Negli ultimi due anni, con l’approfondimento della ricerca relativa al targeting, all’immunoterapia e alla genotipizzazione, sempre più farmaci con buoni effetti e minori effetti collaterali sono diventati nuove opzioni per il trattamento personalizzato e il trattamento completo dei pazienti affetti da cancro del colon-retto. Anche le strategie terapeutiche sono passate dal trattamento di terza o seconda linea del cancro del colon-retto al trattamento di prima linea. L’aspettativa complessiva di trattamento dei pazienti affetti da cancro del colon-retto è stata notevolmente migliorata.
- Il cancro colorettale must be genetically tested before use. If you can’t obtain tissue sections, you can choose blood for testing. At this time, you mainly look at the NRAS, KRAS and BRAF genes.
- La scelta del farmaco per il cancro del colon-retto è solitamente una combinazione di più farmaci e farmaci chemioterapici combinati con farmaci mirati.
- Dopo il trattamento standard del cancro del colon-retto, ci sono ancora molti farmaci mirati che possono essere provati. Anche se l'effetto del trattamento non è buono come quello di prima e di seconda linea, può comunque portare benefici in termini di sopravvivenza.
- Dopo che i trattamenti di prima e seconda linea sono resistenti, si consiglia di eseguire nuovamente i test genetici. Se vengono rilevate mutazioni di fusione MSI-H o NTRK, è possibile selezionare l'immunoterapia o il larotinib.
Quindi, come dovrebbero i pazienti con cancro intestinale determinare il piano farmacologico?
Dopo la diagnosi di cancro del colon-retto, i medici raccomandano che ogni paziente con carcinoma colorettale metastatico (mCRC) si sottoponga a test genetici per determinare il sottogruppo della malattia, perché queste informazioni possono predire la prognosi del trattamento. I geni che devono essere testati sono:
MSI, BRAF, KRAS, NRAS, RAS, HER2, NTRK
Farmaci mirati correlati:
MSI (H) -pembrolizumab; nivolumab
BRAF (+) - Dalafenib, Trimetinib; Verofinil
RAS (KRAS- / NRAS -) - cetuximab; panitumumab (anti-EGFR)
HER2 (+) - trastuzumab
NTRK (+) - Larotinib
Farmaci anti-angiogenesi mirati
VEGF: bevacizumab, abercept
VEGFR: ramucirumab, rigofinib, fruquintinib
I farmaci chemioterapici includono: 5-fluorouracile, irinotecan, oxaliplatino, calcio folinato, capecitabina, tigeolo (S-1), TAS-102 (trifluridina / tipiracil)
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Trattamento di prima linea nel cancro del colon-retto
Prima di prendere il medicinale, il medico esaminerà sicuramente i risultati del test genetico. Se il referto del test genetico mostra che non sono presenti mutazioni nei geni RAS o BRAF, si consiglia la chemioterapia e farmaci mirati anti-EGFR. In genere si raccomanda di utilizzare in prima linea i farmaci mirati anti-EGFR, poiché l'effetto sarà notevolmente ridotto se utilizzati in seconda linea.
Se l'effetto di questo trattamento non è buono, passare a una combinazione di chemioterapia e inibitori dell'anti-angiogenesi, bevacizumab è comunemente usato.
Se il paziente non è adatto per farmaci mirati anti-EGFR, utilizzare direttamente la chemioterapia combinata con inibitori dell'anti-angiogenesi.
Quando nessuno dei regimi di cui sopra è efficace, verranno sostituiti un altro regime chemioterapico e un altro inibitore anti-angiogenico.
La chimica del cancro del colon-retto di solito sceglie la combinazione di più farmaci. I medici si combinano e si abbinano in base alla situazione reale dei pazienti. Comunemente utilizzati sono:
- FOLFOX (fluorouracile, calcio folinato, oxaliplatino) o FOLFIRI (fluorouracile, calcio folinato, irinotecan) o combinato con cetuximab (raccomandato per pazienti con gene KRAS- / NRAS-BRAF wild-type)
- CapeOx (capecitabine, oxaliplatin), FOLFOX or FOLFIRI, or combined with bevacizumab
- FOLFIRINOX (fluorouracile, calcio folinato, irinotecan, oxaliplatino)
Trattamento di seconda linea
Nella terapia di seconda linea, abbiamo diversi inibitori anti-angiogenesi tra cui scegliere.
In prima linea, useremo bevacizumab in combinazione con la chemioterapia. Se il trattamento non è efficace, possiamo cambiare il regime chemioterapico e continuare a utilizzare bevacizumab. Naturalmente, è anche possibile cambiare un altro farmaco mirato contemporaneamente a un regime chemioterapico, passare ad abercept o ramucirumab.
Terza linea e trattamento di fondo
La scelta delle opzioni farmacologiche di prima e seconda linea per il cancro del colon-retto è di solito alcuni farmaci chemioterapici relativamente standard e farmaci mirati.
Starting from the third-line treatment is a back-line treatment. The back-line treatment plan can use some oral chemotherapeutics that have just come out, including TAS-102, as well as S-1 (tegio), rifafine, or some immunoterapia, such as pembrolizumab (MSI-H).
