फेफड़ों के एडेनोकार्सिनोमा और फेफड़ों के कैंसर के सर्जिकल परिप्रेक्ष्य का वर्गीकरण

1. फेफड़े के पैरेन्काइमल उच्छेदन का व्यक्तिगत दायरा
Since the 1960s, regardless of tumor size, anatomical lobectomy has become the standard for surgical treatment of non-small cell lung cancer . However, the lung function of middle-aged and elderly people with frequent फेफड़ों का कैंसर is often limited. How to reduce trauma, narrow the scope of resection, and retain more lung function has always been the main theme of thoracic surgery. Thoracic surgery scholars gradually consider narrowing the scope of surgery after exploring the early surgical treatment of lung cancer in order to maximize both अर्बुद resection and lung function preservation.
1970 से 1980 के दशक तक, इमेजिंग तकनीक के विकास के साथ, कई लेखकों ने बताया कि अधिक सीमित फेफड़ों का उच्छेदन प्रारंभिक गैर-छोटी कोशिका फेफड़ों के कैंसर (टी1एन0) में लोबेक्टोमी के समान प्रभाव प्राप्त कर सकता है। इस प्रकार की सर्जरी को सीमित रिसेक्शन कहा जाता है। सीमित उच्छेदन को एक से कम लोब के उच्छेदन के रूप में परिभाषित किया गया है, जैसे कि परिधीय फेफड़ों के कैंसर का पच्चर उच्छेदन या शारीरिक खंडीय उच्छेदन (खंड उच्छेदन)।
स्थानीयकृत उच्छेदन सैद्धांतिक रूप से अधिक फेफड़ों के कार्य को बनाए रख सकता है, पेरिऑपरेटिव मृत्यु दर और जटिलताओं की घटनाओं को कम कर सकता है, और नुकसान यह है कि यह अपर्याप्त उच्छेदन सीमा और एन 1 लिम्फ नोड्स को पूरी तरह से साफ करने में असमर्थता के कारण पुनरावृत्ति दर को बढ़ा सकता है। स्थानीयकृत उच्छेदन के सैद्धांतिक फायदे और नुकसान स्पष्ट हैं। जाहिर है, इस महत्वपूर्ण प्रश्न का उत्तर देने के लिए यादृच्छिक नियंत्रित नैदानिक ​​​​परीक्षण की आवश्यकता है। परिणामस्वरूप, फुफ्फुसीय सर्जरी के क्षेत्र में दूरगामी प्रभाव वाला एक बहु-केंद्र संभावित यादृच्छिक नियंत्रित नैदानिक ​​​​परीक्षण शुरू हो गया है।
नॉर्थ अमेरिकन लंग कैंसर स्टडी ग्रुप (LCSG) LCSG821 अध्ययन में 43 केंद्र हैं जो प्रारंभिक उपचार के लिए स्थानीयकृत स्नेह की पहचान करने के लिए सर्जरी के संभावित यादृच्छिक नियंत्रित नैदानिक ​​​​परीक्षण में भाग ले रहे हैं। क्या एनएससीएलसी (परिधीय प्रकार, टी1 एन0) लोबेक्टोमी की जगह ले सकता है। 6 से इस प्रयोग को समूह में शामिल होने में 1982 साल लग गए, और प्रारंभिक परिणाम दस साल से अधिक पहले से 1995 तक प्रकाशित किए गए थे।
आइए अध्ययन के नामांकन और संचालन मानदंडों की समीक्षा करें: नामांकित रोगियों को T1N0 के नैदानिक ​​चरण के साथ परिधीय फेफड़ों का कैंसर था (पश्च पूर्ववर्ती छाती रेडियोग्राफ़ पर, ट्यूमर का सबसे लंबा व्यास ≤3 सेमी था), लेकिन उन्हें नहीं देखा गया था फ़ाइबरऑप्टिक ब्रोंकोस्कोपी के माध्यम से ट्यूमर तक। न्यूमोनेक्टॉमी में दो से अधिक आसन्न फेफड़े के खंडों को हटाने की आवश्यकता होती है। फेफड़े के वेज रिसेक्शन के लिए ट्यूमर से कम से कम 2 सेमी सामान्य फेफड़े के ऊतकों को हटाने की आवश्यकता होती है। छाती खोलने के बाद सर्जन ट्यूमर का आकार निर्धारित करता है।
इंट्राऑपरेटिव फ्रोजन सेक्शन परीक्षा में फेफड़े के खंड, फेफड़े के लोब, हिलर और मीडियास्टिनल लिम्फ नोड्स शामिल हैं ताकि यह निर्धारित किया जा सके कि यह एन0 है (यदि सर्जरी से पहले एक पैथोलॉजिकल निदान प्राप्त नहीं किया गया है, तो एक इंट्राऑपरेटिव फ्रोजन सेक्शन निदान की आवश्यकता होती है)। एक लिम्फ नोड बायोप्सी प्रत्येक समूह से कम से कम एक लिम्फ नोड लेती है और इसे जमे हुए अनुभाग के लिए भेजती है। सर्जन ने यह भी मूल्यांकन किया कि क्या ऑपरेशन के दौरान स्थानीय उच्छेदन संभव था। फेफड़े के लोब या फेफड़े के खंड के उच्छेदन और सभी लिम्फ नोड समूहों के नमूने के बाद, सर्जन को यह पुष्टि करनी चाहिए कि ट्यूमर को जमे हुए खंड द्वारा पूरी तरह से हटा दिया गया है। यदि स्टेजिंग T1 या N0 से अधिक पाई जाती है, तो लोबेक्टोमी तुरंत की जानी चाहिए और नामांकन के लिए अनुपयुक्त माना जाएगा।
