1. Өпкөнүн паренхималык резекциясын жекелештирилген көлөмү
1960-жылдан бери, шишик өлчөмүнө карабастан, анатомиялык лобэктомия өпкөнүн кичинекей клеткалуу эмес рагын хирургиялык дарылоонун стандарты болуп калды. Бирок орто жана улгайган адамдардын өпкө функциясы тез-тез өпкө рагы көп учурда чектелген. Травманы кантип азайтуу, резекциянын чөйрөсүн тарытуу жана өпкөнүн иштешин кантип сактоо дайыма көкүрөк хирургиясынын негизги темасы болуп келген. Көкүрөк хирургиясы боюнча окумуштуулар өпкө рагын алгачкы хирургиялык дарылоону изилдеп чыккандан кийин, хирургиянын көлөмүн акырындык менен кыскартууну карап жатышат. шишик резекция жана өпкө функциясын сактоо.
1970-жылдардан 1980-жылдарга чейин, сүрөткө тартуу технологиясынын өнүгүшү менен, бир нече авторлордун айтымында, өпкөнүн чектелген резекциясы лобэктомияга окшош эффектти эрте кичинекей клеткалуу эмес өпкөнүн рагы (T1N0). Операциянын бул түрүн чектелген резекция деп аташат. Чектелген резекция - бул өпкөнүн перифериялык рагы же анатомиялык сегменттик резекциясы (сегментти резекциялоо) сыяктуу сыныктарды бирден аз резекциялоо деп аныкталат.
Локалдаштырылган резекция теориялык жактан өпкөнүн көбүрөөк функциясын сактап кала алат, периоперативдик өлүмдү жана оорулардын күчөшүн кыскартат, ал эми жетишпеген жагы - резекция диапазону жетишсиз болгондуктан жана N1 лимфа бездерин толугу менен тазалай албагандыктан, кайталануу ылдамдыгын жогорулатышы мүмкүн. Локалдаштырылган резекциянын теориялык артыкчылыктары жана кемчиликтери айдан ачык. Албетте, бул маанилүү суроого жооп берүү үчүн рандомизацияланган көзөмөлгө алынган клиникалык сыноо талап кылынат. Натыйжада, өпкө хирургиясы жаатында кеңири таасирге ээ болгон көп борбордуу келечектүү рандомизацияланган клиникалык сыноо башталды.
Түндүк Америка өпкө рагы изилдөө тобу (LCSG) LCSG821 изилдөө эрте дарылоо үчүн локализацияланган resection аныктоо үчүн хирургиялык келечектүү рандомизацияланган контролдонуучу клиникалык сыноого катышкан 43 борборлору бар. NSCLC (перифериялык түрү, T1 N0) лобэктомияны алмаштыра алабы. Эксперимент 6-жылдан бери топко кирүү үчүн 1982 жыл талап кылынган жана алдын ала жыйынтыктар он жылдан ашык убакыт мурун 1995-жылга чейин жарыяланган.
Изилдөөнүн каттоо жана операция критерийлерин карап көрөлү: катталган бейтаптарда өпкөнүн перифериялык рагы T1N0 клиникалык стадиясында (арткы алдыңкы көкүрөк рентгенограммасында шишиктин эң узун диаметри ≤3см болгон), бирок алар байкалган эмес. fiberoptic бронхоскопия аркылуу шишикке. Пневмонэктомия экиден ашык чектеш өпкө сегменттерин алып салууну талап кылат. Өпкөнүн клин резекциясы шишиктен 2 см кем эмес кадимки өпкө тканын алып салууну талап кылат. Шишиктин көлөмүн хирург көкүрөктү ачкандан кийин аныктайт.
Операция учурунда тоңдурулган секциянын текшерүүсү өпкө сегментин, өпкө бөлүгүн, илик жана ортоңку лимфа бездерин камтыйт, анын N0 экендигин аныктоо үчүн (эгерде патологиялык диагноз операцияга чейин алынбаса, операция учурунда тоңдурулган бөлүм диагностикасы талап кылынат). Лимфа безинин биопсиясы ар бир топтон жок дегенде бирден лимфа безин алып, аны тоңдурулган бөлүмгө жөнөтөт. Хирург ошондой эле операция учурунда жергиликтүү резекция жасоо мүмкүнбү деген баа берди. Өпкө бөлүгүн же өпкө сегментин резекциялоодон жана бардык лимфа түйүндөрүнүн топторунан үлгү алуудан кийин хирург шишик тоңдурулган кесим менен толугу менен алынып салынганын ырасташы керек. Эгерде стадия T1 же N0 ашып кетсе, лобэктомия дароо жасалып, каттоого жараксыз деп табылышы керек.
