طبقه بندی آدنوکارسینومای ریه و چشم انداز جراحی سرطان ریه

1. محدوده شخصی شده برداشتن پارانشیم ریه
از دهه 1960، صرف نظر از اندازه تومور، لوبکتومی آناتومیک به استانداردی برای درمان جراحی سرطان ریه سلول غیر کوچک تبدیل شده است. با این حال، عملکرد ریه افراد میانسال و مسن با مکرر سرطان ریه اغلب محدود است. نحوه کاهش تروما، محدود کردن دامنه برداشتن و حفظ عملکرد بیشتر ریه همیشه موضوع اصلی جراحی قفسه سینه بوده است. محققان جراحی قفسه سینه به تدریج پس از بررسی درمان جراحی اولیه سرطان ریه به منظور به حداکثر رساندن هر دو، دامنه جراحی را محدود می کنند. تومور برداشتن و حفظ عملکرد ریه
از دهه 1970 تا 1980 ، با توسعه فناوری تصویربرداری ، چندین نویسنده گزارش دادند که برداشتن ریه محدودتر می تواند به اثر مشابه لوبکتومی در سرطان ریه سلول غیر کوچک اولیه (T1N0) دست یابد. به این نوع جراحی برداشتن محدود گفته می شود. برداشتن محدود به برداشتن کمتر از یک لوب ، مانند برداشتن گوه از سرطان ریه محیطی یا برداشتن قطعه ای آناتومیک (برداشتن قطعه) تعریف می شود.
برداشتن موضعی از نظر تئوری می تواند عملکرد بیشتر ریه را حفظ کند ، مرگ و میر بعد از عمل و بروز عوارض را کاهش دهد و نقطه ضعف آن این است که به دلیل ناکافی بودن دامنه برداشتن و عدم تمیزکاری کامل غدد لنفاوی N1 ، ممکن است میزان عود را افزایش دهد. مزایا و معایب نظری برداشتن موضعی واضح است. بدیهی است که پاسخ به این س questionال مهم نیاز به یک آزمایش بالینی تصادفی کنترل شده دارد. در نتیجه ، یک کارآزمایی بالینی تصادفی کنترل شده آینده نگر چند مرکز با تأثیر گسترده در زمینه جراحی ریوی آغاز شده است.
مطالعه LCSG821 گروه مطالعه سرطان ریه آمریکای شمالی (LCSG) دارای 43 مرکز است که در یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده آینده‌نگر جراحی برای شناسایی برداشتن موضعی برای درمان اولیه شرکت می‌کنند. آیا NSCLC (نوع محیطی، T1 N0) می تواند جایگزین لوبکتومی شود. این آزمایش از سال 6 1982 سال طول کشید تا وارد گروه شود و نتایج اولیه از بیش از ده سال پیش تا سال 1995 منتشر شد.
بیایید معیارهای ثبت نام و عمل این مطالعه را مرور کنیم: بیماران ثبت نام شده سرطان ریه محیطی با مرحله بالینی T1N0 داشتند (در رادیوگرافی قدامی قفسه سینه، طولانی ترین قطر تومور ≤3 سانتی متر بود)، اما مشاهده نشدند. از طریق برونکوسکوپی فیبر نوری به تومور. پنومونکتومی نیاز به برداشتن بیش از دو بخش ریه مجاور دارد. برداشتن گوه ای ریه مستلزم برداشتن بافت طبیعی ریه در فاصله حداقل 2 سانتی متری از تومور است. جراح اندازه تومور را پس از باز کردن قفسه سینه تعیین می کند.
معاینه برش منجمد حین عمل شامل بخش ریه، لوب ریه، ناف و غدد لنفاوی مدیاستن برای تعیین N0 است (اگر تشخیص پاتولوژیک قبل از جراحی به دست نیامد، تشخیص مقطع منجمد حین عمل لازم است). بیوپسی غدد لنفاوی حداقل یک غدد لنفاوی را از هر گروه گرفته و به بخش فریز می‌فرستد. جراح همچنین ارزیابی کرد که آیا برداشتن موضعی در طول عمل ممکن است یا خیر. پس از برداشتن لوب ریه یا قطعه ریه و نمونه برداری از تمام گروه های غدد لنفاوی، جراح باید تایید کند که تومور به طور کامل توسط بخش فریز برداشته شده است. اگر مشخص شد که مرحله بندی بیش از T1 یا N0 است، لوبکتومی باید فورا انجام شود و برای ثبت نام نامناسب ارزیابی شود.