नामांकन आवश्यकताओं को पूरा करने के लिए उपरोक्त चरण निर्धारित होने के बाद ही, मरीज़ यादृच्छिक समूह में प्रवेश करेंगे। अनुसंधान केंद्र द्वारा ऑपरेशन के दौरान टेलीफोन द्वारा यादृच्छिक समूह की पुष्टि की गई थी। हम पा सकते हैं कि LCSG821 अध्ययन का डिज़ाइन बहुत सख्त है, भले ही इसे आज रखा गया हो, इसलिए अध्ययन की डिज़ाइन पद्धति का अनुसरण संबंधित सर्जरी के बाद के यादृच्छिक नियंत्रित नैदानिक ​​​​परीक्षणों के डिज़ाइन द्वारा किया गया था।
अध्ययन के परिणाम निराशाजनक हैं: लोबेक्टोमी की तुलना में, स्थानीयकृत रिसेक्शन से गुजरने वाले रोगियों में स्थानीय पुनरावृत्ति दर में तीन गुना वृद्धि होती है (वेज रिसेक्शन, तीन गुना वृद्धि, और खंडीय रिसेक्शन, 2.4 गुना वृद्धि), और ट्यूमर से संबंधित मौतें दर में 50% की वृद्धि हुई है! LCSG821 में, क्लिनिकल चरण I (T25N122) वाले 427% (1/0) रोगियों में इंट्राऑपरेटिव लिम्फ नोड बायोप्सी के दौरान उच्च एन चरण पाया गया, और उस समय तीन समूहों में स्थानीय पुनरावृत्ति दर और ट्यूमर से संबंधित मृत्यु दर की मात्रा पाई गई। ट्यूमर का निदान समान था। इसके अलावा, अप्रत्याशित रूप से, स्थानीयकृत स्नेह ने पेरिऑपरेटिव मृत्यु दर को कम नहीं किया, और FEV1 के अलावा, दीर्घकालिक फेफड़ों के कार्य में कोई लाभ नहीं हुआ!
एलसीएसजी821 अध्ययन के नतीजे इस बात का पुरजोर समर्थन करते हैं कि लोबेक्टोमी शीघ्र हटाने योग्य एनएससीएलसी के लिए स्वर्ण मानक बनी हुई है। स्थानीयकृत उच्छेदन की उच्च स्थानीय पुनरावृत्ति दर से पता चलता है कि इसका कारण फेफड़े के लोब के अवशिष्ट माइक्रोमेटास्टेसिस या फेफड़े में एन 1 लिम्फ नोड माइक्रोमेटास्टेसिस की उपस्थिति हो सकती है जिसे इस प्रक्रिया द्वारा पूरी तरह से हटाया नहीं जा सकता है। इसके अलावा, छाती के रेडियोग्राफ़ सीटी पर अक्सर पाए जाने वाले कई छोटे नोड्यूल को खोजने के लिए पर्याप्त नहीं हो सकते हैं। हालाँकि, LCSG को 1989 में भंग कर दिया गया था क्योंकि इसे NCI द्वारा वित्त पोषित नहीं किया गया था, इसलिए LCSG821 अध्ययन अंतिम विस्तृत परिणाम प्रकाशित करने में सक्षम नहीं था। अध्ययन ने यही अफसोस छोड़ा है.
शोध परिणामों के प्रकाशन के बाद से 20 वर्षों में, एलसीएसजी821 अध्ययन के निष्कर्षों को सख्ती से चुनौती नहीं दी गई है। लेकिन पिछले 20 वर्षों में, फेफड़ों के कैंसर की इमेजिंग निदान तकनीक और हिस्टोपैथोलॉजिकल वर्गीकरण अनुसंधान तेजी से विकसित हुआ है। एक छोटे नमूने की पूर्वव्यापी केस श्रृंखला रिपोर्ट के साथ संयुक्त, यह सुझाव दिया गया है कि कुछ विशेष प्रकार के छोटे फेफड़ों के कैंसर केवल सीमित फेफड़ों के उच्छेदन के लिए पर्याप्त हैं।
उदाहरण के लिए, अध्ययनों से पता चला है कि 3 से 10 मिमी के ट्यूमर आकार वाले रोगियों में लिम्फ नोड मेटास्टेसिस की संभावना लगभग 0 है, जबकि 2 सेमी से अधिक के ठोस फेफड़े के नोड्यूल के एन 2 लिम्फ नोड मेटास्टेसिस 12% तक पहुंच सकते हैं। परिणामस्वरूप, 21वीं सदी के पहले दशक के अंत में, उत्तरी अमेरिका और एशिया में तुलनात्मक स्थानीयकृत न्यूमोनेक्टॉमी और लोबेक्टोमी का एक संभावित बहु-केंद्र चरण III यादृच्छिक नियंत्रित अध्ययन शुरू किया गया था। इस बार, वे LCSG821 अध्ययन के निष्कर्ष को उच्च प्रारंभिक बिंदु पर चुनौती देंगे।
In 2007, a multi-center prospective randomized controlled clinical trial CALGB 140503 in North America was launched. The study randomly divided patients with peripheral non-small cell lung cancer stage IA of ≤2 cm in diameter into lobectomy group and lung segment or wedge shape Resection group. 1258 patients are planned to be enrolled. The main observation indicators were tumor-free survival, and the secondary indicators were overall survival, local and systemic recurrence rate, lung function, and perioperative complications.
