1. 個別の肺実質切除範囲
1960 年代以来、腫瘍の大きさに関係なく、解剖学的肺葉切除術が非小細胞肺がんの外科的治療の標準となっています。しかし、頻繁に症状が出る中高年者の肺機能は、 肺癌 制限されることが多いです。外傷を軽減し、切除範囲を狭め、より多くの肺機能を維持する方法は、常に胸部外科の主要テーマでした。胸部外科の学者らは、肺がんの早期外科治療を模索した後、両方の効果を最大限に高めるために、徐々に手術の範囲を狭めることを検討している。 腫瘍 切除して肺機能を温存します。
1970 年代から 1980 年代にかけて、画像技術の発展に伴い、早期非小細胞肺がん (T1N0) では、より限定的な肺切除で葉切除と同様の効果が得られると数人の著者が報告しました。 このタイプの手術は限定切除と呼ばれます。 限定的切除は、末梢肺癌の楔状切除または解剖学的部分切除（部分切除）など、XNUMX 葉未満の切除として定義されます。
局所切除は理論的には肺機能をより多く保持し、周術期死亡率や合併症の発生率を減らすことができますが、切除範囲が不十分でN1リンパ節を完全に洗浄できないため再発率が増加する可能性があるという欠点があります。 局所切除の理論的な利点と欠点は明らかです。 明らかに、この重要な質問に答えるには、ランダム化比較臨床試験が必要です。 その結果、呼吸器外科の分野に広範囲に影響を与える多施設前向きランダム化比較臨床試験が開始された。
北米肺がん研究グループ (LCSG) の LCSG821 研究では、早期治療のための局所切除を特定するための外科手術の前向きランダム化比較臨床試験に 43 施設が参加しています。 NSCLC (末梢型、T1 N0) は葉切除術の代わりに使用できますか。この実験は6年からグループに参加するまでに1982年かかり、暫定結果は1995年以上前からXNUMX年まで発表された。
研究の登録および手術基準を確認してみましょう。登録された患者は、臨床病期が T1N0 の末梢肺がんを患っていました（胸部後部 X 線写真で、腫瘍の最長直径は 3cm 以下でした）が、それらは見られませんでした。光ファイバー気管支鏡検査を通して腫瘍まで。肺切除術では、隣接する肺の 2 つ以上の部分を切除する必要があります。肺の楔状切除術では、腫瘍から少なくとも XNUMX cm 離れた正常な肺組織を除去する必要があります。外科医は胸を開いた後、腫瘍のサイズを決定します。
術中の凍結切片検査では、肺区域、肺葉、肺門、縦隔リンパ節を検査し、N0かどうかを判定します（術前に病理学的診断が得られない場合は、術中の凍結切片診断が必要です）。リンパ節生検では、各グループから少なくとも 1 つのリンパ節が採取され、凍結切片に送られます。外科医はまた、手術中に局所切除が可能かどうかも評価しました。肺葉または肺部分を切除し、すべてのリンパ節群をサンプリングした後、外科医は凍結切片によって腫瘍が完全に除去されたことを確認する必要があります。病期分類が T0 または NXNUMX を超えていることが判明した場合は、直ちに葉切除術を実施し、登録には不適当であると判断する必要があります。
上記の手順で登録要件を満たしていると判断された場合にのみ、患者はランダム化されたグループに参加します。ランダムなグループは、研究センターによる手術中に電話で確認されました。 LCSG821 研究のデザインは、現在でも非常に厳格であることがわかります。そのため、この研究のデザイン方法は、その後の関連手術のランダム化比較臨床試験のデザインにも踏襲されました。
研究結果は残念なもので、葉切除術と比較して、局所切除術を受けた患者は局所再発率が2.4倍（楔状切除術では50倍、部分切除術では821倍）増加し、腫瘍関連死亡率も高い。レートが25％もアップしました！ LCSG122では、臨床ステージI（T427N1）の患者の0％（1/XNUMX）が術中のリンパ節生検中により高いNステージを発見し、局所再発率と腫瘍関連死亡率がXNUMXつのグループの時点で増加した。腫瘍診断も同様でした。さらに、予想外なことに、局所切除では周術期死亡率は低下せず、FEVXNUMX 以外には長期的な肺機能に利点はありませんでした。
LCSG821 研究の結果は、肺葉切除術が依然として早期切除可能な NSCLC のゴールドスタンダードであることを強く裏付けています。局所切除術の局所再発率が高いことは、その理由が肺葉の微小転移の残留、またはこの手順では完全には除去できない肺内の N1 リンパ節微小転移の存在である可能性を示唆しています。さらに、胸部 X 線写真だけでは、CT でよく見られる複数の小さな結節を見つけるのに十分ではない場合があります。しかし、LCSG は NCI からの資金提供を受けなかったため 1989 年に解散したため、LCSG821 研究は最終的な詳細な結果を発表できませんでした。これは研究が残した後悔です。
