تصنيف سرطان الغدة الرئوية والمنظور الجراحي لسرطان الرئة

1. نطاق فردي من استئصال متني الرئة
Since the 1960s, regardless of tumor size, anatomical lobectomy has become the standard for surgical treatment of non-small cell lung cancer . However, the lung function of middle-aged and elderly people with frequent سرطان الرئة is often limited. How to reduce trauma, narrow the scope of resection, and retain more lung function has always been the main theme of thoracic surgery. Thoracic surgery scholars gradually consider narrowing the scope of surgery after exploring the early surgical treatment of lung cancer in order to maximize both ورم resection and lung function preservation.
من السبعينيات إلى الثمانينيات ، مع تطور تقنية التصوير ، أفاد العديد من المؤلفين أن استئصال الرئة المحدود يمكن أن يحقق تأثيرًا مشابهًا لاستئصال الفص في سرطان الرئة ذو الخلايا غير الصغيرة المبكرة (T1970N1980). هذا النوع من الجراحة يسمى الاستئصال المحدود. يُعرَّف الاستئصال المحدود بأنه استئصال أقل من فص واحد ، مثل الاستئصال الإسفيني لسرطان الرئة المحيطي أو الاستئصال القطاعي التشريحي (الاستئصال الجزئي).
يمكن أن يحتفظ الاستئصال الموضعي نظريًا بمزيد من وظائف الرئة ، ويقلل من الوفيات المحيطة بالجراحة وحدوث المضاعفات ، والعيب هو أنه قد يزيد من معدل التكرار بسبب عدم كفاية نطاق الاستئصال وعدم القدرة على تنظيف الغدد الليمفاوية N1 تمامًا. المزايا والعيوب النظرية للاستئصال الموضعي واضحة. من الواضح أن الإجابة على هذا السؤال المهم تتطلب تجربة إكلينيكية معشاة ذات شواهد. نتيجة لذلك ، بدأت تجربة إكلينيكية عشوائية محكومة متعددة المراكز وذات تأثير بعيد المدى في مجال الجراحة الرئوية.
تضم دراسة مجموعة دراسة سرطان الرئة في أمريكا الشمالية (LCSG) LCSG821 43 مركزًا مشاركًا في تجربة سريرية عشوائية محكومة للجراحة لتحديد الاستئصال الموضعي للعلاج المبكر. هل يمكن لـ NSCLC (النوع المحيطي، T1 N0) أن يحل محل استئصال الفص. واستغرقت التجربة 6 سنوات لدخول المجموعة منذ عام 1982، ونشرت النتائج الأولية منذ أكثر من عشر سنوات حتى عام 1995.
دعونا نراجع معايير التسجيل والتشغيل للدراسة: كان المرضى المسجلون مصابين بسرطان الرئة المحيطي بمرحلة سريرية من T1N0 (في الصورة الشعاعية الأمامية الخلفية للصدر، كان أطول قطر للورم أقل من أو يساوي 3 سم)، ولكن لم يتم رؤيتهم من خلال تنظير القصبات الهوائية بالألياف الضوئية إلى الورم. يتطلب استئصال الرئة إزالة أكثر من جزأين متجاورين من الرئة. يتطلب استئصال الرئة الإسفيني إزالة أنسجة الرئة الطبيعية على بعد 2 سم على الأقل من الورم. يحدد الجراح حجم الورم بعد فتح الصدر.
يشمل فحص القسم المتجمد أثناء العملية الجراحية قطعة الرئة، وشحمة الرئة، والغدد الليمفاوية النقيرية، والغدد الليمفاوية المنصفية لتحديد ما إذا كان N0 (إذا لم يتم الحصول على تشخيص مرضي قبل الجراحة، يلزم تشخيص القسم المتجمد أثناء العملية). تأخذ خزعة العقدة الليمفاوية عقدة ليمفاوية واحدة على الأقل من كل مجموعة وترسلها للقسم المجمد. يقوم الجراح أيضًا بتقييم ما إذا كان الاستئصال الموضعي ممكنًا أثناء العملية. بعد استئصال فص الرئة أو جزء الرئة وأخذ عينات من جميع مجموعات العقد الليمفاوية، يجب على الجراح التأكد من إزالة الورم بالكامل عن طريق القسم المتجمد. إذا وجد أن التدريج يتجاوز T1 أو N0، فيجب إجراء عملية استئصال الفص على الفور ويعتبر غير مناسب للتسجيل.
