1. Ambito individualizzato della resezione del parenchima polmonare
Dagli anni ’1960, indipendentemente dalle dimensioni del tumore, la lobectomia anatomica è diventata lo standard per il trattamento chirurgico del cancro polmonare non a piccole cellule. Tuttavia, la funzione polmonare delle persone di mezza età e degli anziani è frequente cancro ai polmoni è spesso limitato. Come ridurre il trauma, restringere l'ambito della resezione e preservare una maggiore funzionalità polmonare è sempre stato il tema principale della chirurgia toracica. Gli studiosi di chirurgia toracica stanno gradualmente valutando la possibilità di restringere l’ambito della chirurgia dopo aver esplorato il trattamento chirurgico precoce del cancro del polmone, al fine di massimizzare entrambi. tumore resezione e preservazione della funzione polmonare.
Dagli anni '1970 agli anni '1980, con lo sviluppo della tecnologia di imaging, diversi autori hanno riferito che una resezione polmonare più limitata può ottenere un effetto simile alla lobectomia nel carcinoma polmonare non a piccole cellule (T1N0) in fase iniziale. Questo tipo di intervento chirurgico è chiamato resezione limitata. La resezione limitata è definita come una resezione di meno di un lobo, come la resezione a cuneo del cancro del polmone periferico o la resezione anatomica segmentale (resezione del segmento).
La resezione localizzata può teoricamente mantenere una maggiore funzionalità polmonare, ridurre la mortalità perioperatoria e l'incidenza di complicanze e lo svantaggio è che può aumentare il tasso di recidiva a causa di un intervallo di resezione insufficiente e dell'incapacità di pulire completamente i linfonodi N1. I vantaggi e gli svantaggi teorici della resezione localizzata sono evidenti. Ovviamente, per rispondere a questa importante domanda è necessario uno studio clinico controllato randomizzato. Di conseguenza, è stato avviato uno studio clinico multicentrico prospettico randomizzato controllato con un'influenza di vasta portata nel campo della chirurgia polmonare.
Lo studio LCSG821 del North American Lung Cancer Study Group (LCSG) comprende 43 centri che partecipano a uno studio clinico prospettico randomizzato e controllato sulla chirurgia per identificare la resezione localizzata per il trattamento precoce. Il NSCLC (tipo periferico, T1 N0) può sostituire la lobectomia. L'esperimento ha impiegato 6 anni per entrare nel gruppo a partire dal 1982, e i risultati preliminari sono stati pubblicati da più di dieci anni fa al 1995.
Rivediamo i criteri di arruolamento e funzionamento dello studio: i pazienti arruolati avevano un cancro del polmone periferico con uno stadio clinico di T1N0 (sulla radiografia del torace postero-anteriore, il diametro più lungo del tumore era ≤3 cm), ma non sono stati visti attraverso la broncoscopia a fibre ottiche Al tumore. Una pneumonectomia richiede la rimozione di più di due segmenti polmonari adiacenti. La resezione a cuneo del polmone richiede la rimozione del tessuto polmonare normale ad almeno 2 cm dal tumore. Il chirurgo determina la dimensione del tumore dopo aver aperto il torace.
L'esame intraoperatorio della sezione congelata comprende il segmento polmonare, il lobo polmonare, i linfonodi ilari e del mediastino per determinare se è N0 (se non viene ottenuta una diagnosi patologica prima dell'intervento, è necessaria una diagnosi intraoperatoria della sezione congelata). Una biopsia linfonodale preleva almeno un linfonodo da ciascun gruppo e lo invia per la sezione congelata. Il chirurgo ha inoltre valutato se fosse possibile una resezione locale durante l'intervento. Dopo la resezione del lobo polmonare o del segmento polmonare e il campionamento di tutti i gruppi linfonodali, il chirurgo deve confermare che il tumore è stato completamente rimosso mediante sezione congelata. Se si riscontra che la stadiazione supera T1 o N0, la lobectomia deve essere eseguita immediatamente e giudicata non idonea per l'arruolamento.