研究結果の発表以来 20 年間、LCSG821 研究の結論に対して積極的に異議が唱えられることはありませんでした。 しかし、ここ20年ほどで、肺がんの画像診断技術や病理組織学的分類研究は急速に発展しました。 少数のサンプルに関する遡及的な一連の症例報告と組み合わせると、一部の特殊なタイプの小型肺がんでは、限定的な肺切除のみで十分であることが示唆されます。
たとえば、腫瘍サイズが 3 ～ 10 mm の患者におけるリンパ節転移の確率はほぼ 0 ですが、2 cm を超える充実した肺結節の N2 リンパ節転移は 12% に達する可能性があることが研究で示されています。 その結果、21世紀の最初の821年間の終わりに、北米とアジアにおける局所肺切除術と肺葉切除術の比較に関する前向き多施設第III相ランダム化対照研究が開始された。 今回、彼らはより高い出発点でLCSGXNUMX研究の結論に挑むことになる。
2007 年に、北米で多施設前向きランダム化対照臨床試験 CALGB 140503 が開始されました。この研究では、末梢疾患を持つ患者をランダムに分けました。 非小細胞肺がん IA期で直径2cm以下の肺葉切除群と肺部分切除群または楔形切除群。 1258 人の患者が登録される予定です。主な観察指標は無腫瘍生存率であり、二次指標は全生存率、局所再発率および全身再発率、肺機能、周術期合併症でした。
2009 年に、日本の多施設共同前向きランダム化対照臨床試験 JCOG0802 が開始されました。登録基準は、腫瘍長が 2 cm 以下の末梢 IA 型非小細胞肺癌でした。患者はランダムに葉切除群と区域切除群に分けられた。 , 1100人の患者を登録する予定。主要評価項目は全生存期間、副次評価項目は無増悪生存期間、再発率、術後肺機能とした。
821つの新しい研究は基本的にLCSG821研究のデザインに従い、同様の対象基準と手術手順を採用した。 しかし、これら 821 つの新しい研究は LCSG1000 の研究を単純に繰り返したものではなく、新しい設計と LCSGXNUMX の欠点に対するより高い基準を備えています。 まず第一に、十分な統計的検出力を達成するために、グループのサイズは XNUMX 件を超える大きなサンプルサイズであり、これは多施設の外科臨床試験によってのみ達成できるサンプルサイズです。
第二に、両方の新しい研究には、LCSG821 胸部 X 線写真と比較して、より小さな複数の結節を検出できる高解像度の強化 CT が必要です。 さらに、両方の新しい研究には、純粋なすりガラス陰影 (GGO) を除いて、2 cm 以下の末梢肺腫瘍のみが含まれていました。
最終的に、このグループに含まれる患者はすべて、1 年の肺がんステージによると T2009a に属しており、肺腫瘍の生物学的一貫性は非常に高いです。 どちらの研究も2012年までに登録を終了する予定で、すべての患者は5年間追跡調査される予定だ。 LCSG821 研究を参照すると、臨床試験登録終了から暫定結果が得られるまでさらに XNUMX 年、場合によっては XNUMX 年も待たなければならない可能性があります。
LCSG821 研究は、後方画像技術に限定され、早期肺がんの生物学的特徴の理解が不十分であるため、最終的に肺局所切除術は肺葉切除術よりも劣ると結論付けています。肺葉切除術は、依然として早期の非小細胞肺がん治癒手術の標準的な手術です。局所肺切除術は不全手術に限定されており、肺機能が不十分な高齢患者に適用されます。 XNUMX つの新しい研究は私たちに新たな期待を与えてくれます。初期の例 乳癌 手術範囲が狭まることで、近い将来の早期肺がんの手術方法の変化も期待できます。
局所切除で適切な腫瘍治療を行うためには、術前および術中の明確な診断が鍵となります。 手術中に小さな肺がんに浸潤成分があるかどうかを判断するための凍結切片分析の精度をさらに向上させる必要があります。 凍結切片の予測値は 93 ～ 100% の範囲ですが、すべての論文が凍結切片解析の精度を明示的に報告しているわけではありません。
