Cost of liver cancer surgery In India

Pembedahan adalah salah satu pilihan pengobatan yang sangat baik dalam pengobatan kanker hati stadium awal. Ada berbagai jenis operasi kanker hati yang akan dilakukan dan diputuskan oleh ahli bedah kanker hati spesialis. Jenis operasi yang akan dilakukan tergantung pada stadium penyakit, penyebaran penyakit ke bagian lain dan kondisi kesehatan pasien. Bersamaan dengan tumor, ahli bedah juga mengangkat sebagian jaringan di sekitar sel tumor. Ini mungkin merupakan pengobatan penyakit yang paling berhasil, terutama untuk pasien dengan fungsi hati yang baik dan tumor yang dapat diangkat dengan aman dari bagian hati yang terbatas. Pembedahan mungkin bukan pilihan jika tumor mengambil terlalu banyak hati, hati terlalu rusak, tumor telah menyebar ke luar hati, atau pasien memiliki penyakit serius lainnya. Ahli onkologi bedah adalah dokter yang berspesialisasi dalam mengobati kanker menggunakan pembedahan. Seorang ahli bedah hepatobilier juga memiliki pelatihan khusus dalam pembedahan hati dan pankreas. Terkadang, ahli bedah transplantasi hati terlibat dalam operasi ini. Sebelum operasi, bicarakan dengan tim perawatan kesehatan Anda tentang kemungkinan efek samping dari operasi spesifik yang akan Anda alami.

Pasien yang memenuhi syarat untuk operasi kanker hati

spesialis kami hanya akan mempertimbangkan pembedahan jika kanker terdapat di satu area hati Anda dan belum menyebar ke bagian lain dari tubuh Anda. Ini umumnya berarti tahap 0 atau tahap A dari sistem pementasan BCLC. Operasi tidak akan menyembuhkan kanker jika sudah menyebar. Sayangnya operasi tidak mungkin dilakukan bagi banyak orang dengan kanker hati primer.

Anda memiliki serangkaian tes darah untuk mengetahui seberapa baik hati Anda bekerja sebelum dokter Anda memutuskan apakah operasi adalah pilihan untuk Anda. Karena hati adalah organ vital, mereka perlu tahu bahwa bagian hati Anda yang tersisa setelah operasi Anda akan bekerja cukup baik untuk membuat Anda tetap sehat.

Jenis operasi kanker hati

Hepatektomi parsial

Hepatektomi parsial adalah operasi untuk mengangkat sebagian hati. Hanya orang dengan fungsi hati yang baik yang cukup sehat untuk operasi dan yang memiliki tumor tunggal yang belum tumbuh menjadi pembuluh darah yang dapat menjalani operasi ini.

Tes pencitraan, seperti CT atau MRI dengan angiografi dilakukan terlebih dahulu untuk melihat apakah kanker dapat diangkat sepenuhnya. Namun, terkadang selama operasi kanker ditemukan terlalu besar atau telah menyebar terlalu jauh untuk diangkat, dan operasi yang telah direncanakan tidak dapat dilakukan.

Kebanyakan pasien dengan kanker hati di Amerika Serikat juga memiliki sirosis. Pada seseorang dengan sirosis yang parah, menghilangkan bahkan sejumlah kecil jaringan hati di tepi kanker mungkin tidak meninggalkan cukup hati untuk melakukan fungsi-fungsi penting.

Orang dengan sirosis biasanya memenuhi syarat untuk operasi jika hanya ada satu tumor (yang belum tumbuh menjadi pembuluh darah) dan mereka masih memiliki jumlah yang wajar (setidaknya 30%) dari fungsi hati yang tersisa setelah tumor diangkat. Dokter sering menilai fungsi ini dengan menetapkan skor Child-Pugh, yang merupakan ukuran sirosis berdasarkan tes laboratorium dan gejala tertentu.

Pasien di Child-Pugh kelas A kemungkinan besar memiliki fungsi hati yang cukup untuk menjalani operasi. Pasien di kelas B cenderung tidak dapat menjalani operasi. Pembedahan biasanya bukan pilihan untuk pasien di kelas C.