تنها پس از مشخص شدن مراحل فوق برای احراز شرایط ثبت نام، بیماران وارد گروه تصادفی می شوند. گروه تصادفی طی عملیات توسط مرکز تحقیقات از طریق تلفن تایید شد. ما می‌توانیم دریافتیم که طراحی مطالعه LCSG821 حتی اگر امروز قرار داده شود بسیار سخت‌گیرانه است، بنابراین روش طراحی مطالعه با طراحی آزمایش‌های بالینی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده بعدی جراحی مرتبط دنبال شد.
نتایج این مطالعه ناامیدکننده است: در مقایسه با لوبکتومی، بیمارانی که تحت رزکسیون موضعی قرار می‌گیرند، میزان عود موضعی را سه برابر افزایش می‌دهند (رزکسیون گوه‌ای، افزایش سه برابری، و رزکسیون سگمنتال، 2.4 برابر افزایش) و مرگ‌های مرتبط با تومور. نرخ 50 درصد افزایش یافته است! در LCSG821، 25% (122/427) از بیماران مبتلا به مرحله بالینی I (T1N0) مرحله N بالاتری را در طول بیوپسی غدد لنفاوی حین عمل و حجم عود موضعی و مرگ و میر ناشی از تومور در سه گروه در زمان بیوپسی یافتند. تشخیص تومور مشابه بود. علاوه بر این، به طور غیر منتظره، برداشتن موضعی مرگ و میر حین عمل را کاهش نداد و علاوه بر FEV1، هیچ مزیتی در عملکرد طولانی مدت ریه وجود نداشت!
نتایج مطالعه LCSG821 قویاً تأیید می کند که لوبکتومی استاندارد طلایی برای NSCLC زودرس قابل برداشت است. نرخ عود موضعی بالاتر رزکسیون موضعی نشان می‌دهد که دلیل آن ممکن است میکرومتاستاز باقیمانده لوب‌های ریه یا وجود میکرومتاستاز غدد لنفاوی N1 در ریه باشد که با این روش نمی‌توان به طور کامل آن را برداشت. علاوه بر این، رادیوگرافی قفسه سینه ممکن است برای یافتن ندول های کوچک متعددی که اغلب در CT یافت می شوند کافی نباشد. با این حال، LCSG در سال 1989 منحل شد زیرا توسط NCI تامین مالی نمی شد، بنابراین مطالعه LCSG821 قادر به انتشار نتایج دقیق نهایی نبود. این یک تاسف است که از مطالعه به جا مانده است.
در 20 سال پس از انتشار نتایج تحقیق ، نتیجه گیری از مطالعه LCSG821 به شدت به چالش کشیده نشده است. اما فقط در 20 سال گذشته ، فناوری تشخیص تصویربرداری و تحقیقات طبقه بندی هیستوپاتولوژیک سرطان ریه به سرعت توسعه یافته است. همراه با گزارش سری مورد گذشته نگر از یک نمونه کوچک ، پیشنهاد می شود که برخی از انواع خاص سرطان ریه کوچک فقط برای برداشتن محدود ریه کافی باشد.
به عنوان مثال ، مطالعات نشان داده است که احتمال متاستاز در غدد لنفاوی در بیماران با اندازه تومور 3 تا 10 میلی متر تقریبا 0 است ، در حالی که متاستاز غدد لنفاوی N2 در گره های ریه جامد> 2 سانتی متر می تواند به 12٪ برسد. در نتیجه ، در پایان دهه اول قرن بیست و یکم ، یک مطالعه کنترل شده تصادفی چند فاز سه مرکز آینده نگر در مورد پنومونکتومی و لوبکتومی مقایسه ای موضعی در آمریکای شمالی و آسیا آغاز شد. این بار ، آنها نتیجه گیری مطالعه LCSG21 را در یک نقطه شروع بالاتر به چالش می کشند.