فقط بعد تحديد الخطوات المذكورة أعلاه لتلبية متطلبات التسجيل ، سيدخل المرضى المجموعة العشوائية. تم تأكيد المجموعة العشوائية عبر الهاتف أثناء العملية من قبل مركز الأبحاث. يمكننا أن نجد أن تصميم دراسة LCSG821 صارم للغاية حتى لو تم وضعه اليوم ، لذلك تم اتباع طريقة تصميم الدراسة من خلال تصميم التجارب السريرية العشوائية اللاحقة للجراحة ذات الصلة.
نتائج الدراسة مخيبة للآمال: بالمقارنة مع استئصال الفص، فإن المرضى الذين يخضعون لاستئصال موضعي لديهم زيادة ثلاثة أضعاف في معدل تكرار المرض الموضعي (استئصال الوتد، زيادة ثلاثة أضعاف، والاستئصال القطعي، زيادة 2.4 ضعف)، والوفيات المرتبطة بالورم وقد ارتفع المعدل بنسبة 50٪! في LCSG821، وجد 25% (122/427) من المرضى الذين يعانون من المرحلة السريرية الأولى (T1N0) مرحلة N أعلى أثناء خزعة العقدة الليمفاوية أثناء العملية الجراحية، وحجم معدل التكرار المحلي والوفيات المرتبطة بالورم في المجموعات الثلاث في وقت العلاج. وكان تشخيص الورم مماثلة. علاوة على ذلك، وبشكل غير متوقع، لم يقلل الاستئصال الموضعي من معدل الوفيات المحيطة بالجراحة، وإلى جانب FEV1، لم تكن هناك ميزة في وظائف الرئة على المدى الطويل!
تدعم نتائج دراسة LCSG821 بقوة أن استئصال الفص يظل هو المعيار الذهبي لسرطان الرئة غير صغير الخلايا الذي يمكن استئصاله مبكرًا. يشير ارتفاع معدل التكرار المحلي للاستئصال الموضعي إلى أن السبب قد يكون ورم خبيث متبقي في فصوص الرئة أو وجود ورم خبيث صغير في العقدة الليمفاوية N1 في الرئة والذي لا يمكن إزالته بالكامل بواسطة هذا الإجراء. بالإضافة إلى ذلك، قد لا تكون الصور الشعاعية للصدر كافية للعثور على العقيدات الصغيرة المتعددة التي غالبًا ما توجد في التصوير المقطعي المحوسب. ومع ذلك، تم حل LCSG في عام 1989 لأنه لم يتم تمويله من قبل NCI، لذلك لم تتمكن دراسة LCSG821 من نشر النتائج التفصيلية النهائية. وهذا ندم تركته الدراسة.
في العشرين عامًا التي انقضت منذ نشر نتائج البحث ، لم يتم الطعن بشدة في استنتاجات دراسة LCSG20. ولكن في العشرين عامًا الماضية فقط ، تطورت تقنية التشخيص التصويري وأبحاث التصنيف المرضي لسرطان الرئة بسرعة. بالاقتران مع تقرير سلسلة الحالات بأثر رجعي لعينة صغيرة ، يُقترح أن بعض الأنواع الخاصة من سرطان الرئة الصغير تكفي فقط لاستئصال الرئة المحدود.
على سبيل المثال ، أظهرت الدراسات أن احتمال حدوث ورم خبيث في العقدة الليمفاوية في المرضى الذين يعانون من حجم الورم من 3 إلى 10 ملم هو صفر تقريبًا ، بينما يمكن أن يصل ورم خبيث في العقدة الليمفاوية N0 من العقيدات الرئوية الصلبة> 2 سم إلى 2٪. نتيجة لذلك ، في نهاية العقد الأول من القرن الحادي والعشرين ، بدأت دراسة عشوائية محكومة من المرحلة الثالثة متعددة المراكز محتملة لاستئصال الرئة الموضعي المقارن واستئصال الفص في أمريكا الشمالية وآسيا. هذه المرة ، سوف يتحدون نتيجة دراسة LCSG12 عند نقطة بداية أعلى.
