекције и постепеног повећања солидне компоненте.
Посматрање и праћење су обављени за лезије мање од 1 цм и чист ГГО. Ако се повећање или густина тумора повећала током посматрања, урађена је сублобарна ресекција или лобектомија. Ако је ресекциона маргина била позитивна или је лимфни чвор био позитиван, онда је урађена лобектомија плус системска дисекција лимфних чворова.
За делимичну чврсту ГГО од 11-15 мм, ради се ресекција плућног сегмента и узорковање лимфних чворова. Ако је ресекциона маргина позитивна или је лимфни чвор позитиван, онда се мењају лобектомија и системска дисекција лимфних чворова;
За чврсте лезије од 11-15 мм или делимичне чврсте ГГО од 16-20 мм, изводе се ресекција плућног сегмента и дисекција лимфних чворова. Ако је ресекциона маргина позитивна или је лимфни чвор позитиван, онда се ресекција плућа и системска дисекција лимфних чворова мењају;
За чврсте лезије од 16-20 мм, изводе се лобектомија плус системска дисекција лимфних чворова. У овој стратегији, ДФС и ОС рестриктивне ресекције су и даље значајно супериорнији од лобектомије, што сугерише да су главни прогностички фактор ГГО-плућног аденокарцинома и даље биолошке карактеристике самог тумора, што препоручује индивидуализоване стратегије ресекције.
Четврто, препоручена тачка гледишта
Снимање је близу 100% чисте ГГО лезије испод 10 мм, размислите о ЦТ праћењу за АИС или МИА, уместо о тренутном хируршком уклањању.
Лобектомија је стандардна хируршка процедура за рани рак плућа. АИС-МИА-ЛПА може размотрити сублобарну ресекцију, али се и даље радујемо постоперативној стопи рецидива коју обезбеђују проспективна клиничка истраживања.
Тренутно, тачна интраоперативна стадијума захтева најмање дисекцију лимфних чворова на основу специфичности плућног режња. У посебној подгрупи ГГО [цТ1-2Н0 или нон-хилар Н1], системско узорковање лимфних чворова је прикладније од системске дисекције лимфних чворова.
За АИС и МИА, узорковање и дисекција лимфних чворова можда неће бити потребни, али још увек недостаје рандомизованих контролисаних студија које би потврдиле да се тренутно може селективно применити на пацијенте са поодмаклим годинама, прагом плућне функције и више болести.
Тачност интраоперативне замрзнуте процене плућних нодуларних инфилтрирајућих компоненти и стања маргине након сублобарне ресекције треба даље да се верификује, а процес интраоперативног замрзнутог прегледа треба додатно стандардизовати како би се боље водило интраоперативно доношење одлука.
Тренутно, међу хируршким препорукама нове класификације, за неке пацијенте са карциномом плућа, статус сублобарне ресекције и селективне ресекције лимфних чворова још није у потпуности утврђен, само да видимо тренд. Обнављање било каквог концепта лечења проћи ће кроз релативно дуг процес.
Ово захтева популаризацију преоперативних тачних метода стадијума као што су ПЕТ / медијастиноскопија / ЕБУС, интраоперативна замрзнута процена примарног фокуса рака плућа, регионалних лимфних чворова и маргина ресекције. Да боље води индивидуализовано доношење одлука током операције. Нова класификација аденокарцинома плућа је била сведок негативног спиралног узлазног процеса негативне ресекције карцинома плућа од искуства до заснованог на доказима до индивидуализације.
