1. Individuálny rozsah resekcie parenchýmu pľúc
Od 1960. rokov XNUMX. storočia, bez ohľadu na veľkosť nádoru, sa anatomická lobektómia stala štandardom chirurgickej liečby nemalobunkového karcinómu pľúc. Avšak funkcia pľúc ľudí stredného a staršieho veku s častým rakovina pľúc je často obmedzená. Ako znížiť traumu, zúžiť rozsah resekcie a zachovať viac pľúcnych funkcií bolo vždy hlavnou témou hrudnej chirurgie. Vedci v oblasti hrudnej chirurgie po preskúmaní včasnej chirurgickej liečby rakoviny pľúc postupne zvažujú zúženie rozsahu chirurgického zákroku s cieľom maximalizovať oboje nádor resekcia a zachovanie funkcie pľúc.
Od 1970. do 1980. rokov minulého storočia s rozvojom zobrazovacej technológie niekoľko autorov uviedlo, že obmedzenejšou resekciou pľúc sa dá dosiahnuť podobný účinok ako lobektómii pri včasnom nemalobunkovom karcinóme pľúc (T1N0). Tento typ operácie sa nazýva obmedzená resekcia. Obmedzená resekcia je definovaná ako resekcia menej ako jedného laloku, napríklad klinová resekcia periférneho karcinómu pľúc alebo anatomická segmentová resekcia (segmentová resekcia).
Lokalizovaná resekcia si môže teoreticky zachovať viac pľúcnych funkcií, znížiť peroperačnú úmrtnosť a výskyt komplikácií a nevýhodou je, že môže zvýšiť mieru recidívy v dôsledku nedostatočného rozsahu resekcie a neschopnosti úplne vyčistiť lymfatické uzliny N1. Teoretické výhody a nevýhody lokalizovanej resekcie sú zrejmé. Je zrejmé, že odpoveď na túto dôležitú otázku si vyžaduje randomizované kontrolované klinické skúšanie. Vo výsledku sa začalo multicentrické prospektívne randomizované kontrolované klinické skúšanie s ďalekosiahlym vplyvom v oblasti pľúcnej chirurgie.
Štúdia North American Lung Cancer Study Group (LCSG) LCSG821 má 43 centier, ktoré sa zúčastňujú na prospektívnej randomizovanej kontrolovanej klinickej štúdii chirurgie na identifikáciu lokalizovanej resekcie pre včasnú liečbu. Môže NSCLC (periférny typ, T1 N0) nahradiť lobektómiu. Experiment trval 6 rokov, kým vstúpil do skupiny od roku 1982 a predbežné výsledky boli publikované pred viac ako desiatimi rokmi do roku 1995.
Zopakujme si kritériá zaradenia a operácie do štúdie: zaradení pacienti mali periférny karcinóm pľúc s klinickým štádiom T1N0 (na zadnom prednom röntgenovom snímku hrudníka bol najdlhší priemer nádoru ≤ 3 cm), ale neboli pozorovaní cez fibrooptickú bronchoskopiu K nádoru. Pneumonektómia vyžaduje odstránenie viac ako dvoch susedných segmentov pľúc. Klinová resekcia pľúc vyžaduje odstránenie normálneho pľúcneho tkaniva aspoň 2 cm od nádoru. Chirurg určí veľkosť nádoru po otvorení hrudníka.
Intraoperačné vyšetrenie zmrazeného rezu zahŕňa pľúcny segment, pľúcny lalok, hilové a mediastinálne lymfatické uzliny, aby sa zistilo, či ide o N0 (ak sa pred operáciou nezistí patologická diagnóza, je potrebná intraoperačná diagnostika zmrazeného rezu). Biopsia lymfatických uzlín odoberie aspoň jednu lymfatickú uzlinu z každej skupiny a odošle ju na zmrazenú časť. Chirurg vyhodnotil aj to, či je možná lokálna resekcia počas operácie. Po resekcii pľúcneho laloka alebo pľúcneho segmentu a odbere vzoriek zo všetkých skupín lymfatických uzlín by mal chirurg potvrdiť, že nádor bol úplne odstránený zmrazenou sekciou. Ak sa zistí, že staging presahuje T1 alebo N0, je potrebné okamžite vykonať lobektómiu a považovať ju za nevhodnú na zaradenie.