Solo dopo che i passaggi precedenti sono stati determinati per soddisfare i requisiti di arruolamento, i pazienti entreranno nel gruppo randomizzato. Il gruppo casuale è stato confermato telefonicamente durante l'operazione dal centro di ricerca. Possiamo constatare che il disegno dello studio LCSG821 è molto rigoroso anche se è posto oggi, quindi il metodo di disegno dello studio è stato seguito dal disegno di successivi studi clinici randomizzati controllati sulla chirurgia correlata.
I risultati dello studio sono deludenti: rispetto alla lobectomia, i pazienti sottoposti a resezione localizzata hanno un aumento di tre volte nel tasso di recidiva locale (resezione a cuneo, aumento di tre volte e resezione segmentale, aumento di 2.4 volte) e decessi correlati al tumore La tariffa è aumentata del 50%! Nello studio LCSG821, il 25% (122/427) dei pazienti con stadio clinico I (T1N0) ha riscontrato uno stadio N più elevato durante la biopsia linfonodale intraoperatoria e il volume del tasso di recidiva locale e della mortalità correlata al tumore nei tre gruppi al momento della biopsia linfonodale intraoperatoria. la diagnosi del tumore era simile. Inoltre, inaspettatamente, la resezione localizzata non ha ridotto la mortalità perioperatoria e, a parte il FEV1, non vi è stato alcun vantaggio sulla funzionalità polmonare a lungo termine!
I risultati dello studio LCSG821 supportano fortemente il fatto che la lobectomia rimane il gold standard per il NSCLC resecabile precoce. Il più alto tasso di recidiva locale della resezione localizzata suggerisce che il motivo potrebbe essere la micrometastasi residua dei lobi polmonari o la presenza di micrometastasi del linfonodo N1 nel polmone che non può essere completamente rimossa con questa procedura. Inoltre, le radiografie del torace potrebbero non essere sufficienti per individuare i piccoli noduli multipli spesso riscontrati alla TC. Tuttavia, l'LCSG fu sciolto nel 1989 perché non era finanziato dall'NCI, quindi lo studio LCSG821 non fu in grado di pubblicare i risultati dettagliati finali. Questo è un rammarico lasciato dallo studio.
Nei 20 anni trascorsi dalla pubblicazione dei risultati della ricerca, le conclusioni dello studio LCSG821 non sono state contestate con forza. Ma solo negli ultimi 20 anni, la tecnologia di diagnostica per immagini e la ricerca sulla classificazione istopatologica del cancro del polmone si sono sviluppate rapidamente. In combinazione con un rapporto retrospettivo di una serie di casi di un piccolo campione, si suggerisce che alcuni tipi speciali di tumore polmonare di piccole dimensioni siano sufficienti solo per una resezione polmonare limitata.
Ad esempio, studi hanno dimostrato che la probabilità di metastasi linfonodali in pazienti con dimensioni del tumore da 3 a 10 mm è quasi 0, mentre le metastasi linfonodali N2 di noduli polmonari solidi> 2 cm possono raggiungere il 12%. Di conseguenza, alla fine del primo decennio del 21 ° secolo, è stato avviato uno studio prospettico multicentrico randomizzato di fase III di pneumonectomia e lobectomia localizzata comparativa in Nord America e Asia. Questa volta sfideranno la conclusione dello studio LCSG821 a un punto di partenza più alto.
Nel 2007 è stato lanciato uno studio clinico prospettico randomizzato controllato multicentrico CALGB 140503 in Nord America. Lo studio ha diviso in modo casuale i pazienti con periferico cancro polmonare non a piccole cellule stadio IA di ≤2 cm di diametro nel gruppo di lobectomia e nel segmento polmonare o nel gruppo di resezione a forma di cuneo. È previsto l'arruolamento di 1258 pazienti. I principali indicatori di osservazione erano la sopravvivenza libera da tumore, mentre gli indicatori secondari erano la sopravvivenza globale, il tasso di recidiva locale e sistemica, la funzionalità polmonare e le complicanze perioperatorie.
Nel 2009 è stato avviato in Giappone lo studio clinico multicentrico prospettico, randomizzato e controllato JCOG0802. Il criterio di arruolamento era il cancro polmonare non a piccole cellule periferico di tipo IA con una lunghezza del tumore ≤ 2 cm. I pazienti sono stati divisi in modo casuale nel gruppo della lobectomia e nel gruppo della segmentectomia. , Si prevede di arruolare 1100 pazienti. L'endpoint primario era la sopravvivenza globale, mentre gli endpoint secondari erano la sopravvivenza libera da progressione, la recidiva e la funzionalità polmonare postoperatoria.