TAS-102
TAS-102, un farmaco chemioterapico orale, è un prodotto di combinazione di trifluridina (un inibitore del metabolismo nucleosidico) e tipiracil (un inibitore della timidina fosforilasi). Il farmaco è molto impegnativo e ogni quattro settimane è un ciclo di trattamento. Prendi il medicinale dal lunedì al venerdì nella prima settimana e nella seconda settimana, interrompi il medicinale il sabato e la domenica, interrompi il medicinale nella terza e nella quarta settimana, quindi inizia il ciclo successivo. Durante questo periodo, se il paziente non ha una mutazione RAS, può essere utilizzato in combinazione con panitumumab. La premessa di questo regime è che il paziente non ha mai usato panitumumab prima.
Tigio
S-1 (Teggio) è anche un farmaco chemioterapico orale, che appartiene alla classe dei derivati del fluorouracile. Capsule di Teggio orale 80 mg / m2 / giorno, 2 volte al giorno, una volta dopo colazione e dopo cena, anche 14 volte Giorni, sospendere il medicinale per 7 giorni;
Regafini
Regefini è un farmaco mirato anti-angiogenesi orale. È una compressa rivestita con film ovale rosa chiaro. Regofenib ha un buon effetto sul trattamento del cancro intestinale e può prolungare significativamente la sopravvivenza globale dei pazienti con cancro intestinale. Dose raccomandata: la dose raccomandata è di 160 mg (4 compresse, ciascuna contenente 40 mg di rifafenib), una volta al giorno, per via orale nei primi 21 giorni di ciascun ciclo di trattamento e 28 giorni come ciclo di trattamento.
Terapia immunitaria
If the patient finds MSI-H through genetic testing, immunotherapy may be considered. You can consider pembrolizumab only if you want to use a single drug. For patients with MSI-H colorectal cancer, pembrolizumab has a 50% chance of shrinking the tumore.
Oltre all'immunoterapia in monoterapia, puoi anche considerare di combinare diverse immunoterapia, come l'uso della combinazione di Nivolumab (nivolumab) e Ipilimumab (Ipilimumab), la possibilità di ridurre il tumore è del 55%.
Pembrolizumab da solo, nivolumab combinato con ipilimumab sono stati approvati dalla FDA per il trattamento di follow-up dei pazienti con cancro del colon-retto con MSI-H. I dati sono relativamente maturi.
Larotinib
Larotinib è un potente inibitore selettivo della tropomiosina chinasi orale che agisce sulle chinasi TRKB, TRKB e TRKC. È stato approvato nel novembre 2018 per un massimo di 17 tumori, incluso il cancro del colon-retto, ma è necessario rilevare la mutazione di fusione del gene NTRK1 / 2/3, quindi Larotinib è anche un'opzione per il trattamento successivo. I pazienti adulti assumono 100 mg per via orale due volte al giorno.
L'effetto del trattamento della linea di fondo di solito non è così evidente come il trattamento di prima e di seconda linea, ma può anche prolungare il periodo di sopravvivenza. Pertanto, se possiamo scegliere diverse opzioni di trattamento di back-line, diversi farmaci vengono utilizzati a rotazione e la vita può anche essere estesa.
Cosa devo fare se non tollero la chemioterapia?
Inoltre, devono essere considerati i fattori prognostici dei pazienti con cancro del colon-retto, cioè le condizioni che influenzeranno l'effetto del trattamento. I fattori principali sono: metastasi a distanza delle cellule tumorali, la posizione del tumore primario, la caratteristica
s di mutazioni geniche, la risposta e l'intervallo di tempo dei farmaci precedenti, Il grado di debolezza del paziente influenzerà l'effetto del trattamento e la scelta del piano farmacologico.
Soprattutto per i pazienti che sono relativamente deboli e incapaci di sopportare gli effetti collaterali della chemioterapia, come scegliere il piano terapeutico?
Le raccomandazioni generali sono le seguenti:
①Terapia farmacologica a bersaglio singolo, se non è presente alcuna mutazione del gene RAS, è possibile scegliere cetuximab o panitumumab
② Gli inibitori anti-angiogenesi non possono essere utilizzati da soli e devono essere utilizzati insieme alla chemioterapia, quindi è possibile scegliere una combinazione di farmaci chemioterapici con piccoli effetti collaterali e terapia mirata, come irinotecan + bevacizumab (o cetuximab)
③ L'immunoterapia con un unico farmaco, come MSI-H, sceglie pembrolizumab
Revisione chiave
- Il cancro del colon-retto deve essere testato geneticamente prima dell'uso. Se non riesci a ottenere sezioni di tessuto, puoi scegliere il sangue per il test. In questo momento, guardi principalmente ai geni NRAS, KRAS e BRAF.
- La scelta del farmaco per il cancro del colon-retto è solitamente una combinazione di più farmaci e farmaci chemioterapici combinati con farmaci mirati.
- Dopo il trattamento standard del cancro del colon-retto, ci sono ancora molti farmaci mirati che possono essere provati. Anche se l'effetto del trattamento non è buono come quello di prima e di seconda linea, può comunque portare benefici in termini di sopravvivenza.
- Dopo che i trattamenti di prima e seconda linea sono resistenti, si consiglia di eseguire nuovamente i test genetici. Se vengono rilevate mutazioni di fusione MSI-H o NTRK, è possibile selezionare l'immunoterapia o il larotinib.
