कोलोरेक्टल कैंसर के लिए इम्यूनोथेरेपी दवाओं का चयन कैसे करें?

इम्यूनोथेरेपी शरीर की अपनी प्रतिरक्षा प्रणाली को कैंसर कोशिकाओं को बेहतर ढंग से पहचानने और नष्ट करने में मदद करने के लिए दवाओं का उपयोग करती है। उन्नत कोलोरेक्टल कैंसर के रोगियों के इलाज के लिए इम्यूनोथेरेपी का उपयोग किया जा सकता है।

प्रतिरक्षा जांच बिंदु अवरोधक

प्रतिरक्षा प्रणाली का एक महत्वपूर्ण हिस्सा शरीर की सामान्य कोशिकाओं पर हमला करने से खुद को बचाने की क्षमता है। इसके लिए, यह प्रतिरक्षा कोशिकाओं पर "चेकपॉइंट" प्रोटीन का उपयोग करता है, जो स्विच की तरह कार्य करता है जिसे प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया शुरू करने के लिए चालू (या बंद) करने की आवश्यकता होती है।

कैंसर कोशिकाएं कभी-कभी प्रतिरक्षा प्रणाली को उन पर हमला करने से रोकने के लिए इन जांच चौकियों का उपयोग करती हैं। हालाँकि, इन चौकियों पर लक्षित दवाओं में कैंसर उपचार विधियों के रूप में काफी संभावनाएं हैं।

चेकपॉइंट इनहिबिटर नामक दवाओं का उपयोग उन लोगों में किया जा सकता है जिनकी कोलोरेक्टल कैंसर कोशिकाओं ने विशिष्ट आनुवंशिक परिवर्तनों के लिए सकारात्मक परीक्षण किया है, जैसे कि उच्च स्तर के माइक्रोसैटेलाइट अस्थिरता (एमएसआई-एच), या बेमेल मरम्मत (एमएमआर) के प्रकारों में से एक आनुवंशिक परिवर्तन।

इन दवाओं का उपयोग उन लोगों में किया जाता है जिनका कैंसर कीमोथेरेपी के बाद भी बढ़ रहा है। उनका उपयोग उन लोगों के इलाज के लिए भी किया जा सकता है जिनके कैंसर को शल्य चिकित्सा द्वारा हटाया नहीं जा सकता है, उपचार के बाद दोबारा हो जाता है (पुनरावृत्ति) या शरीर के अन्य भागों में फैल गया है (मेटास्टेसिस)।

अनुमोदित रोग - प्रतिरक्षाचिकित्सा दवाओं

पीडी-1 अवरोधक स्वीकृत

पेम्ब्रोलिज़ुमैब (पेम्ब्रोलिज़ुमैब, कीट्रूडा) और निवोलुमैब (निवोलुमैब, ओपदिवो) ऐसी दवाएं हैं जो पीडी-1 को लक्षित करती हैं, प्रतिरक्षा प्रणाली की कोशिकाओं पर एक प्रोटीन जिसे टी कोशिकाएं कहा जाता है जो आमतौर पर इन कोशिकाओं को शरीर में अन्य कोशिकाओं पर हमला करने से रोकने में मदद करती है। पीडी-1 को अवरुद्ध करके, ये दवाएं कैंसर कोशिकाओं के प्रति प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया को बढ़ा सकती हैं।

On May 24, 2017, the US FDA approved the PD-1 inhibitor pembrolizumab (Pembrolizumab, Keytruda) for the treatment of solid अर्बुद patients with microsatellite highly unstable (MSI-H) / mismatch repair defects (dMMR), The tumor types cover 15 different malignant tumors, including colorectal cancer, small cell lung cancer, and cervical cancer.

2 अगस्त, 2017 को, अमेरिकी खाद्य एवं औषधि प्रशासन (एफडीए) ने फ्लूरोरासिल, ऑक्सालिप्लाटिन और इरिनोटेकन के उपचार के लिए निवोलुमैब (नवुमैब, ओपदिवो) को मंजूरी दी। अत्यधिक अस्थिर (एमएसआई-एच) के साथ माइक्रोसैटेलाइट वयस्कों या बच्चों (≥12 वर्ष) में मेटास्टेटिक कोलोरेक्टल कैंसर या बेमेल मरम्मत दोष (डीएमएमआर) का उपचार।

CTLA-4 अवरोधक स्वीकृत

इपिलिमुमैब (येरवॉय) एक और दवा है जो प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया को बढ़ा सकती है। इसे अकेले इस्तेमाल नहीं किया जा सकता. इसे निवोलुमैब के साथ मिलाने की जरूरत है, जो CTLA-4 को रोकता है, जो टी कोशिकाओं पर एक और प्रोटीन है।