Prosedur Hepatektomi

Prosedur pembedahan dilakukan dengan anestesi umum dan cukup lama, membutuhkan tiga sampai empat jam. Pasien yang dibius menghadap ke atas dan kedua lengan ditarik menjauh dari tubuh. Ahli bedah sering menggunakan bantalan pemanas dan membungkus lengan dan kaki untuk mengurangi kehilangan suhu tubuh selama operasi. Perut pasien dibuka dengan sayatan di perut bagian atas dan sayatan ekstensi garis tengah hingga xiphoid (tulang rawan yang terletak di tengah bawah tulang rusuk). Langkah-langkah utama dari hepatektomi parsial kemudian dilanjutkan sebagai berikut:

• Membebaskan hati. Tugas pertama ahli bedah adalah membebaskan hati dengan memotong serat panjang yang membungkusnya.
• Penghapusan segmen. Setelah ahli bedah membebaskan hati, pengangkatan segmen dapat dimulai. Ahli bedah harus menghindari pecahnya pembuluh darah penting untuk menghindari pendarahan. Dua teknik yang berbeda dapat digunakan. Yang pertama meminta ahli bedah membuat luka bakar superfisial dengan lanset listrik di permukaan hati untuk menandai persimpangan antara bagian yang ditandai untuk diangkat dan bagian hati lainnya. Dia memotong bagian itu, dan kemudian merobek ke arah parenkim hati. Ini adalah perbedaan resistensi antara parenkim dan pembuluh darah yang memungkinkan ahli bedah untuk mengidentifikasi keberadaan pembuluh darah. Pada titik ini, ia mengisolasi pembuluh dengan menghilangkan jaringan ikat di sekitarnya, dan kemudian menjepitnya. Ahli bedah kemudian dapat memotong pembuluh darah, tanpa membahayakan pasien. Teknik kedua melibatkan mengidentifikasi pembuluh darah besar yang memberi makan segmen yang akan dibuang. Dokter bedah pertama-tama melakukan operasi pada tingkat vena untuk membebaskan dan kemudian menjepit pembuluh yang diperlukan. Akhirnya, ahli bedah dapat membuat sayatan tanpa khawatir akan memotong pembuluh darah kecil.

Risiko & efek samping dari hepatektomi

Reseksi hati adalah operasi besar dan serius yang hanya boleh dilakukan oleh ahli bedah yang terampil dan berpengalaman. Karena penderita kanker hati biasanya memiliki masalah hati lain selain kanker, ahli bedah harus mengangkat cukup banyak hati untuk mencoba mendapatkan semua kanker, tetapi juga meninggalkan cukup hati agar hati berfungsi.

• Pendarahan: Banyak darah melewati hati, dan pendarahan setelah operasi menjadi perhatian utama. Juga, hati biasanya membuat zat yang membantu pembekuan darah. Kerusakan hati (baik sebelum operasi dan selama operasi) dapat menambah potensi masalah pendarahan.
• Infeksi
• Komplikasi dari anestesi
• Pembekuan darah
• Pneumonia
• Kanker hati baru: Karena hati yang tersisa masih memiliki penyakit dasar yang menyebabkan kanker, terkadang kanker hati baru dapat berkembang setelahnya.

Transplantasi Hati

Jika tersedia, transplantasi hati mungkin merupakan pilihan terbaik bagi beberapa orang dengan kanker hati. Transplantasi hati dapat menjadi pilihan bagi mereka yang memiliki tumor yang tidak dapat diangkat dengan pembedahan, baik karena lokasi tumor atau karena hati memiliki terlalu banyak penyakit sehingga pasien tidak dapat mentolerir pengangkatan sebagian darinya. Secara umum, transplantasi digunakan untuk merawat pasien dengan tumor kecil (baik 1 tumor lebih kecil dari 5 cm atau 2 sampai 3 tumor tidak lebih besar dari 3 cm) yang belum tumbuh ke pembuluh darah di dekatnya. Ini juga jarang menjadi pilihan bagi pasien dengan kanker yang dapat dioperasi (kanker yang dapat diangkat sepenuhnya). Dengan transplantasi, tidak hanya risiko kanker hati baru kedua yang sangat berkurang, tetapi hati baru akan berfungsi secara normal.

Menurut Jaringan Pengadaan dan Transplantasi Organ, sekitar 1,000 transplantasi hati dilakukan pada orang dengan kanker hati di Amerika Serikat pada 2016, tahun terakhir yang jumlahnya tersedia. Sayangnya, peluang untuk transplantasi hati terbatas. Hanya sekitar 8,400 hati yang tersedia untuk transplantasi setiap tahun, dan sebagian besar digunakan untuk pasien dengan penyakit selain kanker hati. Meningkatkan kesadaran tentang pentingnya donasi organ adalah tujuan kesehatan masyarakat yang penting yang dapat membuat perawatan ini tersedia bagi lebih banyak pasien dengan kanker hati dan penyakit hati serius lainnya.