2009 में, जापान का बहु-केंद्र संभावित यादृच्छिक नियंत्रित नैदानिक ​​​​परीक्षण JCOG0802 शुरू किया गया था। नामांकन मानदंड ≤2 सेमी की ट्यूमर लंबाई के साथ परिधीय प्रकार IA गैर-लघु कोशिका फेफड़ों का कैंसर था। मरीजों को यादृच्छिक रूप से लोबेक्टोमी समूह और सेगमेंटेक्टॉमी समूह में विभाजित किया गया था। , 1100 मरीजों को भर्ती करने की योजना है। प्राथमिक समापन बिंदु समग्र उत्तरजीविता था, और द्वितीयक समापन बिंदु प्रगति-मुक्त अस्तित्व, पुनरावृत्ति और पश्चात फेफड़े का कार्य था।
दो नए अध्ययन मूल रूप से समान समावेशन मानदंड और सर्जिकल प्रक्रियाओं के साथ LCSG821 अध्ययन के डिजाइन का पालन करते हैं। लेकिन इन दो नए अध्ययनों ने केवल LCSG821 अध्ययन को दोहराया नहीं है, और उनके पास LCSG821 की कमियों के लिए नए डिज़ाइन और उच्च मानक हैं। सबसे पहले, पर्याप्त सांख्यिकीय शक्ति प्राप्त करने के लिए, समूह का आकार 1000 से अधिक मामलों में बड़ा है, यह नमूना आकार है जिसे केवल बहु-केंद्र सर्जिकल नैदानिक ​​​​परीक्षणों द्वारा प्राप्त किया जा सकता है।
दूसरा, दोनों नए अध्ययनों में उच्च-रिज़ॉल्यूशन उन्नत सीटी की आवश्यकता होती है, जो एलसीएसजी821 चेस्ट रेडियोग्राफ़ की तुलना में छोटे एकाधिक नोड्यूल का पता लगा सकता है। इसके अलावा, दोनों नए अध्ययनों में शुद्ध ग्राउंड-ग्लास अपारदर्शिता (जीजीओ) को छोड़कर, केवल परिधीय फेफड़े के ट्यूमर ≤2 सेमी शामिल थे।
अंत में, समूह में शामिल सभी मरीज़ फेफड़ों के कैंसर के 1 चरण के अनुसार T2009a से संबंधित हैं, और फेफड़ों के ट्यूमर की जैविक स्थिरता बहुत अधिक है। दोनों अध्ययनों में 2012 तक नामांकन समाप्त करने की योजना है, और सभी रोगियों पर 5 वर्षों तक नज़र रखी जाएगी। LCSG821 अध्ययन के संदर्भ में, हमें प्रारंभिक परिणाम प्राप्त करने के लिए नैदानिक ​​परीक्षण नामांकन के अंत से अगले पांच साल या यहां तक ​​कि दस साल तक इंतजार करना पड़ सकता है।
Limited to backward imaging techniques and insufficient understanding of the biological characteristics of early lung cancer , the LCSG821 study ultimately concluded that localized lung resection is inferior to lobectomy. Lobectomy is still the standard procedure for early non-small cell lung cancer curative surgery. Localized pneumonectomy is limited to compromised surgery and applies to elderly patients with insufficient lung function. Two new studies give us new expectations. The example of early स्तन कैंसर narrowing the scope of surgery makes us also look forward to the change of surgical methods in the near future of early lung cancer .