Жогорудагы кадамдар кабыл алуу талаптарына жооп берүү үчүн аныкталгандан кийин гана бейтаптар рандомизацияланган топко кирет. Илимий борбордун операциясы учурунда туш келди топ телефон аркылуу тастыкталган. Биз LCSG821 изилдөө дизайн бүгүн жайгаштырылган болсо да, абдан катуу экенин таба аласыз, ошондуктан изилдөөнүн долбоорлоо ыкмасы байланыштуу хирургия кийинки рандомизацияланган контролдонуучу клиникалык сыноолордун долбоорлоо менен коштолду.
Изилдөөнүн натыйжалары кейиштүү: Лобектомия менен салыштырганда, локализацияланган резекциядан өткөн бейтаптарда жергиликтүү рецидивдин көрсөткүчү үч эсеге көбөйгөн (клиндүү резекция, үч эсеге жана сегменттик резекция, 2.4 эсеге өсүү) жана шишикке байланыштуу өлүмдөр. чен 50% га жогорулады! LCSG821де, I (T25N122) клиникалык стадиясы бар бейтаптардын 427% (1/0) операция учурунда лимфа түйүнүнүн биопсиясы учурунда жогорку N стадиясын жана үч топтогу жергиликтүү рецидивдин жана шишикке байланыштуу өлүмдүн көлөмүн аныкташкан. шишик диагнозу окшош болгон. Мындан тышкары, күтүлбөгөн жерден локализацияланган резекция операциядан кийинки өлүмдү азайткан жок жана FEV1ден тышкары, өпкөнүн узак мөөнөттүү иштешинде эч кандай артыкчылык жок!
LCSG821 изилдөөсүнүн натыйжалары лобэктомия эрте резекциялануучу NSCLC үчүн алтын стандарт бойдон калууда. Локализацияланган резекциянын жергиликтүү рецидивинин жогорку деңгээли өпкө бөлүктөрүнүн микрометастазынын калдыгы же өпкөдөгү N1 лимфа бездеринин микрометастазынын болушу мүмкүн экенин көрсөтүп турат, аны бул процедура менен толугу менен жок кылууга болбойт. Мындан тышкары, көкүрөк рентгенографиясы КТда көп кездешкен бир нече кичинекей түйүндөрдү табуу үчүн жетишсиз болушу мүмкүн. Бирок, LCSG 1989-жылы жоюлуп, ал NCI тарабынан каржыланбагандыктан, LCSG821 изилдөөсү акыркы деталдаштырылган жыйынтыктарды жарыялай алган эмес. Бул изилдөөдөн калган өкүнүч.
Изилдөөнүн жыйынтыктары жарыяланган 20 жылдан бери LCSG821 изилдөөсүнүн тыянактары катуу талашка түшкөн жок. Бирок акыркы 20 жылда эле, диагностикалоо технологиясы жана өпкө рагынын гистопатологиялык классификациясы тездик менен өнүгүп келе жатат. Кичинекей үлгүдөгү ретроспективдүү учурлар тизмеси менен айкалыштырганда, кичинекей өпкө рагынын кээ бир өзгөчө түрлөрү өпкөнүн чектелген резекциясы үчүн жетиштүү деп божомолдонууда.
Мисалы, изилдөөлөр көрсөткөндөй, шишиктин көлөмү 3 ммден 10 ммге чейинки пациенттерде лимфа түйүндөрүндө метастаз жасоо ыктымалдыгы дээрлик 0, ал эми катуу өпкө түйүндөрүнүн> 2 см болгон N2 лимфа түйүндөрүндө метастаз 12% га жетиши мүмкүн. Натыйжада, 21-кылымдын биринчи он жылдыгынын аягында, Түндүк Америка менен Азиядагы салыштырмалуу локалдаштырылган пневмонэктомия жана лобэктомия боюнча келечектүү көп борбордуу III фазанын рандомизацияланган изилдөөсү башталды. Бул жолу, алар LCSG821 изилдөөсүнүн корутундусун кыйла жогорку чекитте талашат.
