ფილტვების ადენოკარცინომის კლასიფიკაცია და ფილტვის კიბოს ქირურგიული პერსპექტივა

1. ფილტვების პარენქიმების რეზექციის ინდივიდუალური მასშტაბი
1960-იანი წლებიდან, სიმსივნის ზომის მიუხედავად, ანატომიური ლობექტომია გახდა სტანდარტი ფილტვის არაწვრილუჯრედოვანი კიბოს ქირურგიული მკურნალობისთვის. თუმცა, ფილტვების ფუნქცია შუახნის და ხანდაზმულებში ხშირია ფილტვის კიბოს ხშირად შეზღუდულია. როგორ შევამციროთ ტრავმა, შევამციროთ რეზექციის ფარგლები და შევინარჩუნოთ მეტი ფილტვის ფუნქცია ყოველთვის იყო გულმკერდის ქირურგიის მთავარი თემა. გულმკერდის ქირურგიის მეცნიერები თანდათან განიხილავენ ქირურგიის მასშტაბის შევიწროვებას ფილტვის კიბოს ადრეული ქირურგიული მკურნალობის შესწავლის შემდეგ, რათა მაქსიმალურად გაზარდონ ორივე სიმსივნური რეზექცია და ფილტვის ფუნქციის შენარჩუნება.
1970 – იანი წლებიდან 1980 – იან წლებში, ვიზუალიზაციის ტექნოლოგიის შემუშავებით, რამდენიმე ავტორი აცხადებს, რომ ფილტვების უფრო შეზღუდულ რეზექციას შეუძლია მსგავსი ეფექტი მოახდინოს ლობექტომიასთან, ფილტვის ადრეული არამცირეუჯრედოვანი კიბოთი (T1N0). ამ ტიპის ოპერაციას ეწოდება შეზღუდული რეზექცია. შეზღუდული რეზექცია განისაზღვრება, როგორც ერთზე ნაკლები წილის რეზექცია, როგორიცაა ფილტვის პერიფერიული კიბოს სოლი, ან ანატომიური სეგმენტური რეზექცია (სეგმენტის რეზექცია).
ლოკალიზებულ რეზექციას შეუძლია თეორიულად შეინარჩუნოს ფილტვების მეტი ფუნქცია, შეამციროს პერიოპერაციული სიკვდილიანობა და გართულებების შემთხვევები, ხოლო მინუსი ის არის, რომ მან შეიძლება გაზარდოს რეციდივის სიჩქარე რეზექციის არასაკმარისი დიაპაზონის და N1 ლიმფური კვანძების სრულად გაწმენდის შეუძლებლობის გამო. ლოკალიზებული რეზექციის თეორიული უპირატესობები და უარყოფითი მხარეები აშკარაა. ცხადია, ამ მნიშვნელოვან კითხვაზე პასუხის გასაცემად საჭიროა რანდომიზებული კონტროლირებადი კლინიკური კვლევა. შედეგად, დაიწყო მრავალ ცენტრის პერსპექტიული რანდომიზებული კონტროლირებადი კლინიკური კვლევა, ფილტვის ქირურგიის სფეროში ფართო გავლენის მქონე.
ჩრდილოეთ ამერიკის ფილტვის კიბოს შემსწავლელი ჯგუფის (LCSG) LCSG821 კვლევას აქვს 43 ცენტრი, რომლებიც მონაწილეობენ ოპერაციის პერსპექტიულ რანდომიზებულ კონტროლირებად კლინიკურ კვლევაში ადრეული მკურნალობისთვის ლოკალიზებული რეზექციის დასადგენად. შეუძლია თუ არა NSCLC (პერიფერიული ტიპი, T1 N0) ჩაანაცვლოს ლობექტომია. ექსპერიმენტს 6 წლიდან ჯგუფში შესვლისთვის 1982 წელი დასჭირდა და წინასწარი შედეგები გამოქვეყნდა ათზე მეტი წლის წინ 1995 წლამდე.
მოდით გადავხედოთ კვლევის ჩარიცხვისა და ოპერაციის კრიტერიუმებს: ჩარიცხულ პაციენტებს ჰქონდათ ფილტვის პერიფერიული კიბო T1N0 კლინიკური სტადიით (მკერდის უკანა წინა რენტგენოგრამაზე სიმსივნის ყველაზე გრძელი დიამეტრი იყო ≤3 სმ), მაგრამ ისინი არ ჩანდნენ. ბოჭკოვანი ბრონქოსკოპიის მეშვეობით სიმსივნემდე. პნევმონექტომია მოითხოვს ორზე მეტი მიმდებარე ფილტვის სეგმენტის ამოღებას. ფილტვის სოლი რეზექცია მოითხოვს ფილტვის ნორმალური ქსოვილის მოცილებას სიმსივნედან სულ მცირე 2 სმ. ქირურგი ადგენს სიმსივნის ზომას გულმკერდის გახსნის შემდეგ.