Až po tom, ako sa vyššie uvedené kroky určia tak, aby spĺňali požiadavky na zaradenie, pacienti vstúpia do randomizovanej skupiny. Náhodnú skupinu potvrdilo telefonicky počas operácie výskumné centrum. Môžeme konštatovať, že dizajn štúdie LCSG821 je veľmi prísny, aj keď je umiestnený dnes, a tak po metóde návrhu štúdie nasledoval dizajn následných randomizovaných kontrolovaných klinických štúdií súvisiacej chirurgie.
Výsledky štúdie sú sklamaním: V porovnaní s lobektómiou majú pacienti podstupujúci lokalizovanú resekciu trojnásobné zvýšenie miery lokálnej recidívy (klinová resekcia, trojnásobné zvýšenie a segmentálna resekcia, 2.4-násobné zvýšenie) a úmrtia súvisiace s nádorom Sadzba sa zvýšila o 50%! V LCSG821 25 % (122/427) pacientov s klinickým štádiom I (T1N0) zistilo vyššie štádium N počas intraoperačnej biopsie lymfatických uzlín a objem miery lokálnej recidívy a úmrtnosti súvisiacej s nádorom v troch skupinách v čase diagnóza nádoru bola podobná. Navyše, neočakávane, lokalizovaná resekcia neznížila perioperačnú mortalitu a okrem FEV1 nebola žiadna výhoda v dlhodobej funkcii pľúc!
Výsledky štúdie LCSG821 silne podporujú, že lobektómia zostáva zlatým štandardom pre včasné resekovateľné NSCLC. Vyššia miera lokálnej recidívy pri lokalizovanej resekcii naznačuje, že dôvodom môžu byť reziduálne mikrometastázy pľúcnych lalokov alebo prítomnosť mikrometastáz lymfatických uzlín N1 v pľúcach, ktoré nie je možné týmto postupom úplne odstrániť. Okrem toho röntgenové snímky hrudníka nemusia stačiť na nájdenie viacerých malých uzlín, ktoré sa často nachádzajú na CT. LCSG však bola v roku 1989 rozpustená, pretože nebola financovaná NCI, takže štúdia LCSG821 nemohla zverejniť konečné podrobné výsledky. Toto je poľutovanie, ktoré zanechala štúdia.
Za 20 rokov od zverejnenia výsledkov výskumu neboli závery štúdie LCSG821 rázne spochybnené. Ale len za posledných 20 rokov sa rýchlo rozvinula technológia diagnostiky zobrazovania a histopatologická klasifikačná štúdia rakoviny pľúc. V kombinácii so spätnou správou série prípadov s malou vzorkou sa navrhuje, že niektoré špeciálne typy malého karcinómu pľúc stačia iba na obmedzenú resekciu pľúc.
Štúdie napríklad ukázali, že pravdepodobnosť metastáz v lymfatických uzlinách u pacientov s veľkosťou nádoru od 3 do 10 mm je takmer 0, zatiaľ čo metastázy v lymfatických uzlinách N2 u pevných pľúcnych uzlín> 2 cm môžu dosiahnuť 12%. Výsledkom bolo, že na konci prvého desaťročia 21. storočia bola zahájená prospektívna multicentrická randomizovaná kontrolovaná štúdia fázy III porovnávacej lokalizovanej pneumonektómie a lobektómie v Severnej Amerike a Ázii. Tentokrát spochybnia záver štúdie LCSG821 vo vyššom východiskovom bode.
