1. Индивидуальный объем резекции паренхимы легкого.
С 1960-х годов независимо от размера опухоли анатомическая лобэктомия стала стандартом хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого. Однако функция легких у людей среднего и пожилого возраста с частыми рак легких часто ограничено. Как уменьшить травму, сузить объем резекции и сохранить большую функцию легких всегда было основной темой торакальной хирургии. Ученые торакальной хирургии постепенно рассматривают возможность сужения объема хирургии после изучения раннего хирургического лечения рака легких, чтобы максимизировать как опухоль резекция и сохранение функции легких.
С 1970-х по 1980-е годы, с развитием технологии визуализации, несколько авторов сообщили, что более ограниченная резекция легкого может достичь эффекта, аналогичного лобэктомии при раннем немелкоклеточном раке легкого (T1N0). Этот вид операции называется ограниченной резекцией. Ограниченная резекция определяется как резекция менее одной доли, такая как клиновидная резекция периферического рака легкого или анатомическая сегментарная резекция (сегментная резекция).
Локализованная резекция теоретически может сохранить больше функции легких, снизить периоперационную смертность и частоту осложнений, а недостатком является то, что она может увеличить частоту рецидивов из-за недостаточного диапазона резекции и невозможности полностью очистить лимфатические узлы N1. Теоретические преимущества и недостатки локальной резекции очевидны. Очевидно, что для ответа на этот важный вопрос требуется рандомизированное контролируемое клиническое исследование. В результате началось многоцентровое проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование с далеко идущим влиянием в области легочной хирургии.
В исследовании LCSG821 Североамериканской группы по изучению рака легких (LCSG) участвуют 43 центра, участвующих в проспективном рандомизированном контролируемом клиническом исследовании хирургического вмешательства для выявления локализованной резекции для раннего лечения. Может ли НМРЛ (периферический тип, Т1 N0) заменить лобэктомию? Эксперименту понадобилось 6 лет, чтобы войти в группу с 1982 года, а предварительные результаты были опубликованы более десяти лет назад по 1995 год.
Рассмотрим критерии набора и проведения исследования: включенные пациенты имели периферический рак легкого с клинической стадией T1N0 (на задне-передней рентгенограмме грудной клетки наибольший диаметр опухоли составлял <3 см), но они не наблюдались. посредством фибробронхоскопии К опухоли. Пневмонэктомия требует удаления более двух соседних сегментов легкого. Клиновидная резекция легкого требует удаления нормальной легочной ткани на расстоянии не менее 2 см от опухоли. Хирург определяет размер опухоли после вскрытия грудной клетки.
Интраоперационное исследование замороженного среза включает сегмент легкого, долю легкого, прикорневые и медиастинальные лимфатические узлы для определения N0 (если патологический диагноз не установлен до операции, необходима интраоперационная диагностика замороженного среза). При биопсии лимфатического узла берется как минимум один лимфатический узел из каждой группы и отправляется на замораживание среза. Хирург также оценил возможность местной резекции во время операции. После резекции доли или сегмента легкого и забора материала из всех групп лимфатических узлов хирург должен подтвердить полное удаление опухоли замороженным срезом. Если установлено, что стадия превышает T1 или N0, следует немедленно выполнить лобэктомию и признать ее непригодной для включения в исследование.
Только после того, как вышеуказанные шаги будут определены как отвечающие требованиям регистрации, пациенты попадут в рандомизированную группу. Случайная группа была подтверждена по телефону во время операции исследовательским центром. Мы можем обнаружить, что дизайн исследования LCSG821 очень строгий, даже если оно проводится сегодня, поэтому метод дизайна исследования сопровождался дизайном последующих рандомизированных контролируемых клинических исследований соответствующей хирургии.
Результаты исследования неутешительны: по сравнению с лобэктомией у пациентов, перенесших локализованную резекцию, в три раза увеличивается частота местных рецидивов (клиновидная резекция – в три раза, сегментарная резекция – в 2.4 раза) и смертность от опухоли. Ставка выросла на 50%! В исследовании LCSG821 у 25% (122/427) пациентов с клинической стадией I (T1N0) во время интраоперационной биопсии лимфатического узла была обнаружена более высокая стадия N, а также частота местных рецидивов и смертность, связанная с опухолью, в трех группах на момент проведения исследования. диагнозы опухолей были схожими. Более того, неожиданно локализованная резекция не снизила периоперационную смертность, и, помимо ОФВ1, не было никаких преимуществ в долгосрочной функции легких!