I due nuovi studi hanno sostanzialmente seguito il disegno dello studio LCSG821, con criteri di inclusione e procedure chirurgiche simili. Ma questi due nuovi studi non hanno semplicemente ripetuto lo studio LCSG821 e hanno nuovi design e standard più elevati per le carenze di LCSG821. Prima di tutto, per ottenere una potenza statistica sufficiente, la dimensione del gruppo è grande Più di 1000 casi, questa è la dimensione del campione che può essere raggiunta solo da studi clinici chirurgici multicentrici.
In secondo luogo, entrambi i nuovi studi richiedono una TC potenziata ad alta risoluzione, in grado di rilevare noduli multipli più piccoli rispetto alla radiografia del torace LCSG821. Inoltre, entrambi i nuovi studi includevano solo tumori polmonari periferici ≤2 cm, escludendo l'opacità del vetro smerigliato puro (GGO).
Alla fine, i pazienti inclusi nel gruppo appartengono tutti a T1a secondo lo stadio 2009 del cancro del polmone e la consistenza biologica dei tumori polmonari è molto alta. Entrambi gli studi prevedono di terminare l'arruolamento entro il 2012 e tutti i pazienti saranno seguiti per 5 anni. Con riferimento allo studio LCSG821, potremmo dover attendere altri cinque anni, o anche dieci anni, dalla fine dell'arruolamento alla sperimentazione clinica per ottenere i risultati preliminari.
Limitato alle tecniche di imaging a ritroso e alla comprensione insufficiente delle caratteristiche biologiche del cancro polmonare in fase iniziale, lo studio LCSG821 ha infine concluso che la resezione polmonare localizzata è inferiore alla lobectomia. La lobectomia è ancora la procedura standard per la chirurgia curativa precoce del cancro polmonare non a piccole cellule. La pneumonectomia localizzata è limitata agli interventi chirurgici compromessi e si applica ai pazienti anziani con funzionalità polmonare insufficiente. Due nuovi studi ci danno nuove aspettative. L'esempio dei primi cancro al seno Restringere il campo di applicazione della chirurgia ci fa anche guardare avanti al cambiamento dei metodi chirurgici nel prossimo futuro del cancro polmonare precoce.
Per rendere la resezione localizzata un trattamento adeguato del tumore, la chiave è una chiara diagnosi preoperatoria e intraoperatoria. L'accuratezza dell'analisi della sezione congelata per determinare se un piccolo cancro ai polmoni ha componenti infiltranti durante l'intervento chirurgico deve essere ulteriormente migliorata. Il valore previsto della sezione congelata varia dal 93 al 100%, ma non tutti gli articoli riportano esplicitamente l'accuratezza dell'analisi della sezione congelata.
Potrebbe esserci un problema con la valutazione dei margini del tumore dalle sezioni congelate, specialmente quando sono state utilizzate graffette automatiche su entrambi i lati. Sono stati effettuati tentativi per raschiare o risciacquare la grondaia e la successiva analisi citologica. Quando si esegue la resezione sublobare, l'analisi della sezione congelata dei linfonodi interlobulari, ilari o altri linfonodi sospetti è utile per valutare la stadiazione. Quando si riscontrano linfonodi positivi, purché il paziente non abbia limitazioni della funzione cardiopolmonare, si raccomanda la lobectomia.
La progettazione dei controlli di ricerca clinica è spesso rivolta ai luoghi in cui le opinioni positive e negative si scontrano maggiormente. Dalla progettazione degli studi clinici di cui sopra, possiamo vedere il principale focus controverso e i punti critici della resezione sublobare.
Per l'adenocarcinoma con diametro inferiore a 2 cm, il componente principale di GGO è JCOG 0804 e il componente solido è inferiore al 25%, che equivale a MIA con il componente infiltrante più grande inferiore a 0.5 cm. La componente solida è del 25-100%, che equivale all'LPA nell'adenocarcinoma invasivo con una componente infiltrante maggiore di 0.5 cm; CALGB 140503 non specifica il rapporto tra solido e GGO e la popolazione arruolata è principalmente adenocarcinoma invasivo.
