1. Geïndividualiseerde omvang van longparenchymale resectie
Sinds de jaren zestig is anatomische lobectomie, ongeacht de tumorgrootte, de standaard geworden voor de chirurgische behandeling van niet-kleincellige longkanker. De longfunctie van mensen van middelbare leeftijd en ouderen komt echter vaak voor longkanker is vaak beperkt. Het verminderen van trauma, het verkleinen van de reikwijdte van de resectie en het behouden van meer longfunctie is altijd het hoofdthema van thoracale chirurgie geweest. Wetenschappers van thoraxchirurgie overwegen geleidelijk om de reikwijdte van chirurgie te verkleinen na onderzoek naar de vroege chirurgische behandeling van longkanker om beide te maximaliseren. tumor resectie en behoud van de longfunctie.
Van de jaren zeventig tot de jaren tachtig, met de ontwikkeling van beeldvormingstechnologie, meldden verschillende auteurs dat een beperktere longresectie een vergelijkbaar effect kan bereiken als lobectomie bij vroege niet-kleincellige longkanker (T1970N1980). Dit type operatie wordt beperkte resectie genoemd. Beperkte resectie wordt gedefinieerd als een resectie van minder dan één kwab, zoals wigresectie van perifere longkanker of anatomische segmentale resectie (segmentresectie).
Gelokaliseerde resectie kan in theorie meer longfunctie behouden, de peri-operatieve mortaliteit en de incidentie van complicaties verminderen, en het nadeel is dat het de recidiefkans kan verhogen vanwege onvoldoende resectiebereik en het onvermogen om N1-lymfeklieren volledig te reinigen. De theoretische voor- en nadelen van lokale resectie liggen voor de hand. Het is duidelijk dat om deze belangrijke vraag te beantwoorden een gerandomiseerde gecontroleerde klinische studie nodig is. Als gevolg hiervan is een prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde klinische studie in meerdere centra begonnen met verreikende invloed op het gebied van longchirurgie.
In het LCSG821-onderzoek van de North American Lung Cancer Study Group (LCSG) nemen 43 centra deel aan een prospectief gerandomiseerd gecontroleerd klinisch onderzoek naar chirurgie om gelokaliseerde resectie voor vroege behandeling te identificeren. Kan NSCLC (perifeer type, T1 N0) lobectomie vervangen. Het duurde zes jaar voordat het experiment in de groep terechtkwam sinds 6, en de voorlopige resultaten werden gepubliceerd van meer dan tien jaar geleden tot 1982.
Laten we de inschrijvings- en operatiecriteria van het onderzoek eens bekijken: de ingeschreven patiënten hadden perifere longkanker met een klinisch stadium van T1N0 (op de posterieure voorste thoraxfoto was de langste diameter van de tumor ≤3 cm), maar ze werden niet gezien. via glasvezelbronchoscopie Naar de tumor. Een pneumonectomie vereist de verwijdering van meer dan twee aangrenzende longsegmenten. Wigresectie van de long vereist de verwijdering van normaal longweefsel op minimaal 2 cm van de tumor. De chirurg bepaalt de grootte van de tumor na het openen van de borstkas.
Bij intraoperatief vriescoupeonderzoek worden de longsegment-, longkwab-, hilar- en mediastinale lymfeklieren onderzocht om te bepalen of het N0 is (als vóór de operatie geen pathologische diagnose wordt gesteld, is een intraoperatieve vriescoupe-diagnose vereist). Bij een lymfeklierbiopsie wordt uit elke groep ten minste één lymfeklier genomen en opgestuurd voor een vriescoupe. Ook beoordeelde de chirurg of tijdens de operatie lokale resectie mogelijk was. Na de resectie van de longkwab of het longsegment en de bemonstering van alle lymfekliergroepen moet de chirurg bevestigen dat de tumor volledig is verwijderd door middel van een vriescoupe. Als blijkt dat de stadiëring T1 of N0 overschrijdt, moet lobectomie onmiddellijk worden uitgevoerd en als ongeschikt voor deelname worden beoordeeld.