ინტრაოპერაციული გაყინული განყოფილების გამოკვლევა მოიცავს ფილტვის სეგმენტს, ფილტვის წილს, ჩირქოვან და შუასაყარის ლიმფურ კვანძებს, რათა დადგინდეს არის თუ არა ის N0 (თუ ოპერაციამდე პათოლოგიური დიაგნოზი არ იქნა მიღებული, საჭიროა ინტრაოპერაციული გაყინული განყოფილების დიაგნოზი). ლიმფური კვანძის ბიოფსია იღებს მინიმუმ ერთ ლიმფურ კვანძს თითოეული ჯგუფიდან და აგზავნის მას გაყინულ განყოფილებაში. ქირურგმა ასევე შეაფასა, შესაძლებელი იყო თუ არა ოპერაციის დროს ადგილობრივი რეზექცია. ფილტვის წილის ან ფილტვის სეგმენტის რეზექციის შემდეგ და ყველა ლიმფური კვანძის ჯგუფის სინჯის აღების შემდეგ, ქირურგმა უნდა დაადასტუროს, რომ სიმსივნე მთლიანად ამოღებულია გაყინული განყოფილებით. თუ დადგინდა, რომ დადგმა აღემატება T1 ან N0-ს, ლობექტომია უნდა ჩატარდეს დაუყოვნებლივ და შეფასდეს, რომ ის შეუსაბამოა ჩარიცხვისთვის.
მხოლოდ მას შემდეგ, რაც ზემოაღნიშნული ნაბიჯები დადგინდება ჩარიცხვის მოთხოვნების დასაკმაყოფილებლად, პაციენტები შევლენ რანდომიზებულ ჯგუფში. შემთხვევითი ჯგუფი კვლევით ცენტრმა ოპერაციის დროს ტელეფონით დაადასტურა. ჩვენ შეგვიძლია აღმოვაჩინოთ, რომ LCSG821 კვლევის დიზაინი ძალიან მკაცრია მაშინაც კი, თუ ის დღეს არის განთავსებული, ამიტომ კვლევის დიზაინის მეთოდს მოჰყვა დაკავშირებული ქირურგიის შემდგომი რანდომიზებული კონტროლირებადი კლინიკური კვლევების დიზაინი.
კვლევის შედეგები გულდასაწყვეტია: ლობექტომიასთან შედარებით, პაციენტებს, რომლებსაც უტარდებათ ლოკალიზებული რეზექცია, აქვთ სამჯერ გაზრდილი ადგილობრივი რეციდივის სიხშირე (სოლი რეზექცია, სამჯერ ზრდა და სეგმენტური რეზექცია, 2.4-ჯერ ზრდა) და სიმსივნესთან დაკავშირებული სიკვდილი. განაკვეთი გაიზარდა 50%-ით! LCSG821-ში I კლინიკური სტადიის მქონე პაციენტთა 25%-მა (122/427) (T1N0) აღმოაჩინა უფრო მაღალი N სტადია ინტრაოპერაციული ლიმფური კვანძის ბიოფსიის დროს და ადგილობრივი რეციდივის სიხშირის და სიმსივნესთან დაკავშირებული სიკვდილიანობის მოცულობა სამ ჯგუფში მომენტში. სიმსივნის დიაგნოზი მსგავსი იყო. უფრო მეტიც, მოულოდნელად, ლოკალიზებულმა რეზექციამ არ შეამცირა პერიოპერაციული სიკვდილიანობა და FEV1-ის გარდა, ფილტვების ხანგრძლივ ფუნქციონირებაში არ იყო უპირატესობა!
LCSG821 კვლევის შედეგები მტკიცედ ადასტურებს, რომ ლობექტომია რჩება ოქროს სტანდარტად ადრეული რეზექტირებადი NSCLC. ლოკალიზებული რეზექციის უფრო მაღალი ადგილობრივი რეციდივის სიხშირე ვარაუდობს, რომ მიზეზი შეიძლება იყოს ფილტვის წილების ნარჩენი მიკრომეტასტაზები ან ფილტვში N1 ლიმფური კვანძის მიკრომეტასტაზის არსებობა, რომელიც სრულად არ მოიხსნება ამ პროცედურის საშუალებით. გარდა ამისა, გულმკერდის რენტგენოგრაფია შეიძლება არ იყოს საკმარისი იმისათვის, რომ იპოვოთ მრავალი მცირე ზომის კვანძები, რომლებიც ხშირად გვხვდება CT-ზე. თუმცა, LCSG დაიშალა 1989 წელს, რადგან ის არ იყო დაფინანსებული NCI-ის მიერ, ამიტომ LCSG821 კვლევამ ვერ შეძლო საბოლოო დეტალური შედეგების გამოქვეყნება. ეს არის კვლევის შედეგად დარჩენილი სინანული.
კვლევის შედეგების გამოქვეყნებიდან 20 წლის განმავლობაში, LCSG821 კვლევის დასკვნები ენერგიულად არ იქნა გამოწვეული. გასული 20 წლის განმავლობაში ფილტვის კიბოს გრაფიკული დიაგნოზის ტექნოლოგია და ჰისტოპათოლოგიური კლასიფიკაციის კვლევა სწრაფად განვითარდა. მცირე ნიმუშის რეტროსპექტიული შემთხვევების სერიის ანგარიშთან ერთად, ვარაუდობენ, რომ ფილტვის მცირე კიბოს ზოგიერთი სპეციალური ტიპი საკმარისია მხოლოდ ფილტვების შეზღუდული რეზექციისთვის.
მაგალითად, კვლევებმა აჩვენა, რომ ლიმფური კვანძების მეტასტაზების ალბათობა პაციენტებში 3-დან 10 მმ-მდე სიმსივნით თითქმის 0-ია, ხოლო N2 ლიმფური კვანძის ფილტვის მყარი კვანძების> 2 სმ მეტასტაზმა შეიძლება მიაღწიოს 12% -ს. შედეგად, XXI საუკუნის პირველი ათწლეულის ბოლოს დაიწყო ჩრდილოეთ ამერიკაში და აზიაში შედარებითი ლოკალიზებული პნევმონეტომიისა და ლობექტომიის სავარაუდო მრავალცენტრიანი III ფაზის რანდომიზებული კონტროლი. ამჯერად, ისინი ეწინააღმდეგებიან LCSG21 კვლევის დასკვნას უფრო მაღალ საწყის წერტილში.