Kebanyakan hati yang digunakan untuk transplantasi berasal dari orang yang baru saja meninggal. Tetapi beberapa pasien menerima bagian dari hati dari donor hidup (biasanya kerabat dekat) untuk transplantasi. Hati dapat meregenerasi beberapa fungsinya yang hilang dari waktu ke waktu jika sebagian dihilangkan. Namun, operasi memang membawa beberapa risiko bagi donor. Sekitar 370 transplantasi hati donor hidup dilakukan di Amerika Serikat setiap tahun. Hanya sebagian kecil dari mereka adalah untuk pasien dengan kanker hati.

Orang yang membutuhkan transplantasi harus menunggu sampai hati tersedia, yang bisa memakan waktu terlalu lama untuk beberapa orang dengan kanker hati. Dalam banyak kasus, seseorang mungkin mendapatkan perawatan lain, seperti embolisasi atau ablasi, sambil menunggu transplantasi hati. Atau dokter mungkin menyarankan operasi atau perawatan lain terlebih dahulu dan kemudian transplantasi jika kanker kembali.

Siapa yang bukan kandidat yang tepat untuk transplantasi hati?

• Penyakit medis yang parah dan tidak dapat diubah yang membatasi harapan hidup jangka pendek
• Hipertensi paru berat (berarti tekanan arteri pulmonalis lebih besar dari 50mmHg)
• Kanker itu telah menyebar ke luar hati
• Infeksi sistemik atau tidak terkendali
• Penyalahgunaan zat aktif (narkoba dan / atau alkohol)
• Risiko penyalahgunaan zat (obat-obatan dan / atau alkohol) yang tidak dapat diterima
• Riwayat ketidakpatuhan, atau ketidakmampuan untuk mematuhi rejimen medis yang ketat
• Penyakit kejiwaan yang parah dan tidak terkontrol

Prosedur transplantasi hati

Transplantasi hati melibatkan pengangkatan dan persiapan hati donor, pengangkatan hati yang sakit, dan implantasi organ baru. Hati memiliki beberapa koneksi kunci yang harus dibangun kembali agar organ baru dapat menerima aliran darah dan mengalirkan empedu dari hati. Struktur yang harus disambungkan kembali adalah vena cava inferior, vena porta, arteri hepatika, dan saluran empedu. Metode yang tepat untuk menghubungkan struktur ini bervariasi tergantung pada donor dan anatomi tertentu atau masalah anatomi penerima dan, dalam beberapa kasus, penyakit penerima.

Untuk seseorang yang menjalani transplantasi hati, urutan kejadian di ruang operasi adalah sebagai berikut:

1. Irisan
2. Evaluasi abdomen untuk kelainan yang akan menghalangi transplantasi hati (misalnya: infeksi atau keganasan yang tidak terdiagnosis)
3. Mobilisasi hati asli (diseksi perlekatan hati ke rongga perut)
4. Isolasi struktur penting (vena cava inferior di atas, di belakang, dan di bawah hati; vena portal; saluran empedu yang umum; arteri hepatik)
5. Transeksi dari struktur yang disebutkan di atas dan pengangkatan hati asli yang sakit.
6. Menjahit di hati yang baru: Pertama, aliran darah vena dibangun kembali dengan menghubungkan vena cava inferior dan vena portal donor dan penerima. Selanjutnya, aliran arteri dibentuk kembali dengan menjahit arteri hepatik donor dan resipien. Akhirnya, drainase bilier dicapai dengan menjahit saluran empedu donor dan penerima.
7. Memastikan kontrol perdarahan yang memadai
8. Penutupan sayatan

Komplikasi Bedah

Seperti halnya prosedur bedah, komplikasi yang berkaitan dengan operasi dapat terjadi, selain banyak kemungkinan komplikasi yang mungkin terjadi pada pasien yang dirawat di rumah sakit. Beberapa masalah khusus untuk transplantasi hati yang mungkin dihadapi meliputi:

Non-fungsi primer atau fungsi yang buruk dari hati yang baru ditransplantasikan terjadi pada sekitar 1-5% dari transplantasi baru. Jika fungsi hati tidak membaik atau cukup cepat, pasien mungkin membutuhkan transplantasi kedua untuk bertahan hidup.