Pertanto, per il cancro polmonare AAH e AIS con un comportamento biologico migliore nel gruppo JCOG 0804, le attuali opinioni tradizionali possono essere accettate per l'osservazione o la resezione sublobare e non ci sono nuove prove per la scelta dei metodi chirurgici MIA-LPA-ID meno superiore a 2 cm. Al momento non è urgente espandere le indicazioni cliniche per la resezione localizzata, ma è possibile eseguire un intervento chirurgico compromesso in pazienti anziani con ridotta funzionalità polmonare. Allo stato attuale, Wang Jun e altri Cina stanno anche conducendo una ricerca clinica sulla resezione sublobare rispetto alla lobectomia nella popolazione anziana con cancro polmonare.
Figura: Lo studio clinico sulla resezione sub-lobare ha arruolato la popolazione e la nuova classificazione dell'adenocarcinoma polmonare
2. Personalizzazione dell'estensione della linfoadenectomia: uno studio multicentrico controllato randomizzato sull'estensione della linfoadenectomia condotto dall'American College of Oncology and Surgery per dieci anni.
ACOSOG-Z0030 ha annunciato i risultati. A causa della particolarità del disegno dello studio, come ci aspettavamo, questo è uno studio con risultato negativo: non c'è differenza nella sopravvivenza globale tra il gruppo di campionamento sistematico e il gruppo di dissezione sistematica, e il mediastino è del 4% Lo stadio linfonodale è stato campionato come N0 durante l'intervento e N2 dopo la dissezione (il che significa che il 4% dei pazienti che hanno ricevuto un campionamento non linfonodale è stato rimosso in modo incompleto e questa parte dei pazienti potrebbe perdere i benefici della successiva chemioterapia adiuvante.
Prima di applicare le conclusioni di questo studio alla pratica clinica, è necessario prestare attenzione ai due fattori di "alta selettività dei primi casi" e "cambiamento nel concetto di ambito di linfoadenectomia tradizionale" nel disegno dello studio: 1. Casi arruolati: Carcinoma polmonare non a piccole cellule con patologico N0 e non ilare N1, T1 o T2; 2. Metodo preciso di stadiazione patologica: linfonodi intratoracici mediante mediastinoscopia, toracoscopia o toracotomia; 3. Concetto di campionamento e dissezione: congelamento intraoperatorio Dopo la biopsia, la patologia è stata suddivisa in modo casuale in gruppi.
Il carcinoma polmonare del lato destro campiona i linfonodi del gruppo 2R, 4R, 7 e 10R e il lato sinistro campiona i linfonodi del gruppo 5, 6, 7, 10L e rimuove eventuali linfonodi sospetti; i pazienti assegnati al gruppo di campionamento non ricevono ulteriore resezione linfonodale, randomizzati a I pazienti nel gruppo di dissezione hanno ulteriormente rimosso sistematicamente i linfonodi e il tessuto adiposo circostante nell'ambito dei punti di riferimento anatomici, lato destro: bronco lobare superiore destro, arteria anonima, singolare vena, vena cava superiore e trachea (2R e 4R), vicino al vaso sanguigno anteriore (3A) e ai linfonodi retrotracheali (3P); lato sinistro: tutti i tessuti linfonodali (5 e 6) che si estendono tra il nervo frenico e il nervo vago fino al bronco principale sinistro, che non richiedono tessuto linfonodale tra la finestra dell'arteria polmonare principale e proteggono il nervo del rigurgito laringeo.
Indipendentemente dal fatto che sia sinistro o destro, tutti i tessuti linfonodali sub-prossimali tra il bronco principale sinistro e destro (7) e tutti i tessuti linfonodali sul legamento polmonare inferiore e adiacenti all'esofago (8, 9) devono essere puliti . Dopo il pericardio e sulla superficie dell'esofago, non dovrebbe esserci alcun tessuto linfonodale e tutti i lobi polmonari ei linfonodi interlobulari (11 e 12) devono essere rimossi durante la resezione polmonare.