2007 წელს დაიწყო მრავალცენტრიანი პერსპექტიული რანდომიზებული კონტროლირებადი კლინიკური კვლევა CALGB 140503 ჩრდილოეთ ამერიკაში. კვლევამ შემთხვევით გაყო პაციენტები პერიფერიული ფილტვის არაწვრილუჯრედოვანი კიბო IA სტადია ≤2 სმ დიამეტრის ლობექტომიის ჯგუფში და ფილტვის სეგმენტში ან სოლი ფორმის რეზექციის ჯგუფში. დაგეგმილია 1258 პაციენტის ჩარიცხვა. დაკვირვების ძირითადი ინდიკატორები იყო სიმსივნისგან თავისუფლად გადარჩენა, ხოლო მეორადი ინდიკატორები იყო საერთო გადარჩენა, ადგილობრივი და სისტემური რეციდივების სიხშირე, ფილტვის ფუნქცია და პერიოპერაციული გართულებები.
2009 წელს დაიწყო იაპონიის მრავალცენტრიანი პერსპექტიული რანდომიზებული კონტროლირებადი კლინიკური კვლევა JCOG0802. ჩარიცხვის კრიტერიუმი იყო პერიფერიული ტიპის IA ფილტვის არაწვრილუჯრედოვანი კიბო ≤2 სმ სიმსივნის სიგრძით. პაციენტები შემთხვევით იყოფა ლობექტომიის ჯგუფად და სეგმენტექტომიის ჯგუფად. 1100 პაციენტის ჩარიცხვას გეგმავს. პირველადი საბოლოო წერტილი იყო საერთო გადარჩენა, ხოლო მეორადი საბოლოო წერტილები იყო პროგრესირების გარეშე გადარჩენა, რეციდივი და პოსტოპერაციული ფილტვის ფუნქცია.
ორი ახალი კვლევა ძირითადად მიჰყვებოდა LCSG821 კვლევის დიზაინს, ანალოგიური კრიტერიუმებით და ქირურგიული პროცედურებით. მაგრამ ამ ორმა ახალმა კვლევამ უბრალოდ არ გაიმეორა LCSG821 კვლევა და მათ აქვთ ახალი დიზაინები და უმაღლესი სტანდარტები LCSG821 ნაკლოვანებებისთვის. უპირველეს ყოვლისა, საკმარისი სტატისტიკური სიმძლავრის მისაღწევად, ჯგუფის ზომა დიდია 1000-ზე მეტ შემთხვევაში, ეს არის ნიმუშის ზომა, რომლის მიღწევა შესაძლებელია მხოლოდ მრავალცენტრული ქირურგიული კლინიკური კვლევების საშუალებით.
მეორეც, ორივე ახალი გამოკვლევა მოითხოვს მაღალი რეზოლუციის გაძლიერებულ CT- ს, რომელსაც შეუძლია დაადგინოს უფრო მცირე ზომის მრავალი კვანძი LCSG821 გულმკერდის რენტგენოგრაფიასთან შედარებით. გარდა ამისა, ორივე ახალმა კვლევამ მოიცვა მხოლოდ ფილტვის პერიფერიული სიმსივნეები cm 2 სმ, სუფთა მინა-გამჭვირვალობის გარდა (GGO).
დაბოლოს, ჯგუფში შემავალი პაციენტები T1a- ს მიეკუთვნებიან ფილტვის კიბოს 2009 წლის სტადიის მიხედვით და ფილტვების სიმსივნის ბიოლოგიური თანმიმდევრულობა ძალიან მაღალია. ორივე კვლევა გეგმავს 2012 წლისთვის ჩარიცხვის დასრულებას და ყველა პაციენტს მოჰყვება 5 წლის განმავლობაში. LCSG821 კვლევის მითითებით, შეიძლება დაგვჭირდეს კიდევ ხუთი წელი, ან თუნდაც ათი წელი, კლინიკური კვლევის ჩარიცხვის დასრულებიდან, წინასწარი შედეგების მისაღებად.
ჩამორჩენილი ვიზუალიზაციის ტექნიკით და ფილტვის ადრეული კიბოს ბიოლოგიური მახასიათებლების არასაკმარისი გაგებით, LCSG821 კვლევამ საბოლოოდ დაასკვნა, რომ ფილტვის ლოკალიზებული რეზექცია უფრო დაბალია ლობექტომიაზე. ლობექტომია ჯერ კიდევ სტანდარტული პროცედურაა ადრეული არაწვრილუჯრედოვანი ფილტვის კიბოს სამკურნალო ქირურგიისთვის. ლოკალიზებული პნევმონექტომია შემოიფარგლება კომპრომეტირებული ქირურგიით და ვრცელდება ხანდაზმულ პაციენტებზე ფილტვების არასაკმარისი ფუნქციით. ორი ახალი კვლევა გვაძლევს ახალ მოლოდინს. მაგალითი ადრეული ძუძუს კიბოს ქირურგიის მოცულობის შევიწროება გვაიძულებს ფილტვის ადრეული კიბოს უახლოეს მომავალში ქირურგიული მეთოდების შეცვლასაც ველით.
