1. Alcance individualizado de la resección del parénquima pulmonar
Desde la década de 1960, independientemente del tamaño del tumor, la lobectomía anatómica se ha convertido en el estándar para el tratamiento quirúrgico del cáncer de pulmón de células no pequeñas. Sin embargo, la función pulmonar de las personas de mediana edad y mayores con frecuentes cáncer de pulmón y de suele ser limitada. Cómo reducir el trauma, limitar el alcance de la resección y conservar una mayor función pulmonar siempre ha sido el tema principal de la cirugía torácica. Los estudiosos de la cirugía torácica consideran gradualmente reducir el alcance de la cirugía después de explorar el tratamiento quirúrgico temprano del cáncer de pulmón para maximizar ambos. tumor Resección y preservación de la función pulmonar.
Desde la década de 1970 hasta la de 1980, con el desarrollo de la tecnología de imágenes, varios autores informaron que una resección pulmonar más limitada puede lograr un efecto similar a la lobectomía en el cáncer de pulmón de células no pequeñas (T1N0) temprano. Este tipo de cirugía se llama resección limitada. La resección limitada se define como una resección de menos de un lóbulo, como la resección en cuña de un cáncer de pulmón periférico o la resección segmentaria anatómica (resección de un segmento).
La resección localizada teóricamente puede retener más función pulmonar, reducir la mortalidad perioperatoria y la incidencia de complicaciones, y la desventaja es que puede aumentar la tasa de recurrencia debido a un rango de resección insuficiente y a la incapacidad de limpiar completamente los ganglios linfáticos N1. Las ventajas y desventajas teóricas de la resección localizada son obvias. Obviamente, para responder a esta importante pregunta se requiere un ensayo clínico controlado aleatorio. Como resultado, se ha iniciado un ensayo clínico controlado aleatorizado prospectivo multicéntrico con una influencia de gran alcance en el campo de la cirugía pulmonar.
El estudio LCSG821 del Grupo de Estudio del Cáncer de Pulmón de América del Norte (LCSG) cuenta con 43 centros que participan en un ensayo clínico controlado, aleatorio y prospectivo de cirugía para identificar la resección localizada para el tratamiento temprano. ¿Puede el NSCLC (tipo periférico, T1 N0) reemplazar la lobectomía? El experimento tardó 6 años en incorporarse al grupo desde 1982, y los resultados preliminares se publicaron desde hace más de diez años hasta 1995.
Repasemos los criterios de inscripción y operación del estudio: los pacientes inscritos tenían cáncer de pulmón periférico con un estadio clínico de T1N0 (en la radiografía de tórax anterior posterior, el diámetro más largo del tumor era ≤3 cm), pero no fueron vistos. a través de broncoscopia de fibra óptica al tumor. Una neumonectomía requiere la extirpación de más de dos segmentos pulmonares adyacentes. La resección en cuña del pulmón requiere la extirpación de tejido pulmonar normal al menos a 2 cm del tumor. El cirujano determina el tamaño del tumor después de abrir el tórax.
El examen de sección congelada intraoperatoria incluye segmento pulmonar, lóbulo pulmonar, ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos para determinar si es N0 (si no se obtiene un diagnóstico patológico antes de la cirugía, se requiere un diagnóstico de sección congelada intraoperatoria). Una biopsia de ganglio linfático toma al menos un ganglio linfático de cada grupo y lo envía para una sección congelada. El cirujano también evaluó si era posible la resección local durante la operación. Después de la resección del lóbulo pulmonar o segmento pulmonar y el muestreo de todos los grupos de ganglios linfáticos, el cirujano debe confirmar que el tumor se ha extirpado por completo mediante sección congelada. Si se descubre que la estadificación excede T1 o N0, se debe realizar una lobectomía de inmediato y se debe considerar que no es apta para la inscripción.
Solo después de que se determine que los pasos anteriores cumplen con los requisitos de inscripción, los pacientes ingresarán al grupo aleatorizado. El grupo aleatorio fue confirmado telefónicamente durante la operación por parte del centro de investigación. Podemos encontrar que el diseño del estudio LCSG821 es muy estricto incluso si se coloca hoy, por lo que el método de diseño del estudio fue seguido por el diseño de ensayos clínicos controlados aleatorizados posteriores de cirugía relacionada.
