1. Թոքերի պարենխիմային մասնահատման անհատականացված շրջանակ
1960-ական թվականներից, անկախ ուռուցքի չափից, անատոմիական լոբեկտոմիան դարձել է թոքերի ոչ մանր բջջային քաղցկեղի վիրաբուժական բուժման ստանդարտ: Այնուամենայնիվ, միջին տարիքի և տարեցների թոքերի ֆունկցիան հաճախակի է թոքերի քաղցկեղ հաճախ սահմանափակվում է. Ինչպես նվազեցնել վնասվածքը, նեղացնել ռեզեկցիայի շրջանակը և պահպանել թոքերի ավելի շատ գործառույթը, միշտ եղել է կրծքային վիրաբուժության հիմնական թեման: Կրծքավանդակի վիրաբուժության գիտնականները աստիճանաբար մտածում են վիրահատության շրջանակը նեղացնելու մասին՝ թոքերի քաղցկեղի վաղ վիրաբուժական բուժումն ուսումնասիրելուց հետո՝ երկուսն էլ առավելագույնի հասցնելու համար: ուռուցք ռեզեկցիա և թոքերի ֆունկցիայի պահպանում։
1970-ականներից 1980-ական թվականներին, պատկերավորման տեխնոլոգիայի զարգացման հետ մեկտեղ, մի շարք հեղինակներ հաղորդել են, որ թոքերի ավելի սահմանափակ մասն կարող է հասնել լոբեկտոմիայի նման ազդեցության վաղ թոքային ոչ բջջային քաղցկեղի (T1N0) նման լոբեկտոմիայի վրա: Վիրահատության այս տեսակը կոչվում է սահմանափակ մասնահատում: Սահմանափակ ռեզեկցիան սահմանվում է որպես մեկ բլոկից պակաս հատում, ինչպիսին է ծայրամասային թոքերի քաղցկեղի սեպահատումը կամ անատոմիական հատվածային մասնահատումը (հատվածի մասնահատում):
Տեղայնացված ռեզեկցիան տեսականորեն կարող է պահպանել թոքերի ավելի մեծ ֆունկցիա, նվազեցնել պերիոպերատիվ մահացությունը և բարդությունների առաջացումը, և թերությունն այն է, որ այն կարող է մեծացնել կրկնության մակարդակը անբավարար մասնահատման միջակայքի և N1 ավշային հանգույցներն ամբողջությամբ մաքրելու անկարողության պատճառով: Տեղայնացված մասնահատման տեսական առավելություններն ու թերությունները ակնհայտ են: Ակնհայտ է, որ այս կարևոր հարցին պատասխանելու համար անհրաժեշտ է պատահականացված վերահսկվող կլինիկական փորձարկում: Արդյունքում, սկսվել է բազմակենտրոն հեռանկարային պատահականորեն վերահսկվող կլինիկական փորձարկում `թոքային վիրաբուժության ոլորտում լայն տարածում ունեցող ազդեցությամբ:
Հյուսիսամերիկյան թոքերի քաղցկեղի ուսումնասիրության խումբը (LCSG) LCSG821 ուսումնասիրությունն ունի 43 կենտրոններ, որոնք մասնակցում են վիրահատության հեռանկարային պատահականացված վերահսկվող կլինիկական փորձարկմանը՝ վաղ բուժման համար տեղայնացված մասնահատումը բացահայտելու համար: Կարո՞ղ է NSCLC (ծայրամասային տիպ, T1 N0) փոխարինել լոբեկտոմիային: 6 թվականից ի վեր փորձը վեց տարի է պահանջել խումբ մտնելու համար, իսկ նախնական արդյունքները հրապարակվել են ավելի քան տասը տարի առաջ մինչև 1982 թվականը։
Դիտարկենք հետազոտության գրանցման և վիրահատության չափանիշները. ներգրավված հիվանդներն ունեցել են թոքերի ծայրամասային քաղցկեղ՝ T1N0 կլինիկական փուլով (կրծքավանդակի հետին առաջի ռադիոգրաֆիայի վրա, ուռուցքի ամենաերկար տրամագիծը եղել է ≤3 սմ), բայց նրանք չեն երևացել: օպտիկամանրաթելային բրոնխոսկոպիայի միջոցով Ուռուցք: Պնևմոնէկտոմիան պահանջում է ավելի քան երկու հարակից թոքերի հատվածների հեռացում: Թոքերի սեպային ռեզեկցիան պահանջում է թոքերի նորմալ հյուսվածքի հեռացում ուռուցքից առնվազն 2 սմ: Վիրաբույժը որոշում է ուռուցքի չափը կրծքավանդակը բացելուց հետո։
Սառեցված հատվածի ներվիրահատական հետազոտությունը ներառում է թոքի հատվածը, թոքի բլիթը, եղջյուրը և միջաստինային ավշային հանգույցները՝ որոշելու, թե արդյոք այն N0 է (եթե վիրահատությունից առաջ պաթոլոգիական ախտորոշում չի ստացվում, անհրաժեշտ է ներվիրահատական սառեցված հատվածի ախտորոշում): Լիմֆյան հանգույցի բիոպսիան յուրաքանչյուր խմբից վերցնում է առնվազն մեկ ավշային հանգույց և ուղարկում սառեցված հատված: Վիրաբույժը նաև գնահատել է, թե արդյոք վիրահատության ընթացքում հնարավոր է տեղային ռեզեկցիա։ Թոքերի բլթի կամ թոքերի հատվածի մասնահատումից և ավշային հանգույցների բոլոր խմբերի նմուշառումից հետո վիրաբույժը պետք է հաստատի, որ ուռուցքն ամբողջությամբ հեռացվել է սառեցված հատվածով: Եթե պարզվում է, որ բեմականացումը գերազանցում է T1-ը կամ N0-ը, լոբեկտոմիան պետք է անմիջապես կատարվի և համարվի, որ այն ոչ պիտանի է գրանցման համար:
Միայն այն բանից հետո, երբ վերը նշված քայլերը որոշվեն `գրանցման պահանջները բավարարելու համար, հիվանդները կմտնեն պատահականացված խումբ: Հետազոտական կենտրոնի կողմից գործարկման ընթացքում պատահական խումբը հաստատվել է հեռախոսով: Մենք կարող ենք գտնել, որ LCSG821 հետազոտության ձևավորումը շատ խիստ է, նույնիսկ եթե այն տեղադրված է այսօր, ուստի ուսումնասիրության նախագծման մեթոդին հաջորդել է հետևյալ պատահականացված վերահսկվող կլինիկական փորձարկումների ձևավորումը կապված վիրաբուժության հետ:
Հետազոտության արդյունքները հիասթափեցնող են. համեմատած լոբեկտոմիայի հետ՝ տեղայնացված ռեզեկցիայով հիվանդների մոտ եռապատկվում է տեղական կրկնության մակարդակը (սեպային ռեզեկցիա՝ երեք անգամ և սեգմենտային ռեզեկցիա՝ 2.4 անգամ աճ) և ուռուցքի հետ կապված մահացության դեպքերը։ Գինը բարձրացել է 50%-ով! LCSG821-ում I-ի (T25N122) կլինիկական փուլով հիվանդների 427%-ը (1/0) հայտնաբերել է ավելի բարձր N փուլ՝ ներվիրահատական ավշային հանգույցների բիոպսիայի ժամանակ, և տեղական կրկնության և ուռուցքի հետ կապված մահացության ծավալը երեք խմբերում: ուռուցքի ախտորոշումը նման էր. Ավելին, անսպասելիորեն, տեղայնացված ռեզեկցիան չնվազեցրեց հետվիրահատական մահացությունը, և բացի FEV1-ից, ոչ մի առավելություն չկար թոքերի երկարատև ֆունկցիայի մեջ:
LCSG821 հետազոտության արդյունքները վճռականորեն հաստատում են, որ լոբէկտոմիան մնում է ոսկե ստանդարտ վաղ վիրահատվող NSCLC-ի համար: Տեղայնացված ռեզեկցիայի տեղական կրկնության ավելի բարձր մակարդակը հուշում է, որ պատճառը կարող է լինել թոքերի բլթերի մնացորդային միկրոմետաստազը կամ թոքում N1 ավշային հանգույցի միկրոմետաստազի առկայությունը, որը չի կարող ամբողջությամբ հեռացվել այս պրոցեդուրայով: Բացի այդ, կրծքավանդակի ռադիոգրաֆիան կարող է բավարար չլինել CT-ում հաճախ հայտնաբերված բազմաթիվ փոքր հանգույցները գտնելու համար: Այնուամենայնիվ, LCSG-ն լուծարվեց 1989 թվականին, քանի որ այն չէր ֆինանսավորվում NCI-ի կողմից, ուստի LCSG821 ուսումնասիրությունը չկարողացավ հրապարակել վերջնական մանրամասն արդյունքները: Սա ափսոսանք է, որը թողել է ուսումնասիրությունը:
Հետազոտության արդյունքների հրապարակման պահից 20 տարվա ընթացքում LCSG821 ուսումնասիրության եզրակացությունները խստորեն չեն վիճարկվել: Բայց անցած 20 տարիների ընթացքում արագ զարգացել են թոքերի քաղցկեղի պատկերման ախտորոշման տեխնոլոգիան և հիստոպաթոլոգիական դասակարգման հետազոտությունները: Մի փոքր նմուշի հետահայաց դեպքերի շարքի զեկույցի հետ համատեղ առաջարկվում է, որ թոքերի փոքր քաղցկեղի որոշ հատուկ տեսակներ բավարար են միայն թոքերի մասնահատման սահմանափակման համար:
Օրինակ, ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ 3-ից 10 մմ ուռուցքի չափ ունեցող հիվանդների մոտ ավշային հանգույցների մետաստազիայի հավանականությունը գրեթե 0 է, մինչդեռ N2 ավշային հանգույցների> 2 սմ պինդ թոքային հանգույցների մետաստազը կարող է հասնել 12% -ի: Արդյունքում, 21-րդ դարի առաջին տասնամյակի վերջում սկսվեց Հյուսիսային Ամերիկայում և Ասիայում համեմատական տեղայնացված պնեւմոնէկտոմիայի և լոբեկտոմիայի համեմատական տեղայնացված պնեւմոնէկտոմիայի և լոբեկտոմիայի հեռանկարային բազմակենտրոն III փուլի հեռանկարային բազմակենտրոն փուլը: Այս անգամ նրանք վիճարկելու են LCSG821 ուսումնասիրության ավարտը ավելի բարձր ելակետում:
2007թ.-ին Հյուսիսային Ամերիկայում մեկնարկեց CALGB 140503 բազմակենտրոն պատահականացված վերահսկվող կլինիկական փորձարկումը: Հետազոտությունը պատահականորեն բաժանել է ծայրամասային հիվանդներին ոչ մանր բջջային թոքերի քաղցկեղ ≤2 սմ տրամագծով IA փուլ՝ լոբեկտոմիայի խմբում և թոքերի հատվածի կամ սեպաձև Ռեզեկցիոն խմբի մեջ: Նախատեսվում է ընդգրկել 1258 հիվանդ։ Դիտարկման հիմնական ցուցանիշներն էին առանց ուռուցքի գոյատևումը, իսկ երկրորդական ցուցանիշները՝ ընդհանուր գոյատևումը, տեղային և համակարգային ռեցիդիվների հաճախականությունը, թոքերի ֆունկցիան և հետվիրահատական բարդությունները:
2009 թվականին սկսվեց Japanապոնիայի բազմակենտրոն հեռանկարային պատահականորեն վերահսկվող կլինիկական փորձարկում JCOG0802: Ընդունման չափանիշները ip2 սմ ուռուցքի երկարությամբ ծայրամասային տիպի IA ոչ փոքր բջջային թոքերի քաղցկեղ էին: Հիվանդները պատահականորեն բաժանվեցին լոբեկտոմիայի և սեգմենտեկտոմիայի խմբերի: , Նախատեսում է գրանցել 1100 հիվանդների: Առաջնային վերջնակետը ընդհանուր գոյատևումն էր, իսկ երկրորդական վերջնակետերը `պրոգրեսիայից ազատ գոյատևում, կրկնություն և հետվիրահատական թոքերի ֆունկցիա:
Երկու նոր ուսումնասիրությունները հիմնականում հետևում էին LCSG821 ուսումնասիրության նախագծին ՝ ներառման նման չափանիշներով և վիրաբուժական պրոցեդուրաներով: Բայց այս երկու նոր ուսումնասիրությունները պարզապես չեն կրկնել LCSG821 ուսումնասիրությունը, և դրանք ունեն նոր ձևեր և ավելի բարձր չափանիշներ LCSG821- ի թերությունների համար: Նախ և առաջ, բավարար վիճակագրական հզորության հասնելու համար, խմբի չափը մեծ է: Ավելի քան 1000 դեպք, սա այն նմուշի չափն է, որը կարելի է ձեռք բերել միայն բազմակենտրոն վիրաբուժական կլինիկական փորձարկումների միջոցով:
Երկրորդ, երկու նոր ուսումնասիրություններն էլ պահանջում են բարձր լուծաչափով ուժեղացված CT, որը կարող է հայտնաբերել ավելի փոքր բազմակի հանգույցներ ՝ համեմատած LCSG821 կրծքավանդակի ռենտգենոգրաֆիայի հետ: Բացի այդ, երկու նոր ուսումնասիրություններն էլ ներառել են միայն ծայրամասային թոքերի ուռուցքներ cm 2 սմ, բացառությամբ աղացած ապակու անթափանցիկության (GGO):
Ի վերջո, խմբում ընդգրկված հիվանդները բոլորը պատկանում են T1a- ին `ըստ թոքերի քաղցկեղի 2009 թ. Փուլի, և թոքերի ուռուցքների կենսաբանական կայունությունը շատ բարձր է: Երկու ուսումնասիրություններն էլ նախատեսում են ավարտել գրանցումը մինչև 2012 թվականը, և բոլոր հիվանդները կհետևեն 5 տարի: LCSG821 ուսումնասիրությանը հղումով, մենք կարող է ստիպված լինենք սպասել ևս հինգ տարի, կամ նույնիսկ տաս տարի ՝ կլինիկական փորձարկումների գրանցման ավարտից ՝ նախնական արդյունքներ ստանալու համար:
LCSG821- ի ուսումնասիրությունը, սահմանափակվելով հետպատկերման տեխնիկայով և թոքերի վաղ քաղցկեղի կենսաբանական բնութագրերի անբավարար ընկալմամբ, հանգեց այն եզրակացության, որ թոքերի տեղայնացված հեռացումը ստորադաս է լոբեկտոմիային: Լոբեկտոմիան դեռևս ստանդարտ ընթացակարգ է թոքերի քաղցկեղի վաղ ոչ փոքր բջջային բուժիչ վիրահատության համար: Տեղայնացված թոքաբորբը սահմանափակվում է վտանգված վիրահատությամբ և վերաբերում է թոքերի անբավարար գործառույթ ունեցող տարեց հիվանդներին: Երկու նոր ուսումնասիրություններ մեզ նոր ակնկալիքներ են տալիս: Վաղ օրինակը կրծքի քաղցկեղ վիրահատության շրջանակը նեղացնելը մեզ ստիպում է նաև անհամբերությամբ սպասել թոքերի վաղ քաղցկեղի մոտ ապագայում վիրաբուժական մեթոդների փոփոխությանը:
Որպեսզի տեղայնացված մասնահատումը ուռուցքի համարժեք բուժում կատարվի, առանցքային է նախաօպերատիվ և ներավիրահատական ախտորոշումը: Սառեցված հատվածի վերլուծության ճշգրտությունը `պարզելու համար, թե փոքր թոքերի քաղցկեղը վիրահատության ընթացքում ներթափանցող բաղադրիչներ ունի, պետք է էլ ավելի բարելավվի: Սառեցված հատվածի կանխատեսվող արժեքը տատանվում է 93-100% -ի սահմաններում, բայց ոչ բոլոր հոդվածներն են հստակ հայտնում սառեցված հատվածի վերլուծության ճշգրտության մասին:
Սառեցված հատվածներից ուռուցքի լուսանցքի գնահատման հետ կապված խնդիր կարող է լինել, հատկապես, երբ երկու կողմերում էլ օգտագործվել են ավտոմատ կեռներ: Փորձ է արվել քերել կամ ողողել ջրատարը, հետագա ցիտոլոգիական վերլուծությունը: Ենթալարային ռեզեկցիա իրականացնելիս `միջբջջային, հիլարի կամ այլ կասկածելի ավշային հանգույցների սառեցված հատվածի վերլուծությունը օգտակար է բեմադրությունը գնահատելու համար: Երբ դրական ավշային հանգույցներ են հայտնաբերվում, քանի դեռ հիվանդը չունի սրտանոթային գործառույթի սահմանափակումներ, առաջարկվում է լոբեկտոմիա:
Կլինիկական հետազոտությունների հսկողության ձևավորումը հաճախ ուղղված է այն վայրերին, որտեղ առավելապես բախվում են դրական և բացասական տեսակետները: Վերոնշյալ կլինիկական փորձարկումների նախագծումից մենք կարող ենք տեսնել sublobar resection- ի հիմնական հակասական կենտրոնացումը և կրիտիկական կետերը:
2 սմ-ից պակաս տրամագծով ադենոկարցինոմայի համար GGO-ի հիմնական բաղադրիչը JCOG 0804-ն է, իսկ պինդ բաղադրիչը 25%-ից պակաս է, ինչը համարժեք է MIA-ին, որի ամենամեծ ներթափանցող բաղադրիչը 0.5 սմ-ից պակաս է: Պինդ բաղադրիչը կազմում է 25-100%, որը համարժեք է LPA-ին ինվազիվ ադենոկարցինոմայի դեպքում 0.5 սմ-ից ավելի ինֆիլտրացիոն բաղադրիչով; CALGB 140503-ը չի նշում պինդ և GGO հարաբերակցությունը, և ընդգրկված պոպուլյացիան հիմնականում ինվազիվ ադենոկարցինոմա է:
Հետևաբար, JCOG 0804 խմբում ավելի լավ կենսաբանական վարք ունեցող թոքերի քաղցկեղի AAH-ի և AIS-ի համար ներկայիս հիմնական տեսակետները կարող են ընդունվել դիտարկման կամ ենթլոբարային ռեզեկցիայի համար, և չկան նոր ապացույցներ MIA-LPA-ID վիրահատության մեթոդների ընտրության համար ավելի քիչ: 2 սմ-ից: Այս պահին հրատապ չէ ընդլայնել տեղայնացված ռեզեկցիայի կլինիկական ցուցումները, սակայն թոքերի վատ ֆունկցիա ունեցող տարեց հիվանդների մոտ հնարավոր է կատարել վտանգված վիրահատություն: Ներկայումս Վան Ջունը և այլք ներս են ճենապակի Կլինիկական հետազոտություններ են անցկացնում նաև թոքերի քաղցկեղի տարեցների շրջանում ենթալոբարային ռեզեկցիայի և լոբեկտոմիայի վերաբերյալ:
Գծապատկեր. Ենթալոբարային մասնահատման կլինիկական ուսումնասիրություն `ընդգրկված բնակչության շրջանում և թոքերի ադենոկարցինոմայի նոր դասակարգում
2. Լիմֆադենեկտոմիայի աստիճանի անհատականացում. Ուռուցքաբանության և վիրաբուժության ամերիկյան քոլեջի կողմից տասը տարի ժամկետով լիմֆադենեկտոմիայի աստիճանի բազմակենտրոն պատահական վերահսկվող ուսումնասիրություն:
ACOSOG-Z0030-ը հայտարարեց արդյունքները։ Ելնելով հետազոտության ձևավորման առանձնահատկություններից, ինչպես և մենք ակնկալում էինք, սա բացասական արդյունքի ուսումնասիրություն է. համակարգված նմուշառման խմբի և համակարգված դիսեկցիոն խմբի միջև ընդհանուր գոյատևման տարբերություն չկա, և միջաստինինը 4% է: Լիմֆյան հանգույցի փուլը նմուշառվել է: որպես N0 վիրահատության ընթացքում և N2 մասնահատումից հետո (նշանակում է, որ ոչ ավշային հանգույցների նմուշառում ստացած հիվանդների 4%-ը թերի հեռացվել է, և հիվանդների այս մասը կարող է կորցնել հետագա օժանդակ քիմիաթերապիայի առավելությունները:
Նախքան այս ուսումնասիրության եզրակացությունները կլինիկական պրակտիկային կիրառելը, անհրաժեշտ է ուշադրություն դարձնել «վաղ դեպքերի բարձր ընտրողականության» և «ավանդական լիմֆադենեկտոմիայի շրջանակի հայեցակարգի փոփոխության» երկու գործոններին. 1. Գրանցված դեպքեր. Ոչ փոքր բջջային թոքերի քաղցկեղ `պաթոլոգիական N0 և ոչ հիլարային N1, T1 կամ T2; 2. pathշգրիտ պաթոլոգիական բեմադրության մեթոդը. Ներհասարակական ավշային հանգույցները ՝ մեդաստինոսկոպիայի, թորակոսկոպիայի կամ թորակոտոմիայի միջոցով; 3. Նմուշառման և մասնահատման հայեցակարգ. Ներբուժման սառեցում բիոպսիայից հետո պաթոլոգիան պատահականորեն բաժանվեց խմբերի:
Աջ կողմի թոքերի քաղցկեղի նմուշները 2R, 4R, 7 և 10R խմբի ավշային հանգույցներ են, իսկ ձախ կողմում ՝ 5, 6, 7, 10L խմբերի ավշային հանգույցներ և հեռացնում են կասկածելի ավշային հանգույցները. Նմուշառման խմբում նշանակված հիվանդները չեն ստանում հետագա ավշային հանգույցների մասնահատում երակ, վերին երակ կավ և շնչափող (2R և 4R), նախորդ արյան անոթի (3 Ա) և ռետրրոտրեխային (3 Պ) ավշային հանգույցների մոտ; ձախ կողմը. լիմֆյան հանգույցի բոլոր հյուսվածքները (5 և 6), որոնք տարածվում են ֆրենիկական նյարդի և վագուսի նյարդի միջև ձախ հիմնական բրոնխի վրա, առանց թոքային զարկերակի հիմնական պատուհանի միջև ավիշային հանգույցի հյուսվածքի կարիք չունեն և պաշտպանում են կոկորդի վերականգնման նյարդը
Անկախ ձախից կամ աջից, պետք է մաքրվեն ձախ և աջ հիմնական բրոնխի (7) և ստորին պրոքսիմալ ավշային հանգույցների բոլոր հյուսվածքները (8), և ներքևի թոքերի կապանին և կերակրափողին հարող ավշային հանգույցի բոլոր հյուսվածքները (9, 11) , Պերիկարդից հետո և կերակրափողի մակերեսին ընդհանրապես չպետք է լինի ավշային հանգույցի հյուսվածք, իսկ թոքերի մասնահատման ժամանակ պետք է հեռացվեն թոքերի բոլոր բլթակները և միջբջջային ավշային հանգույցները (12 և XNUMX):
Այս եզրակացությունը կլինիկական պրակտիկայում կիրառելուց առաջ մենք պետք է ուշադրություն դարձնենք ուսումնասիրության նախագծում «վաղ հիվանդների ընտրության» և «LN ռեզեկցիայի շրջանակի հայեցակարգի փոփոխության» երկու կողմերին. Included Ներառված հիվանդները N0 էին `պաթոլոգիական փուլով և N1: առանց հիլումի, T1 կամ T2 փուլի ոչ մանր բջջային թոքերի քաղցկեղ (NSCLC); ② ճշգրիտ պաթոլոգիական բեմադրություն ՝ մեդաստինոսկոպիայի, թորակոսկոպիայի կամ թորակոտոմիայի բիոպսիայի ներթորասային LN- ի միջոցով; ③ ներվիրահատական հիվանդները պատահականորեն բաժանվել են նմուշառման խմբի և համակարգային `սառեցված բիոպսիայի մաքրման խմբի պաթոլոգիական բեմականացումից հետո:
Ուու և այլոց կողմից մեկ կենտրոնով պատահականացված վերահսկվող հետազոտության հետ համեմատելուց հետո: 2002թ.-ին վերջնական եզրակացությունը շատ զգուշավոր էր. եթե վիրահատության ժամանակ համակարգային եղջյուրի և միջաստինային LN նմուշառման սառեցված արդյունքները բացասական էին, ապա հետագա համակարգային LN դիսեկցիան չէր կարող հիվանդներին գոյատևել և օգուտ քաղել: Այս եզրակացությունը չի տարածվում այն հիվանդների վրա, որոնց թոքերի քաղցկեղը ախտորոշել է վաղ փուլերում և ճշգրիտ պաթոլոգիական N2 փուլը միայն պատկերավորման միջոցով: Պոզիտրոնային էմիսիոն տոմոգրաֆիայի (PET) վրա հիմնված կլինիկական փուլը համարժեք չէ վիրաբուժական փուլին, եթե այն չի օգտագործվում վիրահատության ընթացքում: Այս հետազոտության վիրաբուժական փուլավորումը պետք է իրականացվի Wu-ի և այլ առաջարկությունների համաձայն. բեմականացում և բարելավում գոյատևումը:
Այս ուսումնասիրության եզրակացությունը հիմնված է եվրոպական և ամերիկյան երկրներում նախավիրահատական ճշգրիտ բեմականացման մեթոդների հանրահռչակման վրա և արտացոլում է նախաօպերատիվ և ներգործող N բեմադրությանը կարևորություն տալու ամերիկյան հայեցակարգը: Հաշվի առնելով այն փաստը, որ Չինաստանում ներկայումս նախաօպերատիվ ճշգրիտ բեմադրման մեթոդները դեռևս անբավարար են, ինչպես նաև այս ուսումնասիրության մեջ ավանդական նմուշառման և LN մասնահատման սիստեմատիկ հայեցակարգի տարբերությունները, այս եզրակացությունը ներկայումս հարմար չէ Չինաստանի այս փուլում առաջխաղացման համար: ,