Результаты исследования LCSG821 убедительно подтверждают, что лобэктомия остается золотым стандартом лечения раннего резектабельного НМРЛ. Более высокая частота местных рецидивов при локализованной резекции позволяет предположить, что причиной может быть остаточное микрометастазирование долей легкого или наличие в легком микрометастазов лимфатических узлов N1, которые не могут быть полностью удалены данной процедурой. Кроме того, рентгенограммы грудной клетки может быть недостаточно для обнаружения множественных мелких узелков, часто обнаруживаемых на КТ. Однако LCSG была распущена в 1989 году, поскольку не финансировалась NCI, поэтому исследование LCSG821 не смогло опубликовать окончательные подробные результаты. Это сожаление, оставленное исследованием.
За 20 лет, прошедших с момента публикации результатов исследования, выводы исследования LCSG821 не подвергались серьезному оспариванию. Но только за последние 20 лет технология визуальной диагностики и исследования гистопатологической классификации рака легких получили быстрое развитие. В сочетании с ретроспективным отчетом о серии случаев небольшой выборки предполагается, что некоторых особых типов малого рака легкого достаточно только для ограниченной резекции легкого.
Например, исследования показали, что вероятность метастазирования в лимфатические узлы у пациентов с размером опухоли от 3 до 10 мм составляет почти 0, в то время как метастазирование в лимфатические узлы N2 твердых узлов легкого размером> 2 см может достигать 12%. В результате в конце первого десятилетия 21 века было начато проспективное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование фазы III сравнительной локализованной пневмонэктомии и лобэктомии в Северной Америке и Азии. На этот раз они поставят под вопрос вывод исследования LCSG821 с более высокой отправной точки.
В 2007 году в Северной Америке было начато многоцентровое проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование CALGB 140503. В исследовании случайным образом были разделены пациенты с периферическими немелкоклеточный рак легкого стадия IA диаметром ≤2 см в группу лобэктомии и сегмента легкого или клиновидной формы в группу резекции. Планируется принять на учет 1258 пациентов. Основными показателями наблюдения были безопухолевая выживаемость, а вторичными показателями — общая выживаемость, частота местных и системных рецидивов, функция легких и периоперационные осложнения.
В 2009 году в Японии было начато многоцентровое проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование JCOG0802. Критериями включения был периферический немелкоклеточный рак легкого IA типа с длиной опухоли <2 см. Пациенты были случайным образом разделены на группу лобэктомии и группу сегментэктомии. , Планирует принять 1100 пациентов. Первичной конечной точкой была общая выживаемость, а вторичными — выживаемость без прогрессирования, рецидивы и послеоперационная функция легких.
Два новых исследования в основном следовали дизайну исследования LCSG821 с аналогичными критериями включения и хирургическими процедурами. Но эти два новых исследования не просто повторяли исследование LCSG821, и они имеют новый дизайн и более высокие стандарты для устранения недостатков LCSG821. Прежде всего, для достижения достаточной статистической мощности размер группы велик. Более 1000 случаев - это размер выборки, который может быть достигнут только с помощью многоцентровых хирургических клинических испытаний.
Во-вторых, для обоих новых исследований требуется КТ с высоким разрешением, которая может обнаруживать более мелкие множественные узелки по сравнению с рентгенограммой грудной клетки LCSG821. Кроме того, оба новых исследования включали только периферические опухоли легких размером ≤2 см, за исключением матового матового стекла (GGO).
В конце концов, все пациенты, включенные в группу, принадлежат к T1a в соответствии со стадией рака легкого 2009 г., и биологическая стойкость опухолей легких очень высока. В обоих исследованиях планируется завершить набор к 2012 году, и все пациенты будут находиться под наблюдением в течение 5 лет. Что касается исследования LCSG821, нам, возможно, придется подождать еще пять или даже десять лет с момента окончания регистрации в клиническом исследовании, чтобы получить предварительные результаты.