Los resultados del estudio son decepcionantes: en comparación con la lobectomía, los pacientes sometidos a resección localizada tienen una tasa de recurrencia local tres veces mayor (resección en cuña, tres veces mayor y resección segmentaria, 2.4 veces mayor), y muertes relacionadas con el tumor. ¡La tarifa ha aumentado un 50%! En LCSG821, el 25% (122/427) de los pacientes con estadio clínico I (T1N0) encontraron un estadio N más alto durante la biopsia de ganglio linfático intraoperatoria, y el volumen de la tasa de recurrencia local y la mortalidad relacionada con el tumor en los tres grupos en el momento de la el diagnóstico del tumor fue similar. Además, inesperadamente, la resección localizada no redujo la mortalidad perioperatoria y, además del FEV1, ¡no hubo ninguna ventaja en la función pulmonar a largo plazo!
Los resultados del estudio LCSG821 respaldan firmemente que la lobectomía sigue siendo el estándar de oro para el NSCLC resecable temprano. La mayor tasa de recurrencia local de la resección localizada sugiere que la razón puede ser la micrometástasis residual de los lóbulos pulmonares o la presencia de micrometástasis del ganglio linfático N1 en el pulmón que no se puede eliminar por completo mediante este procedimiento. Además, las radiografías de tórax pueden no ser suficientes para encontrar los múltiples nódulos pequeños que a menudo se encuentran en la TC. Sin embargo, el LCSG se disolvió en 1989 porque no estaba financiado por el NCI, por lo que el estudio LCSG821 no pudo publicar los resultados finales detallados. Este es un arrepentimiento que deja el estudio.
En los 20 años transcurridos desde la publicación de los resultados de la investigación, las conclusiones del estudio LCSG821 no han sido cuestionadas enérgicamente. Pero solo en los últimos 20 años, la tecnología de diagnóstico por imágenes y la investigación de clasificación histopatológica del cáncer de pulmón se han desarrollado rápidamente. Combinado con un informe retrospectivo de una serie de casos de una muestra pequeña, se sugiere que algunos tipos especiales de cáncer de pulmón pequeño son suficientes solo para una resección pulmonar limitada.
Por ejemplo, los estudios han demostrado que la probabilidad de metástasis en los ganglios linfáticos en pacientes con un tamaño tumoral de 3 a 10 mm es casi 0, mientras que la metástasis en los ganglios linfáticos N2 de los nódulos pulmonares sólidos> 2 cm puede alcanzar el 12%. Como resultado, a finales de la primera década del siglo XXI, se inició un estudio prospectivo, multicéntrico, controlado aleatorizado de fase III de neumonectomía y lobectomía localizadas comparativas en América del Norte y Asia. Esta vez, desafiarán la conclusión del estudio LCSG21 en un punto de partida más alto.
En 2007, se lanzó un ensayo clínico controlado, aleatorio, prospectivo y multicéntrico, CALGB 140503, en Norteamérica. El estudio dividió aleatoriamente a los pacientes con enfermedad periférica. cáncer de pulmón de células no pequeñas estadio IA de ≤2 cm de diámetro en el grupo de lobectomía y segmento pulmonar o grupo de resección en forma de cuña. Está previsto inscribir a 1258 pacientes. Los principales indicadores de observación fueron la supervivencia libre de tumor y los indicadores secundarios fueron la supervivencia general, la tasa de recurrencia local y sistémica, la función pulmonar y las complicaciones perioperatorias.
En 2009, se inició el ensayo clínico controlado aleatorio prospectivo multicéntrico JCOG0802 de Japón. Los criterios de inclusión fueron cáncer de pulmón de células no pequeñas periférico tipo IA con una longitud tumoral de ≤2 cm. Los pacientes se dividieron aleatoriamente en grupo de lobectomía y grupo de segmentectomía. , Planes para inscribir a 1100 pacientes. El criterio de valoración principal fue la supervivencia global y los criterios de valoración secundarios fueron la supervivencia libre de progresión, la recurrencia y la función pulmonar posoperatoria.