2007-жылы Түндүк Америкада CALGB 140503 көп борборлуу болочок рандомизацияланган көзөмөлгө алынган клиникалык сыноо башталган. изилдөө перифериялык оорулуулар туш келди бөлүнгөн кичинекей клеткалык эмес өпкө рагы этап IA диаметри ≤2 см lobectomy тобуна жана өпкө сегментине же клин түрүндөгү Resection тобуна. 1258 бейтапты кабыл алуу пландалууда. Негизги байкоо көрсөткүчтөрү шишиксиз жашоо, ал эми экинчилик көрсөткүчтөр жалпы жашоо, жергиликтүү жана системалык рецидивдин ылдамдыгы, өпкөнүн иштеши жана операциядан кийинки татаалдыктар болгон.
2009-жылы Япониянын JCOG0802 көп борборлуу болочок рандомизацияланган башкарылган клиникалык сыноосу башталган. Каттоо критерийлери шишигинин узундугу ≤2 см болгон перифериялык типтеги IA эмес майда клеткалуу өпкө рагы болгон. Бейтаптар туш келди lobectomy тобу жана сегментэктомия тобуна бөлүнгөн. , 1100 бейтапты кабыл алууну пландаштырууда. Негизги акыркы чекит жалпы жашоо, ал эми экинчилик акыркы чекиттер прогресссиз жашоо, рецидив жана операциядан кийинки өпкө функциясы болгон.
Эки жаңы изилдөөлөр, негизинен, LCSG821 изилдөөсүнүн дизайнын түзүштү, ушул сыяктуу киргизүү критерийлери жана хирургиялык процедуралар менен. Бирок бул эки жаңы изилдөө LCSG821 изилдөөсүн жөн эле кайталаган жок жана алар LCSG821 кемчиликтери үчүн жаңы үлгүлөргө жана жогорку стандарттарга ээ. Биринчиден, жетиштүү статистикалык күчкө жетишүү үчүн, топтун көлөмү 1000ден ашык учурлар көп, бул көп борбордуу хирургиялык клиникалык сыноолордун натыйжасында гана болот.
Экинчиден, эки жаңы изилдөөлөр LCSG821 көкүрөк рентгенограммасына салыштырмалуу кичинекей бир нече түйүндөрдү аныктай турган жогорку сапаттуу өркүндөтүлгөн КТ талап кылат. Мындан тышкары, эки жаңы изилдөөдө гана таза айнек тунуктугун (GGO) эске албаганда, lung2 см чет жактагы шишиктер камтылган.
Акыр-аягы, топко кирген бейтаптар 1-жылдын өпкө рагынын стадиясына ылайык T2009aга киришет жана өпкө шишигинин биологиялык консистенциясы өтө жогору. Эки изилдөө 2012-жылга чейин каттоону аяктоону пландаштырууда жана бардык бейтаптар 5 жыл бою көзөмөлдөнөт. LCSG821 изилдөөсүнө шилтеме жасап, биз алдын-ала жыйынтыктарды алуу үчүн клиникалык изилдөөлөргө жазылгандан кийин дагы беш жыл, ал тургай он жыл күтүүгө туура келиши мүмкүн.
Өпкөнүн алгачкы рагынын биологиялык мүнөздөмөлөрүн артка кайтаруу ыкмалары менен чектелип, LCSG821 изилдөөсү акыры локализацияланган өпкө резекциясы лобэктомиядан төмөн деген жыйынтыкка келген. Lobectomy дагы эле эрте эмес кичинекей клетка өпкө рагына айыктыруучу хирургия үчүн стандарттуу жол-жобосу болуп саналат. Локализацияланган пневмонэктомия бузулган хирургия менен гана чектелет жана өпкө функциясы жетишсиз болгон улгайган пациенттерге колдонулат. Эки жаңы изилдөө бизге жаңы үмүттөрдү берет. Алгачкы мисал эмчек рагы хирургия чөйрөсүн тарытуу, ошондой эле эрте өпкө рагына жакынкы келечекте хирургиялык ыкмаларын өзгөртүүнү чыдамсыздык менен күтүүгө түрткү берет.
Локалдаштырылган резекцияны шишик дарылоосун жетиштүү деңгээлде жүргүзүү үчүн, операцияга чейинки жана хирургиялык диагностиканын ачкычы бар. Хирургиялык операциянын жүрүшүндө кичинекей өпкө рагынын инфильтраттык компоненттери бар же жок экендигин аныктоо үчүн тоңдурулган бөлүмдүн анализинин тактыгын дагы жакшыртуу керек. Тоңдурулган бөлүмдүн болжолдуу мааниси 93-100% ды түзөт, бирок бардык эле макалаларда тоңдурулган бөлүмдүн анализинин тактыгы жөнүндө ачык эле айтылбайт.