स्थानीयकृत उच्छेदन को पर्याप्त ट्यूमर उपचार बनाने के लिए, स्पष्ट प्रीऑपरेटिव और इंट्राऑपरेटिव निदान महत्वपूर्ण है। सर्जरी के दौरान छोटे फेफड़ों के कैंसर में घुसपैठ करने वाले घटक हैं या नहीं यह निर्धारित करने के लिए जमे हुए अनुभाग विश्लेषण की सटीकता में और सुधार करने की आवश्यकता है। जमे हुए अनुभाग का अनुमानित मूल्य 93-100% के बीच है, लेकिन सभी लेख स्पष्ट रूप से जमे हुए अनुभाग विश्लेषण की सटीकता की रिपोर्ट नहीं करते हैं।
जमे हुए वर्गों से ट्यूमर मार्जिन के मूल्यांकन में समस्या हो सकती है, खासकर जब दोनों तरफ स्वचालित स्टेपल का उपयोग किया गया हो। गटर को खुरचने या कुल्ला करने का प्रयास किया गया है, और उसके बाद साइटोलॉजिकल विश्लेषण किया गया है। सबलोबार रिसेक्शन करते समय, इंटरलॉबुलर, हिलर, या अन्य संदिग्ध लिम्फ नोड्स का जमे हुए अनुभाग विश्लेषण स्टेजिंग का आकलन करने में सहायक होता है। जब सकारात्मक लिम्फ नोड्स पाए जाते हैं, जब तक कि रोगी के पास कार्डियोपल्मोनरी फ़ंक्शन प्रतिबंध नहीं होता है, लोबेक्टोमी की सिफारिश की जाती है।
नैदानिक ​​​​अनुसंधान नियंत्रणों का डिज़ाइन अक्सर उन स्थानों पर लक्षित होता है जहां सकारात्मक और नकारात्मक विचार सबसे अधिक टकराते हैं। उपरोक्त नैदानिक ​​​​परीक्षणों के डिज़ाइन से, हम सबलोबार रिसेक्शन के मुख्य विवादास्पद फोकस और महत्वपूर्ण बिंदुओं को देख सकते हैं।
2 सेमी से कम व्यास वाले एडेनोकार्सिनोमा के लिए, जीजीओ का मुख्य घटक जेसीओजी 0804 है, और ठोस घटक 25% से कम है, जो 0.5 सेमी से कम के सबसे बड़े घुसपैठ घटक के साथ एमआईए के बराबर है। ठोस घटक 25-100% है, जो 0.5 सेमी से अधिक घुसपैठ करने वाले घटक के साथ आक्रामक एडेनोकार्सिनोमा में एलपीए के बराबर है; CALGB 140503 ठोस और GGO के अनुपात को निर्दिष्ट नहीं करता है, और नामांकित जनसंख्या मुख्य रूप से आक्रामक एडेनोकार्सिनोमा है।
Therefore, for the AAH and AIS lung cancer with better biological behavior in the JCOG 0804 group, the current mainstream views can be accepted for observation or sublobar resection, and there is no new evidence for the choice of MIA-LPA-ID surgery methods less than 2cm. At this time, it is not urgent to expand the clinical indications for localized resection, but it is possible to perform compromised surgery in elderly patients with poor lung function. At present, Wang Jun and others in चीन are also conducting clinical research on sublobar resection versus lobectomy in the elderly lung cancer population.

चित्र: सब-लोबार रिसेक्शन क्लिनिकल अध्ययन नामांकित जनसंख्या और फेफड़े के एडेनोकार्सिनोमा का नया वर्गीकरण
2. लिम्फैडेनेक्टॉमी की सीमा का वैयक्तिकरण: अमेरिकन कॉलेज ऑफ ऑन्कोलॉजी एंड सर्जरी द्वारा दस वर्षों तक लिम्फैडेनेक्टॉमी की सीमा का एक बहु-केंद्र यादृच्छिक नियंत्रित अध्ययन।
ACOSOG-Z0030 ने परिणामों की घोषणा की। अध्ययन डिजाइन की विशिष्टता के कारण, जैसा कि हमें उम्मीद थी, यह एक नकारात्मक परिणाम वाला अध्ययन है: व्यवस्थित नमूना समूह और व्यवस्थित विच्छेदन समूह के बीच समग्र अस्तित्व में कोई अंतर नहीं है, और मीडियास्टिनम 4% है लिम्फ नोड चरण का नमूना लिया गया था ऑपरेशन के दौरान N0 और विच्छेदन के बाद N2 (जिसका अर्थ है कि गैर-लिम्फ नोड नमूना प्राप्त करने वाले 4% रोगियों को अपूर्ण रूप से हटा दिया गया था, और रोगियों का यह हिस्सा बाद के सहायक कीमोथेरेपी के लाभों को खो सकता है।