In 2007, a multi-center prospective randomized controlled clinical trial CALGB 140503 in North America was launched. The study randomly divided patients with peripheral non-small cell lung cancer stage IA of ≤2 cm in diameter into lobectomy group and lung segment or wedge shape Resection group. 1258 patients are planned to be enrolled. The main observation indicators were tumor-free survival, and the secondary indicators were overall survival, local and systemic recurrence rate, lung function, and perioperative complications.
في عام 2009 ، تم البدء في تجربة إكلينيكية عشوائية محكومة متعددة المراكز في اليابان JCOG0802. كانت معايير الالتحاق هي سرطان الرئة ذو الخلايا غير الصغيرة من النوع IA المحيطي بطول الورم 2 سم. تم تقسيم المرضى بشكل عشوائي إلى مجموعة استئصال الفص ومجموعة استئصال القطعة. ، خطط لتسجيل 1100 مريض. كانت نقطة النهاية الأولية هي البقاء على قيد الحياة بشكل عام ، وكانت نقاط النهاية الثانوية هي البقاء على قيد الحياة بدون تقدم ، والتكرار ، ووظيفة الرئة بعد الجراحة.
اتبعت الدراستان الجديدتان بشكل أساسي تصميم دراسة LCSG821 ، بمعايير إدراج وإجراءات جراحية مماثلة. لكن هاتين الدراستين الجديدتين لم تكرر ببساطة دراسة LCSG821 ، ولديهما تصميمات جديدة ومعايير أعلى لأوجه القصور في LCSG821. بادئ ذي بدء ، من أجل تحقيق قوة إحصائية كافية ، يكون حجم المجموعة كبيرًا أكثر من 1000 حالة ، وهذا هو حجم العينة الذي لا يمكن تحقيقه إلا من خلال التجارب السريرية الجراحية متعددة المراكز.
ثانيًا ، تتطلب كلتا الدراستين الجديدتين التصوير المقطعي المحوسب عالي الدقة ، والذي يمكنه اكتشاف العقيدات المتعددة الأصغر مقارنةً بالتصوير الشعاعي للصدر LCSG821. بالإضافة إلى ذلك ، تضمنت كلتا الدراستين الجديدتين فقط أورام الرئة المحيطية 2 سم ، باستثناء عتامة الزجاج الأرضي النقي (GGO).
في النهاية ، ينتمي جميع المرضى المشمولين بالمجموعة إلى T1a وفقًا لمرحلة 2009 من سرطان الرئة ، والتناسق البيولوجي لأورام الرئة مرتفع جدًا. تخطط كلتا الدراستين لإنهاء التسجيل بحلول عام 2012 ، وستتم متابعة جميع المرضى لمدة 5 سنوات. بالإشارة إلى دراسة LCSG821 ، قد نضطر إلى الانتظار لمدة خمس سنوات أخرى ، أو حتى عشر سنوات ، من نهاية التسجيل في التجارب السريرية للحصول على النتائج الأولية.
تقتصر دراسة LCSG821 على تقنيات التصوير العكسي والفهم غير الكافي للخصائص البيولوجية لسرطان الرئة المبكر ، وخلصت في النهاية إلى أن استئصال الرئة الموضعي أدنى من استئصال الفص. لا يزال استئصال الفص هو الإجراء القياسي للجراحة العلاجية المبكرة لسرطان الرئة ذي الخلايا غير الصغيرة. يقتصر استئصال الرئة الموضعي على الجراحة الضعيفة وينطبق على المرضى المسنين الذين يعانون من قصور في وظائف الرئة. دراستان جديدتان تعطينا توقعات جديدة. المثال المبكر سرطان الثدي إن تضييق نطاق الجراحة يجعلنا أيضًا نتطلع إلى تغيير الأساليب الجراحية في المستقبل القريب لسرطان الرئة المبكر.
من أجل جعل الاستئصال الموضعي علاجًا مناسبًا للورم ، فإن التشخيص الواضح قبل الجراحة وأثناء العملية هو المفتاح. تحتاج دقة تحليل المقطع المجمد لتحديد ما إذا كان سرطان الرئة الصغير يحتوي على مكونات متسللة أثناء الجراحة إلى مزيد من التحسين. تتراوح القيمة المتوقعة للمقطع المجمد من 93 إلى 100٪ ، ولكن لا تشير جميع المقالات صراحةً إلى دقة تحليل المقطع المجمد.