در سال 2007، یک کارآزمایی بالینی تصادفی و کنترل شده چند مرکزی CALGB 140503 در آمریکای شمالی راه اندازی شد. این مطالعه به طور تصادفی بیماران محیطی را تقسیم کرد سرطان ریه سلول غیر کوچک مرحله IA با قطر ≤2 سانتی متر در گروه لوبکتومی و بخش ریه یا گروه رزکسیون گوه شکل. 1258 بیمار برای ثبت نام برنامه ریزی شده است. شاخص‌های مشاهده‌ای اصلی بقای بدون تومور و شاخص‌های ثانویه بقای کلی، میزان عود موضعی و سیستمیک، عملکرد ریه و عوارض بعد از عمل بودند.
در سال 2009، کارآزمایی بالینی تصادفی شده و کنترل شده چند مرکزی ژاپنی JCOG0802 آغاز شد. معیار ثبت نام، سرطان ریه سلول غیرکوچک نوع محیطی IA با طول تومور ≤2 سانتی متر بود. بیماران به طور تصادفی به دو گروه لوبکتومی و سگمنکتومی تقسیم شدند. ، قصد دارد 1100 بیمار را ثبت کند. نقطه پایانی اولیه بقای کلی بود و نقاط پایانی ثانویه بقای بدون پیشرفت، عود و عملکرد ریه بعد از عمل بود.
این دو مطالعه جدید اساساً طراحی مطالعه LCSG821 را با معیارهای مشابه ورود و اقدامات جراحی دنبال کردند. اما این دو مطالعه جدید به سادگی مطالعه LCSG821 را تکرار نکرده اند و آنها دارای طرح های جدید و استانداردهای بالاتر برای کاستی های LCSG821 هستند. اول از همه ، برای دستیابی به قدرت آماری کافی ، اندازه گروه بزرگ است بیش از 1000 مورد ، این اندازه نمونه است که فقط با آزمایشات بالینی جراحی چند مرکز قابل دستیابی است.
دوم ، هر دو مطالعه جدید نیاز به CT پیشرفته با وضوح بالا دارند ، که می تواند گره های متعدد کوچکتر را در مقایسه با رادیوگرافی قفسه سینه LCSG821 تشخیص دهد. علاوه بر این ، هر دو مطالعه جدید فقط شامل تومورهای ریوی محیطی cm 2 سانتی متر ، به استثنای کدورت خالص شیشه زمین (GGO) بود.
در پایان ، بیماران شامل این گروه ، طبق مرحله 1 سرطان ریه ، به T2009a تعلق دارند و قوام بیولوژیکی تومورهای ریه بسیار زیاد است. هر دو مطالعه قصد دارند تا سال 2012 ثبت نام پایان یابد و همه بیماران به مدت 5 سال پیگیری می شوند. با مراجعه به مطالعه LCSG821 ، ممکن است برای به دست آوردن نتایج اولیه ، مجبور باشیم XNUMX سال یا حتی ده سال دیگر از پایان ثبت نام در آزمایش بالینی صبر کنیم.
مطالعه LCSG821 با محدود به تکنیک‌های تصویربرداری به عقب و درک ناکافی از ویژگی‌های بیولوژیکی سرطان ریه اولیه، در نهایت به این نتیجه رسید که برداشتن موضعی ریه نسبت به لوبکتومی پایین‌تر است. لوبکتومی هنوز روشی استاندارد برای جراحی اولیه سرطان ریه سلول غیر کوچک است. پنومونکتومی موضعی محدود به جراحی آسیب دیده است و برای بیماران مسن با عملکرد ناکافی ریه اعمال می شود. دو مطالعه جدید انتظارات جدیدی به ما می دهد. مثال اوایل سرطان پستان محدود کردن دامنه جراحی باعث می شود که ما نیز منتظر تغییر روش های جراحی در آینده نزدیک سرطان ریه اولیه باشیم.
به منظور انجام برداشتن موضعی درمان کافی تومور ، تشخیص واضح قبل از عمل و حین عمل مهمترین نکته است. دقت تجزیه و تحلیل بخش منجمد برای تعیین اینکه آیا سرطان ریه کوچک دارای اجزای نفوذی در طی جراحی است ، باید بیشتر بهبود یابد. مقدار پیش بینی شده بخش منجمد از 93-100٪ است ، اما همه مقالات صریحاً صحت تجزیه و تحلیل بخش منجمد را گزارش نمی کنند.