Тоңдурулган бөлүмдөрдүн шишик чектерин баалоодо көйгөй келип чыгышы мүмкүн, айрыкча эки тарапта автоматтык степлер колдонулганда. Каналды тазалоо же жууп салуу аракеттери көрүлүп, андан кийинки цитологиялык анализ жүргүзүлдү. Sublobar резекциясын жүргүзүүдө, этаптарды баалоо үчүн интерлобулярдык, гилярдык же башка шектүү лимфа түйүндөрүнүн тоңдурулган бөлүмүн анализдөө пайдалуу. Оң лимфа бездери табылганда, пациенттин жүрөк-өпкө функциясы чектелбесе, лобэктомия жасалат.
Клиникалык изилдөөлөрдүн дизайны көбүнчө позитивдүү жана терс көз караштар эң көп кагылышкан жерлерге багытталат. Жогорудагы клиникалык сыноолордун долбоорунан биз негизги талаштуу фокусту жана sublobar резекциясынын маанилүү пункттарын көрө алабыз.
Диаметри 2см кем болгон аденокарцинома үчүн GGOнун негизги компоненти JCOG 0804, ал эми катуу компоненти 25% дан кем эмес, бул эң чоң инфильтрациялоочу компоненти 0.5смден аз болгон MIAга барабар. Катуу компонент 25-100% түзөт, бул инфильтрациялоочу компоненти 0.5 смден ашкан инвазиялык аденокарциномадагы LPAга барабар; CALGB 140503 катуу жана GGO катышы так эмес, жана катталган калк негизинен invasive adenocarcinoma болуп саналат.
Ошондуктан, JCOG 0804 тобунда жакшы биологиялык жүрүм-туруму менен AAH жана AIS өпкө рагы үчүн, учурдагы негизги көз караштар байкоо же sublobar resection үчүн кабыл алынышы мүмкүн, жана MIA-LPA-ID хирургия ыкмаларын аз тандоо үчүн эч кандай жаңы далил жок. 2 смден ашат. Учурда локализацияланган резекциянын клиникалык көрсөткүчтөрүн кеңейтүү шашылыш эмес, бирок өпкөнүн начар иштеши бар улгайган пациенттерде компромисстик хирургиялык операцияларды жасоого болот. Учурда Ван Цзюнь жана башкалар Кытай ошондой эле улгайган өпкө рагы популяциясында лобэктомияга каршы сублобар резекциясы боюнча клиникалык изилдөөлөрдү жүргүзүп жатышат.
Figure: Sub-lobar resection клиникалык изилдөө катталган калк жана өпкө аденокарциномасынын жаңы классификациясы
2. Лимфаденэктомиянын көлөмүн жекелештирүү: Америкалык онкология жана хирургия колледжинин он жыл бою лимфаденэктомия көлөмүн көп борбордуу рандомизацияланган изилдөө.
ACOSOG-Z0030 жыйынтыктарды жарыялады. Изилдөө дизайнынын өзгөчөлүгүнөн улам, биз күткөндөй, бул терс натыйжа изилдөө: системалуу тандап алуу тобу менен системалуу диссекциялык топтун ортосунда жалпы жашоодо эч кандай айырма жок, жана медиастинум 4% Лимфа түйүнүнүн баскычы тандалып алынды. операция учурунда N0 жана диссекциядан кийин N2 (лимфа түйүндөрү эмес үлгүлөрдү алган пациенттердин 4% толук эмес алынып салынган жана бейтаптардын бул бөлүгү кийинки адъювант химиотерапиянын пайдасын жоготуп коюшу мүмкүн дегенди билдирет).
Бул изилдөөнүн корутундуларын клиникалык практикага колдонуудан мурун, изилдөө долбоорундагы "салттуу лимфаденэктомия чөйрөсүнүн түшүнүгүнүн өзгөрүшү" жана "алгачкы учурлардын жогорку тандалмачылыгы" эки факторуна көңүл буруу зарыл: 1. Катталган учурлар: Патологиялык N0 жана гиляр эмес N1, T1 же T2 менен өпкөнүн кичинекей клеткалуу рагы; 2. Так патологиялык стадиялоо ыкмасы: медиастиноскопия, торакоскопия же торакотомия жолу менен көкүрөк ичиндеги лимфа түйүндөрү; 3. Тандоо жана диссекция түшүнүгү: операциядагы тоңуу Биопсиядан кийин патология туш келди топторго бөлүнгөн.