قد تكون هناك مشكلة في تقييم هوامش الورم من الأقسام المجمدة ، خاصة عند استخدام دبابيس آلية على كلا الجانبين. بذلت محاولات لكشط أو شطف الحضيض ، والتحليل الخلوي اللاحق. عند إجراء استئصال تحت الفصوص ، فإن تحليل المقطع المجمد للعقد الليمفاوية بين الفصوص أو العقد الليمفاوية المشبوهة أو غيرها من العقد الليمفاوية المشبوهة مفيد لتقييم التدريج. عندما يتم العثور على العقد الليمفاوية الإيجابية ، طالما أن المريض ليس لديه قيود على وظائف القلب والرئة ، يوصى باستئصال الفص.
غالبًا ما يستهدف تصميم ضوابط البحث السريري الأماكن التي تتعارض فيها الآراء الإيجابية والسلبية. من تصميم التجارب السريرية المذكورة أعلاه ، يمكننا أن نرى التركيز المثير للجدل الرئيسي والنقاط الحرجة لاستئصال الفص السفلي.
بالنسبة للورم الغدي الذي يقل قطره عن 2 سم ، فإن المكون الرئيسي لـ GGO هو JCOG 0804 ، والمكون الصلب أقل من 25 ٪ ، وهو ما يعادل MIA مع أكبر مكون تسلل أقل من 0.5 سم. المكون الصلب هو 25-100 ٪ ، وهو ما يعادل LPA في سرطان الغدة الغازية مع عنصر تسلل أكبر من 0.5 سم ؛ لا يحدد CALGB 140503 نسبة المواد الصلبة و GGO ، والسكان المسجلون هم في الأساس سرطان غدي غازي.
Therefore, for the AAH and AIS lung cancer with better biological behavior in the JCOG 0804 group, the current mainstream views can be accepted for observation or sublobar resection, and there is no new evidence for the choice of MIA-LPA-ID surgery methods less than 2cm. At this time, it is not urgent to expand the clinical indications for localized resection, but it is possible to perform compromised surgery in elderly patients with poor lung function. At present, Wang Jun and others in الصين are also conducting clinical research on sublobar resection versus lobectomy in the elderly lung cancer population.

الشكل: السكان المسجلين في الدراسة السريرية لاستئصال الفصوص الفرعية وتصنيف جديد لسرطان الغدة الرئوية
2. إضفاء الطابع الشخصي على مدى استئصال العقد اللمفية: دراسة معشاة ذات شواهد متعددة المراكز لمدى استئصال العقد اللمفية من قبل الكلية الأمريكية للأورام والجراحة لمدة عشر سنوات.
أعلن ACOSOG-Z0030 النتائج. نظرًا لخصوصية تصميم الدراسة، كما توقعنا، فهذه دراسة ذات نتيجة سلبية: لا يوجد فرق في إجمالي البقاء على قيد الحياة بين مجموعة أخذ العينات المنهجية ومجموعة التشريح المنهجي، والمنصف هو 4٪ تم أخذ عينات من مرحلة العقدة الليمفاوية مثل N0 أثناء العملية وN2 بعد التشريح (مما يعني أن 4% من المرضى الذين تلقوا عينات غير العقد الليمفاوية تمت إزالتهم بشكل غير كامل، وقد يفقد هذا الجزء من المرضى فوائد العلاج الكيميائي المساعد اللاحق.
قبل تطبيق استنتاجات هذه الدراسة على الممارسة السريرية ، من الضروري الانتباه إلى عاملي "الانتقائية العالية للحالات المبكرة" و "التغيير في مفهوم نطاق استئصال العقد اللمفية التقليدي" في تصميم الدراسة: 1. الحالات المسجلة: سرطان الرئة ذو الخلايا غير الصغيرة مع N0 المرضي وغير النقيري N1 أو T1 أو T2 ؛ 2. طريقة التدريج المرضي الدقيق: الغدد الليمفاوية داخل الصدر من خلال تنظير المنصف أو تنظير الصدر أو شق الصدر. 3. مفهوم أخذ العينات والتشريح: التجميد أثناء العملية بعد الخزعة ، تم تقسيم علم الأمراض بشكل عشوائي إلى مجموعات.