इस अध्ययन के निष्कर्षों को नैदानिक ​​​​अभ्यास में लागू करने से पहले, अध्ययन डिजाइन में "प्रारंभिक मामलों की उच्च चयनात्मकता" और "पारंपरिक लिम्फैडेनेक्टॉमी स्कोप की अवधारणा में परिवर्तन" के दो कारकों पर ध्यान देना आवश्यक है: 1. नामांकित मामले: पैथोलॉजिकल एन0 और गैर-हिलर एन1, टी1 या टी2 के साथ गैर-छोटे सेल फेफड़ों का कैंसर; 2. सटीक पैथोलॉजिकल स्टेजिंग विधि: मीडियास्टिनोस्कोपी, थोरैकोस्कोपी या थोरैकोटॉमी के माध्यम से इंट्राथोरेसिक लिम्फ नोड्स; 3. नमूनाकरण और विच्छेदन की अवधारणा: इंट्राऑपरेटिव फ्रीजिंग बायोप्सी के बाद, पैथोलॉजी को यादृच्छिक रूप से समूहों में विभाजित किया गया था।
दाईं ओर के फेफड़ों के कैंसर के नमूने 2आर, 4आर, 7 और 10आर समूह के लिम्फ नोड्स, और बाईं ओर के नमूने 5, 6, 7, 10एल समूह के लिम्फ नोड्स, और किसी भी संदिग्ध लिम्फ नोड्स को हटा देते हैं; नमूना समूह को सौंपे गए मरीजों को आगे लिम्फ नोड स्नेह प्राप्त नहीं होता है, विच्छेदन समूह में मरीजों को यादृच्छिक रूप से संरचनात्मक स्थलों के दायरे में लिम्फ नोड्स और आसपास के फैटी ऊतक को व्यवस्थित रूप से हटा दिया जाता है, दाहिनी ओर: दायां ऊपरी लोब ब्रोन्कस, इनोमिनेट धमनी, एकवचन नस, बेहतर वेना कावा और ट्रेकिआ (2 आर और 4 आर), पूर्वकाल रक्त वाहिका (3 ए) और रेट्रोट्रैचियल (3 पी) लिम्फ नोड्स के पास; बाईं ओर: सभी लिम्फ नोड ऊतक (5 और 6) जो फ्रेनिक तंत्रिका और वेगस तंत्रिका के बीच बाईं मुख्य ब्रोन्कस तक फैले हुए हैं, मुख्य फुफ्फुसीय धमनी खिड़की के बीच कोई लिम्फ नोड ऊतक की आवश्यकता नहीं होती है और लेरिन्जियल रेगुर्गिटेशन तंत्रिका की रक्षा होती है।
भले ही यह बाएँ या दाएँ हो, बाएँ और दाएँ मुख्य ब्रोन्कस (7) के बीच के सभी उप-समीपस्थ लिम्फ नोड ऊतकों, और निचले फेफड़े के लिगामेंट पर और अन्नप्रणाली (8, 9) से सटे सभी लिम्फ नोड ऊतकों को साफ किया जाना चाहिए। पेरीकार्डियम के बाद और अन्नप्रणाली की सतह पर, कोई लिम्फ नोड ऊतक नहीं होना चाहिए, और फेफड़ों के उच्छेदन के दौरान सभी फेफड़े के लोब और इंटरलोबुलर लिम्फ नोड्स (11 और 12) को हटा दिया जाना चाहिए।
इस निष्कर्ष को नैदानिक ​​​​अभ्यास में लागू करने से पहले, हमें अध्ययन डिजाइन में "प्रारंभिक रोगियों के चयन" और "एलएन रिसेक्शन स्कोप की अवधारणा में परिवर्तन" के दो पहलुओं पर ध्यान देना चाहिए: ① इसमें शामिल मरीज़ पैथोलॉजिकल चरण के साथ एन 0 और बिना हिलम के एन 1, टी 1 या टी 2 चरण के गैर-छोटे सेल फेफड़ों के कैंसर (एनएससीएलसी) थे; ② मीडियास्टिनोस्कोपी, थोरैकोस्कोपी या थोरैकोटॉमी बायोप्सी इंट्राथोरेसिक एलएन के माध्यम से सटीक पैथोलॉजिकल स्टेजिंग; ③ इंट्राऑपरेटिव रोगियों को जमे हुए बायोप्सी सफाई समूह के पैथोलॉजिकल स्टेजिंग के बाद यादृच्छिक रूप से नमूना समूह और प्रणालीगत में विभाजित किया गया था।
वू एट अल द्वारा एकल-केंद्र यादृच्छिक नियंत्रित अध्ययन के साथ तुलना के बाद। 2002 में, अंतिम निष्कर्ष बहुत सतर्क था: यदि सर्जरी के दौरान प्रणालीगत हिलर और मीडियास्टिनल एलएन नमूने के जमे हुए परिणाम नकारात्मक थे, तो आगे प्रणालीगत एलएन विच्छेदन रोगियों को जीवित रहने और लाभ नहीं पहुंचा सका। यह निष्कर्ष केवल इमेजिंग के माध्यम से प्रारंभिक चरण के फेफड़ों के कैंसर और सटीक पैथोलॉजिकल चरण एन 2 के निदान वाले रोगियों पर लागू नहीं होता है। पॉज़िट्रॉन एमिशन टोमोग्राफी (पीईटी) -सीटी पर आधारित नैदानिक ​​चरण सर्जिकल चरण के बराबर नहीं है, यदि सर्जरी के दौरान इसका उपयोग नहीं किया जाता है। इस अध्ययन में सर्जिकल स्टेजिंग को वू और अन्य सुझावों के अनुसार किया जाना चाहिए, सटीकता में सुधार के लिए व्यवस्थित एलएन सफाई का उपयोग करें मंचन और अस्तित्व में सुधार।