Los dos nuevos estudios siguieron básicamente el diseño del estudio LCSG821, con criterios de inclusión y procedimientos quirúrgicos similares. Pero estos dos nuevos estudios no simplemente repitieron el estudio LCSG821, sino que tienen nuevos diseños y estándares más altos para las deficiencias de LCSG821. En primer lugar, para lograr un poder estadístico suficiente, el tamaño del grupo es grande. Más de 1000 casos, este es el tamaño de la muestra que solo se puede lograr mediante ensayos clínicos quirúrgicos multicéntricos.
En segundo lugar, ambos estudios nuevos requieren TC mejorada de alta resolución, que puede detectar múltiples nódulos más pequeños en comparación con la radiografía de tórax LCSG821. Además, ambos estudios nuevos solo incluyeron tumores pulmonares periféricos ≤2 cm, excluyendo la opacidad en vidrio esmerilado puro (GGO).
Al final, todos los pacientes incluidos en el grupo pertenecen a T1a según el estadio 2009 del cáncer de pulmón, y la consistencia biológica de los tumores de pulmón es muy alta. Ambos estudios planean finalizar la inscripción en 2012 y se realizará un seguimiento de todos los pacientes durante 5 años. Con referencia al estudio LCSG821, es posible que tengamos que esperar otros cinco años, o incluso diez años, desde el final de la inscripción en el ensayo clínico para obtener resultados preliminares.
El estudio LCSG821, limitado a técnicas de obtención de imágenes hacia atrás y a una comprensión insuficiente de las características biológicas del cáncer de pulmón temprano, finalmente concluyó que la resección pulmonar localizada es inferior a la lobectomía. La lobectomía sigue siendo el procedimiento estándar para la cirugía curativa temprana del cáncer de pulmón de células no pequeñas. La neumonectomía localizada se limita a la cirugía comprometida y se aplica a pacientes ancianos con función pulmonar insuficiente. Dos nuevos estudios nos dan nuevas expectativas. El ejemplo de los primeros cáncer de mama Reducir el alcance de la cirugía también nos hace esperar el cambio de métodos quirúrgicos en el futuro cercano del cáncer de pulmón temprano.
Para que la resección localizada sea un tratamiento adecuado del tumor, la clave es un diagnóstico preoperatorio e intraoperatorio claro. Es necesario mejorar aún más la precisión del análisis de la sección congelada para determinar si el cáncer de pulmón pequeño tiene componentes infiltrantes durante la cirugía. El valor previsto de la sección congelada oscila entre el 93 y el 100%, pero no todos los artículos informan explícitamente la precisión del análisis de la sección congelada.
Puede haber un problema con la evaluación de los márgenes tumorales de las secciones congeladas, especialmente cuando se han utilizado grapas automáticas en ambos lados. Se han hecho intentos para raspar o enjuagar el canalón y el posterior análisis citológico. Cuando se realiza una resección sublobar, el análisis de cortes congelados de los ganglios linfáticos interlobulillares, hiliares u otros ganglios sospechosos es útil para evaluar la estadificación. Cuando se encuentran ganglios linfáticos positivos, siempre que el paciente no tenga restricciones de función cardiopulmonar, se recomienda la lobectomía.
El diseño de controles de investigación clínica se dirige a menudo a los lugares donde más chocan las opiniones positivas y negativas. A partir del diseño de los ensayos clínicos anteriores, podemos ver los principales focos controvertidos y puntos críticos de la resección sublobar.
Para el adenocarcinoma con diámetro menor a 2cm, el componente principal de GGO es JCOG 0804, y el componente sólido es menor al 25%, lo que equivale a MIA con el componente infiltrante mayor de menos de 0.5cm. El componente sólido es 25-100%, lo que equivale a LPA en adenocarcinoma invasivo con componente infiltrante mayor de 0.5 cm; CALGB 140503 no especifica la proporción de sólidos y GGO, y la población inscrita es principalmente adenocarcinoma invasivo.