V roku 2007 sa začala multicentrická prospektívna randomizovaná kontrolovaná klinická štúdia CALGB 140503 v Severnej Amerike. Štúdia náhodne rozdelila pacientov s periférnymi nemalobunkový karcinóm pľúc štádium IA s priemerom ≤ 2 cm do lobektomickej skupiny a do resekčnej skupiny pľúcneho segmentu alebo klinového tvaru. Plánuje sa zaradiť 1258 pacientov. Hlavnými pozorovanými ukazovateľmi bolo prežívanie bez tumoru a sekundárnymi ukazovateľmi bolo celkové prežívanie, miera lokálnej a systémovej recidívy, funkcia pľúc a perioperačné komplikácie.
V roku 2009 sa začala japonská multicentrická prospektívna randomizovaná kontrolovaná klinická štúdia JCOG0802. Kritériom zápisu bol nemalobunkový karcinóm pľúc periférneho typu IA s dĺžkou nádoru ≤ 2 cm. Pacienti boli náhodne rozdelení do skupiny s lobektómiou a skupiny s segmentektómiou. , Plánuje zapísať 1100 pacientov. Primárnym cieľovým ukazovateľom bolo celkové prežívanie a sekundárnymi ukazovateľmi bolo prežívanie bez progresie, recidíva a pooperačné funkcie pľúc.
Dve nové štúdie v zásade nasledovali koncepciu štúdie LCSG821 s podobnými kritériami pre zaradenie a chirurgickými postupmi. Ale tieto dve nové štúdie neopakovali iba štúdiu LCSG821, a majú nový dizajn a vyššie štandardy pre nedostatky LCSG821. V prvom rade, aby sa dosiahol dostatočný štatistický výkon, je veľkosť skupiny veľká. Viac ako 1000 XNUMX prípadov, to je veľkosť vzorky, ktorú je možné dosiahnuť iba multicentrickými chirurgickými klinickými skúškami.
Po druhé, obe nové štúdie vyžadujú CT s vysokým rozlíšením, ktoré dokáže detekovať menšie početné uzliny v porovnaní s rentgenovým snímkom hrudníka LCSG821. Okrem toho obe nové štúdie zahŕňali iba periférne pľúcne nádory ≤ 2 cm, s výnimkou čistej krycej sklovitosti (GGO).
Nakoniec všetci pacienti zahrnutí do skupiny patria do T1a podľa štádia rakoviny pľúc z roku 2009 a biologická konzistencia pľúcnych nádorov je veľmi vysoká. Obidve štúdie plánujú ukončiť zaradenie do roku 2012 a všetci pacienti budú sledovaní 5 rokov. S odkazom na štúdiu LCSG821 možno budeme musieť počkať ďalších päť rokov alebo dokonca desať rokov od skončenia registrácie v klinickom skúšaní, aby sme dosiahli predbežné výsledky.
Štúdia LCSG821, ktorá sa obmedzila na spätné zobrazovacie techniky a nedostatočné pochopenie biologických charakteristík včasnej rakoviny pľúc, nakoniec dospela k záveru, že lokalizovaná resekcia pľúc je horšia ako lobektómia. Lobektómia je stále štandardným postupom pre skorú kuratívnu operáciu nemalobunkového karcinómu pľúc. Lokalizovaná pneumonektómia je obmedzená na ohrozený chirurgický výkon a vzťahuje sa na starších pacientov s nedostatočnou funkciou pľúc. Dve nové štúdie nám dávajú nové očakávania. Príklad raného karcinóm prsníka zúženie rozsahu chirurgie nás núti tešiť sa aj na zmenu operačných metód v blízkej budúcnosti včasnej rakoviny pľúc.
