Le cancer colorectal est l'une des tumeurs malignes les plus courantes. En Chine, l'incidence du cancer colorectal est respectivement classée 4e et 3e chez les hommes et les femmes. Lorsqu’ils entrent dans un état de maladie avancée, la stratégie thérapeutique pour ces patients est un traitement global basé sur la chimiothérapie. Par rapport au meilleur traitement de soutien, il peut prolonger considérablement la période de survie et améliorer la qualité de vie. Au cours des deux dernières années, avec l'approfondissement de la recherche sur le ciblage moléculaire du cancer, l'efficacité des médicaments ciblés s'améliore de plus en plus et les effets secondaires sont faibles, de sorte que les cliniciens et les patients disposent de plus d'options de traitement. Jetons un coup d'œil au cancer colorectal. Quelles sont les options actuelles de médicaments contre le cancer ?
Plan de traitement du cancer colorectal
(1) Il est recommandé de détecter le statut génétique de tumeur K-ras, N-ras et BRAF avant le traitement, et l'EGFR n'est pas recommandé comme élément de test de routine.
(2) La chimiothérapie combinée doit être utilisée comme traitement de première et de deuxième intention pour les patients atteints d'un cancer colorectal métastatique qui peuvent tolérer la chimiothérapie. Les schémas de chimiothérapie suivants sont recommandés : FOLFOX ou FOLFIRI, ou en association avec le cétuximab (recommandé pour les patients porteurs des gènes K-ras, N-ras, BRAF de type sauvage), CapeOx, FOLFOX ou FOLFIRI, ou en association avec bévacizumab.
(3) Il est recommandé aux patients ayant reçu plus d'une chimiothérapie de troisième intention d'essayer des médicaments ciblés ou de participer à des essais cliniques. Pour les patients qui n’utilisent pas de médicaments ciblés en première et en deuxième intention, l’irinotécan associé à un traitement médicamenteux ciblé peut également être envisagé.
(4) Regofinil ou les essais cliniques sont recommandés pour les patients qui ont échoué au traitement de troisième intention et au-dessus du système standard. Pour les patients qui n'utilisent pas de médicaments ciblés en première et deuxième intention, l'irinotécan associé au cetuximab (recommandé pour les gènes sauvages K-ras, N-ras, BRAF) peut également être envisagé.
(5) Pour les patients qui ne tolèrent pas la chimiothérapie combinée, le schéma fluorouracile + folinate de calcium ou capécitabine en monothérapie ou en association est recommandé. Les patients atteints d'un cancer colorectal avancé qui ne sont pas adaptés au régime fluorouracile + leucovorine calcique peuvent envisager un traitement en monothérapie par la raltrexone.
(6) Les patients dont la maladie est stable après 4 à 6 mois de traitement palliatif mais qui n'ont toujours aucune chance de résection R0 peuvent envisager de commencer un traitement d'entretien (tel que l'utilisation de fluorouracile + calcium leucovorine moins toxique ou de capécitabine en monothérapie ciblant le traitement, ou suspendre le traitement systémique du système) pour réduire la toxicité de la chimiothérapie combinée.
(7) Pour les patients porteurs d'une mutation du gène BRAF V600E, si l'état général est meilleur, FOLFOXIRI ou un traitement de première intention associé au bevacizumab peut être envisagé.
(8) Si l'état général ou la fonction des organes est très mauvais chez les patients avancés, le meilleur traitement de soutien est recommandé.
(9) Si la métastase est limitée au foie et / ou au poumon, se référer aux principes de traitement des métastases hépatiques et des métastases pulmonaires.
(10) Pour les patients présentant une récidive locale d'un cancer colorectal, une évaluation multidisciplinaire est recommandée pour déterminer s'ils ont la possibilité d'être réséqués ou d'être à nouveau soumis à une radiothérapie. S'il ne convient qu'à la chimiothérapie, les principes ci-dessus du traitement médicamenteux pour les patients avancés sont adoptés.
Choix de chimiothérapie pour les patients atteints de cancer colorectal
Les agents chimiothérapeutiques actuellement utilisés pour traiter le cancer colorectal avancé comprennent: le fluorouracile (y compris
Capécitabine), oxaliplatine et irinotécan.