• Trombosis arteri hepatik, atau pembekuan arteri hepatik (pembuluh darah yang membawa darah beroksigen dari jantung ke hati) terjadi pada 2-5% dari semua transplantasi donor yang telah meninggal. Risikonya berlipat ganda pada pasien yang menerima transplantasi donor hidup. Sel-sel hati itu sendiri biasanya tidak mengalami kehilangan aliran darah dari arteri hepatik karena mereka terutama diberi makan oleh darah oleh aliran darah portal. Sebaliknya, saluran empedu sangat bergantung pada arteri hepatik untuk nutrisi dan hilangnya aliran darah dapat menyebabkan jaringan parut dan infeksi saluran empedu. Jika ini terjadi, maka transplantasi lain mungkin diperlukan.
• Trombosis vena portal atau pembekuan vena besar yang membawa darah dari organ perut (usus, pankreas, dan limpa – organ yang termasuk dalam sirkulasi portal) ke hati jarang terjadi. Komplikasi ini mungkin atau mungkin tidak memerlukan transplantasi hati kedua.
• Komplikasi bilier: Secara umum, ada dua jenis masalah bilier: kebocoran atau striktur. Komplikasi bilier mempengaruhi sekitar 15% dari semua transplantasi donor yang telah meninggal dan hingga 40% dari semua transplantasi donor yang masih hidup.
  • Kebocoran empedu berarti bahwa empedu bocor keluar dari saluran empedu dan masuk ke rongga perut. Paling sering, ini terjadi di mana saluran empedu donor dan penerima dijahit bersama. Ini sering diobati dengan menempatkan stent, atau tabung plastik, melintasi sambungan melalui perut dan usus kecil dan kemudian membiarkan sambungan tersebut sembuh. Dalam kasus donor hidup atau transplantasi hati split, empedu juga dapat bocor dari tepi hati yang terpotong. Biasanya, saluran pembuangan ditempatkan dan dibiarkan selama operasi transplantasi di sepanjang tepi potongan untuk menghilangkan empedu yang mungkin bocor. Selama empedu tidak terkumpul di perut, pasien tidak sakit. Kebocoran akan sering sembuh seiring waktu, tetapi mungkin memerlukan prosedur perawatan tambahan.
  • Striktur bilier berarti penyempitan saluran empedu, mengakibatkan penyumbatan relatif atau lengkap dari aliran empedu dan kemungkinan infeksi. Paling sering, penyempitan terjadi di satu tempat, lagi-lagi di mana saluran donor dan penerima dijahit bersama. Penyempitan ini seringkali dapat diobati dengan melebarkan area yang menyempit dengan balon dan/atau memasukkan stent melintasi striktur. Jika metode ini tidak berhasil, pembedahan sering dilakukan untuk membuat hubungan baru antara saluran empedu hati dan segmen usus. Jarang, striktur bilier terjadi di beberapa tempat atau tak terhitung di seluruh pohon bilier. Hal ini paling sering terjadi karena percabangan bilier tidak terpelihara dengan baik selama periode ketika hati tidak berada dalam sirkulasi donor atau resipien. Hati yang diperoleh dari donor kematian jantung berisiko lebih tinggi dibandingkan dengan donor mati otak. Sebagai alternatif, striktur bilier difus dapat terjadi jika percabangan bilier memiliki suplai darah yang tidak memadai karena kelainan pada arteri hepatik.
• Pendarahan adalah risiko dari setiap prosedur pembedahan tetapi risiko tertentu setelah transplantasi hati karena sifat operasi yang luas dan karena pembekuan memerlukan faktor-faktor yang dibuat oleh hati. Sebagian besar pasien transplantasi mengeluarkan sedikit darah dan mungkin mendapatkan transfusi tambahan setelah operasi. Jika perdarahan banyak atau cepat, kembali ke ruang operasi untuk mengontrol perdarahan seringkali diperlukan. Secara umum, sekitar 10% dari penerima transplantasi akan memerlukan operasi kedua untuk pendarahan.
• Infeksi – Infeksi dapat terjadi selama penyembuhan luka yang disebabkan oleh operasi apa pun. Penerima transplantasi hati juga berisiko terkena infeksi jauh di dalam perut, terutama jika ada kumpulan darah atau empedu (dari kebocoran empedu). Obat imunosupresif bersama dengan riwayat gagal hati meningkatkan risiko penerima transplantasi hati untuk mengembangkan infeksi setelah transplantasi.

Imunosupresi

Tubuh manusia telah mengembangkan rangkaian pertahanan yang sangat canggih terhadap bakteri, virus, dan tumor. Mesin sistem kekebalan telah berevolusi selama jutaan tahun untuk mengidentifikasi dan menyerang apa pun yang asing atau bukan "diri". Sayangnya, organ yang ditransplantasikan termasuk dalam kategori asing, bukan diri sendiri. Sejumlah obat diberikan kepada penerima transplantasi untuk meredam respons sistem kekebalan mereka dalam upaya menjaga organ tetap aman dan bebas dari serangan imunologis. Jika sistem kekebalan tidak cukup lemah, maka penolakan – proses dimana sistem kekebalan mengidentifikasi, menyerang, dan melukai organ yang ditransplantasikan – terjadi.