ممکن است در ارزیابی حاشیه تومور از بخشهای منجمد مشکلی وجود داشته باشد ، به ویژه هنگامی که از منگنه های خودکار در هر دو طرف استفاده شده باشد. تلاش برای خراشیدن یا شستشوی ناودان ، و تجزیه و تحلیل سیتولوژیک بعدی انجام شده است. هنگام انجام برداشتن ساب لوبار ، تجزیه و تحلیل بخش منجمد گره های لنفاوی بین لوبلی ، مروارید یا سایر مشکوک ها برای ارزیابی مرحله بندی مفید است. با یافتن غدد لنفاوی مثبت ، تا زمانی که بیمار هیچ محدودیتی در عملکرد قلبی-ریوی نداشته باشد ، لوبکتومی توصیه می شود.
طراحی کنترلهای تحقیق بالینی غالباً در مکانهایی است که دیدگاههای مثبت و منفی بیشترین برخورد را دارند. از طراحی آزمایشات بالینی فوق ، می توان تمرکز اصلی بحث برانگیز و نقاط مهم برداشتن ساب لوبار را مشاهده کرد.
برای آدنوکارسینوم با قطر کمتر از 2 سانتی متر، جزء اصلی GGO JCOG 0804 است و جزء جامد کمتر از 25 درصد است که معادل MIA با بزرگترین مؤلفه نفوذی کمتر از 0.5 سانتی متر است. جزء جامد 25-100٪ است که معادل LPA در آدنوکارسینوم مهاجم با مولفه نفوذی بیشتر از 0.5 سانتی متر است. CALGB 140503 نسبت جامد و GGO را مشخص نمی کند و جمعیت ثبت نام شده عمدتاً آدنوکارسینوم مهاجم هستند.
بنابراین، برای سرطان ریه AAH و AIS با رفتار بیولوژیکی بهتر در گروه JCOG 0804، دیدگاه های جریان اصلی فعلی را می توان برای مشاهده یا برداشتن ساب لوبار پذیرفت و هیچ مدرک جدیدی برای انتخاب روش های جراحی MIA-LPA-ID وجود ندارد. از 2 سانتی متر در حال حاضر، گسترش اندیکاسیون‌های بالینی برای برداشتن موضعی فوری نیست، اما می‌توان در بیماران مسن با عملکرد ضعیف ریه، عمل جراحی ضعیف انجام داد. در حال حاضر، وانگ جون و دیگران در چین همچنین در حال انجام تحقیقات بالینی در مورد برداشت ساب لوبار در مقابل لوبکتومی در جمعیت سرطان ریه سالمندان هستند.

شکل: مطالعه بالینی برداشتن زیر لوبار ، جمعیت و طبقه بندی جدید آدنوکارسینومای ریه را وارد مطالعه کرد
2. شخصی سازی میزان لنفادنکتومی: یک مطالعه کنترل شده تصادفی چند مرکزه از میزان لنفادنکتومی توسط کالج انکولوژی و جراحی آمریکا به مدت ده سال.
ACOSOG-Z0030 نتایج را اعلام کرد. با توجه به خاص بودن طرح مطالعه، همانطور که انتظار داشتیم، این یک مطالعه نتیجه منفی است: هیچ تفاوتی در بقای کلی بین گروه نمونه گیری سیستماتیک و گروه تشریح سیستماتیک وجود ندارد و مدیاستن 4٪ است. مرحله غدد لنفاوی نمونه برداری شد. به عنوان N0 در حین عمل و N2 بعد از تشریح (به این معنی که 4٪ از بیمارانی که نمونه گیری غیر غدد لنفاوی دریافت کردند به طور ناقص برداشته شدند و این بخش از بیماران ممکن است مزایای شیمی درمانی کمکی بعدی را از دست بدهند.
قبل از استفاده از نتیجه گیری این مطالعه در عمل بالینی ، توجه به دو عامل "انتخاب زیاد موارد اولیه" و "تغییر در مفهوم دامنه لنفادنکتومی سنتی" در طراحی مطالعه ضروری است: 1. موارد ثبت شده: سرطان ریه سلول کوچک با N0 پاتولوژیک و N1 ، T1 یا T2 پاتولوژیک ؛ 2. روش مرحله بندی دقیق پاتولوژیک: گره های لنفاوی داخل توراسی از طریق مدیاستینوسکوپی ، توراکوسکوپی یا توراکوتومی. 3. مفهوم نمونه گیری و تشریح: انجماد حین عمل پس از نمونه برداری ، آسیب شناسی به طور تصادفی به گروه تقسیم شد.
