V posledních dvou letech se s prohlubujícím se výzkumem zaměřeným na cílení a imunoterapii a genotypizaci stalo stále více a více léků s dobrými účinky a méně vedlejšími účinky novými možnostmi individualizované léčby a komplexní léčby pacientů s kolorektálním karcinomem. Strategie léčby také pokročily od léčby kolorektálního karcinomu třetí nebo druhé linie k léčbě první linie. Celkové očekávání léčby pacientů s kolorektálním karcinomem se výrazně zlepšilo.
- Kolorektální rakovina must be genetically tested before use. If you can’t obtain tissue sections, you can choose blood for testing. At this time, you mainly look at the NRAS, KRAS and BRAF genes.
- Volba léčby kolorektálního karcinomu je obvykle kombinací více léků a chemoterapeutických léků v kombinaci s cílenými léky.
- Po standardní léčbě kolorektálního karcinomu stále existuje mnoho cílených léků, které lze vyzkoušet. I když léčebný účinek není tak dobrý jako v první linii a druhé linii, stále může přinést výhody přežití.
- Poté, co jsou léčba první linie a léčba druhé linie rezistentní, doporučuje se znovu provést genetické testování. Pokud jsou detekovány fúzní mutace MSI-H nebo NTRK, lze zvolit imunoterapii nebo larotinib.
Jak by tedy měli pacienti s rakovinou střev určit plán léčby?
Po diagnostice kolorektálního karcinomu lékaři doporučí, aby každý pacient s metastatickým kolorektálním karcinomem (mCRC) podstoupil genetické testování k určení podskupiny onemocnění, protože tyto informace mohou předpovídat prognózu léčby. Geny, které je třeba testovat, jsou:
MSI, BRAF, KRAS, NRAS, RAS, HER2, NTRK
Související cílené léky:
MSI (H) -pembrolizumab; nivolumab
BRAF (+) - dalafenib, trimetinib; Verofinil
RAS (KRAS- / NRAS -) - cetuximab; panitumumab (anti-EGFR)
HER2 (+) - trastuzumab
NTRK (+) - larotinib
Antiangiogeneze zaměřená na léky
VEGF: bevacizumab, abercept
VEGFR: ramucirumab, rigofinib, fruquintinib
Chemoterapeutické léky zahrnují: 5-fluorouracil, irinotekan, oxaliplatinu, kalcium-folinát, kapecitabin, tigeol (S-1), TAS-102 (trifluridin / tipiracil)
Když vidíte tolik druhů drog, jak si vybrat a jak kombinovat s nejlepším účinkem? Vicki vám poskytne podrobný soupis, abyste zjistili, do které kategorie patříte, prostě jděte a posaďte se!
Léčba první linie u kolorektálního karcinomu
Před užitím léku lékař určitě prohlédne výsledky genetického testu. Pokud zpráva z genetického testu ukáže, že v genech RAS nebo BRAF neexistují žádné mutace, doporučuje se chemoterapie a léky zaměřené na anti-EGFR. Obecně se doporučuje, aby se léky zaměřené na anti-EGFR používaly v první linii, protože účinek se výrazně sníží, pokud se použijí v zadní linii.
Pokud účinek této léčby není dobrý, běžně se používá kombinace chemoterapie a inhibitorů antiangiogeneze, bevacizumab.
Pokud pacient není vhodný pro léky zaměřené na anti-EGFR, pak přímo použijte chemoterapii kombinovanou s inhibitory antiangiogeneze.
Pokud žádný z výše uvedených režimů není účinný, bude nahrazen jiný režim chemoterapie a jiný inhibitor antiangiogeneze.
Chemie kolorektálního karcinomu obvykle vybírá kombinaci více léků. Lékaři kombinují a porovnávají podle skutečné situace pacientů. Běžně se používají:
- FOLFOX (fluorouracil, kalcium-folinát, oxaliplatina) nebo FOLFIRI (fluorouracil, kalcium-folinát, irinotekan) nebo v kombinaci s cetuximabem (doporučeno u pacientů s genem KRAS- / NRAS-BRAF divokého typu)
- CapeOx (capecitabine, oxaliplatin), FOLFOX or FOLFIRI, or combined with bevacizumab
- FOLFIRINOX (fluorouracil, kalcium-folinát, irinotekan, oxaliplatina)
Léčba druhé linie
V terapii druhé linie máme na výběr různé inhibitory anti-angiogeneze.
V první linii použijeme bevacizumab v kombinaci s chemoterapií. Pokud léčba není účinná, můžeme změnit režim chemoterapie a pokračovat v užívání bevacizumabu. Samozřejmě je také možné změnit jiný cílený lék současně s chemoterapeutickým režimem, přejít na abercept nebo ramucirumab.
Léčba třetí a zadní linie
Volbou možnosti první a druhé linie léčby kolorektálního karcinomu jsou obvykle některé relativně standardní chemoterapeutické léky a cílené léky.
Starting from the third-line treatment is a back-line treatment. The back-line treatment plan can use some oral chemotherapeutics that have just come out, including TAS-102, as well as S-1 (tegio), rifafine, or some imunoterapie, such as pembrolizumab (MSI-H).