UN
Thérapie d'induction
1. Régime de trois médicaments
FOLFOXIRI [23]: irinotécan 165 mg / m2, perfusion intraveineuse, d1; oxaliplatine 85 mg / m2, perfusion intraveineuse, d1; LV 400 mg / m2, perfusion intraveineuse, d1; 5-FU 1 600 mg / (m2 · j) × 2 j perfusion intraveineuse continue (total 3 200 mg / m2, perfusion pendant 48 heures), à partir du premier jour. Répétez toutes les 2 semaines.
2. Schéma thérapeutique à deux médicaments
(1) Les programmes à base d'oxaliplatine, tels que FOLFOX et CapeOx, voient le traitement adjuvant du cancer du côlon.
(2) Schéma thérapeutique à base d'irinotécan: FOLFIRI: irinotécan 180 mg / m2, perfusion intraveineuse pendant 2 heures, j1; LV 400 mg / m2, perfusion intraveineuse pendant 2 heures, d1; 5-FU 400 mg / m2, injection en bolus intraveineux, d1, puis 2 400 mg / m2, perfusion intraveineuse continue pendant 46 à 48 heures. Répétez toutes les 2 semaines.
3. Schéma thérapeutique unique
Si le patient ne peut tolérer un traitement initial fort, une perfusion de 5-FU / LV ou de capécitabine (voir traitement adjuvant pour plus de détails) ou l'irinotécan en monothérapie (125 mg / m2 d'irinotécan, perfusion intraveineuse 30 ~ 90 minutes, j1, j8, répétée toutes les 3 semaines; ou irinotécan 300-350 mg / m2, perfusion intraveineuse 30-90 minutes, d1, répétée toutes les 3 semaines). Ou irinotécan 180 mg / m2, perfusion intraveineuse de 2 heures, j1, répétée toutes les 2 semaines.
Après le traitement ci-dessus, si l'état général du patient ne s'est pas amélioré, le meilleur traitement de soutien doit être administré.
Deux
Traitement d'entretien
L'essai OPTIMOX1 a montré que chez les patients atteints d'un cancer colorectal métastatique recevant FOLFOX en première intention, l'utilisation intermittente de la stratégie «stop and go» de l'oxaliplatine peut réduire la neurotoxicité mais n'affecte pas la survie [26]. Par conséquent, après 3 à 6 mois de chimiothérapie combinée à deux agents, telle que la maladie CR / PR / SD, l'oxaliplatine ou l'irinotécan avec des effets indésirables plus importants peuvent être interrompus, et les autres traitements d'entretien médicamenteux du schéma peuvent être poursuivis. Jusqu'à ce que la tumeur progresse, la survie sans progression peut être prolongée, mais le bénéfice global de survie n'est pas évident.
Trois sièges d’
Options de chimiothérapie deuxième, troisième et suivantes
Le choix de la chimiothérapie de deuxième intention dépend du plan de traitement de première intention. Les programmes à base d'oxaliplatine et à base d'irinotécan peuvent être la première et la deuxième ligne l'un de l'autre. Selon la condition physique du patient, choisissez un seul médicament ou un plan de traitement combiné.
Il est recommandé aux patients ayant plus qu'une chimiothérapie de troisième intention d'essayer des médicaments ciblés ou de participer à des essais cliniques. Pour les patients qui n'utilisent pas de médicaments ciblés en traitement de première et de deuxième intention, l'irinotécan associé à un traitement médicamenteux ciblé peut également être envisagé.
Traitement ciblé du cancer colorectal
La liste des cibles et immunothérapie médicaments contre le cancer colorectal qui ont été approuvés jusqu'à présent au pays et à l'étranger.
1. Bévacizumab
Nom commun: An Wei Ting
Nom anglais: Avastin
Nom de la structure moléculaire: Bevacizumab
Principales indications: cancer colorectal
Origine: Roche
Le bevacizumab (Avastin®) est un anticorps monoclonal humanisé recombinant. Il a été approuvé par la FDA le 26 février 2004 et a été le premier médicament approuvé aux États-Unis pour supprimer l'angiogenèse tumorale.
L'efficacité du bevacizumab en monothérapie est faible et il est généralement recommandé de l'utiliser en association avec une chimiothérapie.