Өпкө рагынын оң тарабы 2R, 4R, 7 жана 10R тобундагы лимфа түйүндөрүн, ал эми сол тарабы 5, 6, 7, 10L тобундагы лимфа түйүндөрүн алып, шектүү лимфа бездерин алып салат; тандоо тобуна дайындалган бейтаптар андан ары лимфа түйүндөрүнүн резекциясын алышпайт, диссекциялык топтогу пациенттерге анатомиялык белгилердин чегинде лимфа түйүндөрүн жана аны курчап турган майлуу ткандарды системалуу түрдө алып салышат, оң тарабы: оң үстүңкү бронх, иноминацияланган артерия, сингулярдуу вена, жогорку вена кава жана трахея (2R жана 4R), алдыңкы кан тамыр (3A) жана ретротрахеалдык (3P) лимфа түйүндөрүнүн жанында; сол тарабы: бардык лимфа түйүндөрү ткандары (5 жана 6) френикалык нерв менен вагус нервинин ортосунда сол негизги бронхко чейин созулуп, негизги өпкө артериясынын терезесинин ортосунда лимфа түйүнү ткандын болушун талап кылбайт жана кекиртек регургитация нервин коргойт.
Солго же оңго карабастан, сол жана оң магистралдык бронхтун ортосундагы бардык проксималдык лимфа түйүндөрү (7), ошондой эле төмөнкү өпкө байламтасындагы жана кызыл өңгөчтүн жанындагы бардык лимфа түйүндөрү кыртыштарын тазалоо керек (8, 9). . Перикарддан кийин жана кызыл өңгөчтүн бетинде лимфа түйүндөрүнүн тканы такыр болбошу керек, өпкөнү резекциялоо учурунда бардык өпкө лобдорун жана клетка аралык лимфа түйүндөрүн (11 жана 12) алып салуу керек.
Бул тыянакты клиникалык практикага колдонуудан мурун, изилдөө долбоорундагы "эрте оорулууларды тандоо" жана "LN резекция чөйрөсүнүн концепциясынын өзгөрүшү" деген эки жагдайга көңүл бурушубуз керек: ① Кирилген пациенттер N0 патологиялык стадиясында жана N1 эч кандай хилумсуз, T1 же T2 этаптагы кичинекей клеткалуу эмес өпкө рагы (NSCLC); - медиастиноскопия, торакоскопия же торакотомия биопсиясы аркылуу көкүрөккө сиңирилген патологиялык стадия; ③ операциянын ичиндеги пациенттер туш келди түрдө тандоо тобуна жана тоңдурулган биопсияны тазалоочу топтун патологиялык сценарийинен кийин тутумдук болуп бөлүнүштү.
Wu et al тарабынан бир борбордун рандомизацияланган көзөмөлгө алынган изилдөө менен салыштыруу кийин. 2002-жылы акыркы тыянак абдан этият болгон: эгерде хирургиялык операция учурунда тутумдук ич жана медиастиналдык LN үлгүлөрүнүн тоңдурулган натыйжалары терс болсо, андан ары системалуу LN диссекциясы бейтаптарга аман калууга жана пайда алып келе албайт. Бул корутунду өпкө рагы алгачкы стадиясында жана так патологиялык стадия N2 бир гана сүрөт аркылуу диагнозу коюлган бейтаптарга тиешелүү эмес. Позитрон-эмиссиондук томографияга (ПЭТ) негизделген клиникалык стадия -КТ хирургиялык стадияга барабар эмес, эгерде хирургия учурунда колдонулбаса, бул изилдөөдөгү хирургиялык стадия Ву жана башка сунуштарга ылайык аткарылышы керек, тактыкты жогорулатуу үчүн системалуу LN тазалоону колдонуңуз сахналаштыруу жана жашоону жакшыртуу.
Бул изилдөөнүн корутундусу Европа жана Америка өлкөлөрүндө операцияга чейинки так сахналаштыруу ыкмаларын популяризациялоого негизделген жана операцияга чейинки жана операция ичиндеги сахналаштырууга маани берүү боюнча Америка концепциясын чагылдырат. Ушул изилдөө учурунда Кытайда операцияга чейинки так сахналаштыруу методдору дагы эле жетишсиз экендигин, ошондой эле салттуу тандоодон айырмачылыктарын жана LN резекциясын резекциялоо тутумундагы түшүнүгүн эске алып, азыркы учурда Кытайда ушул этапта илгерилетүү үчүн ылайыктуу эмес .