سمت راست سرطان ریه از گره های لنفاوی گروه 2R ، 4R ، 7 و 10R و در سمت چپ از گره های لنفاوی گروه 5 ، 6 ، 7 ، 10L نمونه برداری کرده و گره های لنفاوی مشکوک را برطرف می کند. بیمارانی که به گروه نمونه برداری اختصاص داده شده اند ، برداشتن غدد لنفاوی بیشتری را دریافت نمی کنند ، به طور تصادفی در بیماران گروه تشریح ، غدد لنفاوی و بافت چربی اطراف آن به طور سیستماتیک برداشته می شود ، در سمت راست: سمت راست: برونش لوب فوقانی راست ، شریان بی نام ، منفرد ورید ، ورید اجوف و تراشه فوقانی (2R و 4R) ، نزدیک رگهای خلفی قدامی (3A) و غدد لنفاوی رتروتراشیال (3P) ؛ سمت چپ: کلیه بافتهای غدد لنفاوی (5 و 6) که بین عصب فرنیک و عصب واگ تا برونش اصلی سمت چپ گسترش یافته اند ، بدون نیاز به بافت گره لنفاوی بین پنجره اصلی شریان ریوی و محافظت از عصب نارسایی حنجره.
صرف نظر از چپ یا راست بودن آن ، کلیه بافتهای غده لنفاوی زیر پروگزیمال بین برونش اصلی چپ و راست (7) و کلیه بافتهای غدد لنفاوی رباط تحتانی ریه و مجاور مری باید تمیز شوند. . بعد از پریکارد و روی سطح مری ، نباید هیچ بافت غدد لنفاوی وجود داشته باشد ، و تمام لوب های ریه و غدد لنفاوی بین لوبلی (8 و 9) باید هنگام برداشتن ریه برداشته شوند.
قبل از استفاده از این نتیجه گیری در عمل بالینی ، ما باید به دو جنبه "انتخاب بیماران اولیه" و "تغییر در مفهوم دامنه برداشتن LN" در طراحی مطالعه توجه کنیم: patients بیماران شامل N0 با مرحله پاتولوژیک و N1 بودند بدون هیلوم ، مرحله T1 یا T2 سرطان ریه سلول غیر کوچک (NSCLC) ؛ aging مرحله بندی دقیق پاتولوژیک با استفاده از مدیاستینوسکوپی ، توراکوسکوپی یا بیوپسی توراکوتومی LN داخل توراسیک ؛ ③ بیماران حین عمل بعد از مرحله پاتولوژیک گروه تمیز کردن بیوپسی منجمد به طور تصادفی به گروه نمونه و سیستمیک تقسیم شدند.
پس از مقایسه با یک مطالعه تصادفی کنترل شده تک مرکزی توسط وو و همکاران. در سال 2002، نتیجه نهایی بسیار محتاطانه بود: اگر نتایج منجمد شده از نمونه‌برداری LN سیستمیک ناف و مدیاستن در طول جراحی منفی بود، تشریح LN سیستمیک بیشتر نمی‌توانست بیماران را برای زنده ماندن و سودمندی بیاورد. این نتیجه گیری در مورد بیمارانی که سرطان ریه در مراحل اولیه و مرحله پاتولوژیک دقیق N2 فقط از طریق تصویربرداری تشخیص داده شده اند اعمال نمی شود. مرحله بالینی مبتنی بر توموگرافی انتشار پوزیترون (PET) -CT معادل مرحله جراحی نیست، اگر در حین جراحی استفاده نشود مرحله بندی جراحی در این مطالعه باید مطابق با Wu و سایر پیشنهادات انجام شود، از تمیز کردن سیستماتیک LN برای بهبود دقت استفاده شود. مرحله بندی و بهبود بقا.