Schéma de chimiothérapie combiné: IFL, FOLFIRI, FOLFOX et CapeOX; doses utilisées: 5 mg / kg (schéma de 2 semaines) et 7.5 mg / kg (schéma de 3 semaines).
L'association IFL et bevacizumab dans le traitement du cancer colorectal avancé a augmenté la SG de 15.6 mois à 20.3 mois (étude AVF2107).
Le bévacizumab associé au régime FOLFIRI en première intention, le taux d'efficacité était de 58.7 %, la SSP était de 10.3 mois (étude FIRE3).
Bevacizumab associé à FOLFOX ou FOLFIRI en traitement de première intention, la SSP a atteint 11.3 mois, la SG a atteint 31.2 mois (étude CALGB80405).
2. Cétuximab
Nom commun: Erbitux
Nom anglais: SOLUTION CETUXIMAB POUR INFUSION
Nom de la structure moléculaire: Cetuximab
Principales indications: cancer colorectal
Lieu d'origine: Merkelion, Allemagne
Avant le traitement par le cetuximab, le gène RAS doit être testé avant que tous les patients de type sauvage puissent utiliser le cetuximab. Le taux efficace de cetuximab n'est que d'environ 20% et il est généralement recommandé de l'utiliser en association avec une chimiothérapie.
FOLFIRI et FOLFOX; posologie: 400 mg / m2 250 mg / m2 par semaine après la première dose.
Chez les patients atteints de RAS de type sauvage, le cetuximab associé au régime FOLFIRI ou au régime FOLFOX entraîne une SSP et une SG significativement plus longues que la chimiothérapie seule.
3. Régafini
Nom commun: Baivango
Nom anglais: regorafenib
Nom de la structure moléculaire: Regefenib
Principales indications: cancer colorectal métastatique
Lieu d'origine: Bayer Corporation
Personnes concernées: En septembre 2012, Regefini a été approuvé par la FDA pour traiter le cancer du côlon avancé. En mai 2017, la CFDA de Chine a également approuvé le régorafénib pour le traitement de la chimiothérapie et du traitement anti-VEGF à base de fluorouracile, d'oxaliplatine et d'irinotécan 1. Patients atteints d'un traitement anti-EGFR (RAS de type sauvage) atteints d'un cancer colorectal métastatique (mCRC).
4. Panitumumab (panitumumab)
Nom commun: Viktibi
Nom anglais: Erbitux cetuximab
Nom de la structure moléculaire: panitumumab
Principales indications: cancer colorectal métastatique
Lieu d'origine: American Amgen
Les médicaments destinés au traitement du cancer colorectal, Vectibix (panitumumab) et panitumumab, sont les premiers anticorps monoclonaux entièrement humanisés qui ciblent le récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR). En juillet 2005, le panitumumab a reçu l'approbation accélérée de la FDA. Fin 2005, Amgen et son partenaire Abgenix ont déposé conjointement une demande d'autorisation pour ce produit auprès de la FDA pour le traitement du cancer colorectal métastatique après échec d'une chimiothérapie.
5.Ziv-aflibercept (Abercept)
Nom anglais: Zaltrap (ziv-aflibercept pour solution pour perfusion)
Nom de la structure moléculaire: Abecip
Principales indications: cancer colorectal métastatique
Origine: Sanofi
Abecip a été approuvé par la FDA américaine pour le traitement du cancer colorectal avancé en 2012. Il s'agit d'un médicament protéique chimérique qui limite l'apport de nutriments tumoraux en inhibant le facteur de croissance endothélial vasculaire humain VEGF, inhibant ainsi la prolifération tumorale.
Aflibercept se lie au VEGF circulant dans le corps et agit comme un «piège VEGF». Par conséquent, ils inhibent l'activité des sous-types du facteur de croissance endothélial vasculaire VEGF-A et VEGF-B et du facteur de croissance placentaire (PGF), respectivement, et inhibent la croissance de nouveaux vaisseaux sanguins dans les kystes ou les tumeurs chorioniques. On peut dire que le but d'Aflibercept est de «priver» les tissus tumoraux.