Por lo tanto, para el cáncer de pulmón AAH y AIS con mejor comportamiento biológico en el grupo JCOG 0804, se pueden aceptar las opiniones principales actuales para la observación o la resección sublobar, y no hay evidencia nueva para la elección de los métodos quirúrgicos MIA-LPA-ID. de 2 cm. En este momento no es urgente ampliar las indicaciones clínicas de resección localizada, pero es posible realizar cirugía comprometida en pacientes ancianos con mala función pulmonar. En la actualidad, Wang Jun y otros en China También están realizando investigaciones clínicas sobre resección sublobar versus lobectomía en la población de edad avanzada con cáncer de pulmón.
Figura: Estudio clínico de resección sublobar con población inscrita y nueva clasificación de adenocarcinoma de pulmón
2. Personalización de la extensión de la linfadenectomía: un estudio controlado aleatorio multicéntrico de la extensión de la linfadenectomía realizado por el Colegio Americano de Oncología y Cirugía durante diez años.
ACOSOG-Z0030 anunció los resultados. Debido a la particularidad del diseño del estudio, como esperábamos, este es un estudio de resultado negativo: no hay diferencia en la supervivencia general entre el grupo de muestreo sistemático y el grupo de disección sistemática, y el mediastino es del 4% El estadio de los ganglios linfáticos se muestreó como N0 durante la operación y N2 después de la disección (lo que significa que el 4% de los pacientes que no recibieron muestras de ganglios linfáticos fueron extraídos de forma incompleta, y esta parte de los pacientes puede perder los beneficios de la quimioterapia adyuvante posterior.
Antes de aplicar las conclusiones de este estudio a la práctica clínica, es necesario prestar atención a los dos factores de “alta selectividad de casos tempranos” y “cambio en el concepto de alcance de la linfadenectomía tradicional” en el diseño del estudio: 1. Casos matriculados: Cáncer de pulmón de células no pequeñas con N0 patológico y N1, T1 o T2 no hiliares; 2. Método preciso de estadificación patológica: ganglios linfáticos intratorácicos mediante mediastinoscopia, toracoscopia o toracotomía; 3. Concepto de muestreo y disección: congelación intraoperatoria Después de la biopsia, la patología se dividió aleatoriamente en grupos.
El cáncer de pulmón del lado derecho toma muestras de los ganglios linfáticos del grupo 2R, 4R, 7 y 10R, y el lado izquierdo toma muestras de los ganglios linfáticos del grupo 5, 6, 7, 10L y extrae los ganglios linfáticos sospechosos; los pacientes asignados al grupo de muestreo no reciben más resección de ganglios linfáticos, asignados al azar a Los pacientes del grupo de disección extirparon sistemáticamente los ganglios linfáticos y el tejido graso circundante dentro del alcance de los puntos de referencia anatómicos, lado derecho: bronquio del lóbulo superior derecho, arteria innominada, singular vena, vena cava superior y tráquea (2R y 4R), cerca de los ganglios linfáticos del vaso sanguíneo anterior (3A) y retrotraqueal (3P); lado izquierdo: todos los tejidos de los ganglios linfáticos (5 y 6) que se extienden entre el nervio frénico y el nervio vago hasta el bronquio principal izquierdo, sin necesidad de tejido ganglionar entre la ventana principal de la arteria pulmonar y protegiendo el nervio de regurgitación laríngea.
Independientemente de si es izquierdo o derecho, se deben limpiar todos los tejidos de los ganglios linfáticos subproximales entre el bronquio principal izquierdo y derecho (7), y todos los tejidos de los ganglios linfáticos del ligamento pulmonar inferior y adyacentes al esófago (8, 9). . Después del pericardio y en la superficie del esófago, no debe haber tejido ganglionar en absoluto, y todos los lóbulos pulmonares y los ganglios linfáticos interlobulillares (11 y 12) deben extirparse durante la resección pulmonar.