نتیجه گیری از این مطالعه بر اساس محبوبیت روشهای مرحله بندی دقیق قبل از عمل در کشورهای اروپایی و آمریکایی است و منعکس کننده مفهوم آمریکایی در اهمیت دادن به مرحله بندی N قبل و بعد از عمل است. با توجه به این واقعیت که روش های مرحله بندی دقیق قبل از عمل در چین هنوز ناکافی هستند ، همچنین تفاوت در نمونه گیری سنتی و مفهوم سیستماتیک برداشتن LN در این مطالعه ، این نتیجه گیری در حال حاضر برای ارتقا در این مرحله در چین مناسب نیست .
کالبد شکافی گره انتخابی به کالبد شکافی غدد لنفاوی منحصر به فرد بر اساس محل تومور ، تظاهرات تصویربرداری / پاتولوژیک و تحویل منجمد قبل از عمل سرطان ریه اشاره دارد.
با پیشرفت تکنولوژی تشخیص تصویربرداری در سالهای اخیر ، یافته های تصویربرداری بیشتری یافت شده است که تیرگی شیشه های زمین (GGO) م componentلفه اصلی است و مورفولوژی آسیب شناسی عمدتا رشد چسبنده است. . آیا این نوع خاص فقط می تواند تحت لنفادنکتومی انتخابی قرار گیرد بدون اینکه بر بقا و عود موضعی تأثیر بگذارد؟ تحقیقات از ژاپن نشان می دهد که میزان بقای 10 ساله بیماران مبتلا به سرطان ریه در مراحل اولیه با غربالگری بیش از 85 درصد است.
تومورها غالباً کوچک هستند و قطر تومور 1-2 سانتی متر یا حتی شیشه مات بسیاری از بیماران وجود دارد. همانطور که از موارد فوق مشاهده می شود ، بیشتر این نوع تصویربرداری سرطان ریه و آسیب شناسی GGO با همپوشانی AAH-AIS-MIA-LPA ، گره های لنفاوی و میزان متاستاز خارج ریوی کم است و سلول های سرطانی نیز در وضعیت نسبتاً پایداری قرار دارند. علاوه بر این ، بسیاری از بیماران مسن وجود دارد ، سلامت عمومی ضعیف است ، و با بیماری های مزمن ، کالبد شکافی انتخابی غدد لنفاوی ممکن است سود بیشتری داشته باشد.
در برخی از بیماران، برای باریک کردن تشریح غدد لنفاوی داخل قفسه سینه در بیماران مبتلا به سرطان ریه سلول غیر کوچک، باید روشی وجود داشته باشد که بتواند وجود متاستاز غدد لنفاوی را به طور موثر پیش بینی کند. ما باید آناتومی پاتولوژیک متاستاز غدد لنفاوی سرطان ریه را خلاصه کنیم. احتمال متاستاز غدد لنفاوی در آدنوکارسینوم GGO و همچنین به حداقل رساندن وقوع بقایای غدد لنفاوی متاستاتیک هنگام اعمال برداشتن انتخابی غدد لنفاوی.
اندازه تومور به تنهایی برای تعیین متاستاز آدنوکارسینوما وجود ندارد. تشریح سیستماتیک غدد لنفاوی براساس 20٪ آدنوکارسینومای ریوی کمتر از 2 سانتی متر و 5٪ کمتر از 1 سانتی متر مبتنی بر تئوری متاستاز غدد لنفاوی است.
مطابق قانون متاستاز غدد لنفاوی لوب ریه که تومور اولیه در آن قرار دارد ، کالبد شکافی گره ای خاص لوب می تواند دامنه جراحی را محدود کند. اگرچه هنوز در مورد این عمل خاص اتفاق نظر وجود ندارد ، اما گره های لنفاوی کاملاً "یک اندازه متناسب با همه" است. تمیز کردن در مقایسه با نظافت ممکن است مزایای خاصی داشته باشد. علاوه بر این ، تجزیه و تحلیل گذشته نگر نشان داد که در سرطان های ریه T1 و T2 ، آدنوکارسینوم نسبت به سرطان سلول سنگفرشی مستعد ابتلا به متاستاز در غدد لنفاوی مدیاستین است.
برای کارسینوم سلول سنگفرشی محیطی که کمتر از 2 سانتی متر باشد و شامل پلور احشایی نباشد ، احتمال متاستاز غدد لنفاوی اندک است. آسامورا و سایر مطالعات نشان می دهد که می توان از تشریح غدد لنفاوی در بیماران مبتلا به کارسینوم سلول سنگفرشی با قطر ≤ 2 سانتی متر یا بیماران با بخش منجمد غدد لنفاوی هیلار بدون عمل متاستاز جلوگیری کرد.
