Cost of liver cancer surgery In India

Chirurgie is een van de zeer goede behandelingsopties bij de behandeling van leverkanker in een vroeg stadium. Er zijn verschillende soorten leverkankerchirurgie die moeten worden uitgevoerd en dit wordt bepaald door de gespecialiseerde leverkankerchirurg. Het type operatie dat moet worden uitgevoerd, hangt af van het stadium van de ziekte, de verspreiding van de ziekte naar andere delen en de gezondheidstoestand van de patiënt. Samen met de tumor verwijdert de chirurg ook een deel van weefsel rondom tumorcellen. Het is waarschijnlijk de meest succesvolle ziektegerichte behandeling, vooral voor patiënten met een goede leverfunctie en tumoren die veilig uit een beperkt deel van de lever kunnen worden verwijderd. Chirurgie is misschien geen optie als de tumor te veel van de lever in beslag neemt, de lever te beschadigd is, de tumor zich buiten de lever heeft verspreid of de patiënt andere ernstige ziekten heeft. Een chirurgisch oncoloog is een arts die gespecialiseerd is in de behandeling van kanker door middel van chirurgie. Een lever- en galchirurg heeft ook een gespecialiseerde opleiding gevolgd in chirurgie aan de lever en pancreas. Soms zijn levertransplantatiechirurgen bij deze operaties betrokken. Praat vóór de operatie met uw zorgteam over de mogelijke bijwerkingen van de specifieke operatie die u zult ondergaan.

Patiënten die in aanmerking komen voor leverkankerchirurgie

onze specialist zal alleen een operatie overwegen als de kanker zich in een deel van uw lever bevindt en niet is uitgezaaid naar een ander deel van uw lichaam. Dit betekent over het algemeen stadium 0 of stadium A van het BCLC-stadiëringssysteem. Een operatie zou de kanker niet genezen als deze al is uitgezaaid. Helaas is een operatie voor veel mensen met primaire leverkanker niet mogelijk.

U moet een reeks bloedonderzoeken ondergaan om erachter te komen hoe goed uw lever werkt voordat uw arts beslist of een operatie een optie voor u is. Omdat de lever zo'n vitaal orgaan is, moeten ze weten dat het deel van uw lever dat overblijft na uw operatie goed genoeg zal werken om u gezond te houden.

Soorten leverkankerchirurgie

Gedeeltelijke hepatectomie

Gedeeltelijke hepatectomie is een operatie om een ​​deel van de lever te verwijderen. Alleen mensen met een goede leverfunctie die gezond genoeg zijn voor een operatie en die een enkele tumor hebben die niet tot bloedvaten is uitgegroeid, kunnen deze operatie ondergaan.

Beeldvormende tests, zoals CT of MRI met angiografie, worden eerst gedaan om te zien of de kanker volledig kan worden verwijderd. Toch blijkt soms tijdens de operatie dat de kanker te groot is of te ver is uitgezaaid om te worden verwijderd, en de geplande operatie niet kan worden uitgevoerd.

De meeste patiënten met leverkanker in de Verenigde Staten hebben ook cirrose. Bij iemand met ernstige cirrose kan het verwijderen van zelfs een kleine hoeveelheid leverweefsel aan de randen van een kanker niet genoeg lever achterlaten om belangrijke functies uit te voeren.

Mensen met cirrose komen meestal in aanmerking voor een operatie als er maar één tumor is (die niet is uitgegroeid tot bloedvaten) en ze nog een redelijke hoeveelheid (minstens 30%) leverfunctie over hebben nadat de tumor is verwijderd. Artsen beoordelen deze functie vaak door een Child-Pugh-score toe te kennen, een maatstaf voor cirrose op basis van bepaalde laboratoriumtests en symptomen.

Patiënten in Child-Pugh klasse A hebben de meeste kans op voldoende leverfunctie om een ​​operatie te ondergaan. Patiënten in klasse B hebben minder kans om geopereerd te worden. Chirurgie is meestal geen optie voor patiënten in klasse C.

Hepatectomie procedure

De chirurgische procedure wordt uitgevoerd onder algemene anesthesie en is vrij lang en duurt drie tot vier uur. De verdoofde patiënt ligt met het gezicht naar boven en beide armen zijn weggetrokken van het lichaam. Chirurgen gebruiken vaak een verwarmingskussen en wikkels rond de armen en benen om verliezen in lichaamstemperatuur tijdens de operatie te verminderen. De buik van de patiënt wordt geopend door een incisie over de bovenbuik en een incisie in het verlengde van de middellijn tot aan de xiphoid (het kraakbeen dat zich onderaan in het midden van de ribbenkast bevindt). De belangrijkste stappen van een partiële hepatectomie gaan dan als volgt te werk:

• De lever bevrijden. De eerste taak van de chirurg is om de lever te bevrijden door de lange vezels die hem omhullen door te snijden.
• Verwijderen van segmenten. Zodra de chirurg de lever heeft vrijgemaakt, kan het verwijderen van segmenten beginnen. De chirurg moet voorkomen dat belangrijke bloedvaten scheuren om een ​​bloeding te voorkomen. Er kunnen twee verschillende technieken worden gebruikt. Bij de eerste maakt de chirurg een oppervlakkige brandwond met een elektrisch lancet op het oppervlak van de lever om de verbinding te markeren tussen de secties die zijn gemarkeerd voor verwijdering en de rest van de lever. Hij/zij knipt de sectie uit en scheurt dan naar het leverparenchym. Het is het verschil in weerstand tussen het parenchym en de bloedvaten waarmee de chirurg de aanwezigheid van een bloedvat kan identificeren. Op dit punt isoleert hij / zij het vat door het omliggende bindweefsel te verwijderen en klemt het vervolgens vast. De chirurg kan dan het vat doorsnijden, zonder enig gevaar voor de patiënt. De tweede techniek omvat het identificeren van de grote vaten die de te verwijderen segmenten voeden. De chirurg opereert eerst ter hoogte van de aderen om de benodigde bloedvaten vrij te maken en vervolgens af te klemmen. Ten slotte kan de chirurg incisies maken zonder zich zorgen te maken over het snijden van kleine bloedvaten.

Risico's en bijwerkingen van hepatectomie

Leverresectie is een grote, serieuze operatie die alleen mag worden uitgevoerd door bekwame en ervaren chirurgen. Omdat mensen met leverkanker meestal andere leverproblemen hebben dan de kanker, moeten chirurgen genoeg van de lever verwijderen om te proberen alle kanker te krijgen, maar ook genoeg achterlaten om de lever te laten functioneren.

• Bloeden: Er gaat veel bloed door de lever en bloeden na een operatie is een grote zorg. Ook maakt de lever normaal gesproken stoffen aan die de bloedstolling helpen. Schade aan de lever (zowel vóór de operatie als tijdens de operatie) kan leiden tot mogelijke bloedingsproblemen.
• Infectie
• Complicaties van anesthesie
• Bloedproppen
• Longontsteking
• Nieuwe leverkanker: omdat de resterende lever nog steeds de onderliggende ziekte heeft die tot de kanker heeft geleid, kan zich daarna soms een nieuwe leverkanker ontwikkelen.

Levertransplantatie

Wanneer het beschikbaar is, kan een levertransplantatie de beste optie zijn voor sommige mensen met leverkanker. Levertransplantaties kunnen een optie zijn voor mensen met tumoren die niet operatief kunnen worden verwijderd, hetzij vanwege de locatie van de tumoren, hetzij omdat de lever te veel ziekte heeft voor de patiënt om het verwijderen van een deel ervan te verdragen. Over het algemeen wordt een transplantatie gebruikt om patiënten te behandelen met kleine tumoren (ofwel 1 tumor kleiner dan 5 cm of 2 tot 3 tumoren niet groter dan 3 cm) die niet in nabijgelegen bloedvaten zijn gegroeid. Het kan ook zelden een optie zijn voor patiënten met reseceerbare kankers (kankers die volledig kunnen worden verwijderd). Met een transplantatie wordt niet alleen het risico op een tweede nieuwe leverkanker sterk verminderd, maar zal de nieuwe lever ook normaal functioneren.

Volgens het Organ Procurement and Transplantation Network werden in 1,000 ongeveer 2016 levertransplantaties uitgevoerd bij mensen met leverkanker in de Verenigde Staten, het laatste jaar waarvoor cijfers beschikbaar zijn. Helaas zijn de mogelijkheden voor levertransplantaties beperkt. Slechts ongeveer 8,400 levers zijn elk jaar beschikbaar voor transplantatie, en de meeste hiervan worden gebruikt voor patiënten met andere ziekten dan leverkanker. Het vergroten van het bewustzijn over het belang van orgaandonatie is een essentieel doel voor de volksgezondheid dat deze behandeling beschikbaar zou kunnen maken voor meer patiënten met leverkanker en andere ernstige leverziekten.

De meeste levers die voor transplantaties worden gebruikt, zijn afkomstig van mensen die net zijn overleden. Maar sommige patiënten krijgen een deel van een lever van een levende donor (meestal een naast familielid) voor transplantatie. De lever kan een deel van zijn verloren functie in de loop van de tijd regenereren als een deel ervan wordt verwijderd. Toch brengt de operatie enkele risico's met zich mee voor de donor. Elk jaar worden in de Verenigde Staten ongeveer 370 levertransplantaties van levende donoren uitgevoerd. Slechts een klein aantal daarvan is bestemd voor patiënten met leverkanker.