Prima di applicare questa conclusione alla pratica clinica, dobbiamo prestare attenzione ai due aspetti della "selezione dei pazienti precoci" e dei "cambiamenti nel concetto di portata della resezione LN" nel disegno dello studio: ① I pazienti inclusi erano N0 con stadio patologico e N1 senza ilo, carcinoma polmonare non a piccole cellule in stadio T1 o T2 (NSCLC); ② precisa stadiazione patologica mediante mediastinoscopia, toracoscopia o biopsia toracotomica intratoracica LN; ③ i pazienti intraoperatori sono stati suddivisi in modo casuale in gruppo di campionamento e sistemico dopo la stadiazione patologica del gruppo di pulizia con biopsia congelata.
Dopo il confronto con uno studio randomizzato e controllato monocentrico di Wu et al. Nel 2002, la conclusione finale fu molto cauta: se i risultati congelati del campionamento sistemico dei LN ilari e mediastinici durante l'intervento fossero stati negativi, un'ulteriore dissezione sistemica dei LN non avrebbe potuto portare i pazienti a sopravvivere e trarne beneficio. Questa conclusione non si applica ai pazienti con diagnosi di cancro polmonare in stadio iniziale e preciso stadio patologico N2 solo attraverso l'imaging. La fase clinica basata sulla tomografia a emissione di positroni (PET) -CT non è equivalente alla fase chirurgica, se non utilizzata durante l'intervento chirurgico. La stadiazione chirurgica in questo studio deve essere eseguita in conformità con Wu e altri suggerimenti, utilizzare la pulizia sistematica del LN per migliorare la precisione della stadiazione e migliorare la sopravvivenza.
La conclusione di questo studio si basa sulla divulgazione di metodi di stadiazione precisi preoperatori nei paesi europei e americani e riflette il concetto americano di attribuire importanza alla stadiazione N preoperatoria e intraoperatoria. In considerazione del fatto che gli attuali metodi precisi di stadiazione preoperatoria in Cina sono ancora insufficienti, così come le differenze rispetto al campionamento tradizionale e il concetto sistematico di resezione LN in questo studio, questa conclusione non è attualmente adatta per la promozione in questa fase in Cina .
La dissezione nodale selettiva si riferisce alla dissezione linfonodale individualizzata in base alla posizione del tumore, alle manifestazioni patologiche / di imaging e alla consegna congelata intraoperatoria del carcinoma polmonare in fase iniziale.
Con il progresso della tecnologia di diagnostica per immagini negli ultimi anni, sono stati scoperti sempre più risultati di imaging che l'opacità del vetro smerigliato (GGO) è il componente principale e la morfologia patologica è principalmente una crescita simile all'aderenza. . Questi tipi specifici possono essere sottoposti solo a linfoadenectomia selettiva senza influenzare la sopravvivenza e la recidiva locale? La ricerca dal Giappone mostra che il tasso di sopravvivenza a 10 anni dei pazienti con carcinoma polmonare in stadio iniziale rilevato dallo screening supera l'85%.
I tumori sono spesso piccoli e molti pazienti hanno un diametro del tumore di 1-2 cm o addirittura vetro smerigliato. Come si può vedere da quanto sopra, la maggior parte di questo tipo di carcinoma polmonare GGO di imaging e patologia AAH-AIS-MIA-LPA si sovrappongono, i linfonodi e il tasso di metastasi extrapolmonari è basso e anche le cellule tumorali sono in uno stato relativamente stabile. Inoltre, ci sono molti pazienti anziani, la salute generale è scarsa e, con malattie croniche, la dissezione selettiva dei linfonodi può giovare maggiormente.
In alcuni pazienti, per restringere la dissezione dei linfonodi intratoracici nei pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule, è necessario disporre di un metodo in grado di prevedere efficacemente la presenza di metastasi linfonodali. Dobbiamo riassumere l'anatomia patologica delle metastasi linfonodali del cancro del polmone, la probabilità di metastasi linfonodali in GGO-adenocarcinoma e minimizzano anche la comparsa di residui linfonodali metastatici quando si applica la resezione linfonodale selettiva.