Antes de aplicar esta conclusión a la práctica clínica, debemos prestar atención a los dos aspectos de “selección de pacientes tempranos” y “cambios en el concepto de alcance de resección del NL” en el diseño del estudio: ① Los pacientes incluidos fueron N0 con estadio patológico y N1 sin hilio, cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) en estadio T1 o T2; ② estadificación patológica precisa mediante mediastinoscopia, toracoscopia o biopsia por toracotomía del GL intratorácico; ③ los pacientes intraoperatorios se dividieron aleatoriamente en grupo de muestreo y sistémico después de la estadificación patológica del grupo de limpieza de biopsia congelada.
Después de la comparación con un estudio controlado aleatorio de un solo centro realizado por Wu et al. En 2002, la conclusión final fue muy cautelosa: si los resultados congelados del muestreo de LN sistémicos hiliares y mediastínicos durante la cirugía eran negativos, una mayor disección de LN sistémica no podría permitir que los pacientes sobrevivieran y se beneficiaran. Esta conclusión no se aplica a los pacientes diagnosticados con cáncer de pulmón en etapa temprana y etapa patológica precisa N2 solo mediante imágenes. La etapa clínica basada en la tomografía por emisión de positrones (PET) -CT no es equivalente a la etapa quirúrgica, si no se usa durante la cirugía. La estadificación quirúrgica en este estudio debe realizarse de acuerdo con Wu y otras sugerencias, utilice una limpieza sistemática de LN para mejorar la precisión. de estadificación y mejorar la supervivencia.
La conclusión de este estudio se basa en la popularización de métodos de estadificación precisos preoperatorios en países europeos y estadounidenses, y refleja el concepto estadounidense de otorgar importancia a la estadificación N preoperatoria e intraoperatoria. En vista del hecho de que los métodos de estadificación precisos preoperatorios actuales en China aún son insuficientes, así como las diferencias con el muestreo tradicional y el concepto sistemático de resección del NL en este estudio, esta conclusión actualmente no es adecuada para su promoción en esta etapa en China. .
La disección selectiva de los ganglios se refiere a la disección individualizada de los ganglios linfáticos en función de la ubicación del tumor, las manifestaciones patológicas / de imagen y el parto congelado intraoperatorio del cáncer de pulmón temprano.
Con el avance de la tecnología de diagnóstico por imágenes en los últimos años, se han encontrado cada vez más hallazgos de imágenes de que la opacidad en vidrio esmerilado (GGO) es el componente principal, y la morfología patológica es principalmente un crecimiento de tipo adherente. . ¿Pueden estos tipos específicos solo someterse a linfadenectomía selectiva sin afectar la supervivencia y la recurrencia local? La investigación de Japón muestra que la tasa de supervivencia a 10 años de los pacientes con cáncer de pulmón en etapa temprana detectada mediante exámenes de detección supera el 85%.
Los tumores suelen ser pequeños y muchos pacientes tienen un diámetro tumoral de 1-2 cm o incluso vidrio esmerilado. Como se puede ver en lo anterior, la mayoría de este tipo de imágenes de cáncer de pulmón GGO y patología AAH-AIS-MIA-LPA se superponen, los ganglios linfáticos y la tasa de metástasis extrapulmonar es baja, y las células cancerosas también se encuentran en un estado relativamente estable. Además, hay muchos pacientes de edad avanzada, la salud general es mala y, con enfermedades crónicas, la disección selectiva de los ganglios linfáticos puede beneficiarse más.
En ciertos pacientes, para estrechar la disección de los ganglios linfáticos intratorácicos en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas, es necesario disponer de un método que pueda predecir eficazmente la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos. Necesitamos resumir la anatomía patológica de la metástasis en los ganglios linfáticos del cáncer de pulmón, la probabilidad de metástasis en los ganglios linfáticos en Adenocarcinoma GGO y también minimiza la aparición de residuos metastásicos en los ganglios linfáticos cuando se aplica la resección selectiva de los ganglios linfáticos.
Falta el tamaño del tumor solo para determinar si el adenocarcinoma ha hecho metástasis. La disección sistemática de los ganglios linfáticos se basa en que el 20% de los adenocarcinomas de pulmón de menos de 2 cm y el 5% de menos de 1 cm tienen metástasis en los ganglios linfáticos en teoría.