Obat yang umum digunakan untuk mencegah penolakan dengan menekan sistem kekebalan tercantum di bawah ini. Mereka bekerja melalui mekanisme yang berbeda untuk melemahkan respons sistem kekebalan terhadap rangsangan dan dikaitkan dengan efek samping yang berbeda. Akibatnya, obat-obatan ini sering digunakan dalam berbagai kombinasi yang meningkatkan efek imunosupresif secara keseluruhan sambil meminimalkan efek samping.

• Kortikosteroid (metilprednisolon diberikan secara intravena; prednison diberikan secara oral): Kortikosteroid adalah kelas agen anti-inflamasi yang menghambat produksi sitokin, molekul sinyal yang diproduksi oleh sel-sel sistem kekebalan untuk mengatur dan mengintensifkan respon imun. Kortikosteroid karena itu mencegah aktivasi limfosit, tentara utama dari respon imun terhadap organ transplantasi. Ini dianggap mencegah aktivasi sel-T (subset limfosit) dengan cara yang tidak spesifik. Efek samping kortikosteroid luas dan termasuk hiperglikemia, hipertensi, penurunan kepadatan tulang, dan gangguan penyembuhan luka,
• Penghambat kalsineurin (siklosporin, tacrolimus): Kelas obat ini memblokir fungsi kalsineurin, sebuah molekul yang penting untuk jalur pensinyalan limfosit yang sangat penting yang memicu produksi beberapa sitokin. Obat ini, pertama kali dikembangkan sekitar 20 tahun yang lalu, merevolusi transplantasi organ. Mereka secara substansial mengurangi insiden penolakan, meningkatkan umur panjang organ transplantasi dan dengan demikian mengantarkan era kontemporer transplantasi dan imunosupresi. Sayangnya, obat ini memiliki profil efek samping yang signifikan. Toksisitas yang paling serius, terutama dengan penggunaan jangka panjang, adalah cedera ginjal. Penghambat kalsineurin juga meningkatkan tekanan darah, kadar glukosa, dan kolesterol – dan menyebabkan tremor dan sakit kepala.
• Mycophenolate mofetil (Cellcept®, Myfortic®): Obat ini diubah dalam tubuh menjadi asam mikofenolat, yang menghambat kemampuan limfosit untuk mereplikasi DNA, materi genetik yang penting untuk setiap sel. Jika limfosit tidak dapat mensintesis DNA, maka mereka tidak dapat membelah untuk menghasilkan sel tambahan. Mycophenolate mofetil, oleh karena itu, meredam respon imun dengan mencegah proliferasi limfosit. Efek samping utama dari mycophenolate mofetil mempengaruhi sistem usus yang mengakibatkan sakit perut dan/atau diare. Ini juga dapat menekan fungsi sumsum tulang dan dengan demikian, mengurangi kadar sel darah putih (sel penangkal infeksi), sel darah merah (sel pembawa oksigen), dan trombosit (zat pembekuan).
• mTOR inhibitor (sirolimus; everolimus): mTOR singkatan dari mamalia Target Of Rapamycin. mTOR milik keluarga enzim yang dikenal sebagai kinase dan terlibat dalam regulasi pos pemeriksaan siklus sel, perbaikan DNA, dan kematian sel. Penghambatan mTOR menghentikan sel T dari kemajuan melalui berbagai fase siklus sel, yang menyebabkan penghentian siklus sel. Dengan demikian, limfosit tidak mampu membelah untuk memperkuat respon imun. Efek samping inhibitor mTOR termasuk depresi sumsum tulang, penyembuhan luka yang buruk, dan peningkatan kadar kolesterol.
• Antibodi yang menargetkan reseptor IL-2, molekul pemberi sinyal yang memperkuat respon imun (basiliximab, daclizumab): Sel T, agen penolakan akut, mengekspresikan peningkatan jumlah reseptor IL2 ketika mereka dirangsang. Reseptor IL-2 memungkinkan amplifikasi berkelanjutan dari respon imun. Penyumbatan reseptor ini karena itu meredam respon imun. Antibodi ini paling sering digunakan untuk periode waktu yang singkat dimulai pada saat transplantasi untuk memberikan imunosupresi tambahan selama periode risiko penolakan tertinggi ini. Efek samping langsung termasuk demam, ruam, sindrom pelepasan sitokin, dan anafilaksis. Mereka tampaknya meningkatkan risiko infeksi ayam yang dikombinasikan dengan obat imunosupresif lainnya.
• Antibodi yang menghilangkan sel T dari sirkulasi (Thymoglobulin®, OKT-3®): Agen ini adalah molekul yang menargetkan sel-sel berbeda dari sistem kekebalan tubuh, mengikatnya, menonaktifkan, dan membuangnya. Mereka dapat digunakan pada saat transplantasi hati. tetapi lebih sering digunakan untuk mengobati penolakan parah atau penolakan yang tidak menanggapi strategi pengobatan yang lebih rendah. Efek samping langsung dari obat-obatan ini berkisar dari demam dan ruam hingga sindrom pelepasan sitokin yang mengakibatkan edema paru kilat dan hipotensi. Obat-obatan ini juga dapat menyebabkan peningkatan insiden PTLD dan kanker kulit (lihat di bawah)
• obat-obatan yang diteliti – Saat pemahaman kita tentang sistem kekebalan meningkat, para peneliti telah mengidentifikasi sel, molekul, dan jalur baru yang berperan dalam respons tubuh terhadap organ yang ditransplantasikan. Setiap penemuan menghadirkan peluang baru berupa target baru untuk pengembangan obat. Beberapa dari obat-obatan ini saat ini sedang diuji dalam uji klinis untuk menentukan apakah mereka aman dan efektif untuk digunakan dalam transplantasi. Obat generasi mendatang diharapkan akan lebih spesifik dalam mencegah penolakan tanpa mengganggu secara signifikan fungsi lain dari sistem kekebalan atau menyebabkan efek samping non-imunologi.

Penolakan

Penolakan adalah istilah yang diterapkan pada disfungsi organ yang disebabkan oleh reaksi sistem kekebalan penerima terhadap organ yang ditransplantasikan. Cedera hati biasanya dimediasi oleh sel imun, sel T atau limfosit T. Penolakan biasanya tidak menimbulkan gejala; pasien tidak merasa berbeda atau memperhatikan apa pun. Tanda pertama biasanya hasil tes laboratorium hati meningkat secara tidak normal. Ketika penolakan dicurigai, biopsi hati dilakukan. Biopsi hati mudah dilakukan sebagai prosedur samping tempat tidur menggunakan jarum khusus yang dimasukkan melalui kulit. Jaringan tersebut kemudian dianalisis dan diperiksa di bawah mikroskop untuk menentukan pola kerusakan hati dan juga untuk mencari keberadaan sel kekebalan.

Penolakan seluler akut terjadi pada 25-50% dari semua penerima transplantasi hati dalam tahun pertama setelah transplantasi dengan periode risiko tertinggi dalam empat sampai enam minggu pertama transplantasi. Setelah diagnosis dibuat, pengobatan cukup mudah dan umumnya sangat efektif. Pengobatan lini pertama adalah kortikosteroid dosis tinggi. Regimen imunosupresi pemeliharaan pasien juga ditingkatkan untuk mencegah penolakan berikutnya. Sebagian kecil dari episode penolakan akut, sekitar 10-20%, tidak merespon pengobatan kortikosteroid dan disebut "steroid refrakter," membutuhkan pengobatan tambahan.

Baris kedua pengobatan penolakan adalah persiapan antibodi yang kuat. Dalam transplantasi hati, tidak seperti organ lain, penolakan seluler akut umumnya tidak mempengaruhi peluang keseluruhan untuk kelangsungan hidup cangkok. Hal ini diyakini karena hati memiliki kemampuan unik untuk beregenerasi ketika terluka sehingga mengembalikan fungsi hati sepenuhnya.

Penolakan kronis terjadi pada 5% atau kurang dari semua penerima transplantasi. Faktor risiko terkuat untuk perkembangan penolakan kronis adalah episode berulang dari penolakan akut dan/atau penolakan akut refrakter. Biopsi hati menunjukkan hilangnya saluran empedu dan obliterasi arteri kecil. Penolakan kronis, secara historis, sulit untuk dibalik, seringkali membutuhkan transplantasi hati berulang. Saat ini, dengan banyak pilihan obat imunosupresif kami, penolakan kronis lebih sering reversibel.

Penyakit Berulang

Beberapa proses yang menyebabkan kegagalan hati pasien sendiri dapat merusak hati baru dan akhirnya menghancurkannya. Mungkin contoh terbaik adalah infeksi hepatitis B. Pada awal 1990-an, pasien yang menerima transplantasi hati untuk infeksi hepatitis B memiliki kelangsungan hidup lima tahun kurang dari 50%. Sebagian besar pasien ini menderita reinfeksi yang sangat agresif dari hati baru oleh virus hepatitis B. Namun, selama tahun 1990-an, beberapa obat dan strategi untuk mencegah infeksi ulang dan kerusakan hati baru dikembangkan dan dilembagakan secara luas oleh pusat transplantasi. Pendekatan ini telah sangat berhasil sehingga penyakit berulang tidak lagi menjadi masalah. Hepatitis B, yang pernah dianggap sebagai kontra-indikasi untuk transplantasi, sekarang dikaitkan dengan hasil yang sangat baik, lebih unggul dari banyak indikasi lain untuk transplantasi hati.