6. Ramolimumab (Cyramza)
Nom anglais: ramucirumab
Nom de la structure moléculaire: Remolumumab
Principales indications: cancer colorectal
Origine: Eli Lilly and Company
Cyramza a été approuvé par la FDA américaine en 2014 pour traiter le cancer gastrique, le cancer colorectal et poumon non à petites cellules le cancer.
Au fur et à mesure que le tissu tumoral grossit, il subira le processus d'angiogenèse, c'est-à-dire la formation de nouveaux vaisseaux sanguins autour du tissu tumoral pour transporter les nutriments vers les cellules tumorales. Par conséquent, l'inhibition de ce processus peut inhiber la prolifération de la plupart des tumeurs.
Cyramza est un médicament anticorps monoclonal, qui inhibe principalement la formation de nouveaux vaisseaux sanguins autour de la tumeur et inhibe l'apport de nutriments à la tumeur en se liant au récepteur du facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGFR2), inhibant ainsi la prolifération tumorale.
7. Fruquintinib
Nom du produit: Aiyoute
Symptômes applicables: Approuvé en Chine le 5 septembre pour le traitement d'une chimiothérapie antérieure à base de fluorouracile, d'oxaliplatine et d'irinotécan, ainsi que d'un traitement antérieur ou inadapté avec un facteur de croissance endothélial anti-vasculaire (VEGF) 1. Patients atteints de CCR métastatique traités par anti- récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR) (RAS de type sauvage).
7.opdivo
Nom anglais: nivolumab
Nom de la structure moléculaire: nivolumab
Principales indications: cancer colorectal
Lieu d'origine : Bristol-Myers Squibb
Ono et Bristol Myers Squibb (BMS) recherche et développement conjoints, en juillet 2014 par l'approbation de l'Agence japonaise des produits pharmaceutiques et des dispositifs médicaux (PMDA), en décembre 2014 par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis Approuvé, approuvé par l'Agence européenne des médicaments ( EMA) en juin 2015, approuvé par la China Food and Drug Administration (CFDA) pour une commercialisation en juin 2018, et vendu par Ono Pharmaceuticals au Japon, Bristol-Myers Squibb aux États-Unis. Il est vendu en Europe et en Chine sous la marque nom Odivo®.
Les derniers progrès du traitement du cancer colorectal
1) TAS-102 (Lonsurf)
TAS102 est un médicament chimiothérapeutique oral composé de l'analogue nucléosidique antitumoral FTD (trifluorothymidine, trifluridine) et de l'inhibiteur de la thymidine phosphorylase TPI.
La mPFS du groupe TT-B traité par TAS102 + bevacizumab était de 9.2 mois, ce qui était significativement plus élevé que les 7.8 mois du groupe capécitabine + bevacizumab CB traditionnellement traité. Survie sans progression. On s'attend à ce qu'il devienne une nouvelle option de traitement de première intention pour ces patients.
2) Quels sont les avantages d'une thérapie révolutionnaire dans la combinaison de trois médicaments?
La combinaison de encorafénib, le binimétinib et le cétuximab pour les patients porteurs de mutations BRAF constituent un grand changement, car plusieurs études ont montré que la combinaison d'inhibiteurs de BRAF et d'inhibiteurs de MEK chez les patients réfractaires, on peut voir que le taux de réaction dépasse 30 %, ce qui est du jamais vu.
Des données récentes soumises au Congrès mondial du cancer gastro-intestinal de 2018 montrent que la combinaison de trois médicaments a non seulement un taux de réponse élevé, mais aussi une longue PFS et OS. C'est pourquoi des essais sont en cours de développement en thérapie de première intention. Fait intéressant, ce triplet ne contient pas de médicaments ciblés cytotoxiques. Cela montre qu'il peut identifier intelligemment les molécules tumorales et produire des effets cliniques significatifs sans générer beaucoup de toxicité.
3) Quels sont les progrès de l'immunothérapie?
Pour les tumeurs MSI-H, l'association nivolumab et ipilimumab a l'opportunité d'obtenir un traitement de première intention, car les données d'efficacité semblent très convaincantes.
Pour les tumeurs microsatellites stables, faut-il associer l'immunothérapie à la chimiothérapie standard-FOLFOX / bevacizumab en association avec nivolumab.