Pas nadat is vastgesteld dat de bovenstaande stappen voldoen aan de inschrijvingsvereisten, worden de patiënten in de gerandomiseerde groep opgenomen. De willekeurige groep werd tijdens de operatie telefonisch bevestigd door het onderzoekscentrum. We kunnen vaststellen dat het ontwerp van het LCSG821-onderzoek zeer strikt is, zelfs als het vandaag de dag wordt uitgevoerd, dus werd de ontwerpmethode van het onderzoek gevolgd door het ontwerp van daaropvolgende gerandomiseerde, gecontroleerde klinische onderzoeken naar gerelateerde chirurgie.
De resultaten van het onderzoek zijn teleurstellend: Vergeleken met lobectomie hebben patiënten die een gelokaliseerde resectie ondergaan een drievoudige toename van het aantal lokale recidieven (wigresectie, drievoudige toename en segmentale resectie, 2.4-voudige toename) en tumorgerelateerde sterfgevallen. Het tarief is met 50% verhoogd! In LCSG821 vond 25% (122/427) van de patiënten met klinisch stadium I (T1N0) een hoger N-stadium tijdens intraoperatieve lymfeklierbiopsie, en het volume van het lokale recidiefpercentage en de tumorgerelateerde mortaliteit in de drie groepen op het moment van de operatie. tumordiagnose waren vergelijkbaar. Bovendien verminderde gelokaliseerde resectie onverwachts de perioperatieve mortaliteit niet, en naast FEV1 was er geen voordeel op de lange termijn longfunctie!
De resultaten van de LCSG821-studie ondersteunen sterk dat lobectomie de gouden standaard blijft voor vroege reseceerbare NSCLC. Het hogere lokale recidiefpercentage van gelokaliseerde resectie suggereert dat de reden hiervoor de resterende micrometastase van de longkwabben kan zijn of de aanwezigheid van N1-lymfekliermicrometastase in de long die niet volledig kan worden verwijderd door deze procedure. Bovendien zijn thoraxfoto's mogelijk niet voldoende om de meerdere kleine knobbeltjes te vinden die vaak op CT worden aangetroffen. De LCSG werd echter in 1989 ontbonden omdat deze niet door het NCI werd gefinancierd, waardoor de LCSG821-studie de uiteindelijke gedetailleerde resultaten niet kon publiceren. Dit is een spijt die het onderzoek heeft achtergelaten.
In de 20 jaar sinds de publicatie van de onderzoeksresultaten zijn de conclusies van de LCSG821-studie niet krachtig aangevochten. Maar pas in de afgelopen 20 jaar hebben de beeldvormingsdiagnosetechnologie en het histopathologisch classificatieonderzoek van longkanker zich snel ontwikkeld. Gecombineerd met een retrospectief casusreeksrapport van een kleine steekproef, wordt gesuggereerd dat sommige speciale soorten kleine longkanker alleen voldoende zijn voor beperkte longresectie.
Zo hebben studies aangetoond dat de kans op lymfekliermetastasen bij patiënten met een tumorgrootte van 3 tot 10 mm bijna 0 is, terwijl N2-lymfekliermetastasen van vaste longknobbeltjes > 2 cm 12% kunnen bereiken. Als gevolg hiervan werd aan het einde van het eerste decennium van de 21e eeuw een prospectieve multicenter fase III gerandomiseerde gecontroleerde studie van vergelijkende gelokaliseerde pneumonectomie en lobectomie in Noord-Amerika en Azië gestart. Deze keer zullen ze de conclusie van de LCSG821-studie op een hoger startpunt betwisten.
In 2007 werd in Noord-Amerika een prospectief gerandomiseerd gecontroleerd klinisch onderzoek CALGB 140503 in meerdere centra gelanceerd. De studie verdeelde willekeurig patiënten met perifere niet-kleincellige longkanker stadium IA met een diameter van ≤2 cm in lobectomiegroep en longsegment- of wigvormige resectiegroep. Het is de bedoeling dat 1258 patiënten zullen worden geïncludeerd. De belangrijkste observatie-indicatoren waren tumorvrije overleving, en de secundaire indicatoren waren algehele overleving, lokaal en systemisch recidiefpercentage, longfunctie en perioperatieve complicaties.
In 2009 werd de Japanse prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde klinische studie JCOG0802 in meerdere centra gestart. Het deelnamecriterium was perifere niet-kleincellige longkanker type IA met een tumorlengte van ≤2 cm. Patiënten werden willekeurig verdeeld in lobectomiegroep en segmentectomiegroep. , Plannen om 1100 patiënten in te schrijven. Het primaire eindpunt was de algehele overleving, en de secundaire eindpunten waren progressievrije overleving, recidief en postoperatieve longfunctie.