Aby bola lokalizovaná resekcia adekvátna k liečbe nádoru, je kľúčom jasná predoperačná a intraoperačná diagnóza. Je potrebné ďalej vylepšiť presnosť analýzy zmrazeného rezu, aby sa zistilo, či malý karcinóm pľúc infiltruje komponenty počas chirurgického zákroku. Predpovedaná hodnota zmrazenej sekcie sa pohybuje od 93 do 100%, avšak nie všetky články výslovne uvádzajú presnosť analýzy zmrazenej sekcie.
Môže sa vyskytnúť problém s vyhodnotením okrajov nádoru zo zmrazených rezov, najmä ak sa na oboch stranách použili automatické svorky. Boli urobené pokusy o odškrabanie alebo opláchnutie žľabu a následná cytologická analýza. Pri vykonávaní sublobárnej resekcie je na vyhodnotenie štádia užitočná analýza zmrazeného rezu interlobulárnych, vrelých alebo iných podozrivých lymfatických uzlín. Ak sa zistia pozitívne lymfatické uzliny, pokiaľ pacient nemá obmedzenia kardiopulmonálnej funkcie, odporúča sa lobektómia.
Návrh kontrolných mechanizmov klinického výskumu je často zameraný na miesta, kde sa pozitívne a negatívne názory stretávajú najviac. Z koncepcie vyššie uvedených klinických štúdií môžeme vidieť hlavné kontroverzné zameranie a kritické body sublobárnej resekcie.
Pre adenokarcinóm s priemerom menším ako 2 cm je hlavnou zložkou GGO JCOG 0804 a tuhá zložka predstavuje menej ako 25%, čo zodpovedá MIA s najväčšou infiltrujúcou zložkou menšou ako 0.5 cm. Pevná zložka je 25 - 100%, čo je ekvivalent LPA pri invazívnom adenokarcinóme s infiltrujúcou zložkou väčšou ako 0.5 cm; CALGB 140503 nešpecifikuje pomer tuhých látok a GGO a zaradenou populáciou je hlavne invazívny adenokarcinóm.
Preto v prípade rakoviny pľúc AAH a AIS s lepším biologickým správaním v skupine JCOG 0804 možno súčasné názory hlavného prúdu akceptovať na pozorovanie alebo sublobárnu resekciu a neexistujú žiadne nové dôkazy pre výber chirurgických metód MIA-LPA-ID menej ako 2 cm. V súčasnosti nie je naliehavé rozširovať klinické indikácie na lokalizovanú resekciu, ale je možné vykonať kompromitovanú operáciu u starších pacientov so zlou pľúcnou funkciou. V súčasnosti Wang Jun a ďalší v Čína tiež vykonávajú klinický výskum sublobárnej resekcie verzus lobektómia u staršej populácie s rakovinou pľúc.
Obrázok: Sub-lobárna resekčná klinická štúdia zahrnovala populáciu a novú klasifikáciu adenokarcinómu pľúc
2. Personalizácia rozsahu lymfadenektómie: Multicentrická randomizovaná kontrolovaná štúdia rozsahu lymfadenektómie, ktorú uskutočnila American College of Oncology and Surgery po dobu desiatich rokov.
ACOSOG-Z0030 oznámil výsledky. Vzhľadom na špecifickosť dizajnu štúdie, ako sme očakávali, ide o štúdiu s negatívnym výsledkom: nie je žiadny rozdiel v celkovom prežívaní medzi skupinou so systematickým odberom vzoriek a skupinou so systematickou disekciou a mediastinum je 4 % Štádium lymfatických uzlín bolo odobraté ako N0 počas operácie a N2 po disekcii (to znamená, že 4 % pacientov, ktorým bol odoberaný iný ako lymfatický uzlinový odber, boli neúplne odstránené a táto časť pacientov môže stratiť výhody následnej adjuvantnej chemoterapie.