特に自動ステープルが両側で使用されている場合、凍結切片からの腫瘍辺縁の評価に問題が生じる可能性があります。 側溝をこすったり洗い流したり、その後の細胞学的分析が試みられてきました。 大葉下切除を行う場合、小葉間、肺門、またはその他の疑わしいリンパ節の凍結切片分析は、病期分類を評価するのに役立ちます。 リンパ節陽性が見つかった場合は、患者に心肺機能の制限がない限り、葉切除が推奨されます。
臨床研究の対照設計は、多くの場合、肯定的な意見と否定的な意見が最も衝突する箇所を対象としています。 上記の臨床試験の計画から、葉下切除術の主な物議を醸す焦点と重要な点がわかります。
直径 2cm 未満の腺癌では、GGO の主成分は JCOG 0804 で固形分は 25% 未満であり、最大浸潤成分が 0.5cm 未満の MIA に相当します。 固体成分は 25 ～ 100% であり、これは浸潤成分が 0.5 cm を超える浸潤性腺癌における LPA に相当します。 CALGB 140503 では固形がんと GGO の比率が指定されておらず、登録された集団は主に浸潤性腺がんです。
したがって、JCOG 0804 グループで生物学的挙動が良好な AAH および AIS 肺がんについては、観察または葉下切除について現在の主流の見解が受け入れられ、MIA-LPA-ID 手術法の選択に関する新しい証拠はありません。 2cm以上。現時点では、局所切除術の臨床適応を拡大することは急務ではないが、肺機能の低い高齢患者に対しては、妥協した手術を行うことは可能である。現在、ワン・ジュンらは、 中国 らはまた、高齢肺がん集団における葉下切除術と肺葉切除術に関する臨床研究も実施している。
図 : 肺葉下切除臨床研究登録集団と肺腺癌の新しい分類
2. リンパ節切除術の範囲の個別化：American College of Oncology and Surgery による XNUMX 年間にわたるリンパ節切除術の範囲に関する多施設ランダム化対照研究。
ACOSOG-Z0030が結果を発表しました。研究デザインの特殊性により、予想通り、これは陰性の結果となった研究です。系統的サンプリング群と系統的解剖群の間に全生存期間に差はなく、縦隔は 4% リンパ節ステージがサンプリングされました手術中は N0、郭清後は N2 (リンパ節以外のサンプリングを受けた患者の 4% が不完全に切除されており、この部分の患者はその後の補助化学療法の恩恵を失う可能性があることを意味します)。
この研究の結論を臨床実践に適用する前に、研究デザインにおける「早期症例の高い選択性」と「従来のリンパ節郭清範囲の概念の変化」という 1 つの要素に注意する必要があります。 0. 登録症例: 病理学的 N1 および非肺門 N1、T2、または T2 を有する非小細胞肺がん。 3. 正確な病理学的病期分類法：縦隔鏡検査、胸腔鏡検査、または開胸術による胸腔内リンパ節。 XNUMX. サンプリングと解剖の概念: 術中凍結 生検後、病理をランダムにグループに分けました。
右側の肺がんでは 2R、4R、7、10R グループのリンパ節がサンプリングされ、左側では 5、6、7、10L グループのリンパ節がサンプリングされ、疑わしいリンパ節があれば除去されます。 サンプリンググループに割り当てられた患者はそれ以上のリンパ節切除を受けず、解剖グループの患者にランダム化され、解剖学的ランドマークの範囲内でリンパ節と周囲の脂肪組織がさらに系統的に切除された。右側：右上葉気管支、名門動脈、単数静脈、上大静脈および気管（2Rおよび4R）、前血管（3A）および気管後（3P）リンパ節付近。 左側：横隔神経と迷走神経の間から左主気管支まで延びるすべてのリンパ節組織（5および6）。主肺動脈窓の間にリンパ節組織は必要なく、喉頭逆流神経を保護します。
左か右かに関係なく、左右の主気管支の間のすべての近位下リンパ節組織 (7)、および下肺靱帯上および食道に隣接するすべてのリンパ節組織 (8、9) を洗浄する必要があります。 心膜の後および食道の表面にはリンパ節組織がまったく存在しないはずであり、肺切除中にすべての肺葉および小葉間リンパ節 (11 および 12) を切除する必要があります。
この結論を臨床実践に適用する前に、研究デザインにおける「早期患者の選択」と「LN切除範囲の概念の変更」の0つの側面に注意する必要があります。 ①対象患者は、病理学的ステージのN1と肺門のないN1、T2またはTXNUMXステージの非小細胞肺癌（NSCLC）でした。 ② 縦隔鏡検査、胸腔鏡検査、または胸腔内 LN の開胸生検による正確な病理学的病期分類。 ③術中患者はサンプリング群と凍結生検の病理学的病期分類後の全身洗浄群にランダムに分けられた。