Saat ini, masalah utama kami dengan penyakit berulang difokuskan pada hepatitis C. Setiap pasien yang memasuki transplantasi dengan virus hepatitis C yang beredar dalam darah mereka akan memiliki hepatitis C yang berkelanjutan setelah transplantasi. Namun, mereka yang telah sepenuhnya membersihkan virusnya dan tidak memiliki hepatitis C yang terukur dalam darahnya tidak akan menderita hepatitis C setelah transplantasi.

Tidak seperti hepatitis B di mana penyakit berulang yang menyebabkan gagal hati terjadi sangat cepat, hepatitis C berulang biasanya menyebabkan penurunan fungsi hati yang lebih bertahap. Hanya sebagian kecil dari penerima hepatitis C, sekitar 5%, kembali ke sirosis dan penyakit hati stadium akhir dalam waktu dua tahun setelah transplantasi.

Sebagian besar memiliki penyakit progresif yang lebih bertahap sehingga sebanyak setengahnya akan mengalami sirosis sekitar 10 tahun setelah transplantasi. Sediaan interferon dalam kombinasi dengan ribavirin, yang banyak digunakan pada pasien hepatitis C pra-transplantasi, juga dapat diresepkan setelah transplantasi. Peluang untuk penyembuhan permanen agak lebih rendah daripada pengobatan sebelum transplantasi. Selain itu, perawatan dikaitkan dengan pelengkap efek samping yang signifikan. Penyakit rekuren bertanggung jawab atas fakta bahwa penerima transplantasi hati hepatitis C memiliki hasil pasca-transplantasi jangka menengah dan panjang yang lebih buruk dibandingkan dengan penerima transplantasi hati tanpa hepatitis C.

Beberapa penyakit lain juga dapat kambuh setelah transplantasi, tetapi biasanya penyakit ini ringan dan hanya progresif lambat. Primary sclerosing cholangitis (PSC) dan primary biliary cirrhosis (PBC) keduanya berulang sekitar 10-20% dari waktu dan, hanya sangat jarang, mengakibatkan sirosis berulang dan penyakit hati stadium akhir. Mungkin yang terbesar yang tidak diketahui di zaman sekarang adalah penyakit hati berlemak setelah transplantasi karena jelas merupakan masalah peningkatan frekuensi. Penyakit hati berlemak dapat terjadi pada mereka yang ditransplantasikan untuk NASH tetapi juga pada pasien yang ditransplantasikan untuk indikasi lain dan mengembangkan faktor risiko untuk penyakit hati berlemak. Frekuensi, lintasan, dan prognosis kekambuhan penyakit hati berlemak setelah transplantasi dan perjalanannya merupakan bidang penelitian yang aktif.

Infeksi Oportunistik dan Kanker

Seperti yang dinyatakan sebelumnya, peran utama sistem kekebalan adalah mengidentifikasi dan menyerang apa pun yang asing atau bukan diri. Sasaran utamanya bukan organ yang dicangkokkan, melainkan bakteri, virus, jamur, dan mikroorganisme penyebab infeksi lainnya. Mengambil imunosupresi melemahkan pertahanan penerima transplantasi terhadap infeksi

Akibatnya, penerima transplantasi berada pada peningkatan risiko untuk mengembangkan tidak hanya infeksi standar yang dapat mempengaruhi semua orang tetapi juga infeksi "oportunistik", infeksi yang hanya terjadi pada orang dengan sistem kekebalan yang terganggu. Perubahan dalam sistem kekebalan mempengaruhi penerima transplantasi untuk infeksi yang berbeda berdasarkan waktu relatif terhadap operasi transplantasi mereka.

Mereka dapat dibagi menjadi tiga periode: bulan pertama, bulan satu sampai enam, dan lebih dari enam bulan. Selama bulan pertama, infeksi bakteri dan jamur paling sering terjadi. Infeksi virus seperti cytomegalovirus dan infeksi tidak biasa lainnya seperti tuberkulosis dan pneumocystis carinii terlihat dalam enam bulan pertama.

Selain melawan infeksi, sistem kekebalan tubuh juga melawan kanker. Dipercaya bahwa sistem kekebalan yang sehat mendeteksi dan menghilangkan sel-sel kanker yang abnormal sebelum mereka berkembang biak dan tumbuh menjadi tumor. Diakui dengan baik bahwa penerima transplantasi berada pada peningkatan risiko untuk mengembangkan beberapa jenis kanker tertentu.