يقوم سرطان الرئة الأيمن بأخذ عينات من الغدد الليمفاوية المجموعة 2R و 4R و 7 و 10R ، وعينات الجانب الأيسر 5 و 6 و 7 و 10 لتر من العقد الليمفاوية المجموعة ، ويزيل أي عقد ليمفاوية مشبوهة ؛ المرضى الذين تم تعيينهم في مجموعة أخذ العينات لا يتلقون مزيدًا من استئصال العقدة الليمفاوية ، ويتم اختيارهم عشوائيًا للمرضى في مجموعة التشريح الذين قاموا بإزالة الغدد الليمفاوية والأنسجة الدهنية المحيطة بشكل منهجي ضمن نطاق المعالم التشريحية ، الجانب الأيمن: الفص العلوي الأيمن القصبات الهوائية ، الشريان اللامتناهي ، المفرد الوريد الأجوف العلوي والقصبة الهوائية (2R و 4R) ، بالقرب من الأوعية الدموية الأمامية (3A) والعقد الليمفاوية خلف القصبة الهوائية (3P) ؛ الجانب الأيسر: جميع أنسجة العقدة الليمفاوية (5 و 6) الممتدة بين العصب الحجابي والعصب المبهم إلى القصبة الهوائية الرئيسية اليسرى ، ولا تتطلب أنسجة العقدة الليمفاوية بين نافذة الشريان الرئوي الرئيسية وتحمي العصب القلس الحنجري.
بغض النظر عما إذا كان يسارًا أو يمينًا ، يجب تنظيف جميع أنسجة العقدة الليمفاوية شبه القريبة بين القصبات الهوائية الرئيسية اليمنى واليسرى (7) ، وجميع أنسجة العقدة الليمفاوية الموجودة في رباط الرئة السفلي والمجاورة للمريء (8 ، 9) . بعد التأمور وعلى سطح المريء ، يجب ألا يكون هناك نسيج من العقدة الليمفاوية على الإطلاق ، ويجب إزالة جميع فصوص الرئة والعقد الليمفاوية بين الفصوص (11 و 12) أثناء استئصال الرئة.
قبل تطبيق هذا الاستنتاج على الممارسة السريرية ، يجب الانتباه إلى جانبي "اختيار المرضى الأوائل" و "التغييرات في مفهوم نطاق استئصال LN" في تصميم الدراسة: ① كان المرضى المشمولين N0 بمرحلة مرضية و N1 مع عدم وجود نقير ، سرطان الرئة ذو الخلايا غير الصغيرة في المرحلة T1 أو T2 (NSCLC) ؛ ② التدريج المرضي الدقيق عن طريق تنظير المنصف أو تنظير الصدر أو خزعة الصدر داخل الصدر ؛ ③ تم تقسيم المرضى أثناء العملية بشكل عشوائي إلى مجموعة أخذ العينات والجهازية بعد التدريج المرضي لمجموعة تنظيف الخزعة المجمدة.
بعد المقارنة مع دراسة عشوائية محكومة ذات مركز واحد أجراها وو وآخرون. في عام 2002، كان الاستنتاج النهائي حذرًا للغاية: إذا كانت النتائج المجمدة لعينات LN النقيرية والمنصفية أثناء الجراحة سلبية، فإن المزيد من تشريح LN الجهازي لا يمكن أن يساعد المرضى على البقاء على قيد الحياة والاستفادة. لا ينطبق هذا الاستنتاج على المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بسرطان الرئة في مرحلة مبكرة والمرحلة المرضية الدقيقة N2 فقط من خلال التصوير. المرحلة السريرية القائمة على التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) -CT لا تعادل المرحلة الجراحية، إذا لم يتم استخدامها أثناء الجراحة، يجب إجراء التدريج الجراحي في هذه الدراسة وفقًا لـ Wu والاقتراحات الأخرى، استخدم تنظيف LN منهجي لتحسين الدقة من التدريج وتحسين البقاء على قيد الحياة.
تستند استنتاجات هذه الدراسة إلى الترويج لطرق التدريج الدقيقة قبل الجراحة في البلدان الأوروبية والأمريكية ، وتعكس المفهوم الأمريكي لإيلاء أهمية لمرحلة N قبل الجراحة وأثناء الجراحة. في ضوء حقيقة أن طرق التدريج الدقيقة الحالية قبل الجراحة في الصين لا تزال غير كافية ، وكذلك الاختلافات عن أخذ العينات التقليدية والمفهوم المنهجي لاستئصال LN في هذه الدراسة ، فإن هذا الاستنتاج غير مناسب حاليًا للترقية في هذه المرحلة في الصين .