De twee nieuwe onderzoeken volgden in wezen het ontwerp van het LCSG821-onderzoek, met vergelijkbare inclusiecriteria en chirurgische procedures. Maar deze twee nieuwe studies herhaalden niet simpelweg de LCSG821-studie, en ze hebben nieuwe ontwerpen en hogere normen voor de tekortkomingen van LCSG821. Ten eerste, om voldoende statistische power te bereiken, is de groepsgrootte groot. Meer dan 1000 gevallen, dit is de steekproefomvang die alleen kan worden bereikt door chirurgische klinische onderzoeken in meerdere centra.
Ten tweede vereisen beide nieuwe onderzoeken verbeterde CT met hoge resolutie, die kleinere meervoudige knobbeltjes kan detecteren in vergelijking met de LCSG821-thoraxfoto. Bovendien omvatten beide nieuwe onderzoeken alleen perifere longtumoren ≤2 cm, met uitzondering van pure matglasopaciteit (GGO).
Uiteindelijk behoren de patiënten in de groep allemaal tot T1a volgens het stadium van longkanker in 2009, en de biologische consistentie van longtumoren is zeer hoog. Beide onderzoeken zijn van plan om de inschrijving tegen 2012 te beëindigen en alle patiënten zullen gedurende 5 jaar worden gevolgd. Met betrekking tot de LCSG821-studie moeten we mogelijk nog vijf jaar of zelfs tien jaar wachten vanaf het einde van de inschrijving voor de klinische proef om voorlopige resultaten te verkrijgen.
Beperkt tot achterwaartse beeldvormingstechnieken en onvoldoende begrip van de biologische kenmerken van vroege longkanker, concludeerde de LCSG821-studie uiteindelijk dat gelokaliseerde longresectie inferieur is aan lobectomie. Lobectomie is nog steeds de standaardprocedure voor vroege curatieve chirurgie voor niet-kleincellige longkanker. Gelokaliseerde pneumonectomie is beperkt tot gecompromitteerde chirurgie en is van toepassing op oudere patiënten met onvoldoende longfunctie. Twee nieuwe onderzoeken geven ons nieuwe verwachtingen. Het voorbeeld van vroeg borstkanker Door de reikwijdte van de operatie te verkleinen, kijken we ook uit naar de verandering van chirurgische methoden in de nabije toekomst van vroege longkanker.
Om van gelokaliseerde resectie een adequate tumorbehandeling te maken, is een duidelijke preoperatieve en intraoperatieve diagnose de sleutel. De nauwkeurigheid van vriescoupe-analyse om te bepalen of kleine longkanker tijdens de operatie infiltrerende componenten heeft, moet verder worden verbeterd. De voorspelde waarde van bevroren secties varieert van 93-100%, maar niet alle artikelen rapporteren expliciet de nauwkeurigheid van de analyse van bevroren secties.
Er kan een probleem zijn met de evaluatie van tumormarges van vriescoupes, vooral wanneer aan beide zijden automatische nietjes zijn gebruikt. Er zijn pogingen gedaan om de goot schoon te schrapen of te spoelen, gevolgd door cytologisch onderzoek. Bij het uitvoeren van sublobaire resectie is vriescoupe-analyse van de interlobulaire, hilaire of andere verdachte lymfeklieren nuttig om de stadiëring te beoordelen. Wanneer positieve lymfeklieren worden gevonden, wordt lobectomie aanbevolen, zolang de patiënt geen cardiopulmonale functiebeperkingen heeft.
Het ontwerp van klinische onderzoekscontroles is vaak gericht op de plaatsen waar de positieve en negatieve opvattingen het meest botsen. Uit het ontwerp van de bovenstaande klinische onderzoeken kunnen we de belangrijkste controversiële focus en kritieke punten van sublobaire resectie afleiden.