De acuerdo con la ley de metástasis de los ganglios linfáticos del lóbulo pulmonar donde se encuentra el tumor primario, la disección ganglionar específica del lóbulo puede reducir el alcance de la cirugía. Aunque todavía no hay consenso sobre esta operación en particular, se trata de ganglios linfáticos completamente de "talla única". La limpieza puede tener ciertas ventajas en comparación con la limpieza. Además, un análisis retrospectivo mostró que en los cánceres de pulmón T1 y T2, el adenocarcinoma es más propenso a metástasis en los ganglios linfáticos mediastínicos que el carcinoma de células escamosas.
Para el carcinoma periférico de células escamosas que mide menos de 2 cm y no afecta la pleura visceral, la posibilidad de metástasis en los ganglios linfáticos es pequeña. Asamura y otros estudios sugieren que la disección de los ganglios linfáticos se puede evitar en pacientes con carcinoma de células escamosas con un diámetro ≤ 2 cm o pacientes con sección congelada de ganglio linfático hiliar intraoperatorio sin metástasis.
La combinación de subtipos de adenocarcinoma bien diferenciados como AIS, MIA y LPA puede predecir mejor la metástasis. La investigación de Kondo et al. Mostró que adenocarcinoma periférico de diámetro largo ≤1cm y cáncer de pulmón pequeño de Noguchi patológico tipo A / B (equivalente a AAH-AIS-MIA-LPA), su diferenciación es buena y el pronóstico es bueno. Los pacientes con estadio clínico Ia pueden considerar la resección en cuña y la resección de los ganglios linfáticos específicos de la lobectomía. Siempre que el margen congelado y el ganglio linfático específico de los lóbulos sean negativos durante la cirugía, se puede evitar una mayor variedad de disección de ganglios linfáticos.
Matsuguma y otros estudios han demostrado que la formación de imágenes es un tumor con GGO> 50% y un crecimiento similar a adherencia patológica, y la posibilidad de metástasis en los ganglios linfáticos o invasión de vasos linfáticos es extremadamente baja. Los estudios han demostrado que estos pacientes son adecuados para reducir el alcance de la cirugía.
Se han propuesto nuevas disecciones de los ganglios linfáticos para el CPCNP temprano, incluidas las disecciones específicas del lóbulo pulmonar propuestas por la Asociación Europea de Cirugía Torácica (ESTS) y el muestreo del sistema de los ganglios linfáticos propuesto por el ACOSOG.
Debido a que la proporción de programas de detección de cáncer de pulmón continúa aumentando, la clasificación de adenocarcinoma desarrollada por IASLC / ATS / ERS también nos brinda muchas nuevas inspiraciones. Como Van Schill et al. Se informó, después de la resección sublobar y el muestreo de los ganglios linfáticos, AIS y MIA han estado libres de enfermedad durante 5 años. El período de supervivencia puede llegar al 100%. Por lo tanto, la forma de elegir a los pacientes con sublobar o lobectomía y muestreo selectivo de los ganglios linfáticos se vuelve crucial.
En general, la necesidad de reducir el alcance de la disección de los ganglios linfáticos en el cáncer de pulmón no es tan urgente como la del cáncer de mama y los tumores malignos. melanoma, porque las operaciones de los dos últimos tienen un impacto directo en la función y la calidad de vida. Aunque hasta la fecha no hay evidencia de que la disección extensa de los ganglios linfáticos aumente las complicaciones y tenga un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes después de la cirugía de cáncer de pulmón, pero
Esto no significa que no sea necesario intentar la disección selectiva de los ganglios linfáticos. El alcance quirúrgico del cáncer de pulmón pequeño todavía nos necesita para explorar más a fondo, para encontrar el mejor equilibrio entre "resección" y "reserva" para optimizar el efecto del tratamiento y la calidad de vida.