Pred aplikáciou záverov tejto štúdie na klinickú prax je potrebné venovať pozornosť dvom faktorom „vysoká selektivita skorých prípadov“ a „zmena v koncepcii rozsahu tradičnej lymfadenektómie“ v koncepcii štúdie: 1. Zapísané prípady: Nemalobunkový karcinóm pľúc s patologickým NO a nefilárnym N0, T1 alebo T1; 2. Presná metóda patologického stagingu: vnútrohrudné lymfatické uzliny prostredníctvom mediastinoskopie, torakoskopie alebo torakotómie; 2. Koncept odberu a disekcie: intraoperačné zmrazenie Po biopsii bola patológia náhodne rozdelená do skupín.
Pravá strana rakoviny pľúc vzorky lymfatických uzlín skupiny 2R, 4R, 7 a 10R a ľavá strana vzorky 5, 6, 7, 10L lymfatických uzlín skupiny a odstraňuje všetky podozrivé lymfatické uzliny; pacienti zaradení do skupiny na odber vzoriek nedostávajú ďalšiu resekciu lymfatických uzlín, randomizovaní na Pacienti v disekčnej skupine ďalej systematicky odstraňovali lymfatické uzliny a okolité tukové tkanivo v rámci anatomických orientačných bodov, pravá strana: pravý horný lalok bronchus, innominátová artéria, singulár žila, horná dutá žila a priedušnica (2R a 4R), blízko prednej cievy (3A) a retrotracheálne (3P) lymfatické uzliny; ľavá strana: všetky tkanivá lymfatických uzlín (5 a 6) siahajúce medzi bránicovým nervom a nervom vagus k ľavému hlavnému priedušku, nevyžadujúce si tkanivo lymfatických uzlín medzi oknom hlavnej pľúcnej tepny a chrániace nervy regurgitácie hrtana.
Bez ohľadu na to, či je to ľavé alebo pravé, je potrebné vyčistiť všetky tkanivá sub-proximálnych lymfatických uzlín medzi ľavým a pravým hlavným bronchusom (7) a všetky tkanivá lymfatických uzlín na dolnom väzive pľúc a susediace s pažerákom (8, 9) . Po perikarde a na povrchu pažeráka by už nemalo byť žiadne tkanivo lymfatických uzlín a počas resekcie pľúc by sa mali odstrániť všetky pľúcne laloky a interlobulárne lymfatické uzliny (11 a 12).
Pred aplikáciou tohto záveru na klinickú prax musíme v koncepcii štúdie venovať pozornosť dvom aspektom „výberu skorých pacientov“ a „zmien v koncepcii rozsahu resekcie LN“: included Zahrnutí pacienti boli N0 s patologickým štádiom a N1 bez hilu, nemalobunkového karcinómu pľúc v štádiu T1 alebo T2 (NSCLC); ② presné patologické stanovenie pomocou mediastinoskopie, torakoskopie alebo torakotomickej biopsie vnútrohrudnej LN; ③ intraoperační pacienti boli náhodne rozdelení do odberovej skupiny a systémovo po patologickom stadiu zmrazenej biopsie čistiacej skupiny.
Po porovnaní s jednocentrovou randomizovanou kontrolovanou štúdiou Wu et al. V roku 2002 bol konečný záver veľmi opatrný: ak boli zmrazené výsledky odberu systémových hilárnych a mediastinálnych LN počas operácie negatívne, ďalšia systémová disekcia LN by nemohla pacientom priniesť prežitie a prospech. Tento záver sa nevzťahuje na pacientov s diagnostikovaným včasným štádiom rakoviny pľúc a presným patologickým štádiom N2 iba prostredníctvom zobrazovania. Klinické štádium založené na pozitrónovej emisnej tomografii (PET) -CT nie je ekvivalentné chirurgickému štádiu, ak sa nepoužije počas chirurgického zákroku Chirurgický staging v tejto štúdii sa musí vykonať v súlade s Wu A ďalšie návrhy, na zlepšenie presnosti používajte systematické čistenie LN stagingu a zlepšiť prežitie.