Voor het adenocarcinoom met een diameter van minder dan 2 cm is de hoofdcomponent van GGO JCOG 0804 en de vaste component is minder dan 25%, wat overeenkomt met MIA met de grootste infiltrerende component van minder dan 0.5 cm. De vaste component is 25-100%, wat overeenkomt met LPA bij invasief adenocarcinoom met een infiltrerende component van meer dan 0.5 cm; CALGB 140503 specificeert niet de verhouding van vaste stof en GGO, en de geregistreerde populatie is voornamelijk invasief adenocarcinoom.
Daarom kunnen voor de AAH- en AIS-longkanker met beter biologisch gedrag in de JCOG 0804-groep de huidige mainstream-opvattingen worden aanvaard voor observatie of sublobaire resectie, en is er geen nieuw bewijs voor de keuze van MIA-LPA-ID-chirurgiemethoden. dan 2 cm. Op dit moment is het niet urgent om de klinische indicaties voor gelokaliseerde resectie uit te breiden, maar het is wel mogelijk om gecompromitteerde operaties uit te voeren bij oudere patiënten met een slechte longfunctie. Momenteel zijn Wang Jun en anderen binnen China voeren ook klinisch onderzoek uit naar sublobaire resectie versus lobectomie bij de oudere longkankerpopulatie.
Afbeelding: In klinische studie bestudeerde sublobaire resectie en nieuwe classificatie van longadenocarcinoom
2. Personalisatie van de omvang van lymfadenectomie: een multicenter gerandomiseerde gecontroleerde studie van de omvang van lymfadenectomie door het American College of Oncology and Surgery gedurende tien jaar.
ACOSOG-Z0030 heeft de resultaten bekendgemaakt. Vanwege de bijzonderheid van de onderzoeksopzet is dit, zoals we hadden verwacht, een onderzoek met negatieve resultaten: er is geen verschil in algehele overleving tussen de groep met systematische bemonstering en de groep met systematische dissectie, en het mediastinum bedraagt 4%. Het stadium van de lymfeklieren werd bemonsterd als N0 tijdens de operatie en N2 na de dissectie (wat betekent dat 4% van de patiënten die niet-lymfekliermonsters ontvingen, onvolledig werd verwijderd, en dit deel van de patiënten kan de voordelen van daaropvolgende adjuvante chemotherapie verliezen.
Alvorens de conclusies van deze studie toe te passen op de klinische praktijk, is het noodzakelijk om aandacht te besteden aan de twee factoren van "hoge selectiviteit van vroege gevallen" en "verandering in het concept van traditionele lymfadenectomie-omvang" in de onderzoeksopzet: 1. Geregistreerde gevallen: Niet-kleincellige longkanker met pathologische N0 en niet-hilaire N1, T1 of T2; 2. Nauwkeurige pathologische stadiëringsmethode: intrathoracale lymfeklieren door middel van mediastinoscopie, thoracoscopie of thoracotomie; 3. Concept van bemonstering en dissectie: intraoperatieve bevriezing Na biopsie werd de pathologie willekeurig verdeeld in groepen.
De rechterkant longkanker monsters 2R, 4R, 7 en 10R groep lymfeklieren, en de linkerkant monsters 5, 6, 7, 10L groep lymfeklieren, en verwijdert alle verdachte lymfeklieren; patiënten toegewezen aan de bemonsteringsgroep ondergaan geen verdere lymfeklierresectie, gerandomiseerd naar Patiënten in de dissectiegroep verwijderden verder systematisch de lymfeklieren en het omliggende vetweefsel binnen het bereik van anatomische oriëntatiepunten, rechterkant: rechter bovenkwab bronchus, slagader innominaat, enkelvoud ader, superieure vena cava en luchtpijp (2R en 4R), nabij het voorste bloedvat (3A) en retrotracheale (3P) lymfeklieren; linkerkant: alle lymfeklierweefsels (5 en 6) die zich uitstrekken tussen de nervus phrenicus en de nervus vagus naar de linker hoofdbronchus, waarbij geen lymfeklierweefsel nodig is tussen het hoofdvenster van de longslagader en de larynxregurgitatiezenuw wordt beschermd.
Ongeacht of het links of rechts is, alle subproximale lymfeklierweefsels tussen de linker en rechter hoofdbronchus (7) en alle lymfeklierweefsels op het onderste longligament en grenzend aan de slokdarm (8, 9) moeten worden gereinigd . Na het hartzakje en op het oppervlak van de slokdarm mag er helemaal geen lymfeklierweefsel zijn en moeten alle longkwabben en interlobulaire lymfeklieren (11 en 12) worden verwijderd tijdens longresectie.