Mensen die een transplantatie nodig hebben, moeten wachten tot er een lever beschikbaar is, wat voor sommige mensen met leverkanker te lang kan duren. In veel gevallen kan een persoon tijdens het wachten op een levertransplantatie andere behandelingen krijgen, zoals embolisatie of ablatie. Of artsen kunnen eerst een operatie of andere behandelingen voorstellen en dan een transplantatie als de kanker terugkomt.

Wie zijn geen geschikte kandidaten voor een levertransplantatie?

• Ernstige, onomkeerbare medische ziekte die de levensverwachting op korte termijn beperkt
• Ernstige pulmonale hypertensie (gemiddelde pulmonale arteriële druk hoger dan 50 mmHg)
• Kanker die zich buiten de lever heeft verspreid
• Systemische of oncontroleerbare infectie
• Misbruik van werkzame stoffen (drugs en/of alcohol)
• Onaanvaardbaar risico op middelenmisbruik (drugs en/of alcohol)
• Geschiedenis van niet-naleving of onvermogen om zich aan een strikt medisch regime te houden
• Ernstige, ongecontroleerde psychiatrische ziekte

Procedure voor levertransplantatie

Een levertransplantatie omvat het verwijderen en voorbereiden van de donorlever, het verwijderen van de zieke lever en het implanteren van het nieuwe orgaan. De lever heeft verschillende belangrijke verbindingen die hersteld moeten worden zodat het nieuwe orgaan de bloedstroom kan ontvangen en gal uit de lever kan afvoeren. De structuren die opnieuw verbonden moeten worden zijn de vena cava inferior, de poortader, de leverslagader en het galkanaal. De exacte methode voor het verbinden van deze structuren varieert afhankelijk van de specifieke anatomische problemen van de donor en de anatomie of de ontvanger en, in sommige gevallen, de ziekte van de ontvanger.

Voor iemand die een levertransplantatie ondergaat, is de volgorde van gebeurtenissen in de operatiekamer als volgt:

1. Insnijding
2. Evaluatie van de buik op afwijkingen die een levertransplantatie uitsluiten (bijvoorbeeld: niet-gediagnosticeerde infectie of maligniteit)
3. Mobilisatie van de natieve lever (dissectie van de leveraanhechtingen aan de buikholte)
4. Isolatie van belangrijke structuren (de inferieure vena cava boven, achter en onder de lever; de poortader; het gemeenschappelijke galkanaal; de leverslagader)
5. Doorsnede van de bovengenoemde structuren en verwijdering van de natieve, zieke lever.
6. De nieuwe lever naaien: Eerst wordt de veneuze bloedstroom hersteld door de inferieure vena cava en poortaderen van de donor en de ontvanger met elkaar te verbinden. Vervolgens wordt de arteriële stroom hersteld door de leverslagaders van de donor en de ontvanger te naaien. Ten slotte wordt galafvoer bereikt door de gemeenschappelijke galwegen van de donor en de ontvanger te naaien.
7. Zorgen voor een adequate controle van de bloeding
8. Sluiting van de incisie

Chirurgische complicaties

Zoals bij elke chirurgische ingreep, kunnen er complicaties optreden die verband houden met de operatie, naast de vele mogelijke complicaties die kunnen optreden bij elke patiënt die in het ziekenhuis wordt opgenomen. Enkele van de problemen die specifiek voor levertransplantatie kunnen optreden, zijn:

Primaire niet-functie of slechte functie van de nieuw getransplanteerde lever komt voor bij ongeveer 1-5% van de nieuwe transplantaties. Als de functie van de lever niet voldoende of snel genoeg verbetert, kan de patiënt dringend een tweede transplantatie nodig hebben om te overleven.