იმისათვის, რომ ლოკალიზებული რეზექცია ადეკვატური იყოს სიმსივნური მკურნალობა, მთავარია მკაფიო ოპერაცია და ინტრაოპერაციული დიაგნოზი. გაყინული მონაკვეთის ანალიზის სიზუსტე, იმის დასადგენად, აქვს თუ არა მცირე ფილტვის კიბოს ოპერაციის დროს ინფილტრაციული კომპონენტები, კიდევ უფრო გაუმჯობესებულია. გაყინული მონაკვეთის პროგნოზირებული ღირებულება 93-100% -ს შეადგენს, მაგრამ ყველა სტატიაში არ არის მითითებული გაყინული მონაკვეთის ანალიზის სიზუსტე.
შეიძლება პრობლემა იყოს გაყინული მონაკვეთებიდან სიმსივნის მინდვრების შეფასებისას, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც ავტომატური კავები ორივე მხარეს იქნა გამოყენებული. მცდელობები იქნა გაკეთებული ღარის გახეხვა ან გამორეცხვა და შემდგომი ციტოლოგიური ანალიზი. სუბლობარული რეზექციის ჩატარებისას, სტადიის შესაფასებლად სასარგებლოა ინტერლობულარული, ჰილარული ან სხვა საეჭვო ლიმფური კვანძების გაყინული განყოფილების ანალიზი. დადებითი ლიმფური კვანძების აღმოჩენისას, სანამ პაციენტს არა აქვს გულ-ფილტვის ფუნქციის შეზღუდვა, რეკომენდებულია ლობექტომია.
კლინიკური კვლევის კონტროლის შემუშავება ხშირად მიზნად ისახავს იმ ადგილებს, სადაც პოზიტიური და უარყოფითი შეხედულებები ყველაზე მეტად ეჯახება ერთმანეთს. ზემოთ მოყვანილი კლინიკური გამოკვლევების დიზაინიდან ჩანს, რომ სადავო ფოკუსირება და ქვესკნელის რეზექციის კრიტიკული წერტილებია.
ადენოკარცინომისთვის, რომლის დიამეტრი 2 სმ-ზე ნაკლებია, GGO-ს მთავარი კომპონენტია JCOG 0804, ხოლო მყარი კომპონენტი 25%-ზე ნაკლებია, რაც უდრის შსს-ს ყველაზე დიდი ინფილტრაციული კომპონენტით 0.5 სმ-ზე ნაკლები. მყარი კომპონენტია 25-100%, რაც ექვივალენტურია LPA-ს ინვაზიური ადენოკარცინომის დროს ინფილტრაციული კომპონენტით 0.5 სმ-ზე მეტი; CALGB 140503 არ აკონკრეტებს მყარი და GGO თანაფარდობას და ჩარიცხული პოპულაცია ძირითადად ინვაზიური ადენოკარცინომაა.
ამიტომ, AAH და AIS ფილტვის კიბოსთვის უკეთესი ბიოლოგიური ქცევით JCOG 0804 ჯგუფში, მიმდინარე ძირითადი შეხედულებები შეიძლება იქნას მიღებული დაკვირვებისთვის ან სუბლობარული რეზექციისთვის და არ არსებობს ახალი მტკიცებულება MIA-LPA-ID ქირურგიული მეთოდების არჩევისთვის ნაკლები 2 სმ-ზე მეტი. ამ დროისთვის გადაუდებელი არ არის ლოკალიზებული რეზექციის კლინიკური ჩვენებების გაფართოება, მაგრამ შესაძლებელია ფილტვების ცუდი ფუნქციის მქონე ხანდაზმულ პაციენტებში კომპრომეტირებული ოპერაციის ჩატარება. ამჟამად ვანგ ჯუნი და სხვები China ასევე ატარებენ კლინიკურ კვლევებს სუბლობარული რეზექციის წინააღმდეგ ლობექტომიის წინააღმდეგ ხანდაზმულ ფილტვის კიბოს პოპულაციაში.

დიაგრამა: ქვე-ობარას რეზექციული კლინიკური კვლევა, რომელშიც ჩაწერილია პოპულაცია და ფილტვების ადენოკარცინომის ახალი კლასიფიკაცია
2. ლიმფადენექტომიის მოცულობის პერსონალიზაცია: ათი წლის განმავლობაში ონკოლოგიისა და ქირურგიის ამერიკული კოლეჯის მიერ ლიმფადენექტომიის მასშტაბის რენტგენული კონტროლირებადი კვლევა.
ACOSOG-Z0030-მა გამოაცხადა შედეგები. კვლევის დიზაინის თავისებურებიდან გამომდინარე, როგორც ველოდით, ეს არის უარყოფითი შედეგის კვლევა: არ არსებობს განსხვავება საერთო გადარჩენაში სისტემატიურ ჯგუფსა და სისტემატურ დისექციის ჯგუფს შორის და შუასაყარი არის 4%. როგორც N0 ოპერაციის დროს და N2 დისექციის შემდეგ (რაც ნიშნავს, რომ პაციენტების 4%, რომლებიც იღებდნენ არალიმფური კვანძების სინჯს, ამოღებულ იქნა არასრულად და პაციენტების ამ ნაწილმა შეიძლება დაკარგოს შემდგომი დამხმარე ქიმიოთერაპიის სარგებელი.