Voordat we deze conclusie toepassen op de klinische praktijk, moeten we aandacht besteden aan de twee aspecten van "selectie van vroege patiënten" en "veranderingen in het concept van LN-resectiebereik" in het onderzoeksontwerp: ① De geïncludeerde patiënten waren N0 met pathologisch stadium en N1 zonder hilum, T1- of T2-stadium niet-kleincellige longkanker (NSCLC); ② precieze pathologische stadiëring door middel van mediastinoscopie, thoracoscopie of thoracotomiebiopsie intrathoracale LN; ③ intraoperatieve patiënten werden willekeurig verdeeld in steekproefgroep en systemische na pathologische stadiëring van ingevroren biopsiereinigingsgroep.
Na vergelijking met een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek in één centrum door Wu et al. In 2002 was de eindconclusie zeer voorzichtig: als de bevroren resultaten van systemische hilaire en mediastinale LN-bemonstering tijdens de operatie negatief waren, zou verdere systemische LN-dissectie de patiënten niet kunnen laten overleven en er voordeel uit halen. Deze conclusie is alleen op basis van beeldvorming niet van toepassing op patiënten waarbij longkanker in een vroeg stadium en het precieze pathologische stadium N2 zijn gediagnosticeerd. Het klinische stadium op basis van positronemissietomografie (PET)-CT is niet gelijkwaardig aan het chirurgische stadium, als het niet tijdens de operatie wordt gebruikt. De chirurgische stadiëring in dit onderzoek moet worden uitgevoerd in overeenstemming met Wu. En andere suggesties, gebruik systematische LN-reiniging om de nauwkeurigheid te verbeteren van stadiëring en het verbeteren van de overleving.
De conclusie van deze studie is gebaseerd op de popularisering van pre-operatieve nauwkeurige stadiëringsmethoden in Europese en Amerikaanse landen, en weerspiegelt het Amerikaanse concept om belang te hechten aan pre-operatieve en intra-operatieve N-stadiëring. Gezien het feit dat de huidige preoperatieve nauwkeurige stadiëringsmethoden in China nog steeds onvoldoende zijn, evenals de verschillen met traditionele bemonstering en het systematische concept van LN-resectie in deze studie, is deze conclusie momenteel niet geschikt voor promotie in dit stadium in China .
Selectieve klierdissectie verwijst naar geïndividualiseerde lymfeklierdissectie op basis van de tumorlocatie, beeldvorming/pathologische manifestaties en intraoperatieve bevroren bevalling van vroege longkanker.
Met de vooruitgang van beeldvormingsdiagnosetechnologie in de afgelopen jaren, zijn er steeds meer beeldvormingsbevindingen gevonden dat matglasopaciteit (GGO) de belangrijkste component is, en pathologische morfologie is voornamelijk aanhangende groei. . Kunnen deze specifieke typen alleen selectieve lymfadenectomie ondergaan zonder de overleving en het lokale recidief te beïnvloeden? Uit onderzoek uit Japan blijkt dat de 10-jaarsoverleving van patiënten met longkanker in een vroeg stadium die door screening worden gevonden, hoger is dan 85%.
Tumoren zijn vaak klein en veel patiënten hebben een tumordiameter van 1-2 cm of zelfs matglas. Zoals uit het bovenstaande blijkt, overlappen de meeste van dit type beeldvorming GGO longkanker en pathologie AAH-AIS-MIA-LPA, lymfeklieren en het aantal extrapulmonale metastasen is laag en de kankercellen bevinden zich ook in een relatief stabiele toestand. Bovendien zijn er veel oudere patiënten, is de algemene gezondheid slecht en kan bij chronische ziekten selectieve lymfeklierdissectie meer baat hebben.
Om de dissectie van intrathoracale lymfeklieren bij patiënten met niet-kleincellige longkanker te verkleinen, is het bij bepaalde patiënten noodzakelijk om over een methode te beschikken die de aanwezigheid van lymfekliermetastasen effectief kan voorspellen. We moeten de pathologische anatomie van de lymfekliermetastasen van longkanker samenvatten, de kans op lymfekliermetastasen GGO-adenocarcinoom, en minimaliseert ook het optreden van metastatische lymfeklierresiduen bij toepassing van selectieve lymfeklierresectie.