• Trombose van de leverslagader, of stolling van de leverslagader (het bloedvat dat zuurstofrijk bloed van het hart naar de lever brengt) komt voor bij 2-5% van alle transplantaties van overleden donoren. Het risico wordt verdubbeld bij patiënten die een levende donortransplantatie krijgen. De levercellen zelf hebben meestal geen last van het verliezen van de bloedstroom uit de leverslagader, omdat ze voornamelijk worden gevoed door bloed door de portale bloedstroom. Daarentegen zijn de galwegen sterk afhankelijk van de leverslagader voor voeding en verlies van die bloedstroom kan leiden tot littekens van de galwegen en infectie. Als dit gebeurt, kan een nieuwe transplantatie nodig zijn.
• Portaaladertrombose of stolling van de grote ader die bloed van de buikorganen (de darmen, de pancreas en de milt - de organen die tot de portale circulatie behoren) naar de lever brengt, komt niet vaak voor. Deze complicatie kan al dan niet een tweede levertransplantatie vereisen.
• Galcomplicaties: Over het algemeen zijn er twee soorten galproblemen: lekkage of strictuur. Galcomplicaties treffen ongeveer 15% van alle transplantaties van overleden donoren en tot 40% van alle transplantaties van levende donoren.
  • Gallekkage betekent dat gal uit het galkanaal en in de buikholte lekt. Meestal gebeurt dit wanneer de galwegen van de donor en de ontvanger aan elkaar zijn genaaid. Dit wordt vaak behandeld door een stent of plastic buis over de verbinding door de maag en dunne darm te plaatsen en vervolgens de verbinding te laten genezen. Bij levende donor- of gespleten levertransplantaties kan er ook gal uit de snijrand van de lever lekken. Meestal wordt tijdens de transplantatie een drain geplaatst en achtergelaten langs de snijrand om eventuele gal te verwijderen. Zolang de gal zich niet in de buik verzamelt, wordt de patiënt niet ziek. Lekkages zullen vaak na verloop van tijd genezen, maar kunnen aanvullende behandelingsprocedures vereisen.
  • Galvernauwing betekent vernauwing van het galkanaal, resulterend in relatieve of volledige blokkering van de galstroom en mogelijke infectie. Meestal treedt de vernauwing op een enkele plaats op, opnieuw waar de donor- en ontvangerkanalen aan elkaar zijn genaaid. Deze vernauwing kan vaak worden behandeld door het vernauwde gebied te verwijden met een ballon en/of door een stent over de strictuur in te brengen. Als deze methoden niet succesvol zijn, wordt vaak een operatie uitgevoerd om een ​​nieuwe verbinding te maken tussen het galkanaal van de lever en een deel van de darm. Zelden komen galvernauwingen voor op meerdere of ontelbare plaatsen in de galboom. Dit komt het vaakst voor omdat de galboom slecht geconserveerd was in de periode dat de lever niet in de donor- of ontvangercirculatie was. Levers verkregen van hartdooddonoren lopen een groter risico dan die van hersendode donoren. Als alternatief kunnen diffuse galvernauwingen optreden als de galboom onvoldoende bloedtoevoer heeft vanwege een afwijking met de leverslagader.
• Bloeden is een risico van elke chirurgische ingreep, maar een bijzonder risico na levertransplantatie vanwege de uitgebreide aard van de operatie en omdat stolling factoren vereist die door de lever worden gemaakt. De meeste transplantatiepatiënten bloeden een kleine hoeveelheid en kunnen na de operatie extra transfusies krijgen. Als de bloeding aanzienlijk of snel is, is terugkeer naar de operatiekamer vaak noodzakelijk om de bloeding onder controle te houden. Over het algemeen zal ongeveer 10% van de ontvangers van een transplantatie een tweede operatie nodig hebben voor bloedingen.
• Infectie - Infecties kunnen optreden tijdens de genezing van de wond die door een operatie is ontstaan. Ontvangers van een levertransplantatie lopen ook risico op infecties diep in de buik, vooral als er bloed of gal wordt verzameld (van een gallek). De immunosuppressieve medicatie verhoogt samen met de voorgeschiedenis van leverfalen het risico van de ontvanger van een levertransplantatie om een ​​infectie te ontwikkelen na transplantatie.

immunosuppressie

Het menselijk lichaam heeft een zeer geavanceerde reeks afweermechanismen ontwikkeld tegen bacteriën, virussen en tumoren. De machinerie van het immuunsysteem is in de loop van miljoenen jaren geëvolueerd om alles te identificeren en aan te vallen dat vreemd is of niet 'zelf'. Helaas vallen getransplanteerde organen in de categorie van vreemd, niet zelf. Een aantal medicijnen wordt aan ontvangers van transplantaties gegeven om de reacties van hun immuunsysteem te dempen in een poging het orgaan veilig en vrij van immunologische aanvallen te houden. Als het immuunsysteem niet voldoende verzwakt is, volgt afstoting - het proces waarbij het immuunsysteem het getransplanteerde orgaan identificeert, aanvalt en verwondt.

Veelgebruikte medicijnen om afstoting te voorkomen door het immuunsysteem te onderdrukken, worden hieronder vermeld. Ze werken via verschillende mechanismen om de reacties van het immuunsysteem op stimuli te verzwakken en worden geassocieerd met verschillende bijwerkingen. Als gevolg hiervan worden deze medicijnen vaak gebruikt in verschillende combinaties die het algehele immunosuppressieve effect verhogen terwijl bijwerkingen worden geminimaliseerd.