ترکیب زیرگروههای آدنوکارسینومای تمایز یافته مانند AIS ، MIA و LPA بهتر می تواند متاستاز را پیش بینی کند. تحقیق توسط Kondo و همکاران نشان داد که آدنوکارسینومای محیطی با قطر طولانی c 1 سانتی متر و نوگوچی کوچک سرطان ریه نوع پاتولوژیک نوع A / B (معادل AAH-AIS-MIA-LPA) ، تمایز آن خوب و پیش آگهی خوب است. بیماران با مرحله بالینی Ia می توانند برداشتن گوه و برداشتن غدد لنفاوی مخصوص لوبکتومی را در نظر بگیرند. تا زمانی که حاشیه یخ زده و غدد لنفاوی مخصوص لوب ها در حین جراحی منفی باشد ، ممکن است از طیف وسیعی از تشریح غدد لنفاوی جلوگیری شود.
ماتسوگوما و سایر مطالعات نشان داده اند که تصویربرداری توموری با GGO> 50٪ و رشد پاتولوژیک مانند آن است و احتمال متاستاز غدد لنفاوی یا حمله عروق لنفاوی بسیار کم است. مطالعات نشان داده است که این بیماران برای محدود کردن دامنه جراحی مناسب هستند.
تشریح غدد لنفاوی جدید برای NSCLC اولیه پیشنهاد شده است ، از جمله تشریحات خاص لوب ریه که توسط انجمن جراحی توراسیک اروپا (ESTS) و نمونه گیری از سیستم غدد لنفاوی پیشنهاد شده توسط ACOSOG پیشنهاد شده است.
از آنجا که نسبت برنامه های غربالگری سرطان ریه همچنان در حال افزایش است ، طبقه بندی آدنوکارسینومای توسعه یافته توسط IASLC / ATS / ERS نیز الهامات جدید بسیاری را برای ما به ارمغان می آورد. همانطور که ون شیل و همکاران گزارش شده است ، پس از برداشتن ساب لوبار و نمونه برداری از غدد لنفاوی ، AIS و MIA به مدت 5 سال عاری از بیماری بوده اند. دوره بقا می تواند به 100٪ برسد. بنابراین ، نحوه انتخاب بیماران مبتلا به ساب لوبار یا لوبکتومی و نمونه گیری انتخابی غدد لنفاوی بسیار مهم می شود.
به طور کلی، نیاز به محدود کردن دامنه تشریح غدد لنفاوی در سرطان ریه به اندازه سرطان پستان و بدخیم ضروری نیست. ملانوم، زیرا عملیات دو مورد اخیر تأثیر مستقیمی بر عملکرد و کیفیت زندگی دارد. اگرچه تا به امروز شواهدی وجود ندارد که نشان دهد تشریح گسترده غدد لنفاوی عوارض را افزایش داده و تأثیر قابل توجهی بر کیفیت زندگی بیماران پس از جراحی سرطان ریه دارد، اما
این بدان معنا نیست که نیازی به امتحان انتخابی تشریح غدد لنفاوی نیست. دامنه جراحی سرطان ریه کوچک هنوز به بررسی بیشتر برای یافتن بهترین تعادل بین "برداشتن" و "رزرواسیون" برای بهینه سازی اثر درمان و کیفیت زندگی نیاز دارد.
3. خلاصه
برای سرطان های ریه با قطر کمتر از 2 سانتی متر ، استراتژی درمان طبقه بندی جراحی فردی و جداگانه Kodama و همکاران برای سرطان ریه شایسته است که مورد توجه و توجه ما قرار گیرد. این مطالعه شامل SPR های HRCT با قطر کمتر از 2 سانتی متر است. تصویربرداری فاقد متاستاز غدد لنفاوی مدیاستین هیلار است. استراتژی افزایش دامنه برداشتن جراحی و افزایش تدریجی م solidلفه جامد.
مشاهده و پیگیری برای ضایعات کوچکتر از 1 سانتی متر و GGO خالص انجام شد. اگر بزرگ شدن یا تراکم تومور در حین مشاهده افزایش یابد ، برداشتن ساب لوبار یا لوبکتومی انجام شد. اگر حاشیه برداشتن مثبت بود یا غدد لنفاوی منجمد شده بود ، پس از آن لوبکتومی به علاوه تشریح غدد لنفاوی سیستمیک انجام شد.