Ограниченное методами обратной визуализации и недостаточным пониманием биологических характеристик раннего рака легких, исследование LCSG821 в конечном итоге пришло к выводу, что локализованная резекция легкого уступает лобэктомии. Лобэктомия по-прежнему остается стандартной процедурой раннего хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого. Локализованная пневмонэктомия ограничивается хирургическими вмешательствами с риском возникновения осложнений и применяется к пожилым пациентам с недостаточной функцией легких. Два новых исследования дают нам новые ожидания. Пример раннего рак молочной железы Сужение объема хирургии заставляет нас также рассчитывать на изменение хирургических методов в ближайшем будущем при раннем раке легких.
Для того, чтобы сделать локализованную резекцию адекватным лечением опухоли, ключевым моментом является четкая предоперационная и интраоперационная диагностика. Точность анализа замороженных срезов для определения наличия инфильтрирующих компонентов во время операции при малом раке легких требует дальнейшего повышения. Прогнозируемое значение замороженного раздела колеблется в пределах 93–100%, но не во всех статьях явно указывается точность анализа замороженного раздела.
Могут возникнуть проблемы с оценкой границ опухоли на замороженных срезах, особенно когда автоматические скобки используются с обеих сторон. Были предприняты попытки соскоблить или промыть желоб и последующий цитологический анализ. При выполнении субдолевой резекции, анализ замороженных срезов межлобулярных, прикорневых или других подозрительных лимфатических узлов полезен для оценки стадии. При обнаружении положительных лимфатических узлов, если у пациента нет ограничений сердечно-легочной функции, рекомендуется лобэктомия.
Дизайн элементов управления клиническими исследованиями часто нацелен на те места, где больше всего сталкиваются положительные и отрицательные взгляды. Из дизайна вышеупомянутых клинических испытаний мы можем увидеть основные противоречивые фокусы и критические точки субдолевой резекции.
Для аденокарциномы диаметром менее 2 см основным компонентом GGO является JCOG 0804, а солидный компонент составляет менее 25%, что эквивалентно МИА с наибольшим инфильтрирующим компонентом менее 0.5 см. Солидный компонент составляет 25-100%, что эквивалентно LPA при инвазивной аденокарциноме с инфильтративным компонентом более 0.5 см; CALGB 140503 не определяет соотношение солидной и GGO, и зарегистрированная популяция в основном представляет собой инвазивную аденокарциному.
Таким образом, для рака легкого AAH и AIS с лучшим биологическим поведением в группе JCOG 0804 текущие основные взгляды могут быть приняты для наблюдения или субдолевой резекции, и нет никаких новых доказательств для выбора методов хирургического вмешательства MIA-LPA-ID. чем 2 см. В настоящее время нет необходимости расширять клинические показания к локальной резекции, но возможно выполнение скомпрометированной операции у пожилых пациентов с нарушением функции легких. В настоящее время Ван Цзюнь и другие Китай также проводят клинические исследования субдолевой резекции по сравнению с лобэктомией у пожилых людей с раком легких.
Рисунок: Клиническое исследование субдолевой резекции с участием популяции и новая классификация аденокарциномы легкого
2. Персонализация объема лимфаденэктомии: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование степени лимфаденэктомии Американским колледжем онкологии и хирургии в течение десяти лет.
ACOSOG-Z0030 объявил результаты. Из-за особенностей дизайна исследования, как мы и ожидали, это исследование с отрицательным результатом: нет разницы в общей выживаемости между группой систематического отбора проб и группой систематической диссекции, а средостение составляет 4%. Были взяты пробы на стадии лимфатического узла. как N0 во время операции и N2 после диссекции (это означает, что 4% пациентов, получивших нелимфоузлы, были удалены не полностью, и эта часть пациентов может потерять преимущества последующей адъювантной химиотерапии.
Прежде чем применять выводы этого исследования к клинической практике, необходимо обратить внимание на два фактора: «высокая избирательность ранних случаев» и «изменение концепции традиционного объема лимфаденэктомии» в дизайне исследования: 1. Зарегистрированные случаи: Немелкоклеточный рак легкого с патологическим N0 и нелегальным N1, T1 или T2; 2. Точный метод определения патологии: внутригрудные лимфатические узлы с помощью медиастиноскопии, торакоскопии или торакотомии; 3. Концепция отбора и вскрытия: замораживание во время операции. После биопсии патологию случайным образом разделили на группы.