يشير تشريح العقدة الانتقائي إلى تشريح العقدة الليمفاوية الفردي بناءً على موقع الورم والتصوير / المظاهر المرضية والتوصيل المجمد أثناء العملية لسرطان الرئة المبكر.
مع تقدم تقنية تشخيص التصوير في السنوات الأخيرة ، تم العثور على المزيد والمزيد من نتائج التصوير أن عتامة الزجاج الأرضي (GGO) هي المكون الرئيسي ، والمورفولوجيا المرضية هي في الأساس نمو ملتصق. . هل يمكن أن تخضع هذه الأنواع المحددة فقط لاستئصال العقد اللمفية الانتقائي دون التأثير على البقاء والتكرار الموضعي؟ تظهر الأبحاث من اليابان أن معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 10 سنوات للمرضى المصابين بسرطان الرئة في مراحله المبكرة والذي تم اكتشافه عن طريق الفحص يتجاوز 85٪.
غالبًا ما تكون الأورام صغيرة ، ويبلغ قطر الورم لدى العديد من المرضى 1-2 سم أو حتى من الزجاج المصنفر. كما يتضح مما سبق ، يتداخل معظم هذا النوع من التصوير لسرطان الرئة GGO وعلم الأمراض AAH-AIS-MIA-LPA ، والعقد الليمفاوية ومعدل ورم خبيث خارج الرئة منخفض ، والخلايا السرطانية أيضًا في حالة مستقرة نسبيًا. علاوة على ذلك ، هناك العديد من المرضى المسنين ، والصحة العامة سيئة ، ومع الأمراض المزمنة ، قد يفيد تشريح العقد الليمفاوية الانتقائي أكثر.
In certain patients, to narrow the dissection of intrathoracic lymph nodes in patients with non-small cell lung cancer , it is necessary to have a method that can effectively predict the presence of lymph node metastasis. We need to summarize the pathological anatomy of lung cancer lymph node metastasis, the probability of lymph node metastasis in GGO-adenocarcinoma, and also minimize the occurrence of metastatic lymph node residues when applying selective lymph node resection.
حجم الورم وحده مفقود لتحديد ما إذا كان الورم الغدي قد انتشر أم لا. يعتمد تسلخ العقدة الليمفاوية المنتظم على 20٪ من سرطان الغدة الرئوية أقل من 2 سم و 5٪ أقل من 1 سم لديهم ورم خبيث في العقدة الليمفاوية من الناحية النظرية.
وفقًا لقانون ورم خبيث العقدة الليمفاوية لفص الرئة حيث يوجد الورم الأساسي ، يمكن أن يؤدي تشريح العقدة الخاص بالفص إلى تضييق نطاق الجراحة. على الرغم من عدم وجود إجماع على هذه العملية بالذات ، إلا أنها "مقاس واحد يناسب جميع" الغدد الليمفاوية. قد يكون للتنظيف مزايا معينة مقارنة بالتنظيف. بالإضافة إلى ذلك ، أظهر التحليل بأثر رجعي أنه في سرطانات الرئة T1 و T2 ، يكون الورم الغدي أكثر عرضة لورم خبيث من العقدة الليمفاوية المنصفية من سرطان الخلايا الحرشفية.
بالنسبة لسرطان الخلايا الحرشفية المحيطية التي يقل حجمها عن 2 سم ولا تتضمن غشاء الجنب الحشوي ، فإن فرصة حدوث ورم خبيث في العقدة الليمفاوية تكون ضئيلة. تشير Asamura ودراسات أخرى إلى أنه يمكن تجنب تشريح العقدة الليمفاوية في المرضى الذين يعانون من سرطان الخلايا الحرشفية بقطر 2 سم أو المرضى الذين يعانون من قسم تجمد العقدة الليمفاوية النقيرية أثناء العملية دون ورم خبيث.