La dimensione del solo tumore manca per determinare se l'adenocarcinoma ha metastatizzato. La dissezione sistematica dei linfonodi si basa sul 20% di adenocarcinoma polmonare inferiore a 2 cm e il 5% inferiore a 1 cm ha metastasi linfonodali su base teorica.
Secondo la legge sulle metastasi dei linfonodi del lobo polmonare in cui si trova il tumore primario, la dissezione nodale specifica del lobo può restringere l'ambito dell'intervento chirurgico. Sebbene non ci sia ancora consenso su questa particolare operazione, si tratta di linfonodi completamente "taglia unica". La pulizia può avere alcuni vantaggi rispetto alla pulizia. Inoltre, un'analisi retrospettiva ha mostrato che nei tumori polmonari T1 e T2, l'adenocarcinoma è più incline alle metastasi dei linfonodi mediastinici rispetto al carcinoma a cellule squamose.
Per il carcinoma a cellule squamose periferiche che è inferiore a 2 cm e non coinvolge la pleura viscerale, la possibilità di metastasi linfonodali è bassa. Asamura e altri studi suggeriscono che la dissezione dei linfonodi può essere evitata nei pazienti con carcinoma a cellule squamose con un diametro di ≤ 2 cm o nei pazienti con sezione congelata del linfonodo ilare intraoperatorio senza metastasi.
La combinazione di sottotipi di adenocarcinoma ben differenziati come AIS, MIA e LPA può predire meglio le metastasi. Ricerca di Kondo et al. Ha dimostrato che l'adenocarcinoma periferico con un diametro lungo di ≤1 cm e il cancro del polmone piccolo di tipo Noguchi patologico di tipo A / B (equivalente a AAH-AIS-MIA-LPA), la sua differenziazione è buona e la prognosi è buona. I pazienti con stadio clinico Ia possono prendere in considerazione la resezione a cuneo e la resezione linfonodale specifica per la lobectomia. Finché il margine congelato e il linfonodo specifico dei lobi sono negativi durante l'intervento chirurgico, è possibile evitare una gamma più ampia di dissezione dei linfonodi.
Matsuguma e altri studi hanno dimostrato che l'imaging è un tumore con GGO> 50% e crescita patologicamente aderente e la possibilità di metastasi linfonodali o invasione dei vasi linfatici è estremamente bassa. Gli studi hanno dimostrato che questi pazienti sono adatti per restringere l'ambito della chirurgia.
Sono state proposte nuove dissezioni linfonodali per NSCLC precoce, comprese dissezioni specifiche del lobo polmonare proposte dalla European Thoracic Surgery Association (ESTS) e il campionamento del sistema linfonodale proposto da ACOSOG.
Poiché la percentuale di programmi di screening del cancro del polmone continua ad aumentare, la classificazione dell'adenocarcinoma sviluppata da IASLC / ATS / ERS ci offre anche molte nuove ispirazioni. Come Van Schill et al. Segnalato, dopo la resezione sublobare e il campionamento dei linfonodi, AIS e MIA sono stati liberi da malattia per 5 anni. Il periodo di sopravvivenza può raggiungere il 100%. Diventa quindi cruciale come scegliere i pazienti con sublobare o lobectomia e prelievo selettivo dei linfonodi.
In generale, la necessità di restringere l’ambito della dissezione linfonodale nel cancro del polmone non è così urgente come quella del cancro al seno e nelle neoplasie maligne. melanoma, perché le operazioni di questi ultimi due hanno un impatto diretto sulla funzionalità e sulla qualità della vita. Sebbene ad oggi non ci siano prove che un’estesa dissezione linfonodale aumenti le complicanze e abbia un impatto significativo sulla qualità della vita dei pazienti dopo un intervento chirurgico per cancro al polmone, ma
Ciò non significa che non sia necessario provare la dissezione selettiva dei linfonodi. L'ambito chirurgico del carcinoma polmonare di piccole dimensioni ha ancora bisogno di essere esplorato ulteriormente, per trovare il miglior equilibrio tra "resezione" e "prenotazione" per ottimizzare l'effetto del trattamento e la qualità della vita.