• Corticosteroïden (methylprednisolon wordt intraveneus toegediend; prednison wordt oraal toegediend): Corticosteroïden zijn een klasse van ontstekingsremmende middelen die de productie van cytokinen remmen, de signaalmoleculen die door cellen van het immuunsysteem worden geproduceerd om de immuunrespons te orkestreren en te intensiveren. Corticosteroïden voorkomen daarom de activering van lymfocyten, de belangrijkste soldaten van de immuunrespons tegen getransplanteerde organen. Men denkt dat dit de activering van T-cellen (een subset van lymfocyten) op een niet-specifieke manier voorkomt. Bijwerkingen van corticosteroïden zijn breed en omvatten hyperglykemie, hypertensie, verminderde botdichtheid en verminderde wondgenezing,
• Calcineurineremmers (cyclosporine, tacrolimus): Deze klasse geneesmiddelen blokkeert de functie van calcineurine, een molecuul dat cruciaal is voor een zeer belangrijke signaalroute voor lymfocyten die de productie van meerdere cytokinen op gang brengt. Deze medicijnen, die ongeveer 20 jaar geleden voor het eerst werden ontwikkeld, brachten een revolutie teweeg in de orgaantransplantatie. Ze verminderden de incidentie van afstoting aanzienlijk, verbeterden de levensduur van getransplanteerde organen en luidden daarmee het hedendaagse tijdperk van transplantatie en immunosuppressie in. Helaas hebben deze medicijnen een significant bijwerkingenprofiel. De ernstigste toxiciteit, vooral bij langdurig gebruik, is nierbeschadiging. Calcineurineremmers verhogen ook de bloeddruk, glucosespiegels en cholesterol - en veroorzaken tremoren en hoofdpijn.
• Mycofenolaatmofetil (Cellcept®, Myfortic®): Dit medicijn wordt in het lichaam omgezet in mycofenolzuur, dat het vermogen van lymfocyten om DNA te repliceren, het genetische materiaal dat essentieel is voor elke cel, remt. Als lymfocyten geen DNA kunnen synthetiseren, kunnen ze zich niet delen om extra cellen te genereren. Mycofenolaatmofetil dempt daarom de immuunrespons door de proliferatie van lymfocyten te voorkomen. De primaire bijwerkingen van mycofenolaatmofetil beïnvloeden het darmstelsel, wat leidt tot maagklachten en/of diarree. Het kan ook de beenmergfunctie onderdrukken en daardoor de bloedspiegels van witte bloedcellen (cellen die infecties bestrijden), rode bloedcellen (zuurstofdragende cellen) en bloedplaatjes (stollingsmiddelen) verlagen.
• mTOR-remmers (sirolimus; everolimus): mTOR staat voor zoogdier Target Of Rapamycin. mTOR behoort tot een familie van enzymen die bekend staat als kinasen en is betrokken bij controlepuntregulatie van de celcyclus, DNA-herstel en celdood. Remming van mTOR stopt de voortgang van T-cellen door de verschillende fasen van de celcyclus, wat leidt tot stilstand van de celcyclus. Lymfocyten kunnen zich dus niet delen om de immuunrespons te versterken. Bijwerkingen van mTOR-remmers zijn onder meer beenmergdepressie, slechte wondgenezing en verhoogd cholesterolgehalte.
• Antilichamen die zich richten op de IL-2-receptor, een signaalmolecuul dat de immuunrespons versterkt (basiliximab, daclizumab): T-cellen, de middelen voor acute afstoting, brengen toenemende hoeveelheden IL2-receptoren tot expressie wanneer ze worden gestimuleerd. De IL-2-receptor maakt voortdurende versterking van een immuunrespons mogelijk. Blokkering van deze receptor dempt daarom de immuunrespons. Deze antilichamen worden het vaakst gebruikt voor een korte periode vanaf het moment van transplantatie om extra immunosuppressie te bieden tijdens deze periode met het hoogste afstotingsrisico. Onmiddellijke bijwerkingen zijn koorts, huiduitslag, cytokine-release-syndroom en anafylaxie. Ze lijken het risico op infecties te verhogen in combinatie met andere immunosuppressieve medicatie.
• Antilichamen die T-cellen uit de bloedsomloop verwijderen (Thymoglobuline®, OKT-3®): Deze middelen zijn moleculen die zich richten op verschillende cellen van het immuunsysteem, ze binden, inactiveren en verwijderen. Ze kunnen worden gebruikt op het moment van levertransplantatie. maar worden vaker gebruikt voor de behandeling van ernstige afstoting of afstoting die niet reageert op mindere behandelingsstrategieën. Onmiddellijke bijwerkingen van deze medicijnen variëren van koorts en huiduitslag tot cytokine-afgiftesyndroom, resulterend in plotseling longoedeem en hypotensie. Deze geneesmiddelen kunnen ook leiden tot een verhoogde incidentie van PTLD en huidkanker (zie hieronder)
• onderzoeksgeneesmiddelen - Naarmate ons begrip van het immuunsysteem verbetert, hebben onderzoekers nieuwe cellen, moleculen en routes geïdentificeerd die een rol spelen in de reactie van het lichaam op getransplanteerde organen. Elke ontdekking biedt nieuwe kansen in de vorm van nieuwe doelen voor de ontwikkeling van geneesmiddelen. Sommige van deze geneesmiddelen worden momenteel getest in klinische onderzoeken om te bepalen of ze veilig en effectief zijn voor gebruik bij transplantatie. Toekomstige generaties geneesmiddelen zullen hopelijk specifieker zijn in het voorkomen van afstoting zonder de andere functies van het immuunsysteem significant te verstoren of niet-immunologische bijwerkingen te veroorzaken.

Afwijzing

Afstoting is een term die wordt toegepast op orgaandisfunctie veroorzaakt door de reactie van het immuunsysteem van de ontvanger op het getransplanteerde orgaan. Verwonding aan de lever wordt typisch gemedieerd door immuuncellen, T-cellen of T-lymfocyten. Afwijzing veroorzaakt meestal geen symptomen; patiënten voelen zich niet anders en merken niets op. Het eerste teken is meestal abnormaal verhoogde leverlaboratoriumtestresultaten. Wanneer afstoting wordt vermoed, wordt een leverbiopsie uitgevoerd. Leverbiopten kunnen eenvoudig worden uitgevoerd als een procedure aan het bed met behulp van een speciale naald die door de huid wordt ingebracht. Het weefsel wordt vervolgens geanalyseerd en geïnspecteerd onder de microscoop om het patroon van leverbeschadiging te bepalen en ook om te zoeken naar de aanwezigheid van immuuncellen.

Acute cellulaire afstoting treedt op bij 25-50% van alle ontvangers van een levertransplantatie binnen het eerste jaar na transplantatie met de hoogste risicoperiode binnen de eerste vier tot zes weken na transplantatie. Zodra de diagnose is gesteld, is de behandeling vrij eenvoudig en over het algemeen zeer effectief. De eerste behandelingslijn is een hoge dosis corticosteroïden. Het onderhoudsschema voor immunosuppressie van de patiënt wordt ook verhoogd om daaropvolgende afstoting te voorkomen. Een klein deel van de episodes van acute afstoting, ongeveer 10-20%, reageert niet op behandeling met corticosteroïden en wordt 'ongevoelig voor steroïden' genoemd en vereist aanvullende behandeling.

De tweede lijn van afstotingsbehandeling zijn sterke antilichaampreparaten. Bij levertransplantatie heeft acute cellulaire afstoting, in tegenstelling tot andere organen, over het algemeen geen invloed op de algehele overlevingskansen van het transplantaat. Aangenomen wordt dat dit komt omdat de lever het unieke vermogen heeft om te regenereren wanneer hij gewond is, waardoor de volledige leverfunctie wordt hersteld.

Chronische afstoting komt voor bij 5% of minder van alle ontvangers van een transplantatie. De sterkste risicofactor voor het ontstaan ​​van chronische afstoting zijn herhaalde episodes van acute afstoting en/of refractaire acute afstoting. Leverbiopsie toont verlies van galwegen en vernietiging van kleine slagaders. Chronische afstoting was van oudsher moeilijk om te keren, waardoor vaak herhaalde levertransplantatie nodig was. Tegenwoordig is chronische afstoting, met onze grote selectie van immunosuppressiva, vaker omkeerbaar.

Terugkerende ziekte

Sommige processen die hebben geleid tot het falen van de eigen lever van de patiënt, kunnen de nieuwe lever beschadigen en uiteindelijk vernietigen. Misschien wel het beste voorbeeld is hepatitis B-infectie. In het begin van de jaren negentig hadden patiënten die een levertransplantatie kregen voor een hepatitis B-infectie een vijfjaarsoverleving van minder dan 1990%. De overgrote meerderheid van deze patiënten leed aan een zeer agressieve herinfectie van de nieuwe lever door het hepatitis B-virus. In de jaren '50 werden er echter verschillende medicijnen en strategieën ontwikkeld om herinfectie en schade aan de nieuwe lever te voorkomen door transplantatiecentra. Deze benaderingen zijn zeer succesvol geweest, zodat terugkerende ziekte niet langer een probleem is. Hepatitis B, ooit beschouwd als een contra-indicatie voor transplantatie, wordt nu geassocieerd met uitstekende resultaten, superieur aan veel van de andere indicaties voor levertransplantatie.

Momenteel is ons voornaamste probleem met terugkerende ziekte gericht op hepatitis C. Elke patiënt die een transplantatie ondergaat terwijl het hepatitis C-virus in hun bloed circuleert, zal na de transplantatie aanhoudende hepatitis C hebben. Echter, degenen die hun virus volledig hebben geklaard en geen meetbare hepatitis C in het bloed hebben, zullen na transplantatie geen hepatitis C hebben.

In tegenstelling tot hepatitis B, waarbij recidiverende ziekte die tot leverfalen leidt, zeer snel optreedt, veroorzaakt recidiverende hepatitis C doorgaans een meer geleidelijke uitputting van de leverfunctie. Slechts een klein percentage van de hepatitis C-ontvangers, ongeveer 5%, keert binnen twee jaar na transplantatie terug naar cirrose en leverziekte in het eindstadium.

De meeste hebben een meer geleidelijk progressieve ziekte, zodat maar liefst de helft cirrose zal krijgen ongeveer 10 jaar na de transplantatie. Interferonpreparaten in combinatie met ribavirine, die veel worden gebruikt bij pre-transplantatie hepatitis C-patiënten, kunnen ook na transplantatie worden voorgeschreven. De kans op blijvende genezing is iets lager dan bij behandeling vóór transplantatie. Bovendien gaat de behandeling gepaard met een aanzienlijk aantal bijwerkingen. Terugkerende ziekte is verantwoordelijk voor het feit dat ontvangers van een levertransplantatie met hepatitis C slechtere resultaten hebben na de transplantatie op middellange en lange termijn in vergelijking met ontvangers van een levertransplantatie zonder hepatitis C.

Verschillende andere ziekten kunnen ook terugkeren na transplantatie, maar meestal is de ziekte mild en slechts langzaam progressief. Primaire scleroserende cholangitis (PSC) en primaire biliaire cirrose (PBC) komen beide ongeveer 10-20% van de tijd terug en leiden slechts zeer zelden tot terugkerende cirrose en leverziekte in het eindstadium. Misschien wel de grootste onbekende in de huidige tijd is leververvetting na transplantatie, aangezien het duidelijk een probleem is dat steeds vaker voorkomt. Leververvetting kan voorkomen bij patiënten die getransplanteerd zijn voor NASH, maar ook bij patiënten die getransplanteerd zijn voor andere indicaties en die risicofactoren ontwikkelen voor leververvetting. De frequentie, het traject en de prognose van herhaling van leververvetting na transplantatie en het verloop ervan zijn actieve onderzoeksgebieden.

Opportunistische infecties en kanker

Zoals eerder vermeld, is de primaire rol van het immuunsysteem om alles te identificeren en aan te vallen dat vreemd of niet-zelf is. De belangrijkste doelen waren niet bedoeld om getransplanteerde organen te zijn, maar eerder bacteriën, virussen, schimmels en andere micro-organismen die infecties veroorzaken. Het nemen van immunosuppressie verzwakt de afweer van de ontvanger van een transplantaat tegen infectie

Als gevolg hiervan lopen ontvangers van transplantaties een verhoogd risico om niet alleen standaardinfecties te ontwikkelen die alle mensen kunnen treffen, maar ook 'opportunistische' infecties, infecties die alleen voorkomen bij mensen met een gecompromitteerd immuunsysteem. De veranderingen in het immuunsysteem maken ontvangers van een transplantatie vatbaar voor verschillende infecties, afhankelijk van de tijdsduur ten opzichte van hun transplantatie.

Ze kunnen worden onderverdeeld in drie perioden: één maand, één tot zes maanden en langer dan zes maanden. In de eerste maand komen infecties met bacteriën en schimmels het meest voor. Virale infecties zoals cytomegalovirus en andere ongebruikelijke infecties zoals tuberculose en pneumocystis carinii worden binnen de eerste zes maanden waargenomen.

Naast het bestrijden van infecties, bestrijdt het immuunsysteem ook kanker. Er wordt aangenomen dat een gezond immuunsysteem abnormale kankercellen detecteert en elimineert voordat ze zich vermenigvuldigen en uitgroeien tot een tumor. Het is algemeen bekend dat ontvangers van transplantaties een verhoogd risico lopen om verschillende specifieke soorten kanker te ontwikkelen.

Post-transplantatie lymfoproliferatieve stoornis (PTLD)

Post-transplantatie lymfoproliferatieve stoornis (PTLD) is een ongebruikelijk type kanker dat uitsluitend voorkomt bij ontvangers van een transplantatie, zoals de naam al doet vermoeden. Het wordt bijna altijd geassocieerd met het Epstein-Barr-virus (EBV), hetzelfde virus dat infectieuze mononucleosis of "de kusziekte" veroorzaakt.