ამ კვლევის დასკვნების კლინიკურ პრაქტიკაზე გამოყენებამდე საჭიროა ყურადღება გაამახვილოთ "ადრეული შემთხვევების მაღალი შერჩევითობის" და "ტრადიციული ლიმფადენექტომიის კონცეფციის შეცვლის" ორ ფაქტორზე: 1. რეგისტრირებული შემთხვევები: ფილტვების არამცირეუჯრედოვანი კიბო პათოლოგიური N0 და არაიალარული N1, T1 ან T2– ით; 2. ზუსტი პათოლოგიური ინსცენირების მეთოდი: ინტრარარაზული ლიმფური კვანძები მედიასტინოსკოპიის, თორაკოსკოპიის ან თორაკოტომიის საშუალებით; 3. სინჯის აღებისა და დისექციის ცნება: ინტრაოპერაციული გაყინვა ბიოფსიის შემდეგ, პათოლოგია შემთხვევით დაყოფილი იყო ჯგუფებად.
მარჯვენა მხარის ფილტვის კიბოს ნიმუშები 2R, 4R, 7 და 10R ჯგუფის ლიმფური კვანძები, ხოლო მარცხენა მხარეს 5, 6, 7, 10L ჯგუფის ლიმფური კვანძები და აშორებს საეჭვო ლიმფურ კვანძებს; პაციენტებს, რომლებიც შერჩეულ ჯგუფში შედიან, აღარ იღებენ ლიმფური კვანძების რეზექციას, რანდომიზებულ იქნა პაციენტებში, რომლებიც განიცდიან დისექციურ ჯგუფს, ანატომიური ნიშნების ფარგლებში, სისტემატურად მოაცილეს ლიმფური კვანძები და მიმდებარე ცხიმოვანი ქსოვილი: მარჯვენა მხარე: მარჯვენა ზედა წილის ბრონქი, უნაყოფო არტერია, სინგულარული ვენა, ზედა ღრუ ღრუ და ტრაქეა (2R და 4R), წინა სისხლძარღვთან (3A) და რეტროტრაქეალური (3P) ლიმფური კვანძების მახლობლად; მარცხენა მხარე: ლიმფური კვანძების ყველა ქსოვილი (5 და 6) გადაჭიმულია ფრენის ჯირკვალსა და საშოს ნერვში მარცხენა მთავარ ბრონქამდე, ფილტვის არტერიის მთავარ ფანჯარას შორის არ არის საჭირო ლიმფური კვანძის ქსოვილი და იცავს ხორხის უკმარისობის ნერვს.
განურჩევლად იმისა, მარცხენაა თუ მარჯვნივ, უნდა გაიწმინდოს ყველა ქვეპროქსიმალური ლიმფური კვანძის ქსოვილი მარცხენა და მარჯვენა მთავარ ბრონქს შორის (7) და ლიმფური კვანძის ყველა ქსოვილი ფილტვის ქვედა ლიგატზე და საყლაპავის მიმდებარე ტერიტორიაზე (8, 9) . პერიკარდიუმის შემდეგ და საყლაპავის ზედაპირზე საერთოდ არ უნდა არსებობდეს ლიმფური კვანძების ქსოვილი და ფილტვების რეზექციის დროს უნდა მოიხსნას ფილტვის ყველა წილი და ინტერლობულარული ლიმფური კვანძები (11 და 12).
კლინიკურ პრაქტიკაში ამ დასკვნის გამოყენებამდე უნდა მივაქციოთ ყურადღება "ადრეული პაციენტების შერჩევას" და "LN რეზექციის მოცულობის კონცეფციაში ცვლილებების" ორ ასპექტს: included პაციენტები იყვნენ N0 პათოლოგიური ეტაპის და N1 ჰილუმის გარეშე, T1 ან T2 სტადიაში ფილტვის მცირეუჯრედოვანი კიბო (NSCLC); ② ზუსტი პათოლოგიური ინსცენირება მედიასტინოსკოპიის, თორაკოსკოპიის ან თორაკოტომიის ბიოფსიის ინტრათორაკალური LN საშუალებით; ③ ინტრაოპერაციულ პაციენტებს დაყვეს შერჩევითი ჯგუფი და სისტემური გაყინული ბიოფსიის გამწმენდი ჯგუფის პათოლოგიური სტადიის შემდეგ.
Wu et al-ის მიერ ერთცენტრიან რანდომიზებულ კონტროლირებად კვლევასთან შედარების შემდეგ. 2002 წელს, საბოლოო დასკვნა ძალიან ფრთხილი იყო: თუ ქირურგიული ჩარევის დროს სისტემური ბარძაყისა და შუასაყარის LN სინჯის გაყინული შედეგები უარყოფითი იყო, შემდგომი სისტემური LN დისექცია ვერ მოუტანს პაციენტებს გადარჩენას და სარგებელს. ეს დასკვნა არ ეხება პაციენტებს, რომლებსაც ადრეული სტადიის ფილტვის კიბო და ზუსტი პათოლოგიური სტადია N2 მხოლოდ ვიზუალიზაციის გზით დაუდგინდათ. კლინიკური სტადია, რომელიც დაფუძნებულია პოზიტრონის ემისიური ტომოგრაფიაზე (PET) - CT არ არის ქირურგიული სტადიის ექვივალენტური, თუ არ გამოიყენება ოპერაციის დროს. ქირურგიული სტადია ამ კვლევაში უნდა შესრულდეს Wu და სხვა წინადადებების შესაბამისად, გამოიყენეთ სისტემატური LN გაწმენდა სიზუსტის გასაუმჯობესებლად დადგმისა და გადარჩენის გაუმჯობესება.
ამ კვლევის დასკვნა ემყარება წინა და ოპერატიული ზუსტი ინსცენირების მეთოდების პოპულარიზაციას ევროპისა და ამერიკის ქვეყნებში და ასახავს ამერიკულ კონცეფციას, რომელიც მნიშვნელობას ანიჭებს წინასაოპერაციო და ინტრაოპერაციულ N ინსცენირებას. იმის გათვალისწინებით, რომ ჩინეთში ამჟამინდელი პრეოპერაციული ზუსტი ინსცენირების მეთოდები ჯერ კიდევ არასაკმარისია, ასევე განსხვავებები ტრადიციული შერჩევისა და LN– ის რეზექციის სისტემატური კონცეფციისგან ამ დასკვნაში ამჟამად არ არის შესაფერისი ჩინეთში ამ ეტაპზე .
კვანძების შერჩევითი დისექცია გულისხმობს ლიმფური კვანძების ინდივიდუალურ დისექციას სიმსივნის ადგილმდებარეობის, გამოსახულების / პათოლოგიური გამოვლინებების და ფილტვის ადრეული კიბოს ინტრაოპერაციული გაყინული საფუძველზე.
ბოლო წლებში ვიზუალიზაციის დიაგნოზის ტექნოლოგიის წინსვლასთან ერთად, სულ უფრო და უფრო მეტი აღმოჩნდა ვიზუალიზაციის დასკვნები, რომ მიწის კომპაქტური გამჭვირვალობა (GGO) არის მთავარი კომპონენტი, ხოლო პათოლოგიური მორფოლოგია ძირითადად მიმაგრებული მსგავსი ზრდაა. . შეიძლება თუ არა ამ სპეციფიკურ ტიპებს მხოლოდ შერჩევითი ლიმფადენექტომიის ჩატარება, გადარჩენაზე და ადგილობრივ რეციდივზე გავლენის გარეშე? იაპონიიდან ჩატარებულმა კვლევებმა აჩვენა, რომ ფილტვების ადრეული სტადიის მქონე პაციენტებში 10 წლის გადარჩენის მაჩვენებელი სკრინინგის შედეგად აღემატება 85% -ს.
სიმსივნეები ხშირად მცირეა და ბევრ პაციენტს აქვს სიმსივნის დიამეტრი 1-2 სმ ან თუნდაც ყინვაგამძლე მინა. როგორც ზემოდან ჩანს, ამ ტიპის ფილტვის კიბოს და პათოლოგიის AAH-AIS-MIA-LPA გადახურვა, ლიმფური კვანძები და ფილტვგარეშე მეტასტაზების მაჩვენებელი უმეტესად დაბალია და კიბოს უჯრედებიც შედარებით სტაბილურ მდგომარეობაშია. უფრო მეტიც, ბევრი მოხუცი პაციენტია, ზოგადი ჯანმრთელობა ცუდია და ქრონიკული დაავადებებით, ლიმფური კვანძების შერჩევითი დისექცია შეიძლება უფრო მეტი სარგებელი მიიღოს.
ზოგიერთ პაციენტში, ფილტვის არაწვრილუჯრედოვანი კიბოს მქონე პაციენტებში ინტრათორაკალური ლიმფური კვანძების დისექციის შევიწროების მიზნით, აუცილებელია გვქონდეს მეთოდი, რომელიც ეფექტურად იწინასწარმეტყველებს ლიმფურ კვანძებში მეტასტაზების არსებობას. ჩვენ უნდა შევაჯამოთ ფილტვის კიბოს ლიმფური კვანძების მეტასტაზების პათოლოგიური ანატომია, ლიმფურ კვანძებში მეტასტაზების ალბათობა GGO-ადენოკარცინომა და ასევე შეამციროს მეტასტაზური ლიმფური კვანძების ნარჩენების წარმოქმნა შერჩევითი ლიმფური კვანძების რეზექციის გამოყენებისას.
მხოლოდ სიმსივნის ზომა არ არსებობს იმის დასადგენად, მოხდა თუ არა ადენოკარცინომა მეტასტაზირება. ლიმფური კვანძების სისტემური დისექცია ემყარება ფილტვის ადენოკარცინომის 20% -ს 2 სმ-ზე ნაკლები და 5% -ზე ნაკლები 1 სმ-ზე აქვს ლიმფური კვანძების მეტასტაზია თეორიულად.
ფილტვის წილის ლიმფური კვანძების მეტასტაზის კანონის თანახმად, სადაც პირველადი სიმსივნეა განლაგებული, წილის სპეციფიკურ კვანძოვან დისექციას შეუძლია შეამციროს ოპერაციის ფარგლები. მიუხედავად იმისა, რომ ამ კონკრეტულ ოპერაციასთან დაკავშირებით ჯერ კიდევ არ არსებობს კონსენსუსი, ის მთლიანად "ერთი ზომა შეესაბამება ყველა" ლიმფურ კვანძს. დასუფთავებას შეიძლება ჰქონდეს გარკვეული უპირატესობები გაწმენდასთან შედარებით. გარდა ამისა, რეტროსპექტიულმა ანალიზმა აჩვენა, რომ ფილტვების T1 და T2 კიბოებში ადენოკარცინომა უფრო მეტად არის მიდრეკილი შუასაყრის ლიმფური კვანძების მეტასტაზების მიმართ, ვიდრე ბრტყელუჯრედოვანი კარცინომა.
პერიფერიული ბრტყელუჯრედოვანი კარცინომის დროს, რომელიც 2 სმ-ზე ნაკლებია და არ მოიცავს ვისცერულ პლევრას, ლიმფური კვანძების მეტასტაზის შანსი მცირეა. ასამურა და სხვა გამოკვლევები ცხადყოფს, რომ ლიმფური კვანძების დისექცია შეიძლება თავიდან იქნას აცილებული პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ ბრტყელუჯრედოვანი კიბო, a 2 სმ დიამეტრით ან პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ინტრაოპერაციული ჰილარული ლიმფური კვანძის გაყინული მონაკვეთი მეტასტაზის გარეშე.