Gangguan Limfoproliferatif Pasca Transplantasi (PTLD)

Post-Transplant Lymphoprolipherative Disorder (PTLD) adalah jenis kanker yang tidak biasa yang muncul secara eksklusif pada penerima transplantasi, seperti yang disarankan oleh namanya. Ini hampir selalu dikaitkan dengan virus Epstein-Barr (EBV), virus yang sama yang menyebabkan mononukleosis menular atau "penyakit berciuman."

Mayoritas orang dewasa telah terpapar EBV, paling sering pada masa kanak-kanak atau remaja mereka. Untuk pasien ini, PTLD terkait EBV dapat berkembang setelah transplantasi karena imunosupresi memungkinkan virus untuk mengaktifkan kembali. Sebaliknya, banyak anak datang ke transplantasi hati tanpa pernah terpapar EBV. Jika pasien terpapar EBV setelah transplantasi dan karena itu di bawah pengaruh imunosupresi, mereka mungkin tidak dapat mengendalikan infeksi.

PTLD muncul dalam kedua skenario ketika sel B yang terinfeksi EBV (subset limfosit) tumbuh dan membelah secara tidak terkendali. Karena pada dasarnya merupakan akibat dari sistem kekebalan yang terganggu, pengobatan lini pertama hanyalah menghentikan atau secara substansial mengurangi imunosupresi. Meskipun pendekatan ini sering berhasil, pendekatan ini juga berisiko penolakan cangkok yang kemudian akan memerlukan peningkatan imunosupresi. Baru-baru ini, obat yang secara khusus menghilangkan sel B, sel yang terinfeksi oleh EBV, telah tersedia.

Saat ini, pendekatan yang umum adalah dengan memberikan obat ini, rituximab, bersama dengan pemotongan obat imunosupresi yang tidak terlalu drastis. Jika pendekatan ini tidak mengendalikan PTLD, maka rejimen obat kemoterapi yang lebih konvensional biasanya diberikan untuk mengobati limfoma yang berkembang pada pasien yang tidak mengalami imunosupresi, digunakan. Sebagian besar kasus PTLD dapat berhasil diobati dengan pengawetan organ yang ditransplantasikan.

Kanker Kulit Non-Melanoma (NMSC)

Kanker kulit adalah keganasan yang paling umum pada populasi pasca transplantasi. Tingkat kanker kulit pada pasien yang telah menjalani transplantasi organ adalah 27% pada 10 tahun, mencerminkan peningkatan risiko 25 kali lipat dibandingkan populasi normal. Mengingat risiko substansial ini, sangat disarankan agar semua penerima transplantasi meminimalkan paparan sinar matahari.

Selain itu, semua penerima transplantasi harus diperiksa secara teratur untuk memastikan diagnosis dini dan pengobatan cepat untuk setiap kanker kulit. Ada beberapa bukti yang menunjukkan bahwa sirolimus, suatu imunosupresan dalam kelas penghambat mTOR tidak meningkatkan risiko kanker kulit.

Oleh karena itu, penerima transplantasi yang mengembangkan beberapa kanker kulit dapat dipertimbangkan untuk beralih ke rejimen imunosupresi bebas penghambat kalsineurin berbasis sirolimus. Saat ini, tidak ada data yang menunjukkan bahwa penerima transplantasi hati berisiko lebih tinggi terkena kanker umum lainnya seperti kanker payudara, usus besar, prostat, atau kanker lainnya.

Risiko dan efek samping transplantasi hati

Seperti hepatektomi parsial, transplantasi hati adalah operasi besar dengan risiko serius dan hanya boleh dilakukan oleh ahli bedah yang terampil dan berpengalaman. Kemungkinan risiko termasuk:

• Pendarahan
• Infeksi: Orang yang mendapatkan transplantasi hati diberikan obat untuk membantu menekan sistem kekebalan mereka untuk mencegah tubuh mereka menolak organ baru. Obat-obatan ini memiliki risiko dan efek samping tersendiri, terutama risiko terkena infeksi serius. Dengan menekan sistem kekebalan, obat ini juga memungkinkan kanker hati yang telah menyebar di luar hati untuk tumbuh lebih cepat dari sebelumnya. Beberapa obat yang digunakan untuk mencegah penolakan juga dapat menyebabkan tekanan darah tinggi, kolesterol tinggi, dan diabetes; dapat melemahkan tulang dan ginjal; dan bahkan dapat menyebabkan kanker baru.
• Pembekuan darah
• Komplikasi dari anestesi
• Penolakan hati baru: Setelah transplantasi hati, tes darah rutin dilakukan untuk memeriksa tanda-tanda tubuh menolak hati baru. Kadang-kadang biopsi hati juga dilakukan untuk melihat apakah penolakan terjadi dan apakah diperlukan perubahan pada obat-obatan yang mencegah penolakan.