Ընտրովի հանգուցային մասնահատումը վերաբերում է անհատական ավշային հանգույցների մասնահատմանը, որը հիմնված է ուռուցքի տեղանքի, պատկերավորման / պաթոլոգիական դրսևորումների և վաղ թոքերի քաղցկեղի ներհամագործական սառեցված առաքման վրա:
Վերջին տարիներին պատկերման ախտորոշման տեխնոլոգիայի առաջխաղացման հետ մեկտեղ ավելի ու ավելի շատ պատկերացումներ են հայտնաբերվել, որ հողի ապակու անթափանցիկությունը (GGO) հիմնական բաղադրիչն է, և պաթոլոգիական մորֆոլոգիան հիմնականում կպչուն աճ է: , Այս հատուկ տեսակները կարո՞ղ են միայն ընտրովի լիմֆադենեկտոմիա անցնել ՝ չազդելով գոյատևման և տեղական կրկնության վրա: Japanապոնիայից կատարված հետազոտությունը ցույց է տալիս, որ սկրինինգով հայտնաբերված թոքերի վաղ փուլում քաղցկեղով հիվանդների 10-ամյա գոյատևման մակարդակը գերազանցում է 85% -ը:
Ուռուցքները հաճախ փոքր են, և շատ հիվանդներ ունեն 1-2 սմ ուռուցքի տրամագիծ կամ նույնիսկ ցրտահարված ապակի: Ինչպես երեւում է վերը նշվածից, այս տեսակի մեծ մասի GGO թոքերի քաղցկեղը և պաթոլոգիան AAH-AIS-MIA-LPA համընկնումը, ավշային հանգույցներն ու արտաթոքային մետաստազի մակարդակը ցածր է, և քաղցկեղի բջիջները նույնպես գտնվում են համեմատաբար կայուն վիճակում: Ավելին, կան շատ տարեց հիվանդներ, ընդհանուր առողջությունը վատ է, և քրոնիկ հիվանդությունների դեպքում ավիշային հանգույցների ընտրովի մասնահատումը կարող է ավելի շատ օգուտ բերել:
Որոշ հիվանդների մոտ թոքերի ոչ մանրբջջային քաղցկեղով հիվանդների մոտ ներկրծքային ավշային հանգույցների մասնահատումը նեղացնելու համար անհրաժեշտ է ունենալ մեթոդ, որը կարող է արդյունավետորեն կանխատեսել ավշային հանգույցների մետաստազների առկայությունը: Մենք պետք է ամփոփենք թոքերի քաղցկեղի ավշային հանգույցների մետաստազիայի պաթոլոգիական անատոմիան, ավշային հանգույցների մետաստազիայի հավանականությունը GGO-adenocarcinoma, ինչպես նաև նվազագույնի հասցնել մետաստատիկ ավշային հանգույցների մնացորդների առաջացումը, երբ կիրառվում է ավշային հանգույցների ընտրովի հեռացում:
Միայն ուռուցքի չափը բացակայում է `որոշելու համար, թե արդյոք ադենոկարցինոման մետաստազացել է: Լիմֆատիկ հանգույցների սիստեմատիկ մասնահատումը հիմնված է թոքերի ադենոկարցինոմայի 20% -ի վրա, 2 սմ-ից պակաս և 5 սմ-ով պակաս, քան 1 սմ-ի վրա, տեսական հիմքով ունեն ավշային հանգույցների մետաստազ:
Համաձայն թոքերի բլթի ավշային հանգույցների մետաստազի օրենքի, որտեղ գտնվում է առաջնային ուռուցքը, բլթին հատուկ հանգուցային կտրումը կարող է նեղացնել վիրահատության շրջանակը: Չնայած այս հատուկ գործողության վերաբերյալ դեռ կոնսենսուս չկա, այն լիովին «մեկ չափսի է համապատասխանում բոլորին» ավշային հանգույցներին: Մաքրումը կարող է որոշակի առավելություններ ունենալ `համեմատած մաքրման հետ: Բացի այդ, հետահայաց վերլուծությունը ցույց է տվել, որ T1 և T2 թոքերի քաղցկեղներում ադենոկարցինոման ավելի հակված է միջողնային ավշային հանգույցների մետաստազի, քան թեփաքաղցային քաղցկեղը:
Ipայրամասային սկուամազային քաղցկեղի համար, որը 2 սմ-ից պակաս է և չի ներառում ներքին մասի պլեվրա, ավշային հանգույցների մետաստազիայի հավանականությունը փոքր է: Asamura- ն և այլ ուսումնասիրությունները ենթադրում են, որ ավշային հանգույցների մասնահատումը կարելի է խուսափել am 2 սմ տրամագծով սկուամոզային քաղցկեղով հիվանդների կամ առանց վիրաբուժական մկանային ավշային հանգույցների սառեցված հատվածով առանց մետաստազների:
Լավ տարբերակված ադենոկարցինոմայի ենթատիպերը, ինչպիսիք են AIS- ը, MIA- ն և LPA- ն, կարող են ավելի լավ կանխատեսել մետաստազը: Կոնդոյի և այլոց հետազոտությունները Ույց տվեց, որ ծայրամասային ադենոկարցինոման diameter 1 սմ երկարությամբ և փոքր թոքերի քաղցկեղի Նոգուչի պաթոլոգիական տիպի A / B տիպով (համարժեք է AAH-AIS-MIA-LPA), դրա տարբերակումը լավ է և կանխատեսումը լավ: Ia- ի կլինիկական փուլով հիվանդները կարող են դիտարկել սեպաձև մասնահատում և լոբեկտոմիային բնորոշ ավշային հանգույցների մասնահատում: Քանի դեռ վիրահատության ընթացքում սառեցված մարժան և բլթակների հատուկ ավշային հանգույցը բացասական են, կարող է խուսափել ավշային հանգույցների մասնահատման ավելի մեծ միջակայքից:
Մացուգուման և այլ ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ պատկերումը ուռուցք է ՝ GGO> 50% -ով և պաթոլոգիապես հավատարիմ աճով, և ավշային հանգույցների մետաստազի կամ ավշային անոթների ներխուժման հավանականությունը չափազանց ցածր է: Ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ այս հիվանդները հարմար են վիրահատության շրջանակը նեղացնելու համար:
Վաղ NSCLC- ի համար առաջարկվել են նոր ավշային հանգույցների կտրվածքներ, ներառյալ թոքերի բլթի հատուկ հատումներ, որոնք առաջարկվել են Եվրոպական կրծքային վիրաբուժության ասոցիացիայի (ESTS) և ACOSOG- ի կողմից առաջարկված ավշային հանգույցների համակարգի նմուշառման համար:
Քանի որ թոքերի քաղցկեղի զննման ծրագրերի համամասնությունը շարունակում է աճել, IASLC / ATS / ERS- ի կողմից մշակված ադենոկարցինոմայի դասակարգումը նույնպես մեզ շատ նոր ոգեշնչումներ է բերում: Ինչպես Van Schill et al. Հաղորդվում է, որ sublobar մասնահատումից և ավշային հանգույցների նմուշառումից հետո 5 տարի շարունակ AIS- ն ու MIA- ն զերծ են հիվանդություններից: Գոյատևման ժամանակահատվածը կարող է հասնել 100% -ի: Հետևաբար, կարևոր է դառնում ինչպես ընտրել sublobar կամ lobectomy ունեցող հիվանդներին և ավիշային հանգույցների ընտրովի նմուշառմանը:
Ընդհանուր առմամբ, թոքերի քաղցկեղի դեպքում ավշային հանգույցների մասնահատման շրջանակը նեղացնելու անհրաժեշտությունը այնքան հրատապ չէ, որքան կրծքագեղձի և չարորակ քաղցկեղի դեպքում: մելանոմա, քանի որ վերջին երկուսի վիրահատություններն ուղղակիորեն ազդում են ֆունկցիայի և կյանքի որակի վրա։ Չնայած մինչ օրս չկա որևէ ապացույց, որ ավշային հանգույցների լայնածավալ մասնահատումը մեծացնում է բարդությունները և էական ազդեցություն է ունենում թոքերի քաղցկեղի վիրահատությունից հետո հիվանդների կյանքի որակի վրա, սակայն.
Սա չի նշանակում, որ կարիք չկա փորձել ընտրովի ավշային հանգույցների մասնահատում: Փոքր թոքերի քաղցկեղի վիրաբուժական շրջանակը մեզ դեռ պետք է հետագա ուսումնասիրության համար `գտնելու լավագույն հավասարակշռությունը« ռեզեկցիայի »և« ռեզերվացման »միջև` բուժման էֆեկտն ու կյանքի որակը օպտիմալացնելու համար:
3. Ամփոփում
2 սմ-ից պակաս տրամագծով թոքերի քաղցկեղների համար, Kodama et al., Թոքերի քաղցկեղի անհատական անհատականացված վիրաբուժական դասակարգման բուժման ռազմավարությունն արժանի է մեր հիշատակման և քննարկման: Այս ուսումնասիրությունը ներառում էր HRCT SPN- ներ `2 սմ-ից պակաս տրամագծով: Պատկերավորումը չունի հիլարային միջաստինային ավշային հանգույցների մետաստազ: Վիրաբուժական մասնահատման շրջանակը մեծացնելու և պինդ բաղադրիչն աստիճանաբար ավելացնելու ռազմավարություն:
Դիտարկումն ու հետևումը կատարվել են 1 սմ-ից փոքր և մաքուր GGO վնասվածքների համար: Եթե դիտարկման ընթացքում ուռուցքի ընդլայնումը կամ խտությունը մեծացել են, ապա կատարվել է ենթալոբարի մասնահատում կամ լոբեկտոմիա: Եթե ռեզեկցիայի մարժան դրական էր կամ ավշային հանգույցը սառեցված էր դրական, ապա կատարվում էր լոբեկտոմիա ՝ գումարած համակարգային ավշային հանգույցների մասնահատում:
11-15 մմ մասնակի պինդ GGO- ի համար կատարվում են թոքերի հատվածի ռեզեկցիա և ավշային հանգույցների նմուշառում: Եթե ռեզեկցիայի մարժան դրական է կամ ավշային հանգույցը սառեցված է դրական, ապա լոբեկտոմիան և համակարգային ավշային հանգույցների մասնահատումը փոխվում են.