კარგად დიფერენცირებული ადენოკარცინომის ქვეტიპების შერწყმით, როგორიცაა AIS, MIA და LPA, უკეთესი იქნება მეტასტაზის პროგნოზირება. კონდოსა და სხვ. აჩვენა, რომ პერიფერიული ადენოკარცინომა გრძელი დიამეტრით c 1 სმ და ფილტვის პატარა ნოგუჩის პათოლოგიური ტიპი A / B ტიპის (ექვივალენტურია AAH-AIS-MIA-LPA), მისი დიფერენცირება კარგია და პროგნოზიც კარგია. Ia კლინიკური სტადიის მქონე პაციენტებს შეუძლიათ განიხილონ სოლი რეზექცია და ლობექტომიის სპეციფიკური ლიმფური კვანძების რეზექცია. სანამ ქირურგიული ჩარევის დროს გაყინული ზღვარი და ბოლქვის სპეციფიკური ლიმფური კვანძი უარყოფითია, შეიძლება თავიდან იქნას აცილებული ლიმფური კვანძების დისექცია.
მაცუღუმა და სხვა გამოკვლევებმა აჩვენეს, რომ გამოსახვა არის სიმსივნე GGO> 50% -ით და პათოლოგიურად მიმაგრებული ზრდის, ხოლო ლიმფური კვანძების მეტასტაზების ან ლიმფური ჭურჭლის შეჭრის შესაძლებლობა ძალიან დაბალია. გამოკვლევებმა აჩვენა, რომ ეს პაციენტები შესაფერისია ქირურგიული ჩარევის შესამცირებლად.
ადრეული NSCLC– სთვის შემოთავაზებულია ლიმფური კვანძების ახალი დისექციები, მათ შორის ფილტვის წილის სპეციფიკური დისექციები, რომლებიც შემოთავაზებულია თორაკული ქირურგიის ევროპული ასოციაციის (ESTS) და ACOSOG– ს მიერ შემოთავაზებული ლიმფური კვანძების სისტემის სინჯებით.
იმის გამო, რომ ფილტვის კიბოს სკრინინგის პროგრამების წილი იზრდება, ადენოკარცინომის კლასიფიკაცია, რომელიც შემუშავებულია IASLC / ATS / ERS– ის მიერ, ასევე ბევრ ახალ შთაგონებას გვთავაზობს. როგორც ვან შილი და სხვ. გავრცელებული ინფორმაციით, სუბლობარული რეზექციისა და ლიმფური კვანძების სინჯების შემდეგ, AIS და MIA 5 წლის განმავლობაში თავისუფალია დაავადებისგან. გადარჩენის პერიოდმა შეიძლება მიაღწიოს 100% -ს. ამიტომ გადამწყვეტი მნიშვნელობა აქვს იმას, თუ როგორ უნდა ავირჩიოთ პაციენტები სუბლობარული ან ლობექტომიით და ლიმფური კვანძების შერჩევითი შერჩევით.
ზოგადად, ფილტვის კიბოს ლიმფური კვანძის დისექციის ფარგლების შემცირების აუცილებლობა არ არის ისეთი გადაუდებელი, როგორც ძუძუს კიბოს და ავთვისებიანი. მელანომა, რადგან ამ ორი უკანასკნელის ოპერაციები პირდაპირ გავლენას ახდენს ფუნქციასა და ცხოვრების ხარისხზე. მიუხედავად იმისა, რომ დღემდე არ არსებობს მტკიცებულება, რომ ლიმფური კვანძების ფართო დისექცია ზრდის გართულებებს და მნიშვნელოვან გავლენას ახდენს პაციენტების ცხოვრების ხარისხზე ფილტვის კიბოს ოპერაციის შემდეგ, მაგრამ
ეს არ ნიშნავს, რომ არ არის საჭირო ლიმფური კვანძების შერჩევითი დისექციის ცდა. მცირე ფილტვის კიბოს ქირურგიული ჩარჩო მაინც გვჭირდება, რომ შემდგომი გამოკვლევა გვქონდეს, რათა აღმოვაჩინოთ საუკეთესო ბალანსი ”რეზექციას” და ”რეზერვაციას” შორის მკურნალობის ეფექტისა და ცხოვრების ხარისხის ოპტიმიზაციისთვის.
3. რეზიუმე
ფილტვის კიბოს 2 სმ-ზე ნაკლები დიამეტრით, კოდამა და სხვები. ფილტვის კიბოს პერსპექტიული ინდივიდუალური ქირურგიული კლასიფიკაციის მკურნალობის სტრატეგია ჩვენი განხილვისა და განხილვის ღირსია. ეს კვლევა მოიცავდა HRCT SPN– ს, რომლის დიამეტრი 2 სმ – ზე ნაკლებია. ვიზუალიზაციას არ აქვს ჰილარული შუასაყარის ლიმფური კვანძების მეტასტაზირება. ქირურგიული რეზექციის დიაპაზონის გაზრდისა და მყარი კომპონენტის ეტაპობრივად გაზრდის სტრატეგია.