De meeste volwassenen zijn blootgesteld aan EBV, meestal in hun kinderjaren of tienerjaren. Bij deze patiënten kan EBV-geassocieerde PTLD zich ontwikkelen na transplantatie, omdat immunosuppressie het virus in staat stelt te reactiveren. Daarentegen krijgen veel kinderen een levertransplantatie zonder ooit te zijn blootgesteld aan EBV. Als patiënten na transplantatie worden blootgesteld aan EBV en dus onder invloed zijn van immunosuppressie, is het mogelijk dat ze de infectie niet onder controle kunnen krijgen.

PTLD ontstaat in beide scenario's wanneer met EBV geïnfecteerde B-cellen (een subset van lymfocyten) op een ongecontroleerde manier groeien en delen. Aangezien het in wezen een gevolg is van een aangetast immuunsysteem, is de eerste behandelingslijn simpelweg het stoppen of aanzienlijk verminderen van de immunosuppressie. Hoewel deze benadering vaak werkt, riskeert het ook transplantaatafstoting, wat dan verhoogde immunosuppressie zou vereisen. Onlangs is er een medicijn beschikbaar gekomen dat specifiek B-cellen elimineert, de cellen die zijn geïnfecteerd met EBV.

Tegenwoordig is het daarom gebruikelijk om dit medicijn, rituximab, te geven in combinatie met minder drastische verlagingen van de immunosuppressieve medicijnen. Als deze benadering PTLD niet onder controle houdt, worden meer conventionele chemotherapieregimes gebruikt die doorgaans worden gegeven om lymfomen te behandelen die zich ontwikkelen bij niet-immunosuppressieve patiënten. De meeste PTLD-gevallen kunnen met succes worden behandeld met behoud van het getransplanteerde orgaan.

Niet-melanoom huidkanker (NMSC)

Huidkanker is de meest voorkomende maligniteit in de post-transplantatie populatie. Het percentage huidkanker bij patiënten die een orgaantransplantatie hebben ondergaan is 27% na 10 jaar, wat een 25-voudige toename van het risico weerspiegelt in vergelijking met de normale populatie. In het licht van dit aanzienlijke risico wordt ten zeerste aanbevolen dat alle ontvangers van een transplantatie de blootstelling aan de zon tot een minimum beperken.

Bovendien moeten alle ontvangers van een transplantatie regelmatig worden onderzocht om een ​​vroege diagnose en snelle behandeling van huidkanker te garanderen. Er zijn aanwijzingen dat sirolimus, een immunosuppressivum in de klasse van mTOR-remmers, het risico op huidkanker niet verhoogt.

Daarom kunnen transplantaatontvangers die meerdere huidkankers ontwikkelen in aanmerking komen voor een overstap naar een op sirolimus gebaseerd, calcineurine-remmervrij immunosuppressieregime. Momenteel zijn er geen gegevens die erop wijzen dat ontvangers van een levertransplantatie een verhoogd risico lopen om andere veelvoorkomende kankers te ontwikkelen, zoals borst-, colon-, prostaatkanker of andere vormen van kanker.

Risico's en bijwerkingen van levertransplantatie

Net als een gedeeltelijke hepatectomie is een levertransplantatie een grote operatie met ernstige risico's en mag deze alleen worden uitgevoerd door bekwame en ervaren chirurgen. Mogelijke risico's zijn onder meer:

• Bloeden
• Infectie: mensen die een levertransplantatie ondergaan, krijgen medicijnen om hun immuunsysteem te onderdrukken om te voorkomen dat hun lichaam het nieuwe orgaan afstoot. Deze medicijnen hebben hun eigen risico's en bijwerkingen, vooral het risico op het krijgen van ernstige infecties. Door het immuunsysteem te onderdrukken, kunnen deze medicijnen er ook voor zorgen dat leverkanker die zich buiten de lever had verspreid, nog sneller zou groeien dan voorheen. Sommige medicijnen die worden gebruikt om afstoting te voorkomen, kunnen ook hoge bloeddruk, hoog cholesterol en diabetes veroorzaken; kan de botten en nieren verzwakken; en kan zelfs leiden tot een nieuwe kanker.
• Bloedproppen
• Complicaties van anesthesie
• Afstoting van nieuwe lever: Na een levertransplantatie worden regelmatig bloedonderzoeken gedaan om te controleren op tekenen van afstoting van de nieuwe lever door het lichaam. Soms worden ook leverbiopten genomen om te zien of er sprake is van afstoting en of er veranderingen nodig zijn in de medicijnen die afstoting voorkomen.