एमएसआई-हाई (एमएसआई-हाई) एमसीआरसी का सफल मामला निवोलुमैब और आईपिलिमैटेब का संयुक्त उपयोग है, जिसका मूल्यांकन चरण II चेकमेट142 अध्ययन में किया गया था। संयोजन चिकित्सा ने 49% का ओआरआर (उद्देश्य प्रतिक्रिया दर) दिखाया, और 5 में से 119 रोगियों में सीआर (पूर्ण प्रतिक्रिया) और 53 पीआर (आंशिक प्रतिक्रिया) थी। अधिकांश रोगियों (एन = 82) को पहले फ्लूरोरासिल, ऑक्सिप्लिप्टिन और इरिनोटेकन प्राप्त हुआ था। इन रोगियों में, ओआरआर 46%, 3 सीआर और 35 पीआर था।

चेकमेट-142 डेटा के अनुसार, एफडीए ने 12 वर्ष और उससे अधिक उम्र के वयस्क और बाल रोगियों के इलाज के लिए संयोजन (निवोलुमैब + इपिलिमुमैब) को मंजूरी दी, जिसमें एमएसआई-एच या बेमेल मरम्मत दोष (डीएमएमआर) वाले एमसीआरसी रोगी भी शामिल थे, इन रोगियों में फ्लूरोरासिल, ऑक्सिप्लिप्टिन और इरिनोटेकन के उपचार के बाद प्रगति हुई।

कोलोरेक्टल थेरेपी में एमएसआई/डीएमएमआर के अनुप्रयोग की व्याख्या

एमएसआई डीएनए मिथाइलेशन या जीन उत्परिवर्तन के कारण बेमेल मरम्मत जीन के नुकसान को संदर्भित करता है, जिसके परिणामस्वरूप माइक्रोसैटेलाइट दोहराव अनुक्रमों की लंबाई में परिवर्तन होता है। अध्ययन में पाया गया कि एमएसआई-एच इम्यूनोथेरेपी के लिए उपयुक्त ट्यूमर के लिए एक महत्वपूर्ण बायोमार्कर है।

एमएसआई माइक्रोसैटेलाइट अस्थिरता है, एमएमआर (बेमेल मरम्मत) जीन बेमेल मरम्मत फ़ंक्शन को संदर्भित करता है। मानव बेमेल मरम्मत जीन (एमएमआर जीन) प्रतिलेखन और अनुवाद के बाद संबंधित बेमेल मरम्मत प्रोटीन को व्यक्त कर सकता है। यदि किसी एमएमआर प्रोटीन की अभिव्यक्ति का नुकसान कोशिका के बेमेल मरम्मत कार्य में दोष पैदा कर सकता है, तो डीएनए प्रतिकृति की प्रक्रिया में आधार बेमेल मरम्मत कार्य के नुकसान से संचय होता है, जिससे माइक्रोसैटेलाइट अस्थिरता (एमएसआई) की घटना होती है। लगभग 15% कोलोरेक्टल कैंसर एमएसआई मार्ग के कारण होते हैं।

पीसीआर का उपयोग ट्यूमर सेल डीएनए में माइक्रोसैटेलाइट साइटों की लंबाई का पता लगाने के लिए किया जा सकता है (माइक्रोसैटेलाइट्स यूकेरियोट्स के जीनोम में छोटे डीएनए अनुक्रमों के अग्रानुक्रम दोहराव हैं) और फिर संबंधित सामान्य सेल डीएनए के साथ तुलना की जाती है। एनजीएस (सेकंड जेनरेशन सीक्वेंसिंग) के लोकप्रिय होने और अनुप्रयोग के साथ, पारंपरिक इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री और पीसीआर डिटेक्शन के अलावा, एनजीएस प्लेटफॉर्म पर माइक्रोसैटेलाइट स्थिति का भी पता लगाया जा सकता है। देश और विदेश में आधिकारिक एनजीएस आनुवंशिक परीक्षण संस्थानों को समझने के लिए, कृपया 400-626-9916 से परामर्श लें।

इसके अलावा, ट्यूमर नमूनों (सर्जिकल नमूनों और पंचर नमूनों सहित) का उपयोग चार बेमेल जीनों के इम्यूनोहिस्टोकेमिकल का पता लगाने के लिए भी किया जा सकता है, जिनमें शामिल हैं: एमएलएच 1, एमएसएच 2, एमएसएच 6 और पीएमएस 2। जब तक इन चार प्रोटीनों में से कोई भी गायब है, ट्यूमर डीएमएमआर से संबंधित है, जो बेमेल मरम्मत कार्य का एक दोष है। यदि सभी चार प्रोटीन सकारात्मक रूप से व्यक्त किए जाते हैं और ट्यूमर पीएमएमआर है, तो बेमेल मरम्मत कार्य पूरा हो गया है।

आनुवंशिक परीक्षण एमएसआई रिपोर्ट विश्लेषण

निम्नलिखित चित्र ग्लोबल ऑन्कोलॉजिस्ट नेटवर्क के एक मरीज को दिखाता है जिसे एक घरेलू आनुवंशिक परीक्षण कंपनी (400-626-9916) द्वारा एमएसआई परीक्षण के बाद एमएसआई-एच पाया गया था। यह मरीज़ बहुत भाग्यशाली है और इम्यूनोथेरेपी के लिए उपयुक्त है।