Záver tejto štúdie je založený na popularizácii predoperačných metód presného stagingu v európskych a amerických krajinách a odráža americkú koncepciu prikladania dôležitosti predoperačnému a intraoperačnému N inscenovaniu. Vzhľadom na to, že súčasné predoperačné presné metódy stagingu v Číne sú stále nedostatočné, ako aj na rozdiely oproti tradičnému odberu vzoriek a systematickému konceptu resekcie LN v tejto štúdii, nie je tento záver v súčasnosti vhodný na propagáciu v tejto fáze v Číne. .
Selektívna nodálna disekcia sa týka individualizovanej disekcie lymfatických uzlín na základe umiestnenia nádoru, zobrazovacích / patologických prejavov a intraoperačného zmrazeného podania včasného karcinómu pľúc.
S pokrokom v diagnostickej zobrazovacej technológii v posledných rokoch sa objavuje čoraz viac obrazových nálezov, že hlavnou zložkou je opacita skleneného skla (GGO) a patologická morfológia je hlavne adherentný rast. . Môžu tieto špecifické typy podstúpiť iba selektívnu lymfadenektómiu bez ovplyvnenia prežitia a lokálneho recidívy? Výskum z Japonska ukazuje, že 10-ročná miera prežitia pacientov s počiatočným štádiom rakoviny pľúc zistená skríningom presahuje 85%.
Nádory sú často malé a mnoho pacientov má priemer nádoru 1 - 2 cm alebo dokonca matné sklo. Ako je zrejmé z vyššie uvedeného, väčšina tohto typu zobrazovania GGO rakoviny pľúc a patológií AAH-AIS-MIA-LPA sa prekrýva, lymfatické uzliny a Extrapulmonálna metastáza je nízka a rakovinové bunky sú tiež v relatívne stabilnom stave. Okrem toho existuje veľa starších pacientov, celkový zdravotný stav je zlý a pri chronických ochoreniach môže viac prospieť selektívna disekcia lymfatických uzlín.
U niektorých pacientov na zúženie disekcie vnútrohrudných lymfatických uzlín u pacientov s nemalobunkovým karcinómom pľúc je potrebné mať metódu, ktorá dokáže účinne predpovedať prítomnosť metastáz v lymfatických uzlinách. Musíme zhrnúť patologickú anatómiu metastáz rakoviny pľúc v lymfatických uzlinách, pravdepodobnosť metastáz lymfatických uzlín v GGO-adenokarcinóm, a tiež minimalizovať výskyt metastatických zvyškov lymfatických uzlín pri aplikácii selektívnej resekcie lymfatických uzlín.
Samotná veľkosť nádoru chýba na zistenie, či adenokarcinóm metastázoval. Systematická disekcia lymfatických uzlín je na teoretickom základe založená na 20% pľúcneho adenokarcinómu menej ako 2 cm a 5% menej ako 1 cm má metastázy do lymfatických uzlín.
Podľa zákona o metastázach do lymfatických uzlín pľúcneho laloku, kde sa nachádza primárny nádor, môže lalokovitá uzlová disekcia zúžiť rozsah operácie. Aj keď stále neexistuje konsenzus o tejto konkrétnej operácii, je to lymfatické uzliny úplne „pre všetkých“. Čistenie môže mať v porovnaní s čistením určité výhody. Retrospektívna analýza navyše ukázala, že pri rakovine pľúc T1 a T2 je adenokarcinóm náchylnejší na metastázy do mediastinálnych lymfatických uzlín ako karcinóm dlaždicových buniek.
Pri periférnom spinocelulárnom karcinóme, ktorý je menší ako 2 cm a nezahŕňa viscerálnu pleuru, je pravdepodobnosť metastáz v lymfatických uzlinách malá. Asamura a ďalšie štúdie naznačujú, že disekcii lymfatických uzlín sa dá vyhnúť u pacientov s karcinómom dlaždicových buniek s priemerom ≤ 2 cm alebo u pacientov s intraoperačným zmrazením sekcie vrelých lymfatických uzlín bez metastáz.