برای GGO جامد جزئی 11-15 میلی متر ، برداشتن قطعه ریه و نمونه برداری از غدد لنفاوی انجام می شود. اگر حاشیه برداشتن مثبت باشد یا گره لنفاوی منجمد شود ، در این صورت لوبکتومی و تشریح غدد لنفاوی سیستمیک تغییر می یابد.
برای ضایعات جامد 11-15 میلی متر یا GGO جامد نسبی 16-20 میلی متر ، برداشتن قطعه ریه و تشریح غدد لنفاوی انجام می شود. اگر حاشیه برداشتن مثبت باشد یا گره لنفاوی مثبت منجمد شود ، برداشتن ریه و تشریح غدد لنفاوی سیستمیک تغییر می یابد.
برای ضایعات جامد 16-20 میلی متر ، لوبکتومی به علاوه تشریح سیستمیک غدد لنفاوی انجام می شود. در این استراتژی ، DFS و سیستم برداشتن محدودکننده هنوز هم به طور قابل توجهی برتر از لوبکتومی هستند ، که نشان می دهد عامل اصلی پیش آگهی آدنوکارسینومای ریه هنوز خصوصیات بیولوژیکی تومور است ، بنابراین استراتژی های جداگانه برداشتن را توصیه می کند.
چهارم ، نقطه نظر توصیه شده
تصویربرداری نزدیک به 100٪ ضایعات خالص GGO زیر 10 میلی متر است ، به جای برداشتن فوری جراحی ، پیگیری CT را برای AIS یا MIA در نظر بگیرید.
لوبکتومی یک روش جراحی استاندارد برای اوایل سرطان ریه است. AIS-MIA-LPA ممکن است برداشتن ساب لوبار را در نظر بگیرد ، اما ما هنوز منتظر میزان عود بعد از عمل هستیم که توسط تحقیقات بالینی آینده نگر ارائه شده است.
در حال حاضر ، مرحله بندی دقیق حین عمل حداقل به تشریح غدد لنفاوی بر اساس ویژگی لوب ریه نیاز دارد. در یک زیر گروه ویژه GGO [cT1-2N0 یا غیر هیلاری N1] ، نمونه برداری سیستمیک از غدد لنفاوی مناسب تر از تشریح سیستمیک غدد لنفاوی است.
برای AIS و MIA ، نمونه برداری و تشریح غدد لنفاوی ممکن است لازم نباشد ، اما هنوز کمبود مطالعات کنترل شده تصادفی برای تأیید اینکه در حال حاضر ، می تواند به طور انتخابی در بیماران با سن بالا ، آستانه عملکرد ریه و بیماری های متعدد اعمال شود ، وجود دارد.
دقت ارزیابی منجمد حین عمل اجزای نفوذ گره ریوی و وضعیت حاشیه پس از برداشتن ساب لوبار نیاز به تأیید بیشتر دارد و فرایند معاینه منجمد حین عمل برای راهنمایی بهتر تصمیم گیری در حین عمل باید استانداردتر شود.
در حال حاضر ، در میان توصیه های جراحی طبقه بندی جدید ، برای برخی از بیماران مبتلا به سرطان ریه ، وضعیت برداشتن ساب لوبار و برداشتن غدد لنفاوی انتخابی هنوز به طور کامل مشخص نشده است ، فقط بگذارید روند را مشاهده کنیم. تجدید هر نوع مفهوم درمانی روند نسبتاً طولانی را طی خواهد کرد.
این امر به رواج روشهای مرحله بندی دقیق قبل از عمل مانند PET / مدیاستینوسکوپی / EBUS ، ارزیابی منجمد قبل از عمل در کانون اصلی سرطان ریه ، غدد لنفاوی منطقه و حاشیه برداشتن نیاز دارد. برای راهنمایی بهتر تصمیم گیری فردی در حین عملیات. طبقه بندی جدید آدنوکارسینومای ریه شاهد روند منفی مارپیچ رو به بالا برداشتن منفی سرطان ریه از تجربه به شواهد مبتنی بر فرد سازی است.