3. Riassunto
Per i tumori polmonari di diametro inferiore a 2 cm, la strategia di trattamento di classificazione chirurgica prospettica individualizzata di Kodama et al. Per il cancro del polmone è degna del nostro riferimento e della nostra considerazione. Questo studio includeva SPN HRCT con un diametro inferiore a 2 cm. L'imaging non ha metastasi dei linfonodi mediastinici ilari. La strategia di aumentare la portata della resezione chirurgica e aumentare gradualmente la componente solida.
L'osservazione e il follow-up sono stati eseguiti per lesioni inferiori a 1 cm e GGO puro. Se l'ingrandimento o la densità del tumore aumentava durante l'osservazione, veniva eseguita la resezione sublobare o la lobectomia. Se il margine di resezione era positivo o il linfonodo era congelato positivo, veniva eseguita la lobectomia più la dissezione sistemica dei linfonodi.
Per GGO solido parziale di 11-15 mm, vengono eseguiti la resezione del segmento polmonare e il campionamento dei linfonodi. Se il margine di resezione è positivo o il linfonodo è congelato positivo, la lobectomia e la dissezione linfonodale sistemica vengono modificate;
Per lesioni solide da 11-15 mm o GGO solido parziale da 16-20 mm, vengono eseguite la resezione del segmento polmonare e la dissezione dei linfonodi. Se il margine di resezione è positivo o il linfonodo è congelato positivo, la resezione polmonare e la dissezione linfonodale sistemica vengono modificate;
Per lesioni solide di 16-20 mm, vengono eseguite la lobectomia e la dissezione linfonodale sistemica. In questa strategia, DFS e OS di resezione restrittiva sono ancora significativamente superiori alla lobectomia, suggerendo che il principale fattore prognostico dell'adenocarcinoma GGO-polmonare sono ancora le caratteristiche biologiche del tumore stesso, raccomandando così strategie di resezione individualizzate.
Quarto, punto di vista consigliato
L'imaging è vicino al 100% di lesioni GGO pure inferiori a 10 mm, prendere in considerazione il follow-up TC per AIS o MIA, piuttosto che la rimozione chirurgica immediata.
La lobectomia è la procedura chirurgica standard per il cancro del polmone in fase iniziale. AIS-MIA-LPA può prendere in considerazione la resezione sublobare, ma attendiamo ancora con impazienza il tasso di recidiva postoperatoria fornito dalla ricerca clinica prospettica.
Attualmente, un'accurata stadiazione intraoperatoria richiede almeno una dissezione dei linfonodi basata sulla specificità del lobo polmonare. In un sottogruppo speciale di GGO [cT1-2N0 o non ilare N1], il campionamento linfonodale sistemico è più appropriato della dissezione linfonodale sistemica.
Per AIS e MIA, il campionamento e la dissezione dei linfonodi potrebbero non essere necessari, ma mancano ancora studi randomizzati controllati per confermare che al momento può essere applicato selettivamente a pazienti con età avanzata, soglia di funzionalità polmonare e malattie multiple.
L'accuratezza della valutazione congelata intraoperatoria dei componenti infiltranti nodulari polmonari e le condizioni del margine dopo la resezione sublobare devono essere ulteriormente verificate e il processo di esame congelato intraoperatorio deve essere ulteriormente standardizzato per guidare meglio il processo decisionale intraoperatorio.
Allo stato attuale, tra le raccomandazioni chirurgiche della nuova classificazione, per alcuni pazienti con cancro del polmone, lo stato della resezione sublobare e della resezione selettiva dei linfonodi non è stato ancora del tutto stabilito, vediamo solo un trend. Il rinnovo di qualsiasi tipo di concetto di trattamento passerà attraverso un processo relativamente lungo.
Ciò richiede la divulgazione di metodi di stadiazione precisi preoperatori come PET / mediastinoscopia / EBUS, valutazione congelata intraoperatoria del focus primario del cancro del polmone, linfonodi regionali e margini di resezione. Per guidare meglio il processo decisionale individualizzato durante l'operazione. La nuova classificazione dell'adenocarcinoma polmonare ha assistito al processo verso l'alto a spirale negativa della resezione negativa del cancro del polmone dall'esperienza all'individualizzazione basata sull'evidenza.