На правой стороне рака легкого производятся образцы лимфатических узлов группы 2R, 4R, 7 и 10R, а на левой стороне образуются лимфатические узлы группы 5, 6, 7, 10L и удаляются все подозрительные лимфатические узлы; Пациенты, отнесенные к группе выборки, не подвергаются дальнейшей резекции лимфатических узлов, рандомизированы к Пациентам в группе рассечения дополнительно систематически удаляются лимфатические узлы и окружающая жировая ткань в рамках анатомических ориентиров, правая сторона: правый верхнедолевой бронх, безымянная артерия, единичная вена, верхняя полая вена и трахея (2R и 4R), около передних кровеносных сосудов (3A) и ретротрахеальных (3P) лимфатических узлов; слева: все ткани лимфатических узлов (5 и 6), проходящие между диафрагмальным нервом и блуждающим нервом до левого главного бронха, не требующие ткани лимфатического узла между окном главной легочной артерии и защищающие гортанный нерв регургитации.
Независимо от того, левый он или правый, все субпроксимальные ткани лимфатических узлов между левым и правым главными бронхами (7) и все ткани лимфатических узлов на нижней связке легкого и прилегающих к пищеводу (8, 9) должны быть очищены. . После перикарда и на поверхности пищевода вообще не должно быть ткани лимфатических узлов, а все доли легких и междольковые лимфатические узлы (11 и 12) должны быть удалены во время резекции легкого.
Прежде чем применять этот вывод в клинической практике, мы должны обратить внимание на два аспекта: «отбор ранних пациентов» и «изменения концепции объема резекции ЛУ» в дизайне исследования: ① В исследование были включены пациенты N0 с патологической стадией и N1. без ворот, немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) стадии Т1 или Т2; ② точное определение стадии патологии с помощью медиастиноскопии, торакоскопии или торакотомической биопсии внутригрудной лимфатической узлы; ③ интраоперационные пациенты были случайным образом разделены на группы выборки и системные после патологического определения стадии замороженной биопсии Группа очистки.
После сравнения с одноцентровым рандомизированным контролируемым исследованием Wu et al. В 2002 году окончательный вывод был очень осторожным: если замороженные результаты системного забора проб из внутригрудных и медиастинальных ЛУ во время операции были отрицательными, дальнейшее расслоение системного ЛУ не могло принести пациентам выживания и пользы. Этот вывод не применим к пациентам, у которых рак легких диагностирован на ранней стадии и точной патологической стадии N2 только с помощью визуализации. Клинический этап, основанный на позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ)-КТ, не эквивалентен хирургическому этапу, если он не используется во время операции. Хирургическая стадия в этом исследовании должна выполняться в соответствии с Ву И другими предложениями, используйте систематическую очистку ЛУ для повышения точности. постановки и улучшения выживания.
Вывод этого исследования основан на популяризации дооперационных методов точного определения стадии в странах Европы и Америки и отражает американскую концепцию придания важности дооперационной и интраоперационной стадии N. Принимая во внимание тот факт, что текущие предоперационные методы точного определения стадии в Китае все еще недостаточны, а также отличия от традиционного отбора проб и систематической концепции резекции ЛУ в этом исследовании, этот вывод в настоящее время не подходит для продвижения на данном этапе в Китае. .
Селективная узловая диссекция относится к индивидуализированной диссекции лимфатических узлов на основе локализации опухоли, визуализации / патологических проявлений и интраоперационной замороженной доставки раннего рака легкого.
С развитием технологии визуализации и диагностики в последние годы, все больше и больше результатов визуализации обнаруживаются, что непрозрачность матового стекла (GGO) является основным компонентом, а патологическая морфология в основном представляет собой рост, подобный адгезиву. . Могут ли эти специфические типы пройти только селективную лимфаденэктомию, не влияя на выживаемость и местный рецидив? Исследования, проведенные в Японии, показывают, что 10-летняя выживаемость пациентов с раком легких на ранней стадии, обнаруженная при скрининге, превышает 85%.