Тандап түйүндүү диссекция шишиктин жайгашкан жерине, сүрөт / патологиялык көрүнүштөрүнө жана өпкөнүн рак оорусунун тоңдурулган жеткирилишине негизделген индивидуалдык лимфа түйүндөрүн ажыратууну билдирет.
Акыркы жылдары сүрөттөрдү диагностикалоо технологиясынын өнүгүшү менен, жер-айнектин тунуктугу (GGO) негизги компонент болуп саналган, жана патологиялык морфология негизинен адрененттүү өсүш болуп саналат. . Бул спецификалык типтер тирүү калууга жана жергиликтүү кайталанышына таасир этпестен, тандалма лимфаденэктомиядан өтүшү мүмкүнбү? Япониядан келген изилдөөлөр көрсөткөндөй, скринингдин натыйжасында өпкө рагынын алгачкы стадиясындагы бейтаптардын 10 жылдык өмүр сүрүү деңгээли 85% ашат.
Шишиктер көбүнчө кичинекей, ал эми көптөгөн бейтаптар шишиктин диаметри 1-2 см, ал тургай, муздак айнекчен болушат. Жогоруда айтылгандардан көрүнүп тургандай, сүрөттүн бул түрүнүн көпчүлүгү GGO өпкө рагы жана патологиясы AAH-AIS-MIA-LPA бири-бирине дал келип, лимфа бездери жана Өпкөдөн тышкары метастаз көрсөткүчү төмөн, ошондой эле рак клеткалары салыштырмалуу туруктуу абалда. Андан тышкары, улгайган бейтаптар көп, ден-соолугу начар, өнөкөт оорулар менен лимфа түйүндөрүн тандап бөлүп алуу көбүрөөк пайда алып келиши мүмкүн.
Кээ бир бейтаптарда өпкөнүн майда эмес клеткалуу рагы менен ооруган бейтаптарда көкүрөк ичиндеги лимфа бездеринин диссекциясын тарытуу үчүн лимфа бездеринин метастазынын болушун эффективдүү алдын ала ала турган ыкманы колдонуу зарыл. Биз өпкө рагы лимфа бездеринин метастазынын патологиялык анатомиясын жалпылоо керек, лимфа бездериндеги метастаздын ыктымалдыгы GGO-аденокарцинома, ошондой эле лимфа бездеринин селективдүү резекциясын колдонууда метастаздык лимфа бездеринин калдыктарынын пайда болушун азайтат.
Аденокарциноманын метастаздашкандыгын аныктоо үчүн шишиктин көлөмү эле жетишпейт. Лимфа түйүндөрүнүн тутумдук диссекциясы, өпкөнүн аденокарциномасынын 20% 2смден кем, ал эми 5см 1% аз, лимит бездеринин метастазы теориялык негизде жүргүзүлөт.
Баштапкы шишик жайгашкан өпкө лобунун лимфа түйүндөрүнүн метастаз мыйзамына ылайык, лобго мүнөздүү түйүндөрдү бөлүп алуу хирургиянын чөйрөсүн кыскартышы мүмкүн. Бул өзгөчө иш-аракет боюнча бир пикирге келе элек болсок дагы, ал толугу менен "бир өлчөмдө" болгон лимфа түйүндөрүнө туура келет. Тазалоого караганда тазалоонун белгилүү артыкчылыктары болушу мүмкүн. Мындан тышкары, ретроспективдүү анализ көрсөткөндөй, T1 жана T2 өпкө рагында, аденокарцинома сквоздуу клеткалуу карциномага караганда медиастиналык лимфа түйүндөрүнүн метастазына көбүрөөк кабылат.
2 см жетпеген жана висцералдык плевраны камтыбаган перифериялык жалпак клеткалуу рак үчүн лимфа түйүндөрүндө метастаз болуу мүмкүнчүлүгү аз. Асамура жана башка изилдөөлөр көрсөткөндөй, диаметри ≤ 2 см болгон жалбырактуу клеткалуу рак оорусу менен ооруган адамдарда же хирургиялык хирургиялык лимфа түйүнү метастазсыз тоңдурулган бөлүмдө лимфа түйүндөрүн бөлүүдөн сактанууга болот.