Kombinácia dobre diferencovaných subtypov adenokarcinómu, ako sú AIS, MIA a LPA, môže lepšie predpovedať metastázy. Výskum Kondo a kol. Ukázalo sa, že periférny adenokarcinóm s dlhým priemerom ≤ 1 cm a Noguchiho malý karcinóm pľúc patologického typu A / B (ekvivalent AAH-AIS-MIA-LPA), jeho diferenciácia je dobrá a prognóza dobrá. Pacienti s klinickým štádiom Ia môžu zvážiť klinovú resekciu a lobektomickú špecifickú resekciu lymfatických uzlín. Pokiaľ sú zmrazené okraje a lymfatické uzliny špecifické pre laloky počas operácie negatívne, možno sa vyhnúť väčšiemu rozsahu disekcie lymfatických uzlín.
Matsuguma a ďalšie štúdie preukázali, že zobrazovanie je nádor s GGO> 50% a patologicky adherentným rastom a možnosť metastáz do lymfatických uzlín alebo invázie do lymfatických ciev je extrémne nízka. Štúdie preukázali, že títo pacienti sú vhodní na zúženie rozsahu chirurgického zákroku.
Pre skoré NSCLC boli navrhnuté nové disekcie lymfatických uzlín, vrátane špecifických disekcií pľúcnych lalokov navrhovaných Európskou asociáciou hrudnej chirurgie (ESTS) a odberu vzoriek systému lymfatických uzlín ACOSOG.
Pretože podiel skríningových programov na rakovinu pľúc stále rastie, klasifikácia adenokarcinómu vyvinutá IASLC / ATS / ERS nám tiež prináša veľa nových inšpirácií. Ako uvádza Van Schill a kol. Uvádza sa, že po sublobálnej resekcii a odbere vzoriek lymfatických uzlín neboli AIS a MIA po dobu 5 rokov bez chorôb. Obdobie prežitia môže dosiahnuť 100%. Preto je rozhodujúce, ako zvoliť pacientov s sublobárnou alebo lobektómiou a selektívnym odberom vzoriek z lymfatických uzlín.
Vo všeobecnosti potreba zúžiť rozsah disekcie lymfatických uzlín pri rakovine pľúc nie je taká naliehavá ako pri rakovine prsníka a malígnych melanóm, pretože operácie posledných dvoch majú priamy vplyv na funkciu a kvalitu života. Hoci doteraz neexistuje dôkaz, že rozsiahla disekcia lymfatických uzlín zvyšuje komplikácie a má významný vplyv na kvalitu života pacientov po operácii rakoviny pľúc, ale
To neznamená, že nie je potrebné skúšať selektívnu disekciu lymfatických uzlín. Chirurgický rozsah malého karcinómu pľúc si vyžaduje ďalšie skúmanie, hľadanie najlepšej rovnováhy medzi „resekciou“ a „rezerváciou“, aby sme optimalizovali efekt liečby a kvalitu života.
3. Zhrnutie
Pokiaľ ide o rakovinu pľúc s priemerom menším ako 2 cm, je potrebné si odkázať na našu úvahu a zvážiť perspektívnu individualizovanú chirurgickú klasifikačnú stratégiu liečby rakoviny pľúc Kodama et al. Táto štúdia zahŕňala HRCT SPN s priemerom menším ako 2 cm. Zobrazovanie nemá žiadne metastázy veselej mediastinálnej lymfatickej uzliny. Stratégia zvyšovania rozsahu chirurgickej resekcie a postupného zväčšovania tuhej zložky.