Опухоли часто бывают небольшими, и у многих пациентов диаметр опухоли составляет 1-2 см или даже матовое стекло. Как видно из вышеизложенного, большая часть этого типа визуализации рака легкого GGO и патологии AAH-AIS-MIA-LPA перекрываются, лимфатические узлы и частота внелегочных метастазов низкая, и раковые клетки также находятся в относительно стабильном состоянии. Кроме того, много пожилых пациентов, общее состояние здоровья плохое, а при хронических заболеваниях селективная лимфодиссекция может принести больше пользы.
У некоторых больных для сужения диссекции внутригрудных лимфатических узлов у больных немелкоклеточным раком легкого необходимо иметь метод, позволяющий эффективно прогнозировать наличие метастазов в лимфатические узлы. Нам необходимо обобщить патологическую анатомию метастазов рака легких в лимфатические узлы, вероятность метастазирования в лимфатические узлы ГГО-аденокарцинома, а также минимизировать возникновение метастатических остатков лимфатических узлов при применении селективной резекции лимфатических узлов.
Для определения того, метастазировала ли аденокарцинома, не хватает только размера опухоли. Систематическая диссекция лимфатических узлов основана на теоретическом обосновании 20% аденокарциномы легких менее 2 см и 5% менее 1 см метастазов в лимфатические узлы.
Согласно закону метастазирования лимфатических узлов в долю легкого, где расположена первичная опухоль, диссекция лимфатических узлов может сузить объем хирургического вмешательства. Хотя до сих пор нет единого мнения по поводу этой конкретной операции, это полностью универсальные лимфатические узлы. Чистка может иметь определенные преимущества по сравнению с чисткой. Кроме того, ретроспективный анализ показал, что при раке легких T1 и T2 аденокарцинома более склонна к метастазам в средостенные лимфатические узлы, чем плоскоклеточная карцинома.
Для периферической плоскоклеточной карциномы размером менее 2 см и без поражения висцеральной плевры вероятность метастазирования в лимфатические узлы мала. Asamura и другие исследования показывают, что расслоения лимфатических узлов можно избежать у пациентов с плоскоклеточной карциномой диаметром ≤ 2 см или у пациентов с интраоперационным замороженным разрезом внутригрудных лимфатических узлов без метастазов.
Комбинирование хорошо дифференцированных подтипов аденокарциномы, таких как AIS, MIA и LPA, может лучше прогнозировать метастазирование. Исследования Kondo et al. Показано, что периферическая аденокарцинома с длинным диаметром ≤1 см и малый рак легкого Ногучи патологического типа A / B типа (эквивалент AAH-AIS-MIA-LPA), ее дифференциация хорошая и прогноз хороший. Пациентам с клинической стадией Ia можно рассмотреть возможность клиновидной резекции и специфической лобэктомии резекции лимфатических узлов. Пока замороженный край и лимфатический узел, специфичный для долей, являются отрицательными во время операции, можно избежать более широкого диапазона диссекции лимфатических узлов.
Мацугума и другие исследования показали, что визуализация представляет собой опухоль с GGO> 50% и патологически слипчивым ростом, а вероятность метастазирования лимфатических узлов или инвазии лимфатических сосудов чрезвычайно мала. Исследования показали, что такие пациенты подходят для сужения объема хирургического вмешательства.
Для раннего НМРЛ были предложены новые диссекции лимфатических узлов, включая специфические диссекции долей легкого, предложенные Европейской ассоциацией торакальной хирургии (ESTS), и отбор образцов системы лимфатических узлов, предложенный ACOSOG.
Поскольку доля программ скрининга рака легких продолжает расти, классификация аденокарциномы, разработанная IASLC / ATS / ERS, также дает нам много нового вдохновения. Как сообщает Van Schill et al. Сообщается, что после субдолевой резекции и отбора проб лимфатических узлов AIS и MIA не вызывали заболевания в течение 5 лет. Период выживания может достигать 100%. Поэтому решающее значение приобретает выбор пациентов с субдолевой или лобэктомией и выборочным забором образцов лимфатических узлов.