TAS-102
TAS-102, perorální chemoterapeutikum, je kombinovaný produkt trifluridinu (inhibitor metabolismu nukleosidů) a tipiracilu (inhibitor thymidin fosforylázy). Léčba je velmi náročná a každé čtyři týdny probíhá léčba. Užívejte lék od pondělí do pátku v prvním a druhém týdnu, vysaďte lék v sobotu a neděli, vysaďte lék ve třetím a čtvrtém týdnu a poté spusťte další cyklus. Během tohoto období, pokud pacient nemá mutaci RAS, lze jej použít v kombinaci s panitumumabem. Předpokladem tohoto režimu je, že pacient dosud neužíval panitumumab.
Tigio
S-1 (Teggio) je také perorální chemoterapeutikum, které patří do třídy derivátů fluorouracilu. Perorální tobolky Teggio 80 mg / m2 / den, 2krát denně, jednou po snídani a po večeři, dokonce 14krát Dny, užívejte léky po dobu 7 dnů;
Regafini
Regefini je perorální lék zaměřený na antiangiogenezi. Je to světle růžová oválná potahovaná tableta. Regofenib má dobrý účinek na léčbu rakoviny tlustého střeva a může významně prodloužit celkové přežití pacientů s rakovinou tlustého střeva. Doporučená dávka: Doporučená dávka je 160 mg (4 tablety, každá obsahuje 40 mg rifafenibu), jednou denně, orálně během prvních 21 dnů každého léčebného cyklu a 28 dnů v průběhu léčby.
Imunitní terapie
Pokud pacient genetickým vyšetřením zjistí MSI-H, lze zvážit imunoterapii. O pembrolizumabu můžete uvažovat pouze v případě, že chcete užívat jeden lék. U pacientů s MSI-H kolorektálním karcinomem má pembrolizumab 50% šanci na snížení nádor.
Kromě imunoterapie v monoterapii můžete také zvážit kombinaci různých imunoterapií, jako je použití kombinace Nivolumab (nivolumab) a Ipilimumab (Ipilimumab), pravděpodobnost zmenšení nádoru je 55%.
Samotný pembrolizumab, nivolumab v kombinaci s ipilimumabem byly schváleny FDA pro následnou léčbu pacientů s kolorektálním karcinomem s MSI-H. Data jsou relativně vyspělá.
larotinib
Larotinib je silný, orální, selektivní inhibitor tropomyosin kinázy, který působí na kinázy TRKB, TRKB a TRKC. To bylo schváleno v listopadu 2018 až pro 17 rakovin, včetně rakoviny tlustého střeva a konečníku, ale je třeba detekovat fúzní mutaci genu NTRK1 / 2/3, takže Larotinib je také možností pro následnou léčbu. Dospělí pacienti užívají 100 mg perorálně dvakrát denně.
Léčebný účinek zadní linie obvykle není tak zřejmý jako léčba první linie a druhé linie, ale může také prodloužit dobu přežití. Proto, pokud si můžeme vybrat různé možnosti back-line léčby, používají se při rotaci různé léky a může se také prodloužit život.
Co mám dělat, když netoleruji chemoterapii?
Kromě toho je třeba vzít v úvahu prognostické faktory pacientů s kolorektálním karcinomem, tj. Podmínky, které ovlivní účinek léčby. Hlavními faktory jsou: vzdálené metastázy rakovinných buněk, umístění primárního nádoru, charakteristika
Genové mutace, reakce a časový interval předchozích léků. Stupeň slabosti pacienta ovlivní léčebný účinek a výběr lékového plánu.
Jak zvolit léčebný plán, zejména u pacientů, kteří jsou relativně slabí a neschopní nést vedlejší účinky chemoterapie?
Obecná doporučení jsou následující:
①Jednotlivá cílená farmakoterapie, pokud nedojde k mutaci genu RAS, můžete zvolit cetuximab nebo panitumumab
② Inhibitory antiangiogeneze nelze použít samostatně a je nutné je užívat společně s chemoterapií, takže si můžete vybrat kombinaci chemoterapeutických léků s malými vedlejšími účinky a cílenou terapii, jako je irinotekan + bevacizumab (nebo cetuximab).
③Jediná léková imunoterapie, jako je MSI-H, zvolte pembrolizumab
Klíčová kontrola
- Rakovina tlustého střeva a konečníku musí být před použitím geneticky testována. Pokud nemůžete získat tkáňové řezy, můžete zvolit krev pro testování. V této době se zaměřujete hlavně na geny NRAS, KRAS a BRAF.
- Volba léčby kolorektálního karcinomu je obvykle kombinací více léků a chemoterapeutických léků v kombinaci s cílenými léky.
- Po standardní léčbě kolorektálního karcinomu stále existuje mnoho cílených léků, které lze vyzkoušet. I když léčebný účinek není tak dobrý jako v první linii a druhé linii, stále může přinést výhody přežití.
- Poté, co jsou léčba první linie a léčba druhé linie rezistentní, doporučuje se znovu provést genetické testování. Pokud jsou detekovány fúzní mutace MSI-H nebo NTRK, lze zvolit imunoterapii nebo larotinib.