დაკვირვება და შემდგომი დაკვირვება ჩატარდა 1 სმ-ზე ნაკლები ზომის და სუფთა GGO დაზიანებისთვის. თუ დაკვირვების დროს სიმსივნის გადიდება ან სიმკვრივე გაიზარდა, გაკეთდა სუბლობარული რეზექცია ან ლობექტომია. თუ რეზექციის ზღვარი იყო დადებითი ან ლიმფური კვანძი გაყინული იყო დადებითად, მაშინ ჩატარდა ლობექტომია პლუს სისტემური ლიმფური კვანძების ამოკვეთა.
ნაწილობრივი მყარი GGO 11-15 მმ-ით ტარდება ფილტვების სეგმენტის რეზექცია და ლიმფური კვანძების სინჯები. თუ რეზექციის ზღვარი დადებითია ან ლიმფური კვანძი დადებითია გაყინული, მაშინ იცვლება ლობექტომია და სისტემური ლიმფური კვანძების ამოკვეთა;
11-15 მმ მყარი დაზიანების ან 16-20 მმ ნაწილობრივი მყარი GGO- სთვის ტარდება ფილტვების სეგმენტის რეზექცია და ლიმფური კვანძების ამოკვეთა. თუ რეზექციის ზღვარი დადებითია ან ლიმფური კვანძი დადებითია გაყინული, მაშინ ფილტვების რეზექცია და სისტემური ლიმფური კვანძების ამოკვეთა იცვლება;
16-20 მმ მყარი დაზიანებების დროს ტარდება ლობექტომია, პლუს სისტემური ლიმფური კვანძების ამოკვეთა. ამ სტრატეგიაში, შეზღუდული რეზექციის DFS და OS კვლავ მნიშვნელოვნად აღემატება ლობექტომიას, რაც მიანიშნებს, რომ GGO- ფილტვის ადენოკარცინომის მთავარი პროგნოზული ფაქტორი კვლავ სიმსივნის ბიოლოგიური მახასიათებლებია, ამიტომ რეკომენდებულია რეზექციის ინდივიდუალური სტრატეგიები.
მეოთხე, რეკომენდებული მოსაზრება
ვიზუალიზაცია ახლოსაა 100% სუფთა GGO დაზიანებით 10 მმ-მდე, გაითვალისწინეთ CT- ს შემდგომი კონტროლი AIS ან MIA- სთვის, ვიდრე დაუყოვნებლივი ქირურგიული მოცილება.
ლობექტომია არის სტანდარტული ქირურგიული პროცედურა ფილტვის ადრეული კიბოს დროს. AIS-MIA-LPA შეიძლება განიხილოს სუბლობარული რეზექცია, მაგრამ ჩვენ კვლავ ველოდებით ოპერაციის შემდგომი რეციდივის მაჩვენებელს, რომელიც გათვალისწინებულია პერსპექტიული კლინიკური კვლევით.
დღეისათვის ზუსტი ინტრაოპერაციული ინსცენირება მოითხოვს მინიმუმ ლიმფური კვანძების დაშლას ფილტვის წილის სპეციფიკიდან გამომდინარე. GGO [cT1-2N0 ან არაიალარული N1] სპეციალურ ქვეჯგუფში სისტემური ლიმფური კვანძების შერჩევა უფრო შესაფერისია, ვიდრე სისტემური ლიმფური კვანძების ამოკვეთა.
AIS და MIA– სთვის ლიმფური კვანძების შერჩევა და დისექცია შეიძლება არ იყოს საჭირო, მაგრამ მაინც რჩება რანდომიზებული კონტროლირებადი გამოკვლევების დადასტურება, რომ დღეისათვის ის შეიძლება შერჩევით იქნას გამოყენებული ასაკთან შედარებით, ფილტვის ფუნქციის ზღურბლისა და მრავალი დაავადების მქონე პაციენტებზე.
საჭიროა დამატებითი გადამოწმება ფილტვების კვანძოვანი ინფილტრაციული კომპონენტების ინტრაოპერაციული გაყინული შეფასების სიზუსტისა და ზღვარის მდგომარეობის შესახებ სუბლობარული რეზექციის შემდეგ, ხოლო ინტრაოპერაციული გაყინული გამოკვლევის პროცესის შემდგომი სტანდარტიზაცია საჭიროა ინტრაოპერაციული გადაწყვეტილებების უკეთ წარმართვის მიზნით.
დღესდღეობით, ახალი კლასიფიკაციის ქირურგიულ რეკომენდაციებს შორის, ფილტვის კიბოთი დაავადებული ზოგიერთი პაციენტისთვის, სუბლობარული რეზექციის სტატუსი და ლიმფური კვანძების სელექციური რეზექცია ჯერ სრულად არ არის დადგენილი, უბრალოდ ვნახოთ ტენდენცია. ნებისმიერი სახის მკურნალობის კონცეფციის განახლება შედარებით ხანგრძლივ პროცესს გაივლის.
ეს მოითხოვს წინასაოპერაციო ზუსტი ინსცენირების მეთოდების პოპულარიზაციას, როგორიცაა PET / მედიასტინოსკოპია / EBUS, ფილტვის კიბოს ძირითადი აქცენტის ინტრაოპერაციული გაყინული შეფასება, რეგიონალური ლიმფური კვანძები და რეზექციული მინდვრები. ოპერაციის დროს ინდივიდუალური გადაწყვეტილების მიღების უკეთ წარმართვის მიზნით. ფილტვების ადენოკარცინომის ახალმა კლასიფიკაციამ განიხილა ფილტვის კიბოს ნეგატიური რეზექციის უარყოფითი სპირალი და აღმავალი პროცესი გამოცდილებიდან მტკიცებულებებზე დაყრდნობით ინდივიდუალიზაციამდე.