يمكن للجمع بين الأنواع الفرعية للسرطان الغدي المتمايز جيدًا مثل AIS و MIA و LPA أن يتنبأ بشكل أفضل بالورم الخبيث. بحث بواسطة Kondo et al. أظهر أن الورم الغدي المحيطي بقطر طويل ≤1 سم وسرطان الرئة الصغير من النوع A / B المرضي من نوع Noguchi (ما يعادل AAH-AIS-MIA-LPA) ، تمايزه جيد والتشخيص جيد. يمكن للمرضى الذين يعانون من المرحلة السريرية Ia التفكير في استئصال الوتد واستئصال العقدة الليمفاوية الخاصة باستئصال الفص. طالما كان الهامش المجمد والعقد الليمفاوية الخاصة بالفص سالبة أثناء الجراحة ، يمكن تجنب مجموعة أكبر من تشريح العقدة الليمفاوية.
أظهرت دراسات ماتسوجوما ودراسات أخرى أن التصوير هو ورم مع GGO> 50 ٪ ونمو شبيه بالالتصاق المرضي ، وإمكانية حدوث ورم خبيث في العقدة الليمفاوية أو غزو الأوعية اللمفاوية منخفضة للغاية. أظهرت الدراسات أن هؤلاء المرضى مناسبين لتضييق نطاق الجراحة.
تم اقتراح تشريح جديد للعقدة الليمفاوية من أجل NSCLC المبكر ، بما في ذلك تشريح فص الرئة المحدد الذي اقترحته الجمعية الأوروبية لجراحة الصدر (ESTS) وأخذ عينات من نظام العقدة الليمفاوية التي اقترحها ACOSOG.
نظرًا لاستمرار زيادة نسبة برامج فحص سرطان الرئة ، فإن تصنيف سرطان الغدة الذي طورته IASLC / ATS / ERS يجلب لنا أيضًا العديد من الإلهام الجديد. مثل Van Schill et al. تم الإبلاغ ، بعد استئصال الفص السفلي وأخذ عينات من العقدة الليمفاوية ، خلو AIS و MIA من الأمراض لمدة 5 سنوات ويمكن أن تصل فترة البقاء على قيد الحياة إلى 100 ٪. لذلك ، فإن كيفية اختيار المرضى الذين يعانون من استئصال الفصوص الفرعية أو استئصال الفص وأخذ عينات العقدة الليمفاوية الانتقائية تصبح أمرًا بالغ الأهمية.
بشكل عام ، فإن الحاجة إلى تضييق نطاق تشريح العقد الليمفاوية في سرطان الرئة ليست ملحة مثل سرطان الثدي والأورام الخبيثة سرطان الجلد، لأن عمليات الاثنين الأخيرين لها تأثير مباشر على الوظيفة ونوعية الحياة. على الرغم من عدم وجود دليل حتى الآن على أن تشريح العقدة الليمفاوية الواسع يزيد من المضاعفات وله تأثير كبير على نوعية حياة المرضى بعد جراحة سرطان الرئة ، ولكن
هذا لا يعني أنه ليست هناك حاجة لتجربة تشريح العقدة الليمفاوية الانتقائي. لا يزال النطاق الجراحي لسرطان الرئة الصغير بحاجة إلى مزيد من الاستكشاف ، لإيجاد أفضل توازن بين "الاستئصال" و "الحجز" لتحسين تأثير العلاج ونوعية الحياة.
3. ملخص
بالنسبة لسرطانات الرئة التي يقل قطرها عن 2 سم ، فإن إستراتيجية علاج التصنيف الجراحي الفردي المرتقب لـ Kodama et al. اشتملت هذه الدراسة على الخلايا الجذعية السرطانية المعزولة التي يبلغ قطرها أقل من 2 سم. لا يحتوي التصوير على ورم خبيث في العقدة الليمفاوية المنصفية. استراتيجية زيادة نطاق الاستئصال الجراحي وزيادة المكون الصلب تدريجياً.
تم إجراء المراقبة والمتابعة للآفات التي يقل حجمها عن 1 سم و GGO النقي. في حالة زيادة تضخم الورم أو كثافته أثناء الملاحظة ، يتم إجراء استئصال الفص السفلي أو استئصال الفص. إذا كان هامش الاستئصال موجبًا أو تم تجميد العقدة الليمفاوية بشكل إيجابي ، يتم إجراء استئصال الفص بالإضافة إلى تشريح العقدة الليمفاوية الجهازية.