3. Resumen
Para los cánceres de pulmón de menos de 2 cm de diámetro, la estrategia de tratamiento de clasificación quirúrgica individualizada prospectiva de Kodama et al. Para el cáncer de pulmón es digna de nuestra referencia y consideración. Este estudio incluyó NPS de TCAR con un diámetro inferior a 2 cm. Las imágenes no tienen metástasis en los ganglios linfáticos mediastínicos hiliares. La estrategia de aumentar el rango de resección quirúrgica y aumentar gradualmente el componente sólido.
Se realizó observación y seguimiento de lesiones menores de 1 cm y GGO puro. Si el agrandamiento o la densidad del tumor aumentaron durante la observación, se realizó una resección sublobar o lobectomía. Si el margen de resección era positivo o el ganglio linfático era positivo por congelación, se realizaba lobectomía más disección de ganglio linfático sistémico.
Para GGO sólido parcial de 11-15 mm, se realiza la resección del segmento pulmonar y la toma de muestras de los ganglios linfáticos. Si el margen de resección es positivo o el ganglio linfático es positivo por congelación, se cambian la lobectomía y la disección sistémica de los ganglios linfáticos;
Para lesiones sólidas de 11-15 mm o GGO sólido parcial de 16-20 mm, se realiza la resección del segmento pulmonar y la disección de los ganglios linfáticos. Si el margen de resección es positivo o el ganglio linfático es positivo por congelación, se cambia la resección pulmonar y la disección sistémica de los ganglios linfáticos;
Para lesiones sólidas de 16-20 mm, se realiza lobectomía más disección de ganglios linfáticos sistémicos. En esta estrategia, la SSE y la SG de la resección restrictiva siguen siendo significativamente superiores a la lobectomía, lo que sugiere que el principal factor pronóstico del adenocarcinoma de pulmón GGO siguen siendo las características biológicas del propio tumor, por lo que se recomiendan estrategias de resección individualizadas.
Cuarto, punto de vista recomendado
Las imágenes se acercan al 100% de las lesiones GGO puras de menos de 10 mm; considere el seguimiento por TC para AIS o MIA, en lugar de la extirpación quirúrgica inmediata.
La lobectomía es el procedimiento quirúrgico estándar para el cáncer de pulmón temprano. AIS-MIA-LPA puede considerar la resección sublobar, pero aún esperamos la tasa de recurrencia posoperatoria proporcionada por la investigación clínica prospectiva.
En la actualidad, la estadificación intraoperatoria precisa requiere al menos una disección de los ganglios linfáticos basada en la especificidad del lóbulo pulmonar. En un subgrupo especial de GGO [cT1-2N0 o N1 no hiliar], el muestreo de ganglios linfáticos sistémicos es más apropiado que la disección de ganglios linfáticos sistémicos.
Para AIS y MIA, puede que no sea necesario el muestreo y la disección de los ganglios linfáticos, pero aún faltan estudios controlados aleatorizados para confirmar que, en la actualidad, se puede aplicar de forma selectiva a pacientes con edad avanzada, umbral de función pulmonar y enfermedades múltiples.
La precisión de la evaluación intraoperatoria congelada de los componentes infiltrantes nodulares pulmonares y el estado del margen después de la resección sublobar deben verificarse más a fondo, y el proceso de examen congelado intraoperatorio debe estandarizarse aún más para orientar mejor la toma de decisiones intraoperatorias.
En la actualidad, entre las recomendaciones quirúrgicas de la nueva clasificación, para algunos pacientes con cáncer de pulmón, el estado de la resección sublobar y la resección selectiva de los ganglios linfáticos aún no está completamente establecido, solo veamos una tendencia. La renovación de cualquier concepto de tratamiento pasará por un proceso relativamente largo.
Esto requiere la popularización de métodos de estadificación precisos preoperatorios como PET / mediastinoscopia / EBUS, evaluación intraoperatoria congelada del foco primario de cáncer de pulmón, ganglios linfáticos regionales y márgenes de resección. Para orientar mejor la toma de decisiones individualizada durante la operación. La nueva clasificación de adenocarcinoma de pulmón ha sido testigo del proceso ascendente en espiral negativo de la resección negativa del cáncer de pulmón desde la experiencia hasta la individualización basada en la evidencia.