Alleen de grootte van de tumor ontbreekt om te bepalen of adenocarcinoom is uitgezaaid. Systematische lymfeklierdissectie is gebaseerd op 20% van het longadenocarcinoom van minder dan 2 cm en 5% van minder dan 1 cm heeft op theoretische basis lymfekliermetastasen.
Volgens de lymfekliermetastasewet van de longkwab waar de primaire tumor zich bevindt, kan kwabspecifieke knoopdissectie de reikwijdte van de operatie verkleinen. Hoewel er nog steeds geen consensus is over deze specifieke operatie, is het volledig "one size fits all" lymfeklieren. Schoonmaken kan bepaalde voordelen hebben ten opzichte van schoonmaken. Bovendien toonde een retrospectieve analyse aan dat adenocarcinoom bij T1- en T2-longkanker meer vatbaar is voor mediastinale lymfekliermetastasen dan plaveiselcelcarcinoom.
Bij perifeer plaveiselcelcarcinoom dat kleiner is dan 2 cm en waarbij de viscerale pleura niet betrokken is, is de kans op lymfekliermetastasen klein. Asamura en andere studies suggereren dat lymfeklierdissectie vermeden kan worden bij patiënten met een plaveiselcelcarcinoom met een diameter van ≤ 2 cm of patiënten met een intraoperatieve hilaire lymfekliercoupe zonder metastase.
Het combineren van goed gedifferentieerde adenocarcinoom-subtypen zoals AIS, MIA en LPA kan metastase beter voorspellen. Onderzoek door Kondo et al. Bleek dat perifere adenocarcinoom met een lange diameter van ≤1cm en Noguchi kleine longkanker pathologisch type A / B type (equivalent aan AAH-AIS-MIA-LPA), de differentiatie ervan is goed en de prognose is goed. Patiënten met klinisch stadium Ia kunnen wigresectie en lobectomiespecifieke lymfeklierresectie overwegen. Zolang de bevroren marge en lobbenspecifieke lymfeklieren negatief zijn tijdens de operatie, kan een groter bereik van lymfeklierdissectie worden vermeden.
Matsuguma en andere onderzoeken hebben aangetoond dat beeldvorming een tumor is met GGO> 50% en pathologisch aanhangende groei, en de mogelijkheid van lymfekliermetastase of invasie van lymfevaten is extreem laag. Studies hebben aangetoond dat deze patiënten geschikt zijn om de reikwijdte van de operatie te verkleinen.
Er zijn nieuwe lymfeklierdissecties voorgesteld voor vroege NSCLC, waaronder specifieke longkwabdissecties voorgesteld door de European Thoracic Surgery Association (ESTS) en bemonstering van het lymfekliersysteem voorgesteld door ACOSOG.
Omdat het aandeel van de bevolkingsonderzoeken naar longkanker steeds groter wordt, brengt ook de door IASLC/ATS/ERS ontwikkelde adenocarcinoomclassificatie ons veel nieuwe inspiraties. Zoals Van Schill et al. Gerapporteerd, na sublobaire resectie en lymfeklierbemonstering, zijn AIS en MIA 5 jaar ziektevrij geweest. De overlevingsperiode kan oplopen tot 100%. Daarom wordt de keuze van patiënten met sublobaire of lobectomie en selectieve lymfeklierbemonstering cruciaal.
Over het algemeen is de noodzaak om de reikwijdte van lymfeklierdissectie bij longkanker te beperken niet zo dringend als die bij borstkanker en kwaadaardige tumoren. melanoma, omdat de handelingen van de laatste twee een directe impact hebben op het functioneren en de kwaliteit van leven. Hoewel er tot nu toe geen bewijs is dat uitgebreide lymfeklierdissectie de complicaties vergroot en een significante impact heeft op de kwaliteit van leven van patiënten na een longkankeroperatie,
Dit betekent niet dat er geen noodzaak is om selectieve lymfeklierdissectie te proberen. De chirurgische reikwijdte van kleine longkanker moet nog verder worden onderzocht, om de beste balans te vinden tussen "resectie" en "reservering" om het behandelingseffect en de kwaliteit van leven te optimaliseren.