AIS, MIA жана LPA сыяктуу жакшы айырмаланган аденокарцинома түрчөлөрүн айкалыштырып, метастазды алдын-ала болжолдой алабыз. Кондо жана башкалар тарабынан жүргүзүлгөн изилдөө. Узун диаметри ≤1см жана Ногучи чакан өпкө рагынын патологиялык типтеги А / В тибиндеги (AAH-AIS-MIA-LPA эквиваленттүү) перифериялык аденокарциноманын дифференциациясы жакшы жана божомолу жакшы экендигин көрсөттү. Ia клиникалык баскычы бар бейтаптар клиндин резекциясын жана лобэктомияга мүнөздүү лимфа түйүнүнүн резекциясын караштыра алышат. Хирургиялык операция учурунда тоңгон маржа жана лобочкаларга мүнөздүү лимфа түйүнү терс болсо, лимфа түйүндөрүн чоңураак ажыратуунун алдын алууга болот.
Мацугума жана башка изилдөөлөр көрсөткөндөй, сүрөткө тартуу GGO> 50% шишик жана патологиялык жабышкан өсүмдүк болуп саналат жана лимфа түйүндөрүндө метастаз же лимфа тамырларына басып кирүү мүмкүнчүлүгү өтө төмөн. Изилдөөлөр көрсөткөндөй, бул бейтаптар хирургиялык операциялардын чөйрөсүн кыскартууга ылайыктуу.
Европалык көкүрөк хирургиясы ассоциациясы (ESTS) жана ACOSOG тарабынан сунушталган лимфа түйүндөрүнүн үлгүлөрүн алуу сунуш кылган жаңы өпкө лобунун диссекцияларын камтыган NSCLC үчүн жаңы лимфа түйүндөрүн бөлүү сунушталды.
Өпкө рагынын скрининг программаларынын үлүшү уламдан-улам көбөйүп келе жаткандыктан, IASLC / ATS / ERS тарабынан иштелип чыккан аденокарцинома классификациясы бизге дагы көптөгөн жаңы демдерди алып келет. Van Schill et al. Кабарларга караганда, sublobar резекциясы жана лимфа түйүндөрүнөн үлгү алгандан кийин, AIS жана MIA 5 жылдан бери оорулардан арылышты. Тирүү калуу мезгили 100% га жетиши мүмкүн. Ошондуктан, sublobar же lobectomy менен ооруган адамдарды кантип тандап алуу жана лимфа бездеринен тандалма тандап алуу өтө маанилүү.
Жалпысынан алганда, өпкө рагында лимфа бездерин диссекциялоонун чөйрөсүн тарытуу зарылдыгы эмчек рагы жана залалдуу шишик сыяктуу шашылыш эмес. • Мелонама, анткени акыркы экөөнүн операциялары функцияга жана жашоонун сапатына түздөн-түз таасирин тийгизет. Бүгүнкү күнгө чейин лимфа бездерин экстенсивдүү диссекциялоо кыйынчылыктарды көбөйтөт жана өпкө рагы операциясынан кийин бейтаптардын жашоо сапатына олуттуу таасирин тийгизет деген эч кандай далил жок, бирок
Бул лимфа түйүндөрүн тандап ажыратууга аракет кылуунун кажети жок дегенди билдирбейт. Кичинекей өпкө рагынын хирургиялык чөйрөсү дагы деле терең изилдөөнү талап кылат, дарылоонун эффектин жана жашоо сапатын оптималдаштыруу үчүн "резекция" менен "резервация" ортосундагы мыкты тең салмактуулукту табуу.
3. Жыйынтык
Диаметри 2 смден кем болгон өпкө рагы үчүн Кодама жана башкалар. Өпкө рагы боюнча хирургиялык классификацияны дарылоонун келечектүү стратегиясы биздин көңүл бурууга татыктуу. Бул изилдөөгө диаметри 2 смден ашпаган HRCT SPN кирди. Сүрөткө тартууда гилярдуу медиастиналык лимфа түйүндөрүндө метастаз жок. Акырындык менен хирургиялык жол менен алуу жана катуу компонентин көбөйтүү стратегиясы.
Байкоо жана байкоо жүргүзүү 1 смден аз болгон жаракалар жана таза GGO үчүн жүргүзүлдү. Эгерде байкоо учурунда шишиктин чоңойушу же тыгыздыгы жогоруласа, sublobar резекциясы же лобэктомиясы жасалган. Эгерде резекция чеги оң болсо же лимфа түйүнү тоңуп калган болсо, анда лобэктомия жана лимфа түйүнүнүн тутумдук диссекциясы жасалган.