ग्लोबल ऑन्कोलॉजिस्ट नेटवर्क पर एक अन्य मरीज का यूएस केरुइस जीन (400-626-9916) द्वारा सकारात्मक परीक्षण किया गया था, और सभी चार प्रोटीन सकारात्मक (पॉजिटिव) थे, जिसका अर्थ है कि मरीज पीएमएमआर था, और उपरोक्त अनुमोदित इम्यूनोथेरेपी के लिए उपयुक्त नहीं था।

अंतिम परीक्षण परिणामों की व्याख्या को एमएसएस (माइक्रोसैटेलाइट स्थिरता), एमएसआई-एल (माइक्रोसैटेलाइट कम अस्थिरता) और एमएसआई-एच (माइक्रोसैटेलाइट उच्च अस्थिरता) में विभाजित किया जा सकता है। आम तौर पर, डीएमएमआर एमएसआई-एच के बराबर है, और पीएमएमआर एमएसएस और एमएसआई-एल के बराबर है।

पीडी-1 अवरोधकों के उपयोग के लिए सावधानियां

• ये दवाएं हर 2 या 3 सप्ताह में अंतःशिरा (IV) जलसेक के रूप में दी जाती हैं।
• इन दवाओं के दुष्प्रभावों में थकान, खांसी, मतली, खुजली, दाने, भूख न लगना, कब्ज, जोड़ों का दर्द और दस्त शामिल हैं।
• अन्य अधिक गंभीर दुष्प्रभाव कम बार होते हैं। कभी-कभी, प्रतिरक्षा प्रणाली अन्य भागों पर हमला कर सकती है, जिससे संभवतः फेफड़े, आंतों, यकृत, हार्मोन-उत्पादक ग्रंथियों, गुर्दे या अन्य अंगों में गंभीर या जीवन-घातक समस्याएं पैदा हो सकती हैं।
• जलसेक के दौरान, रोगी की शारीरिक स्थिति की वास्तविक समय में निगरानी की जानी चाहिए।

इपिलिमुमैब दवा संबंधी सावधानियां

• कोलोरेक्टल कैंसर के इलाज के लिए इस दवा का उपयोग निवोलुमैब (ऑपडिवो) के साथ किया जाता है, लेकिन इसका उपयोग अकेले नहीं किया जा सकता है। इसे अंतःशिरा (IV) जलसेक द्वारा प्रशासित किया जाता है, आमतौर पर उपचार के 3 चक्रों के लिए हर 4 सप्ताह में।
• इस दवा के सबसे आम दुष्प्रभावों में थकान, दस्त, दाने और खुजली शामिल हैं।
• इस दवा का उपयोग करते समय, पीडी-1 अवरोधकों के उपयोग की तुलना में गंभीर दुष्प्रभाव अधिक आम प्रतीत होते हैं। पीडी-1 अवरोधकों की तरह, यह दवा प्रतिरक्षा प्रणाली को शरीर के अन्य भागों पर हमला करने का कारण बन सकती है, जिससे आंत, यकृत, हार्मोन-उत्पादक ग्रंथियों, तंत्रिकाओं, त्वचा, आंखों या अन्य अंगों में गंभीर समस्याएं पैदा हो सकती हैं। कुछ लोगों में, ये दुष्प्रभाव जीवन के लिए खतरा हो सकते हैं।
• जलसेक के दौरान, रोगी की शारीरिक स्थिति की वास्तविक समय में निगरानी की जानी चाहिए।

कोलोरेक्टल कैंसर में इम्यूनोथेरेपी दवाओं का चयन कैसे करें?

अमेरिकी कोलोरेक्टल कैंसर विशेषज्ञ डॉ. चियोरियन ने कहा, “एमएसआई-एच के रोगियों के लिए पेम्ब्रोलिज़ुमैब या निवोलुमैब अधिक पसंद किया जाता है। निवोलुमैब को आईपिलिमुमैब (CTLA-4 अवरोधक) के साथ मिलाकर शायद ही कभी इस्तेमाल किया जाता है। मुझे लगता है कि अंतर I
s very small. Similarly, some people may argue that CTLA-4 may be better tolerated by the inhibitory response, but I also feel that the toxicity is significantly higher. ”

Dr. Messersmith said that when he needed to quickly obtain therapeutic effects, he used nivolumab and ipilimumab combination therapy. Adding ipilimumab can get an additional 15%–20% response rate. If the patient is symptomatic, it can be added. Even though this may increase adverse reactions, the treatment effect is even greater. This requires an assessment of the patient’s physical condition.

If patients and their families have difficulty in choosing an  immunotherapy drug, they can seek domestic authoritative colorectal cancer experts for consultation through the Global Oncologist  Network (+91 96 1588 1588) to determine the final, more suitable treatment plan.