بالنسبة إلى GGO الصلب الجزئي البالغ 11-15 مم ، يتم إجراء استئصال جزء من الرئة وأخذ عينات من العقدة الليمفاوية. إذا كان هامش الاستئصال موجبًا أو تم تجميد العقدة الليمفاوية بشكل إيجابي ، يتم تغيير استئصال الفص وتشريح العقدة الليمفاوية الجهازية ؛
بالنسبة للآفات الصلبة 11-15 ملم أو 16-20 ملم ، يتم إجراء استئصال جزء من الرئة وتشريح العقدة الليمفاوية. إذا كان هامش الاستئصال موجبًا أو تم تجميد العقدة الليمفاوية بشكل إيجابي ، يتم تغيير استئصال الرئة وتشريح العقدة الليمفاوية الجهازية ؛
بالنسبة للآفات الصلبة التي يتراوح قطرها بين 16 و 20 مم ، يتم إجراء استئصال الفص بالإضافة إلى تشريح العقدة الليمفاوية الجهازية. في هذه الإستراتيجية ، لا يزال DFS و OS للاستئصال المقيد متفوقًا بشكل كبير على استئصال الفص ، مما يشير إلى أن العامل النذير الرئيسي لسرطان الغدة الرئوية GGO لا يزال هو الخصائص البيولوجية للورم نفسه ، وبالتالي يوصي باستراتيجيات الاستئصال الفردية.
الرابعة ، وجهة نظر الموصى بها
التصوير قريب من آفات GGO النقية بنسبة 100٪ تحت 10 مم ، ضع في اعتبارك متابعة التصوير المقطعي المحوسب لـ AIS أو MIA ، بدلاً من الإزالة الجراحية الفورية.
استئصال الفص هو الإجراء الجراحي القياسي لسرطان الرئة المبكر. قد تفكر AIS-MIA-LPA في الاستئصال الجزئي ، لكننا ما زلنا نتطلع إلى معدل تكرار ما بعد الجراحة الذي توفره الأبحاث السريرية المستقبلية.
في الوقت الحاضر ، يتطلب التدريج الدقيق أثناء العملية تشريح العقدة الليمفاوية على الأقل بناءً على خصوصية فص الرئة. في مجموعة فرعية خاصة من GGO [cT1-2N0 أو non-hilar N1] ، يكون أخذ عينات العقدة الليمفاوية الجهازية أكثر ملاءمة من تشريح العقدة الليمفاوية الجهازية.
بالنسبة لـ AIS و MIA ، قد لا يكون أخذ عينات العقدة الليمفاوية وتشريحها ضروريًا ، ولكن لا يزال هناك نقص في الدراسات العشوائية المضبوطة لتأكيد أنه في الوقت الحالي ، يمكن تطبيقها بشكل انتقائي على المرضى في سن متقدمة ، وعتبة وظائف الرئة ، وأمراض متعددة.
يجب التحقق بشكل أكبر من دقة التقييم المجمد أثناء العملية لمكونات التسلل العقدي الرئوي وحالة الهامش بعد استئصال الفص السفلي ، وتحتاج عملية الفحص المجمدة أثناء العملية إلى مزيد من التوحيد لتوجيه عملية صنع القرار بشكل أفضل أثناء العملية.
في الوقت الحالي ، من بين التوصيات الجراحية للتصنيف الجديد ، بالنسبة لبعض مرضى سرطان الرئة ، لم يتم بعد تحديد حالة استئصال الفص السفلي واستئصال العقدة الليمفاوية الانتقائية بشكل كامل ، فقط دعنا نرى الاتجاه. سوف يمر تجديد أي نوع من مفهوم العلاج بعملية طويلة نسبيًا.
وهذا يتطلب تعميم طرق التدريج الدقيقة قبل الجراحة مثل PET / تنظير المنصف / EBUS والتقييم المجمد أثناء العملية للتركيز الأساسي لسرطان الرئة والعقد الليمفاوية الإقليمية وهوامش الاستئصال. لتوجيه صنع القرار الفردي بشكل أفضل أثناء العملية. شهد التصنيف الجديد لسرطان الرئة عملية تصاعدية لولبية سلبية من الاستئصال السلبي لسرطان الرئة من التجربة إلى القائمة على الأدلة إلى الفردية.