इस अध्ययन का निष्कर्ष यूरोपीय और अमेरिकी देशों में प्री-ऑपरेटिव सटीक स्टेजिंग विधियों के लोकप्रिय होने पर आधारित है, और प्री-ऑपरेटिव और इंट्रा-ऑपरेटिव एन स्टेजिंग को महत्व देने की अमेरिकी अवधारणा को दर्शाता है। इस तथ्य को ध्यान में रखते हुए कि चीन में वर्तमान प्रीऑपरेटिव सटीक स्टेजिंग विधियां अभी भी अपर्याप्त हैं, साथ ही पारंपरिक नमूने और इस अध्ययन में एलएन रिसेक्शन की व्यवस्थित अवधारणा से अंतर, यह निष्कर्ष वर्तमान में चीन में इस स्तर पर प्रचार के लिए उपयुक्त नहीं है।
चयनात्मक नोडल विच्छेदन ट्यूमर के स्थान, इमेजिंग / पैथोलॉजिकल अभिव्यक्तियों और प्रारंभिक फेफड़ों के कैंसर के अंतःक्रियात्मक जमे हुए वितरण के आधार पर व्यक्तिगत लिम्फ नोड विच्छेदन को संदर्भित करता है।
हाल के वर्षों में इमेजिंग निदान तकनीक की प्रगति के साथ, अधिक से अधिक इमेजिंग निष्कर्ष पाए गए हैं कि ग्राउंड-ग्लास अपारदर्शिता (जीजीओ) मुख्य घटक है, और पैथोलॉजिकल आकृति विज्ञान मुख्य रूप से अनुवर्ती-जैसी वृद्धि है। . क्या ये विशिष्ट प्रकार जीवित रहने और स्थानीय पुनरावृत्ति को प्रभावित किए बिना केवल चयनात्मक लिम्फैडेनेक्टॉमी से गुजर सकते हैं? जापान के शोध से पता चलता है कि स्क्रीनिंग द्वारा पाए गए प्रारंभिक चरण के फेफड़ों के कैंसर के रोगियों की 10 साल की जीवित रहने की दर 85% से अधिक है।
ट्यूमर अक्सर छोटे होते हैं, और कई रोगियों में ट्यूमर का व्यास 1-2 सेमी या यहां तक ​​कि फ्रॉस्टेड ग्लास भी होता है। जैसा कि ऊपर से देखा जा सकता है, इस प्रकार की अधिकांश इमेजिंग जीजीओ फेफड़ों के कैंसर और पैथोलॉजी एएएच-एआईएस-एमआईए-एलपीए ओवरलैप, लिम्फ नोड्स और एक्स्ट्रापल्मोनरी मेटास्टेसिस दर कम है, और कैंसर कोशिकाएं भी अपेक्षाकृत स्थिर स्थिति में हैं। इसके अलावा, कई बुजुर्ग रोगी हैं, सामान्य स्वास्थ्य खराब है, और पुरानी बीमारियों के साथ, चयनात्मक लिम्फ नोड विच्छेदन से अधिक लाभ हो सकता है।
In certain patients, to narrow the dissection of intrathoracic lymph nodes in patients with non-small cell lung cancer , it is necessary to have a method that can effectively predict the presence of lymph node metastasis. We need to summarize the pathological anatomy of lung cancer lymph node metastasis, the probability of lymph node metastasis in GGO-adenocarcinoma, and also minimize the occurrence of metastatic lymph node residues when applying selective lymph node resection.
अकेले ट्यूमर का आकार यह निर्धारित करने के लिए गायब है कि एडेनोकार्सिनोमा मेटास्टेसिस हो गया है या नहीं। व्यवस्थित लिम्फ नोड विच्छेदन सैद्धांतिक आधार पर 20 सेमी से कम फेफड़े के एडेनोकार्सिनोमा के 2% और 5 सेमी से कम 1% में लिम्फ नोड मेटास्टेसिस पर आधारित है।
फेफड़े के लोब के लिम्फ नोड मेटास्टेसिस कानून के अनुसार जहां प्राथमिक ट्यूमर स्थित है, लोब-विशिष्ट नोडल विच्छेदन सर्जरी के दायरे को सीमित कर सकता है। हालाँकि इस विशेष ऑपरेशन पर अभी भी कोई सहमति नहीं है, यह पूरी तरह से "एक आकार सभी के लिए फिट बैठता है" लिम्फ नोड्स है। सफाई की तुलना में सफाई के कुछ फायदे हो सकते हैं। इसके अलावा, एक पूर्वव्यापी विश्लेषण से पता चला है कि टी1 और टी2 फेफड़ों के कैंसर में, स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा की तुलना में एडेनोकार्सिनोमा में मीडियास्टिनल लिम्फ नोड मेटास्टेसिस होने का खतरा अधिक होता है।