Wuらによる単一施設のランダム化対照研究との比較後、 2002 年には、最終結論は非常に慎重なものでした。手術中の肺門および縦隔の全身性 LN サンプリングの凍結結果が陰性であれば、さらに全身性 LN を切開しても患者は生存できず、利益も得られません。この結論は、画像のみによって早期肺がんおよび正確な病理学的ステージ N2 と診断された患者には当てはまりません。陽電子放射断層撮影法 (PET) - CT に基づく臨床病期は、手術中に使用されない場合、手術病期と同等ではありません。この研究における外科的病期分類は、Wu およびその他の提案に従って実行する必要があります。精度を向上させるために体系的な LN 洗浄を使用してください。病期進行を抑制し、生存率を向上させます。
この研究の結論は、欧米諸国における術前正確な病期分類法の普及に基づいており、術前および術中のN病期分類を重視する米国の考え方を反映している。 現在の中国における術前の正確な病期分類方法がまだ不十分であるという事実、ならびに従来のサンプリングとの違いおよびこの研究におけるLN切除の系統的概念を考慮すると、この結論は現時点では中国における現段階での推進には適していない。
選択的リンパ節郭清とは、腫瘍の位置、画像化/病理学的症状、および早期肺癌の術中凍結送達に基づいて個別にリンパ節郭清を行うことを指します。
近年の画像診断技術の進歩により、すりガラス陰影（GGO）が主成分であり、病理形態は主に付着様増殖であることが画像所見で判明することが増えてきました。 。 これらの特定のタイプに対してのみ、生存や局所再発に影響を与えることなく選択的リンパ節切除術を受けることができますか? 日本の研究によると、スクリーニングで発見された早期肺がん患者の10年生存率は85％を超えています。
腫瘍は小さいことが多く、多くの患者では腫瘍の直径が 1 ～ 2 cm、またはすりガラス状になる場合もあります。 上記からわかるように、このタイプの画像化 GGO 肺がんのほとんどは、AAH-AIS-MIA-LPA の病理が重なり、リンパ節および肺外転移率が低く、がん細胞も比較的安定した状態にあります。 さらに、高齢の患者が多く、全身状態が悪く、慢性疾患がある場合には、選択的リンパ節郭清の方が有益である可能性があります。
特定の患者において、非小細胞肺がん患者の胸腔内リンパ節の切除範囲を狭めるには、リンパ節転移の存在を効果的に予測できる方法が必要です。肺がんリンパ節転移の病理学的解剖学を要約する必要があります。 リンパ節転移の確率 GGO 腺癌に加えて、選択的リンパ節切除を適用すると転移性リンパ節残基の発生も最小限に抑えられます。
腫瘍のサイズだけでは、腺癌が転移したかどうかを判断することができません。 体系的リンパ節郭清は、理論的根拠に基づいて、20cm未満の肺腺癌の2％、5cm未満の1％にリンパ節転移があることに基づいています。
原発腫瘍が存在する肺葉のリンパ節転移の法則によれば、肺葉特異的なリンパ節郭清は手術の範囲を狭める可能性があります。 この特定の手術についてはまだ合意は得られていませんが、完全に「フリーサイズ」のリンパ節です。 クリーニングと比較して、クリーニングには特定の利点がある場合があります。 さらに、遡及的分析により、T1 および T2 肺がんにおいて、腺がんは扁平上皮がんよりも縦隔リンパ節転移を起こしやすいことが示されました。
2cm未満で内臓胸膜に影響を及ぼさない末梢扁平上皮癌の場合、リンパ節転移の可能性は低いです。 浅村らの研究は、直径 2 cm 以下の扁平上皮癌の患者、または転移のない術中肺門リンパ節凍結切片の患者では、リンパ節郭清を回避できることを示唆しています。
AIS、MIA、LPA などの高分化腺癌のサブタイプを組み合わせると、転移をより適切に予測できます。 近藤らの研究長径1cm以下の末梢腺癌および野口小肺癌病理型A/B型（AAH-AIS-MIA-LPAに相当）で、分化が良好で予後が良好であることを示した。 臨床病期 Ia の患者は、楔状切除術および葉切除術特異的リンパ節切除術を検討できます。 手術中に凍結縁および葉特異的リンパ節が陰性である限り、広範囲のリンパ節郭清を回避できる可能性があります。
松隈らの研究では、画像診断によりGGO＞50%で病理学的に癒着様増殖を示す腫瘍であり、リンパ節転移やリンパ管浸潤の可能性は極めて低いことが示されている。 研究により、これらの患者は手術範囲を狭めるのに適していることが示されています。
欧州胸部外科協会（ESTS）が提案する特定の肺葉郭清やACOSOGが提案するリンパ節系サンプリングなど、早期NSCLCに対して新たなリンパ節郭清が提案されている。