Pozorovanie a následné sledovanie sa uskutočňovalo pre lézie menšie ako 1 cm a čistý GGO. Ak sa počas pozorovania zvýšilo zväčšenie alebo hustota nádoru, uskutočnila sa sublobárna resekcia alebo lobektómia. Pokiaľ bol resekčný okraj pozitívny alebo lymfatické uzliny boli pozitívne zmrazené, bola vykonaná lobektómia plus systémová disekcia lymfatických uzlín.
Pri čiastočnom tuhom GGO 11 - 15 mm sa vykonáva resekcia pľúcneho segmentu a odber lymfatických uzlín. Ak je resekčný okraj pozitívny alebo lymfatická uzlina je pozitívne zmrazená, potom sa zmení lobektómia a systémová disekcia lymfatických uzlín;
Pre 11-15 mm pevné lézie alebo 16-20 mm čiastočné pevné GGO sa vykonáva resekcia pľúcneho segmentu a disekcia lymfatických uzlín. Ak je resekčný okraj pozitívny alebo lymfatická uzlina je pozitívne zmrazená, potom sa zmení resekcia pľúc a systémová disekcia lymfatických uzlín;
Pre pevné lézie 16-20 mm sa vykonáva lobektómia plus systémová disekcia lymfatických uzlín. V tejto stratégii sú DFS a OS reštriktívnej resekcie stále výrazne lepšie ako lobektómia, čo naznačuje, že hlavným prognostickým faktorom adenokarcinómu pľúc GGO sú stále biologické vlastnosti samotného nádoru, a preto sa odporúčajú individualizované resekčné stratégie.
Po štvrté, odporúčané hľadisko
Zobrazovanie sa blíži k 100% čistým léziám GGO do 10 mm, zvážte skôr CT vyšetrenie pre AIS alebo MIA, ako okamžité chirurgické odstránenie.
Lobektómia je štandardný chirurgický zákrok pre včasnú rakovinu pľúc. AIS-MIA-LPA môže zvážiť sublobárnu resekciu, ale stále sa tešíme na pooperačnú mieru recidívy, ktorú poskytuje prospektívny klinický výskum.
V súčasnosti si presné intraoperačné staging vyžaduje minimálne disekciu lymfatických uzlín na základe špecificity pľúcneho laloku. V špeciálnej podskupine GGO [cT1-2N0 alebo nie veselej N1] je systémový odber lymfatických uzlín vhodnejší ako systémová disekcia lymfatických uzlín.
Pre AIS a MIA nemusí byť odber a disekcia lymfatických uzlín nevyhnutná, stále však chýba randomizované kontrolované štúdie, ktoré by potvrdili, že v súčasnosti je možné ich selektívne aplikovať na pacientov s pokročilým vekom, hranicou pľúcnych funkcií a viacerými ochoreniami.
Je potrebné ďalej overovať presnosť intraoperačného zmrazeného hodnotenia pľúcnych nodulárnych infiltrujúcich komponentov a stav okraja po sublobárnej resekcii a intraoperačný zmrazený vyšetrovací proces je potrebné ďalej štandardizovať, aby sa lepšie riadilo intraoperačné rozhodovanie.
V súčasnosti medzi chirurgickými odporúčaniami novej klasifikácie u niektorých pacientov s rakovinou pľúc ešte nie je úplne stanovený stav sublobárnej resekcie a selektívnej resekcie lymfatických uzlín, len uvidíme trend. Obnova akéhokoľvek druhu koncepcie liečby prejde pomerne dlhým procesom.
To si vyžaduje popularizáciu predoperačných presných stagingových metód, ako je PET / mediastinoskopia / EBUS, intraoperačné zmrazené hodnotenie primárneho zamerania rakoviny pľúc, regionálnych lymfatických uzlín a okrajov resekcie. Lepšie usmerniť individualizované rozhodovanie počas operácie. Nová klasifikácia pľúcneho adenokarcinómu bola svedkom negatívneho špirálovitého vzostupného procesu negatívnej resekcie rakoviny pľúc od skúsenosti k individualizácii na základe dôkazov.