3. Overzicht
Voor longkankers met een diameter van minder dan 2 cm is de prospectieve geïndividualiseerde chirurgische classificatiebehandelingsstrategie voor longkanker van Kodama et al. onze referentie en overweging waard. Deze studie omvatte HRCT-SPN's met een diameter van minder dan 2 cm. Beeldvorming heeft geen hilaire mediastinale lymfekliermetastasen. De strategie om het bereik van chirurgische resectie te vergroten en de vaste component geleidelijk te vergroten.
Observatie en follow-up werden uitgevoerd voor laesies kleiner dan 1 cm en pure GGO. Als de tumorvergroting of dichtheid tijdens de observatie toenam, werd sublobaire resectie of lobectomie uitgevoerd. Als de resectiemarge positief was of de lymfeklier was bevroren positief, dan werd lobectomie plus systemische lymfeklierdissectie uitgevoerd.
Voor gedeeltelijk solide GGO van 11-15 mm worden longsegmentresectie en lymfeklierbemonstering uitgevoerd. Als de resectiemarge positief is of de lymfeklier positief bevroren is, worden lobectomie en systemische lymfeklierdissectie gewijzigd;
Voor solide laesies van 11-15 mm of 16-20 mm gedeeltelijk solide GGO worden longsegmentresectie en lymfeklierdissectie uitgevoerd. Als de resectiemarge positief is of de lymfeklier bevroren positief is, worden longresectie en systemische lymfeklierdissectie gewijzigd;
Voor solide laesies van 16-20 mm wordt lobectomie plus systemische lymfeklierdissectie uitgevoerd. In deze strategie zijn DFS en OS van restrictieve resectie nog steeds significant superieur aan lobectomie, wat suggereert dat de belangrijkste prognostische factor van GGO-longadenocarcinoom nog steeds de biologische kenmerken van de tumor zelf zijn, waardoor geïndividualiseerde resectiestrategieën worden aanbevolen.
Ten vierde, aanbevolen standpunt
Beeldvorming is bijna 100% zuivere GGO-laesies onder de 10 mm, overweeg CT-follow-up voor AIS of MIA, in plaats van onmiddellijke chirurgische verwijdering.
Lobectomie is de standaard chirurgische procedure voor vroege longkanker. AIS-MIA-LPA kan sublobaire resectie overwegen, maar we kijken nog steeds uit naar het postoperatieve recidiefpercentage dat wordt geleverd door prospectief klinisch onderzoek.
Op dit moment vereist een nauwkeurige intraoperatieve stadiëring ten minste een lymfeklierdissectie op basis van de specificiteit van de longkwab. In een speciale subgroep van GGO [cT1-2N0 of non-hilar N1] is systemische lymfeklierbemonstering geschikter dan systemische lymfeklierdissectie.
Voor AIS en MIA is bemonstering en dissectie van lymfeklieren misschien niet nodig, maar er is nog steeds een gebrek aan gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken om te bevestigen dat het op dit moment selectief kan worden toegepast op patiënten met een gevorderde leeftijd, longfunctiedrempel en meerdere ziekten.
De nauwkeurigheid van de intraoperatieve bevroren beoordeling van longnodulaire infiltrerende componenten en de toestand van de marge na sublobaire resectie moet verder worden geverifieerd, en het intraoperatieve bevroren onderzoeksproces moet verder worden gestandaardiseerd om de intraoperatieve besluitvorming beter te begeleiden.
Op dit moment, onder de chirurgische aanbevelingen van de nieuwe classificatie, is voor sommige patiënten met longkanker de status van sublobaire resectie en selectieve lymfeklierresectie nog niet volledig vastgesteld, laten we eens een trend zien. De vernieuwing van welk behandelconcept dan ook zal een relatief lang proces doorlopen.
Dit vereist de popularisering van preoperatieve nauwkeurige stadiëringsmethoden zoals PET / mediastinoscopie / EBUS, intraoperatieve bevroren beoordeling van de primaire focus van longkanker, regionale lymfeklieren en resectiemarges. Om de individuele besluitvorming tijdens de operatie beter te begeleiden. De nieuwe classificatie van longadenocarcinoom is getuige geweest van het negatieve spiraal opwaartse proces van negatieve resectie van longkanker van ervaring naar evidence-based naar individualisering.