11-15мм жарым-жартылай катуу GGO үчүн өпкө сегментин резекциялоо жана лимфа түйүндөрүнөн үлгү алуу жүргүзүлөт. Эгерде резекция чеги оң болсо же лимфа түйүнү тоңдурулган оң болсо, анда лобэктомия жана тутумдук лимфа түйүнүнүн диссекциясы өзгөрүлөт;
11-15мм катуу жаракалар же 16-20мм жарым-жартылай катуу GGO үчүн, өпкө сегментин резекциялоо жана лимфа түйүндөрүн бөлүү жүргүзүлөт. Эгерде резекция чеги оң болсо же лимфа түйүнү тоңуп калса, анда өпкөнүн резекциясы жана тутумдаштырылган лимфа түйүнүнүн диссекциясы өзгөрүлөт;
16-20 мм катуу жаракалар үчүн лобэктомия жана тутумдаштырылган лимфа түйүндөрүн бөлүү жүргүзүлөт. Бул стратегияда DFS жана OS чектөөчү резекциясы лобэктомиядан бир кыйла жогору, демек, GGO-өпкө аденокарциномасынын негизги прогноздук фактору дагы эле шишиктин биологиялык мүнөздөмөсү болуп саналат, ошентип, жекелештирилген резекция стратегиясын сунуштайбыз.
Төртүнчүдөн, сунуш кылынган көз караш
Сүрөттөө 100% таза GGO ооруларына жакын, 10 ммге жакын, тез арада хирургиялык жол менен алып салуунун ордуна, AIS же MIAнын КТ көзөмөлүн карап көрүңүз.
Лобэктомия - өпкөнүн эрте рак оорусунун стандарттуу хирургиялык процедурасы. AIS-MIA-LPA sublobar резекциясын карап чыгышы мүмкүн, бирок биз дагы деле болсо келечектеги клиникалык изилдөөлөрдүн натыйжасында операциядан кийинки кайталануу деңгээлин чыдамсыздык менен күтөбүз.
Азыркы учурда операциянын так этабы өпкөнүн бөлүгүнүн өзгөчөлүгүнө негизделгенде, жок дегенде, лимфа түйүндөрүн ажыратууну талап кылат. GGO [cT1-2N0 же гилярсыз N1] атайын топчосунда, лимфа түйүнүнүн тутумунан үзүндүлөрдү алуу, тутумдаштырылган лимфа түйүндөрүнө караганда туура келет.
AIS жана MIA үчүн лимфа түйүндөрүнөн үлгү алуу жана диссекциялоо талап кылынбашы мүмкүн, бирок азыркы учурда аны курак курагы, өпкөнүн иштөө босогосу жана бир нече оорусу бар пациенттерге тандап колдонсо болорун тастыктаган рандомизацияланган көзөмөлдөөчү изилдөөлөрдүн жетишсиздиги дагы деле болсо бар.
Өпкөнүн түйүндүү инфильтрациялоочу компоненттеринин операциялык тоңдурулган баалануусунун тактыгын жана sublobar резекциясынан кийинки маржанын абалын дагы бир жолу текшерип, операциянын ичиндеги чечимдерди кабыл алууну жакшыртуу үчүн операциянын тоңдурулган экспертизасын дагы стандартташтырыш керек.
Азыркы учурда, жаңы классификациядагы хирургиялык сунуштардын катарында, өпкө рагы менен ооруган кээ бир бейтаптар үчүн sublobar резекциясы жана лимфа түйүндөрүн тандап резекциялоо статусу толук аныктала элек, жөн гана тенденцияны көрөлү. Дарылоонун ар кандай концепциясын жаңыртуу салыштырмалуу узак процесс аркылуу өтөт.
Бул операциядан мурун ПЭТ / медиастиноскопия / EBUS сыяктуу так сахналаштыруу ыкмаларын жайылтууну, өпкө рагынын негизги фокусун, регионалдык лимфа түйүндөрүн жана резекция чектерин операция жолу менен тоңдурулган баалоо керек. Операция учурунда жекече чечим кабыл алууну жакшыраак жетектөө үчүн. Өпкөнүн аденокарциномасынын жаңы классификациясы өпкө рагынын терс резекциясын терс спираль менен өйдө көтөрүү процессине күбө болуп, тажрыйбадан индивидуалдаштырууга негизделген.