परिधीय स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा के लिए जो 2 सेमी से कम है और इसमें आंत का फुस्फुस शामिल नहीं है, लिम्फ नोड मेटास्टेसिस की संभावना कम है। असामुरा और अन्य अध्ययनों से पता चलता है कि ≤ 2 सेमी व्यास वाले स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा वाले रोगियों या मेटास्टेसिस के बिना इंट्राऑपरेटिव हिलर लिम्फ नोड जमे हुए अनुभाग वाले रोगियों में लिम्फ नोड विच्छेदन से बचा जा सकता है।
एआईएस, एमआईए और एलपीए जैसे अच्छी तरह से विभेदित एडेनोकार्सिनोमा उपप्रकारों का संयोजन मेटास्टेसिस की बेहतर भविष्यवाणी कर सकता है। कोंडो एट अल द्वारा अनुसंधान। दिखाया गया है कि परिधीय एडेनोकार्सिनोमा ≤1 सेमी के लंबे व्यास और नोगुची छोटे फेफड़ों के कैंसर पैथोलॉजिकल प्रकार ए / बी प्रकार (एएएच-एआईएस-एमआईए-एलपीए के बराबर) के साथ, इसका भेदभाव अच्छा है और रोग का निदान अच्छा है। क्लिनिकल स्टेज Ia वाले मरीज़ वेज रिसेक्शन और लोबेक्टोमी-विशिष्ट लिम्फ नोड रिसेक्शन पर विचार कर सकते हैं। जब तक सर्जरी के दौरान जमे हुए मार्जिन और लोब-विशिष्ट लिम्फ नोड नकारात्मक होते हैं, तब तक लिम्फ नोड विच्छेदन की एक बड़ी श्रृंखला से बचा जा सकता है।
मात्सुगुमा और अन्य अध्ययनों से पता चला है कि इमेजिंग जीजीओ> 50% और पैथोलॉजिकल रूप से अनुवर्ती-जैसी वृद्धि वाला एक ट्यूमर है, और लिम्फ नोड मेटास्टेसिस या लसीका वाहिका आक्रमण की संभावना बेहद कम है। अध्ययनों से पता चला है कि ये मरीज़ सर्जरी के दायरे को सीमित करने के लिए उपयुक्त हैं।
प्रारंभिक एनएससीएलसी के लिए नए लिम्फ नोड विच्छेदन प्रस्तावित किए गए हैं, जिसमें यूरोपीय थोरैसिक सर्जरी एसोसिएशन (ईएसटीएस) द्वारा प्रस्तावित विशिष्ट फेफड़े के लोब विच्छेदन और एसीओएसओजी द्वारा प्रस्तावित लिम्फ नोड सिस्टम नमूनाकरण शामिल हैं।
क्योंकि फेफड़ों के कैंसर स्क्रीनिंग कार्यक्रमों का अनुपात लगातार बढ़ रहा है, आईएएसएलसी/एटीएस/ईआरएस द्वारा विकसित एडेनोकार्सिनोमा वर्गीकरण भी हमारे लिए कई नई प्रेरणाएँ लाता है। वैन शिल एट अल के रूप में। रिपोर्ट में कहा गया है, सबलोबार रिसेक्शन और लिम्फ नोड सैंपलिंग के बाद, एआईएस और एमआईए 5 वर्षों के लिए बीमारी से मुक्त हो गए हैं। जीवित रहने की अवधि 100% तक पहुंच सकती है। इसलिए, सबलोबार या लोबेक्टोमी और चयनात्मक लिम्फ नोड सैंपलिंग वाले रोगियों का चयन कैसे किया जाए यह महत्वपूर्ण हो जाता है।
In general, the need to narrow the scope of lymph node dissection in lung cancer is not as urgent as that of breast cancer and malignant मेलेनोमा, because the operations of the latter two have a direct impact on function and quality of life. Although there is no evidence to date that extensive lymph node dissection increases complications and has a significant impact on the quality of life of patients after lung cancer surgery, but
इसका मतलब यह नहीं है कि चयनात्मक लिम्फ नोड विच्छेदन का प्रयास करने की कोई आवश्यकता नहीं है। छोटे फेफड़ों के कैंसर के सर्जिकल दायरे को अभी भी हमें और अधिक तलाशने की जरूरत है, ताकि उपचार के प्रभाव और जीवन की गुणवत्ता को अनुकूलित करने के लिए "रिसेक्शन" और "आरक्षण" के बीच सर्वोत्तम संतुलन खोजा जा सके।
3. सारांश
2 सेमी से कम व्यास वाले फेफड़ों के कैंसर के लिए, कोडामा एट अल की फेफड़ों के कैंसर के लिए संभावित व्यक्तिगत सर्जिकल वर्गीकरण उपचार रणनीति हमारे संदर्भ और विचार के योग्य है। इस अध्ययन में 2 सेमी से कम व्यास वाले एचआरसीटी एसपीएन शामिल थे। इमेजिंग में कोई हिलार मीडियास्टिनल लिम्फ नोड मेटास्टेसिस नहीं है। सर्जिकल रिसेक्शन की सीमा बढ़ाने और ठोस घटक को धीरे-धीरे बढ़ाने की रणनीति।