В целом необходимость сужения объема лимфодиссекции при раке легкого не столь актуальна, как при раке молочной железы и злокачественных новообразованиях. меланома, поскольку операции последних двух оказывают прямое влияние на функцию и качество жизни. Хотя на сегодняшний день нет доказательств того, что обширная лимфаденэктомия увеличивает осложнения и оказывает существенное влияние на качество жизни пациентов после операции по поводу рака легких, но
Это не означает, что нет необходимости пробовать селективную лимфодиссекцию. Сфера хирургического вмешательства при раке малого легкого все еще требует дальнейшего изучения, чтобы найти наилучший баланс между «резекцией» и «резервированием», чтобы оптимизировать эффект лечения и качество жизни.
3. Резюме
При раке легких диаметром менее 2 см перспективная индивидуальная хирургическая классификационная стратегия лечения рака легких заслуживает нашего внимания и рассмотрения. Это исследование включало СПН HRCT диаметром менее 2 см. На изображениях нет метастазов в прикорневых средостенных лимфатических узлах. Стратегия увеличения объема хирургической резекции и постепенного увеличения твердого компонента.
Наблюдение и последующее наблюдение проводились для поражений размером менее 1 см и чистого GGO. Если опухоль увеличилась в размерах или увеличилась во время наблюдения, выполнялась субдольная резекция или лобэктомия. Если край резекции был положительным или лимфатический узел был положительным, то выполнялась лобэктомия плюс системная лимфодиссекция.
Для частичного твердого GGO 11-15 мм выполняется резекция легочного сегмента и забор лимфатических узлов. Если край резекции положительный или лимфатический узел заморожен положительным, то лобэктомию и системную лимфодиссекцию заменяют;
Для солидных поражений 11-15 мм или частичных солидных GGO 16-20 мм выполняется резекция легочного сегмента и лимфодиссекция. Если край резекции положительный или лимфатический узел заморожен положительным, то резекция легкого и системная лимфодиссекция заменяются;
При солидных поражениях 16-20 мм выполняется лобэктомия плюс системная лимфодиссекция. В этой стратегии DFS и OS рестриктивной резекции по-прежнему значительно превосходят лобэктомию, предполагая, что основным прогностическим фактором аденокарциномы легкого GGO по-прежнему являются биологические характеристики самой опухоли, что позволяет рекомендовать индивидуализированные стратегии резекции.
В-четвертых, рекомендуемая точка зрения
Визуализация близка к 100% чистым поражениям GGO размером менее 10 мм, рассмотрите возможность последующего наблюдения КТ для AIS или MIA, а не немедленного хирургического удаления.
Лобэктомия - это стандартная хирургическая процедура при раннем раке легких. AIS-MIA-LPA может рассмотреть возможность субдолевой резекции, но мы по-прежнему с нетерпением ожидаем частоты послеоперационных рецидивов, предоставленной проспективными клиническими исследованиями.
В настоящее время для точного интраоперационного определения стадии требуется как минимум диссекция лимфатических узлов на основе специфичности доли легкого. В особой подгруппе GGO [cT1-2N0 или нехилярный N1] системный отбор лимфатических узлов более уместен, чем системная лимфодиссекция.
Для AIS и MIA отбор и диссекция лимфатических узлов может не потребоваться, но по-прежнему отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования, подтверждающие, что в настоящее время его можно выборочно применять к пациентам с преклонным возрастом, порогом функции легких и множественными заболеваниями.
Точность интраоперационной замороженной оценки компонентов легочной узловой инфильтрации и состояние края после субдолевой резекции нуждаются в дальнейшей проверке, а процесс замороженного во время операции исследования нуждается в дальнейшей стандартизации, чтобы лучше определять интраоперационные решения.
В настоящее время среди хирургических рекомендаций новой классификации для некоторых пациентов с раком легкого статус субдолевой резекции и селективной резекции лимфатических узлов еще не полностью установлен, просто позвольте нам увидеть тенденцию. Обновление любой концепции лечения будет проходить относительно долго.
Это требует популяризации предоперационных методов точного определения стадии, таких как ПЭТ / медиастиноскопия / EBUS, интраоперационная замороженная оценка первичного очага рака легкого, регионарных лимфатических узлов и границ резекции. Чтобы лучше руководить индивидуальным принятием решений во время операции. Новая классификация аденокарциномы легкого засвидетельствовала восходящий процесс отрицательной резекции рака легкого от опыта к фактическим данным и индивидуализации.