肺がん検診プログラムの割合は増加し続けているため、IASLC / ATS / ERS によって開発された腺がん分類も私たちに多くの新しいインスピレーションをもたらします。 ヴァン・シルらのように、 報告によると、葉下切除とリンパ節サンプリングの後、AIS と MIA は 5 年間無病であり、生存期間は 100% に達する可能性があります。 したがって、葉下切除術または葉切除術および選択的リンパ節サンプリングを受けた患者をどのように選択するかが重要になります。
一般に、肺がんにおけるリンパ節郭清の範囲を狭める必要性は、乳がんや悪性腫瘍ほど緊急ではありません。 黒色腫なぜなら、後者の 2 つの操作は機能と生活の質に直接影響を与えるからです。広範なリンパ節郭清が合併症を増加させ、肺がん手術後の患者の生活の質に重大な影響を与えるという証拠はこれまでのところありませんが、
これは、選択的リンパ節郭清を試みる必要がないという意味ではありません。 小さな肺がんの手術範囲については、治療効果と生活の質を最適化するために「切除」と「温存」の最適なバランスを見つけるために、さらに研究する必要があります。
3。 概要
直径 2cm 未満の肺がんについては、Kodama らによる肺がんの個別化された外科的分類治療戦略が参考になり、検討する価値があります。 この研究には、直径 2cm 未満の HRCT SPN が含まれていました。 画像上、肺門縦隔リンパ節転移はありません。 外科的切除範囲を広げて徐々に固形成分を増やす戦略。
1cm未満の病変と純粋なGGOについて観察と追跡調査が行われました。 観察中に腫瘍の拡大または密度が増加した場合は、葉下切除または葉切除術が行われました。 切除断端が陽性であるか、リンパ節が凍結陽性である場合には、葉切除術と全身リンパ節郭清が行われました。
11～15mmの部分固形GGOの場合、肺区域切除とリンパ節サンプリングが行われます。 切除断端が陽性であるか、リンパ節が凍結陽性である場合は、葉切除術と全身リンパ節郭清が変更されます。
11～15mmの充実性病変または16～20mmの部分充実性GGOの場合、肺区域切除およびリンパ節郭清が行われます。 切除断端が陽性であるか、リンパ節が凍結陽性である場合、肺切除と全身リンパ節郭清が変更されます。
16～20mmの固形病変の場合は、葉切除術と全身リンパ節郭清が行われます。 この戦略では、制限的切除の DFS および OS は葉切除術よりも依然として有意に優れており、GGO 肺腺癌の主な予後因子は依然として腫瘍自体の生物学的特徴であることが示唆され、したがって個別化された切除戦略が推奨されます。
第四に、推奨される視点
100mm 未満の GGO 病変は画像検査でほぼ 10% 純粋に検出されます。AIS または MIA については、即時外科的切除ではなく CT フォローアップを検討してください。
肺葉切除術は、早期肺がんに対する標準的な外科手術です。 AIS-MIA-LPA では葉下切除が検討される可能性がありますが、前向き臨床研究によって得られる術後再発率に期待しています。
現在、正確な術中病期分類には、少なくとも肺葉の特異性に基づいたリンパ節郭清が必要である。 GGO の特殊なサブグループ [cT1-2N0 または非肺門 N1] では、全身リンパ節郭清よりも全身リンパ節サンプリングの方が適切です。
AISおよびMIAの場合、リンパ節のサンプリングと解剖は必要ない可能性がありますが、現時点では、高齢、肺機能閾値、および複数の疾患を持つ患者に選択的に適用できることを確認するためのランダム化比較研究はまだ不足しています。
肺結節浸潤成分の術中の凍結評価の精度と葉下切除後の断端の状態をさらに検証する必要があり、術中の意思決定をより適切に導くために、術中の凍結検査プロセスをさらに標準化する必要があります。
現時点では、新しい分類の外科的推奨のうち、一部の肺がん患者に対する葉下切除術と選択的リンパ節切除術の状況はまだ十分に確立されていませんが、傾向を見てみましょう。 どのような治療概念であっても、更新には比較的長いプロセスがかかります。
これには、PET/縦隔鏡検査/EBUS、肺がんの原発巣、局所リンパ節、切除断端の術中凍結評価などの術前の正確な病期分類法の普及が必要です。 手術中の個別の意思決定をより適切にガイドするため。 肺腺癌の新しい分類は、経験から証拠に基づいたもの、そして個別化へと、肺癌の陰性切除という負のスパイラルの上向きのプロセスを目撃しました。