1 सेमी से छोटे घावों और शुद्ध जीजीओ के लिए अवलोकन और अनुवर्ती कार्रवाई की गई। यदि अवलोकन के दौरान ट्यूमर का विस्तार या घनत्व बढ़ गया, तो सबलोबार रिसेक्शन या लोबेक्टोमी की गई। यदि रिसेक्शन मार्जिन सकारात्मक था या लिम्फ नोड जम गया था, तो लोबेक्टोमी प्लस सिस्टमिक लिम्फ नोड विच्छेदन किया गया था।
11-15 मिमी के आंशिक ठोस जीजीओ के लिए, फेफड़े के खंड का उच्छेदन और लिम्फ नोड का नमूना लिया जाता है। यदि रिसेक्शन मार्जिन सकारात्मक है या लिम्फ नोड जमे हुए सकारात्मक है, तो लोबेक्टोमी और सिस्टमिक लिम्फ नोड विच्छेदन बदल दिया जाता है;
11-15 मिमी ठोस घावों या 16-20 मिमी आंशिक ठोस जीजीओ के लिए, फेफड़े के खंड का उच्छेदन और लिम्फ नोड विच्छेदन किया जाता है। यदि रिसेक्शन मार्जिन सकारात्मक है या लिम्फ नोड जम गया है, तो फेफड़े का रिसेक्शन और प्रणालीगत लिम्फ नोड विच्छेदन बदल दिया जाता है;
16-20 मिमी ठोस घावों के लिए, लोबेक्टोमी प्लस प्रणालीगत लिम्फ नोड विच्छेदन किया जाता है। इस रणनीति में, प्रतिबंधात्मक रिसेक्शन के डीएफएस और ओएस अभी भी लोबेक्टोमी से काफी बेहतर हैं, यह सुझाव देते हुए कि जीजीओ-फेफड़े के एडेनोकार्सिनोमा का मुख्य पूर्वानुमान कारक अभी भी ट्यूमर की जैविक विशेषताएं हैं, इस प्रकार व्यक्तिगत रिसेक्शन रणनीतियों की सिफारिश की जाती है।
चौथा, अनुशंसित दृष्टिकोण
इमेजिंग 100 मिमी से कम 10% शुद्ध जीजीओ घावों के करीब है, तत्काल सर्जिकल हटाने के बजाय एआईएस या एमआईए के लिए सीटी फॉलो-अप पर विचार करें।
प्रारंभिक फेफड़ों के कैंसर के लिए लोबेक्टोमी मानक शल्य चिकित्सा प्रक्रिया है। एआईएस-एमआईए-एलपीए सबलोबार रिसेक्शन पर विचार कर सकता है, लेकिन हम अभी भी संभावित नैदानिक ​​​​अनुसंधान द्वारा प्रदान की जाने वाली पोस्टऑपरेटिव पुनरावृत्ति दर की प्रतीक्षा कर रहे हैं।
वर्तमान में, सटीक इंट्राऑपरेटिव स्टेजिंग के लिए फेफड़े की लोब विशिष्टता के आधार पर कम से कम लिम्फ नोड विच्छेदन की आवश्यकता होती है। जीजीओ [सीटी1-2एन0 या नॉन-हिलर एन1] के एक विशेष उपसमूह में, प्रणालीगत लिम्फ नोड विच्छेदन की तुलना में प्रणालीगत लिम्फ नोड नमूनाकरण अधिक उपयुक्त है।
एआईएस और एमआईए के लिए, लिम्फ नोड नमूनाकरण और विच्छेदन आवश्यक नहीं हो सकता है, लेकिन यह पुष्टि करने के लिए अभी भी यादृच्छिक नियंत्रित अध्ययनों की कमी है कि वर्तमान में, इसे उन्नत उम्र, फेफड़े के कार्य सीमा और कई बीमारियों वाले रोगियों पर चुनिंदा रूप से लागू किया जा सकता है।
फुफ्फुसीय गांठदार घुसपैठ करने वाले घटकों के इंट्राऑपरेटिव फ्रोजन मूल्यांकन की सटीकता और सबलोबार रिसेक्शन के बाद मार्जिन की स्थिति को और अधिक सत्यापित करने की आवश्यकता है, और इंट्राऑपरेटिव निर्णय लेने को बेहतर मार्गदर्शन करने के लिए इंट्राऑपरेटिव फ्रोजन परीक्षा प्रक्रिया को और अधिक मानकीकृत करने की आवश्यकता है।
वर्तमान में, नए वर्गीकरण की सर्जिकल सिफारिशों के बीच, फेफड़ों के कैंसर वाले कुछ रोगियों के लिए, सबलोबार रिसेक्शन और चयनात्मक लिम्फ नोड रिसेक्शन की स्थिति अभी तक पूरी तरह से स्थापित नहीं हुई है, बस हमें एक प्रवृत्ति देखने दें। किसी भी प्रकार की उपचार अवधारणा का नवीनीकरण अपेक्षाकृत लंबी प्रक्रिया से होकर गुजरेगा।
इसके लिए पीईटी/मीडियास्टिनोस्कोपी/ईबीयूएस, फेफड़ों के कैंसर के प्राथमिक फोकस, क्षेत्रीय लिम्फ नोड्स और रिसेक्शन मार्जिन के इंट्राऑपरेटिव फ्रोजन मूल्यांकन जैसे प्रीऑपरेटिव सटीक स्टेजिंग तरीकों को लोकप्रिय बनाने की आवश्यकता है। ऑपरेशन के दौरान व्यक्तिगत निर्णय लेने का बेहतर मार्गदर्शन करना। फेफड़े के एडेनोकार्सिनोमा के नए वर्गीकरण में फेफड़े के कैंसर के अनुभव से लेकर साक्ष्य-आधारित और वैयक्तिकरण तक के नकारात्मक उच्छेदन की नकारात्मक सर्पिल ऊर्ध्वगामी प्रक्रिया देखी गई है।