11-15 մմ պինդ վնասվածքների կամ 16-20 մմ մասնակի պինդ GGO- ի համար կատարվում են թոքերի հատվածի մասնահատում և ավշային հանգույցների մասնահատում: Եթե ռեզեկցիայի մարժան դրական է կամ ավշային հանգույցը սառեցված է դրական, ապա փոխվում են թոքերի ռեզեկցիան և ավշային հանգույցների համակարգային մասնահատումը.
16-20 մմ պինդ վնասվածքների համար կատարվում է լոբեկտոմիա, գումարած համակարգային ավշային հանգույցների մասնահատում: Այս ռազմավարության մեջ սահմանափակող ռեզեկցիայի DFS- ը և OS- ն դեռ զգալիորեն գերազանցում են լոբեկտոմիային, ինչը ենթադրում է, որ GGO- թոքերի ադենոկարցինոմայի հիմնական կանխատեսող գործոնը դեռևս ուռուցքի կենսաբանական բնութագիրն է, այդպիսով առաջարկելով անհատականացված ռեզեկցիոն ռազմավարություն:
Չորրորդ, առաջարկվող տեսակետ
Պատկերավորումը մոտ է 100% մաքուր GGO վնասվածքներին 10 մմ-ի տակ, հաշվի առեք CT- ի հետաքննությունը AIS- ի կամ MIA- ի համար, այլ ոչ թե անհապաղ վիրաբուժական հեռացում:
Լոբեկտոմիան վաղ թոքերի քաղցկեղի սովորական վիրաբուժական պրոցեդուրան է: AIS-MIA-LPA- ն կարող է դիտարկել ենթալարային մասնահատում, բայց մենք դեռ սպասում ենք հետվիրահատական կրկնության մակարդակին, որը տրամադրվում է հեռանկարային կլինիկական հետազոտության արդյունքում:
Ներկայումս ճշգրիտ ներհիվանդանոցային բեմադրությունը պահանջում է գոնե ավշային հանգույցների մասնահատում `հիմնված թոքերի բլթի առանձնահատկության վրա: GGO [cT1-2N0 կամ ոչ հիլային N1] հատուկ ենթախմբում ավշային հանգույցների համակարգային նմուշառումն ավելի նպատակահարմար է, քան ավշային հանգույցների համակարգային մասնահատումը:
AIS- ի և MIA- ի համար գուցե անհրաժեշտ չլինեն ավշային հանգույցների նմուշառում և մասնահատում, բայց դեռ կա պատահականորեն վերահսկվող ուսումնասիրությունների պակաս, որպեսզի հաստատեն, որ ներկայումս այն կարող է ընտրովիորեն կիրառվել տարեց տարիքի, թոքերի ֆունկցիայի շեմ և բազմաթիվ հիվանդություններ ունեցող հիվանդների համար:
Անհրաժեշտ է լրացուցիչ ստուգել թոքային նոդուլային ներթափանցող բաղադրիչների ներուղղային սառեցված գնահատման ճշգրտությունը և ենթալարային ռեզեկցիաներից հետո մարժայի վիճակը, և անհրաժեշտ է հետագա ստանդարտացնել ներգործող սառեցված հետազոտության գործընթացը `ավելի լավ ղեկավարելու ներվիրահատական որոշումների կայացումը:
Ներկայումս, նոր դասակարգման վիրաբուժական առաջարկությունների շարքում, թոքերի քաղցկեղ ունեցող որոշ հիվանդների համար ենթալոբարային մասնահատման և ավիշային հանգույցների ընտրովի ռեզեկցիայի կարգավիճակը դեռ ամբողջությամբ հաստատված չէ, տեսնենք միտում: Բուժման ցանկացած տեսակի հայեցակարգի թարմացումը կանցնի համեմատաբար երկար գործընթացների միջով:
Սա պահանջում է նախավիրահատական ճշգրիտ բեմականացման մեթոդների մասսայականացում, ինչպիսիք են PET / մեդաստինոսկոպիան / EBUS, թոքերի քաղցկեղի առաջնային ֆոկուսի ներհամագործական սառեցված գնահատում, տարածաշրջանային ավշային հանգույցներ և ռեզեկցիոն սահմաններ: Գործողության ընթացքում անհատականացված որոշումների կայացմանն ավելի լավ ուղղորդելու համար: Թոքերի ադենոկարցինոմայի նոր դասակարգումը ականատես է եղել թոքերի քաղցկեղի բացասական մասնահատման բացասական պարուրաձեւ վերին գործընթացին ՝ փորձից մինչև ապացույցների վրա հիմնված անհատականացում:
