1. Individuāls plaušu parenhīmas rezekcijas apjoms
Kopš 1960. gadiem, neatkarīgi no audzēja lieluma, anatomiskā lobektomija ir kļuvusi par standartu nesīkšūnu plaušu vēža ķirurģiskajā ārstēšanā. Tomēr plaušu funkcija pusmūža un vecāka gadagājuma cilvēkiem ar biežu plaušu vēzis bieži vien ir ierobežots. Kā samazināt traumas, sašaurināt rezekcijas apjomu un saglabāt vairāk plaušu funkcijas, vienmēr ir bijusi krūšu kurvja ķirurģijas galvenā tēma. Torakālās ķirurģijas zinātnieki pakāpeniski apsver iespēju sašaurināt operācijas jomu pēc agrīnas plaušu vēža ķirurģiskās ārstēšanas izpētes, lai maksimāli palielinātu abus audzējs rezekcija un plaušu funkcijas saglabāšana.
Kopš 1970. līdz 1980. gadiem, attīstoties attēlveidošanas tehnoloģijai, vairāki autori ziņoja, ka ierobežotāka plaušu rezekcija var panākt līdzīgu efektu kā lobektomija agrīnā nesīkšūnu plaušu vēzī (T1N0). Šāda veida operāciju sauc par ierobežotu rezekciju. Ierobežota rezekcija tiek definēta kā mazāk nekā vienas daivas rezekcija, piemēram, perifērā plaušu vēža ķīļveida rezekcija vai anatomiska segmentāla rezekcija (segmenta rezekcija).
Lokalizēta rezekcija teorētiski var saglabāt vairāk plaušu funkciju, samazināt perioperatīvo mirstību un komplikāciju biežumu, un trūkums ir tāds, ka tas var palielināt recidīvu biežumu nepietiekama rezekcijas diapazona dēļ un nespējas pilnībā iztīrīt N1 limfmezglus. Lokalizētas rezekcijas teorētiskās priekšrocības un trūkumi ir acīmredzami. Acīmredzot, lai atbildētu uz šo svarīgo jautājumu, nepieciešams veikt randomizētu kontrolētu klīnisko pētījumu. Rezultātā ir sākts daudzcentru prospektīvs randomizēts kontrolēts klīniskais pētījums ar tālejošu ietekmi plaušu ķirurģijas jomā.
Ziemeļamerikas plaušu vēža pētījumu grupas (LCSG) LCSG821 pētījumā ir 43 centri, kas piedalās perspektīvā randomizētā kontrolētā klīniskajā operācijas pētījumā, lai identificētu lokalizētu rezekciju agrīnai ārstēšanai. Vai NSCLC (perifērais tips, T1 N0) var aizstāt lobektomiju. Eksperimentam bija nepieciešami 6 gadi, lai iekļautos grupā kopš 1982. gada, un provizoriskie rezultāti tika publicēti pirms vairāk nekā desmit gadiem līdz 1995. gadam.
Apskatīsim pētījuma uzņemšanas un operācijas kritērijus: uzņemtajiem pacientiem bija perifēro plaušu vēzis ar klīnisko stadiju T1N0 (uz mugurējās priekšējās krūškurvja rentgenogrammas garākais audzēja diametrs bija ≤3cm), bet tie netika novēroti. caur fibrooptisko bronhoskopiju Uz audzēju. Pneimonektomijai nepieciešams noņemt vairāk nekā divus blakus esošos plaušu segmentus. Plaušu ķīļa rezekcijai ir nepieciešams izņemt normālus plaušu audus vismaz 2 cm attālumā no audzēja. Ķirurgs nosaka audzēja lielumu pēc krūškurvja atvēršanas.
Intraoperatīvā sasaldētā sekcijas izmeklēšana ietver plaušu segmentu, plaušu daivas, hilar un videnes limfmezglus, lai noteiktu, vai tas ir N0 (ja patoloģiskā diagnoze pirms operācijas nav noteikta, nepieciešama intraoperatīvā saldētās daļas diagnoze). Limfmezglu biopsija ņem vismaz vienu limfmezglu no katras grupas un nosūta to saldētai daļai. Ķirurgs arī izvērtēja, vai operācijas laikā ir iespējama lokāla rezekcija. Pēc plaušu daivas vai plaušu segmenta rezekcijas un visu limfmezglu grupu paraugu ņemšanas ķirurgam jāapstiprina, ka audzējs ir pilnībā izņemts ar sasaldētu sekciju. Ja konstatē, ka stadija pārsniedz T1 vai N0, nekavējoties jāveic lobektomija un jāatzīst, ka tā nav piemērota uzņemšanai.
Tikai pēc tam, kad ir noteiktas iepriekš minētās darbības, lai izpildītu uzņemšanas prasības, pacienti tiks iekļauti randomizētajā grupā. Izlases grupu operācijas laikā telefoniski apstiprināja pētījumu centrs. Mēs varam konstatēt, ka LCSG821 pētījuma dizains ir ļoti stingrs pat tad, ja tas tiek ievietots šodien, tāpēc pētījuma plānošanas metodei sekoja turpmāko randomizēto kontrolēto saistīto operāciju klīnisko pētījumu izstrāde.
Pētījuma rezultāti ir neapmierinoši: salīdzinot ar lobektomiju, pacientiem, kuriem tiek veikta lokalizēta rezekcija, trīs reizes palielinās lokālo recidīvu biežums (ķīļa rezekcija, trīskāršs pieaugums un segmentālā rezekcija, 2.4 reizes) un ar audzēju saistīti nāves gadījumi. Likme pieaugusi par 50%! LCSG821 pētījumā 25% (122/427) pacientu ar I klīnisko stadiju (T1N0) intraoperatīvās limfmezglu biopsijas laikā konstatēja augstāku N stadiju, kā arī lokālā recidīva biežuma un ar audzēju saistītās mirstības apjomu trīs grupās operācijas laikā. audzēju diagnoze bija līdzīga. Turklāt negaidīti lokalizēta rezekcija nesamazināja perioperatīvo mirstību, un papildus FEV1 nebija nekādu priekšrocību ilgstošai plaušu funkcijai!
LCSG821 pētījuma rezultāti stingri apstiprina, ka lobektomija joprojām ir zelta standarts agrīnai rezecējamai NSCLC. Lielāks lokālās rezekcijas atkārtošanās biežums liecina, ka iemesls var būt plaušu daivu atlikušās mikrometastāzes vai N1 limfmezglu mikrometastāzes klātbūtne plaušās, ko nevar pilnībā noņemt ar šo procedūru. Turklāt ar krūškurvja rentgenogrammām var nepietikt, lai atrastu vairākus mazos mezgliņus, kas bieži sastopami CT. Tomēr LCSG tika likvidēta 1989. gadā, jo to nefinansēja NCI, tāpēc LCSG821 pētījums nevarēja publicēt galīgos detalizētos rezultātus. Tā ir pētījuma atstātā nožēla.
20 gadu laikā kopš pētījumu rezultātu publicēšanas LCSG821 pētījuma secinājumi nav enerģiski apstrīdēti. Bet tikai pēdējos 20 gados plaušu vēža attēlveidošanas diagnostikas tehnoloģija un histopatoloģiskās klasifikācijas pētījumi ir strauji attīstījušies. Apvienojumā ar retrospektīvo nelielu sēriju gadījumu sēriju ziņojumu tiek ierosināts, ka dažiem īpašiem maza plaušu vēža veidiem pietiek tikai ierobežotai plaušu rezekcijai.
Piemēram, pētījumi parādīja, ka limfmezglu metastāžu varbūtība pacientiem ar audzēja izmēru no 3 līdz 10 mm ir gandrīz 0, savukārt cieto plaušu mezglu> 2 cm N2 limfmezglu metastāzes var sasniegt 12%. Rezultātā 21. gadsimta pirmās desmitgades beigās tika uzsākts prospektīvs daudzcentru III fāzes randomizēts kontrolēts pētījums par salīdzinošu lokalizētu pneimonektomiju un lobektomiju Ziemeļamerikā un Āzijā. Šoreiz viņi apstrīdēs LCSG821 pētījuma secinājumu augstākā sākuma punktā.
2007. gadā Ziemeļamerikā tika uzsākts daudzcentru perspektīvs randomizēts kontrolēts klīniskais pētījums CALGB 140503. Pētījumā nejauši tika sadalīti pacienti ar perifēro nesīkšūnu plaušu vēzis IA stadija ≤2 cm diametrā lobektomijas grupā un plaušu segmentā vai ķīļa formā Rezekcijas grupā. Plānots uzņemt 1258 pacientus. Galvenie novērojumu rādītāji bija dzīvildze bez audzējiem, un sekundārie rādītāji bija kopējā dzīvildze, lokāls un sistēmisks recidīvu biežums, plaušu funkcija un perioperatīvās komplikācijas.
2009. gadā Japānā tika uzsākts daudzcentru perspektīvs randomizēts kontrolēts klīniskais pētījums JCOG0802. Uzņemšanas kritēriji bija perifēra IA tipa nesīkšūnu plaušu vēzis ar audzēja garumu ≤2 cm. Pacienti tika nejauši sadalīti lobektomijas grupā un segmentektomijas grupā. , Plāno uzņemt 1100 pacientus. Primārais mērķa kritērijs bija kopējā dzīvildze, bet sekundārie – dzīvildze bez slimības progresēšanas, recidīvs un pēcoperācijas plaušu funkcija.
Abi jaunie pētījumi pamatā sekoja LCSG821 pētījuma dizainam ar līdzīgiem iekļaušanas kritērijiem un ķirurģiskām procedūrām. Bet šie divi jaunie pētījumi vienkārši neatkārtoja LCSG821 pētījumu, un tiem ir jauns dizains un augstāki standarti attiecībā uz LCSG821 trūkumiem. Pirmkārt, lai sasniegtu pietiekamu statistisko jaudu, grupas lielums ir liels. Vairāk nekā 1000 gadījumu tas ir izlases lielums, ko var sasniegt tikai ar daudzcentru ķirurģiskiem klīniskiem pētījumiem.
Otrkārt, abiem jaunajiem pētījumiem nepieciešama augstas izšķirtspējas uzlabota CT, kas var noteikt mazākus vairākus mezgliņus, salīdzinot ar LCSG821 krūškurvja radiogrāfiju. Turklāt abos jaunajos pētījumos tika iekļauti tikai perifēro plaušu audzēji ≤2 cm, izņemot tīru zemes stikla necaurredzamību (GGO).
Galu galā grupā ietilpstošie pacienti visi pieder pie T1a atbilstoši 2009. gada plaušu vēža stadijai, un plaušu audzēju bioloģiskā konsistence ir ļoti augsta. Abos pētījumos plānots pārtraukt uzņemšanu līdz 2012. gadam, un visi pacienti tiks novēroti 5 gadus. Atsaucoties uz pētījumu LCSG821, mums, iespējams, būs jāgaida vēl pieci vai pat desmit gadi, sākot no klīniskās izpētes reģistrācijas beigām, lai iegūtu provizoriskus rezultātus.
LCSG821 pētījumā tika secināts, ka lokalizēta plaušu rezekcija ir zemāka par lobektomiju, izmantojot tikai attēlveidošanas metodes un nepietiekamu izpratni par agrīna plaušu vēža bioloģiskajām īpašībām. Lobektomija joprojām ir standarta procedūra agrīnai nesīkšūnu plaušu vēža ārstnieciskai ķirurģijai. Lokalizēta pneimonektomija attiecas tikai uz kompromitētu operāciju un attiecas uz gados vecākiem pacientiem ar nepietiekamu plaušu funkciju. Divi jauni pētījumi mums rada jaunas cerības. Agrīnais piemērs krūts vēzis ķirurģijas apjoma sašaurināšanās liek arī cerēt uz ķirurģisko metožu maiņu agrīnā plaušu vēža tuvākajā nākotnē.
Lai lokalizēta rezekcija būtu adekvāta audzēja ārstēšana, atslēga ir skaidra pirmsoperācijas un intraoperatīvā diagnoze. Saldētas sekcijas analīzes precizitāte, lai noteiktu, vai operācijas laikā mazajam plaušu vēzim ir infiltrējoši komponenti, ir vēl jāuzlabo. Paredzētā iesaldēto sekciju vērtība svārstās no 93 līdz 100%, taču ne visos rakstos ir skaidri norādīta iesaldēto sekciju analīzes precizitāte.
Var būt problēmas ar audzēja robežu novērtēšanu no sasalušām sekcijām, it īpaši, ja abās pusēs ir izmantotas automātiskās skavas. Notekus ir mēģināts nokasīt vai izskalot, un pēc tam veikt citoloģisko analīzi. Veicot sublobāru rezekciju, starpposma, hilaru vai citu aizdomīgu limfmezglu iesaldētas sekcijas analīze ir noderīga, lai novērtētu inscenējumu. Ja tiek konstatēti pozitīvi limfmezgli, kamēr pacientam nav kardiopulmonālās funkcijas ierobežojumu, ieteicams veikt lobektomiju.
Klīnisko pētījumu kontroles dizains bieži ir vērsts uz vietām, kur visvairāk saskaras pozitīvie un negatīvie uzskati. No iepriekš minēto klīnisko pētījumu dizaina mēs varam redzēt sublobāru rezekcijas galveno pretrunīgi vērtēto fokusu un kritiskos punktus.
Adenokarcinomai, kuras diametrs ir mazāks par 2 cm, GGO galvenā sastāvdaļa ir JCOG 0804, un cietais komponents ir mazāks par 25%, kas ir līdzvērtīgs MIA ar lielāko infiltrējošo komponentu, kas mazāks par 0.5 cm. Cietais komponents ir 25-100%, kas ir līdzvērtīgs LPA invazīvās adenokarcinomas gadījumā, ja infiltrējošais komponents ir lielāks par 0.5 cm; CALGB 140503 nenorāda cieto un GGO attiecību, un reģistrētā populācija galvenokārt ir invazīva adenokarcinoma.
Tāpēc attiecībā uz AAH un AIS plaušu vēzi ar labāku bioloģisko uzvedību JCOG 0804 grupā pašreizējos galvenos uzskatus var pieņemt novērošanai vai sublobārai rezekcijai, un nav jaunu pierādījumu MIA-LPA-ID operācijas metožu izvēlei. nekā 2 cm. Šobrīd nav steidzami jāpaplašina lokalizētas rezekcijas klīniskās indikācijas, taču ir iespējams veikt kompromitētu operāciju gados vecākiem pacientiem ar sliktu plaušu funkciju. Šobrīd Van Jun un citi Ķīna veic arī klīniskus pētījumus par sublobāru rezekciju pret lobektomiju gados vecāku plaušu vēža populācijā.
Attēls: Sub-lobar rezekcijas klīniskajā pētījumā piedalījās populācija un jauna plaušu adenokarcinomas klasifikācija
2. Limfadenektomijas apjoma personalizēšana: Daudzcentru randomizēts kontrolēts pētījums par limfadenektomijas apjomu, ko desmit gadus veica Amerikas Onkoloģijas un ķirurģijas koledža.
ACOSOG-Z0030 paziņoja rezultātus. Pētījuma plāna specifikas dēļ, kā mēs gaidījām, šis ir negatīva rezultāta pētījums: kopējā dzīvildze starp sistemātiskās paraugu ņemšanas grupu un sistemātiskās sadalīšanas grupu neatšķiras, un videnes daļa ir 4% No limfmezglu stadijas tika ņemti paraugi. kā N0 operācijas laikā un N2 pēc sadalīšanas (tas nozīmē, ka 4% pacientu, kuri saņēma ne-limfmezglu paraugus, tika nepilnīgi izņemti, un šī pacientu daļa var zaudēt priekšrocības, ko sniedz turpmākā adjuvanta ķīmijterapija.
Pirms šī pētījuma secinājumu piemērošanas klīniskajā praksē pētījuma plānā jāpievērš uzmanība diviem faktoriem: “agrīnu gadījumu augsta selektivitāte” un “tradicionālās limfadenektomijas darbības jomas koncepcijas maiņa”: 1. Reģistrētie gadījumi: Nesīkšūnu plaušu vēzis ar patoloģisku N0 un neviļņojošu N1, T1 vai T2; 2. Precīza patoloģiskā stadijas noteikšanas metode: intratorakāli limfmezgli, izmantojot mediastinoskopiju, torakoskopiju vai torakotomiju; 3. Paraugu ņemšanas un sadalīšanas jēdziens: intraoperatīva sasaldēšana Pēc biopsijas patoloģiju nejauši sadalīja grupās.
Labās puses plaušu vēža paraugi 2R, 4R, 7 un 10R grupas limfmezglus un kreisās puses 5., 6., 7., 10L grupas limfmezgli un noņem visus aizdomīgos limfmezglus; pacienti, kas iedalīti paraugu ņemšanas grupā, vairs nesaņem limfmezglu rezekciju, kas tika randomizēta sadalīšanas grupas pacientiem. Anatomisko orientieru darbības sfērā sistemātiski noņem limfmezglus un apkārtējos taukaudus, labajā pusē: labās augšējās daivas bronhā, nevainīgajā artērijā, vienskaitlī vēnas, augšējās dobās vēnas un trahejas (2R un 4R) tuvumā priekšējam asinsvadam (3A) un retrotraheālajiem (3P) limfmezgliem; kreisā puse: visi limfmezglu audi (5. un 6.), kas stiepjas starp phrenic nervu un vagusa nervu līdz kreisajam galvenajam bronham, starp galveno plaušu artērijas logu nav nepieciešami limfmezglu audi un aizsargā balsenes regurgitācijas nervu.
Neatkarīgi no tā, vai tas ir pa kreisi vai pa labi, visi subproksimālie limfmezglu audi starp kreiso un labo galveno bronhu (7) un visi limfmezglu audi uz plaušu apakšējās saites un blakus barības vadam (8, 9) ir jātīra. . Pēc perikarda un barības vada virsmas vispār nedrīkst būt limfmezglu audi, un plaušu rezekcijas laikā ir jānoņem visas plaušu daivas un starplobulārie limfmezgli (11 un 12).
Pirms šī secinājuma piemērošanas klīniskajā praksē mums jāpievērš uzmanība diviem “agrīnu pacientu atlases” un “izmaiņas LN rezekcijas jomas koncepcijā” aspektiem pētījuma plānā: included Iesaistītie pacienti bija N0 ar patoloģisku stadiju un N1 bez Hilum, T1 vai T2 stadijas nesīkšūnu plaušu vēža (NSCLC); ② precīza patoloģiska noteikšana, izmantojot mediastinoskopiju, torakoskopiju vai torakotomijas biopsijas intratorakālo LN; ③ intraoperatīvie pacienti pēc nejaušās nejaušības principa tika iedalīti paraugu ņemšanas grupā un sistēmiskos pēc sasaldētas biopsijas tīrīšanas grupas patoloģiskas stadijas.
Pēc salīdzināšanas ar viena centra randomizētu kontrolētu pētījumu, ko veica Wu et al. 2002. gadā galīgais secinājums bija ļoti piesardzīgs: ja iesaldētie sistēmiskās hilar un videnes LN paraugu ņemšanas rezultāti operācijas laikā bija negatīvi, turpmāka sistēmiskā LN sadalīšana nevarēja nodrošināt pacientu izdzīvošanu un labumu. Šis secinājums neattiecas uz pacientiem, kuriem diagnosticēts plaušu vēzis agrīnā stadijā un precīza patoloģiskā stadija N2 tikai ar attēlveidošanas palīdzību. Klīniskā stadija, kuras pamatā ir pozitronu emisijas tomogrāfija (PET) -CT, nav līdzvērtīga ķirurģiskajai stadijai, ja to neizmanto operācijas laikā. Ķirurģiskā stadija šajā pētījumā jāveic saskaņā ar Wu un citiem ieteikumiem, izmantojiet sistemātisku LN tīrīšanu, lai uzlabotu precizitāti. iestudējumu un uzlabot izdzīvošanu.
Šī pētījuma secinājums ir balstīts uz pirmsoperācijas precīzu inscenēšanas metožu popularizēšanu Eiropas un Amerikas valstīs, un tas atspoguļo Amerikas koncepciju par nozīmes piešķiršanu pirmsoperācijas un intraoperācijas N stadijai. Ņemot vērā to, ka pašreizējās pirmsoperācijas precīzās iestudēšanas metodes Ķīnā joprojām nav pietiekamas, kā arī atšķirības no tradicionālās izlases un sistemātiskās LN rezekcijas koncepcijas šajā pētījumā, šis secinājums pašlaik nav piemērots reklamēšanai šajā posmā Ķīnā .
Selektīvā mezglu sadalīšana attiecas uz individualizētu limfmezglu sadalīšanu, pamatojoties uz audzēja lokalizāciju, attēlveidošanu / patoloģiskām izpausmēm un agrīna plaušu vēža intraoperatīvu saldētu piegādi.
Pēdējo gadu laikā attīstoties attēlveidošanas diagnostikas tehnoloģijai, arvien vairāk tiek atklāti attēlveidošanas atklājumi, ka galvenā sastāvdaļa ir slīpēta stikla necaurredzamība (GGO), un patoloģiskā morfoloģija galvenokārt ir līdzīga izaugsme. . Vai šiem specifiskajiem veidiem var veikt tikai selektīvu limfadenektomiju, neietekmējot izdzīvošanu un lokālu atkārtošanos? Japānas veiktie pētījumi liecina, ka skrīningā konstatētais agrīnās stadijas plaušu vēža slimnieku 10 gadu izdzīvošanas rādītājs pārsniedz 85%.
Audzēji bieži ir mazi, un daudziem pacientiem audzēja diametrs ir 1-2 cm vai pat matēts stikls. Kā redzams no iepriekš minētā, lielākā daļa šāda veida GGO plaušu vēža attēlveidošanas un patoloģijas AAH-AIS-MIA-LPA pārklājas, limfmezgli un ekstrapulmonālo metastāžu biežums ir zems, un arī vēža šūnas atrodas relatīvi stabilā stāvoklī. Turklāt ir daudz vecāka gadagājuma pacientu, vispārējā veselība ir slikta, un ar hroniskām slimībām selektīva limfmezglu sadalīšana var dot vairāk labuma.
Dažiem pacientiem, lai sašaurinātu intratorakālo limfmezglu sadalīšanu pacientiem ar nesīkšūnu plaušu vēzi, ir nepieciešama metode, kas var efektīvi paredzēt limfmezglu metastāžu klātbūtni. Mums ir jāapkopo plaušu vēža limfmezglu metastāžu patoloģiskā anatomija, limfmezglu metastāžu iespējamība GGO-adenokarcinomu, kā arī līdz minimumam samazināt metastātisku limfmezglu atlikumu rašanos, veicot selektīvu limfmezglu rezekciju.
Trūkst tikai audzēja lieluma, lai noteiktu, vai adenokarcinoma ir metastāzējusi. Sistemātiska limfmezglu sadalīšana balstās uz to, ka 20% plaušu adenokarcinomas, kas ir mazākas par 2 cm, un 5%, mazāk nekā 1 cm, teorētiski ir metastāzes limfmezglos.
Saskaņā ar plaušu daivas limfmezglu metastāzes likumu, kur atrodas primārais audzējs, daivām raksturīgā mezglu sadalīšana var sašaurināt operācijas apjomu. Lai gan joprojām nav vienprātības par šo konkrēto operāciju, tā ir pilnīgi “viens izmērs der” visiem limfmezgliem. Tīrīšanai var būt noteiktas priekšrocības salīdzinājumā ar tīrīšanu. Turklāt retrospektīvā analīze parādīja, ka T1 un T2 plaušu vēža gadījumā adenokarcinoma ir vairāk pakļauta videnes limfmezglu metastāzēm nekā plakanšūnu karcinoma.
Attiecībā uz perifēro plakanšūnu karcinomu, kas ir mazāka par 2 cm un nav saistīta ar viscerālo pleiru, limfmezglu metastāzes iespēja ir maza. Asamura un citi pētījumi liecina, ka limfmezglu šķelšanos var izvairīties pacientiem ar plakanšūnu karcinomu ar diametru ≤ 2 cm vai pacientiem ar intraoperatīvu elces limfmezglu sasalušu sekciju bez metastāzēm.
Apvienojot labi diferencētus adenokarcinomas apakštipus, piemēram, AIS, MIA un LPA, metastāzes var labāk prognozēt. Kondo et al. Pētījumi. Parādīja, ka perifēra adenokarcinoma ar garu diametru ≤1cm un Noguchi maza plaušu vēža patoloģiskais A / B tipa (ekvivalents AAH-AIS-MIA-LPA) tās diferenciācija ir laba un prognoze laba. Pacienti ar Ia klīnisko stadiju var apsvērt ķīļa rezekciju un lobektomijai specifisku limfmezglu rezekciju. Kamēr operācijas laikā sasalušā mala un daivām raksturīgais limfmezgls ir negatīvs, var izvairīties no lielāka limfmezglu sadalīšanas diapazona.
Matsuguma un citi pētījumi ir parādījuši, ka attēlveidošana ir audzējs ar GGO> 50% un patoloģiski adherentveidīgu augšanu, un limfmezglu metastāžu vai limfātisko asinsvadu invāzijas iespējamība ir ārkārtīgi zema. Pētījumi ir parādījuši, ka šie pacienti ir piemēroti operācijas apjoma sašaurināšanai.
Agrīnai NSCLC ir ierosinātas jaunas limfmezglu disekcijas, tostarp specifiskas plaušu daivas disekcijas, ko ierosinājusi Eiropas Torakālās ķirurģijas asociācija (ESTS), un limfmezglu sistēmas paraugu ņemšana, ko ierosinājusi ACOSOG.
Tā kā plaušu vēža skrīninga programmu īpatsvars turpina palielināties, IASLC / ATS / ERS izstrādātā adenokarcinomas klasifikācija mums nes arī daudz jaunu iedvesmu. Kā Van Šils u.c. Ziņots, ka pēc sublobāru rezekcijas un limfmezglu paraugu ņemšanas AIS un MIA 5 gadus nav bijušas slimības. Izdzīvošanas periods var sasniegt 100%. Tāpēc izšķiroša nozīme ir tam, kā izvēlēties pacientus ar sublobāru vai lobektomiju un selektīvu limfmezglu paraugu ņemšanu.
Kopumā nepieciešamība sašaurināt limfmezglu sadalīšanas jomu plaušu vēža gadījumā nav tik steidzama kā krūts vēža un ļaundabīgo audzēju gadījumā. melanoma, jo pēdējo divu operācijām ir tieša ietekme uz funkciju un dzīves kvalitāti. Lai gan līdz šim nav pierādījumu, ka plaša limfmezglu dissekcija palielinātu komplikācijas un būtiski ietekmētu pacientu dzīves kvalitāti pēc plaušu vēža operācijas, taču
Tas nenozīmē, ka nav nepieciešams izmēģināt selektīvu limfmezglu sadalīšanu. Mazā plaušu vēža ķirurģiskā darbības joma mums joprojām ir jāpaplašina, lai atrastu labāko līdzsvaru starp “rezekciju” un “rezervāciju”, lai optimizētu ārstēšanas efektu un dzīves kvalitāti.
3. kopsavilkums
Attiecībā uz plaušu vēzi, kuru diametrs ir mazāks par 2 cm, Kodama et al. Iespējamā individualizētā plaušu vēža ķirurģiskās klasifikācijas ārstēšanas stratēģija ir mūsu atsauces un apsvēruma vērta. Šajā pētījumā tika iekļauti HRCT SPN, kuru diametrs ir mazāks par 2 cm. Attēlveidošanai nav hilar mediastinal limfmezglu metastāzes. Stratēģija palielināt ķirurģiskās rezekcijas diapazonu un pakāpeniski palielināt cieto komponentu.
Novērošana un novērošana tika veikta bojājumiem, kas mazāki par 1 cm, un tīra GGO. Ja novērošanas laikā audzēja palielināšanās vai blīvums palielinājās, tika veikta sublobāra rezekcija vai lobektomija. Ja rezekcijas robeža bija pozitīva vai limfmezgls bija sasalis pozitīvs, tad tika veikta lobektomija plus sistēmiska limfmezglu sadalīšana.
Daļējai cietai GGO 11-15 mm, tiek veikta plaušu segmenta rezekcija un limfmezglu paraugu ņemšana. Ja rezekcijas rezerve ir pozitīva vai limfmezgls ir sasalis pozitīvs, tad mainās lobektomija un sistēmiska limfmezglu sadalīšana;
11-15 mm cietiem bojājumiem vai 16-20 mm daļēji cietam GGO tiek veikta plaušu segmenta rezekcija un limfmezglu sadalīšana. Ja rezekcijas rezerve ir pozitīva vai limfmezgls ir sasalis pozitīvs, tad tiek mainīta plaušu rezekcija un sistēmiska limfmezglu sadalīšana;
Attiecībā uz 16-20 mm cietiem bojājumiem tiek veikta lobektomija plus sistēmiska limfmezglu sadalīšana. Šajā stratēģijā ierobežojošās rezekcijas DFS un OS joprojām ir ievērojami pārākas par lobektomiju, kas liek domāt, ka galvenais GGO-plaušu adenokarcinomas prognostiskais faktors joprojām ir paša audzēja bioloģiskās īpašības, tādējādi iesakot individuālas rezekcijas stratēģijas.
Ceturtkārt, ieteicamais viedoklis
Attēlveidošana ir tuvu 100% tīriem GGO bojājumiem, kas ir mazāki par 10 mm, apsveriet CT sekošanu AIS vai MIA, nevis tūlītēju ķirurģisku noņemšanu.
Lobektomija ir standarta ķirurģiska procedūra agrīna plaušu vēža gadījumā. AIS-MIA-LPA var apsvērt sublobāru rezekciju, taču mēs joprojām ceram uz pēcoperācijas atkārtošanās līmeni, ko nodrošina prospektīvie klīniskie pētījumi.
Pašlaik precīzai intraoperatīvai stadijai nepieciešama vismaz limfmezglu sadalīšana, pamatojoties uz plaušu daivas specifiku. Īpašā GGO apakšgrupā [cT1-2N0 vai non-hilar N1] sistēmiska limfmezglu paraugu ņemšana ir piemērotāka nekā sistēmiska limfmezglu sadalīšana.
AIS un MIA gadījumā limfmezglu paraugu ņemšana un sadalīšana var nebūt vajadzīga, taču joprojām trūkst randomizētu kontrolētu pētījumu, lai apstiprinātu, ka šobrīd to var selektīvi piemērot pacientiem ar paaugstinātu vecumu, plaušu funkcijas slieksni un vairākām slimībām.
Jāturpina pārbaudīt plaušu mezglu infiltrējošo komponentu intraoperatīvās saldētās novērtēšanas precizitāte un robežas stāvoklis pēc sublobāru rezekcijas, un intraoperatīvās saldētās izmeklēšanas process ir jāturpina standartizēt, lai labāk vadītu intraoperatīvo lēmumu pieņemšanu.
Pašlaik starp jaunās klasifikācijas ķirurģiskajiem ieteikumiem dažiem pacientiem ar plaušu vēzi sublobāru rezekcijas un selektīvās limfmezglu rezekcijas statuss vēl nav pilnībā noteikts, tikai ļaujiet mums redzēt tendenci. Jebkāda veida ārstēšanas koncepcijas atjaunošana notiks diezgan ilgi.
Tas prasa pirmsoperācijas precīzu inscenēšanas metožu, piemēram, PET / mediastinoskopijas / EBUS, popularizēšanu, plaušu vēža primārā fokusa, reģionālo limfmezglu un rezekcijas robežu intraoperatīvu iesaldētu novērtēšanu. Lai labāk vadītu individualizētu lēmumu pieņemšanu operācijas laikā. Jaunā plaušu adenokarcinomas klasifikācija ir liecinājusi par negatīvu plaušu vēža rezekcijas negatīvo spirālveida augšupejošo procesu no pieredzes līdz pierādījumiem balstītai individualizācijai.
