1. Өкпенің паренхимальді резекциясының жекеленген көлемі
1960 жылдардан бастап ісік мөлшеріне қарамастан, анатомиялық лобэктомия өкпенің ұсақ жасушалы емес қатерлі ісігін хирургиялық емдеудің стандарты болды. Дегенмен, орта және егде жастағы адамдардың өкпе қызметі жиі кездеседі өкпе рагы жиі шектеледі. Жарақаттарды қалай азайтуға, резекцияның ауқымын тарылтуға және өкпе функциясын көбірек сақтауға болады әрқашан кеуде қуысының хирургиясының негізгі тақырыбы болды. Кеуде хирургиясы ғалымдары өкпенің қатерлі ісігін ерте хирургиялық емдеуді зерттегеннен кейін хирургияның көлемін бірте-бірте тарылтуды қарастырады. ісік резекция және өкпе функциясын сақтау.
1970 жылдан 1980 жылдарға дейін бейнелеу технологиясы дамыған кезде бірнеше автор өкпенің шектеулі резекциясы шектеулі жасушалы емес ерте өкпенің қатерлі ісігі (T1N0) кезінде лобэктомияға ұқсас әсерге қол жеткізе алады деп хабарлады. Операцияның бұл түрі шектеулі резекция деп аталады. Шектелген резекция - бұл өкпенің перифериялық қатерлі ісігін немесе анатомиялық сегменттік резекцияны (сегментті резекциялау) сындыру сияқты бір лобтан аз резекция ретінде анықталады.
Локализацияланған резекция теориялық тұрғыдан өкпенің жұмысын жақсарта алады, периоперациялық өлімді және асқыну жиілігін төмендетеді, ал жетіспеушілігі - резекция ауқымы жеткіліксіз болғандықтан және N1 лимфа түйіндерін толықтай тазарта алмау салдарынан қайталану жылдамдығын жоғарылатуы мүмкін. Локализацияланған резекцияның теориялық артықшылықтары мен кемшіліктері айқын. Бұл маңызды сұраққа жауап беру үшін рандомизацияланған бақыланатын клиникалық сынақ қажет. Нәтижесінде өкпелік хирургия саласындағы әсері бар көп орталықтан тұратын рандомизацияланған бақыланатын клиникалық зерттеу басталды.
Солтүстік Американың өкпе обырын зерттеу тобы (LCSG) LCSG821 зерттеуінде ерте емдеу үшін локализацияланған резекцияны анықтау үшін хирургияның перспективалық рандомизацияланған бақыланатын клиникалық сынауына қатысатын 43 орталық бар. NSCLC (перифериялық түрі, T1 N0) лобэктомияны алмастыра алады. Тәжірибе 6 жылдан бастап топқа кіруге 1982 жыл қажет болды, ал алдын ала нәтижелер он жылдан астам уақыт бұрын 1995 жылға дейін жарияланды.
Зерттеудің тіркеу және операциялық критерийлерін қарастырайық: тіркелген науқастарда T1N0 клиникалық сатысы бар өкпенің шеткері обыры болды (кеуде қуысының артқы рентгенограммасында, ісіктің ең ұзын диаметрі ≤3см), бірақ олар байқалмады. талшықты-оптикалық бронхоскопия арқылы Ісікке. Пневмонэктомия екіден көп көршілес өкпе сегменттерін алып тастауды талап етеді. Өкпенің сына резекциясы ісіктен кем дегенде 2 см қалыпты өкпе тінін алып тастауды талап етеді. Хирург кеуде қуысын ашқаннан кейін ісіктің мөлшерін анықтайды.
Операция кезіндегі мұздатылған секцияны зерттеуге өкпе сегменті, өкпе лобы, ілгек және медиастинальды лимфа түйіндері кіреді, бұл оның N0 екенін анықтау үшін (операция алдында патологиялық диагноз алынбаса, операция кезінде мұздатылған секция диагностикасы қажет). Лимфа түйінінің биопсиясы әр топтан кем дегенде бір лимфа түйінін алып, оны мұздатылған бөлімге жібереді. Хирург операция кезінде жергілікті резекция жасауға болатын-болмайтынын да бағалады. Өкпе бөлігінің немесе өкпе сегментінің резекциясынан және барлық лимфа түйіндерінің топтарының сынамаларынан кейін хирург мұздатылған кесінді арқылы ісік толығымен жойылғанын растауы керек. Егер кезең T1 немесе N0 асып кетсе, лобэктомия дереу орындалып, тіркеуге жарамсыз деп бағалануы керек.
Жоғарыда аталған қадамдар қабылдау талаптарын қанағаттандыру үшін анықталғаннан кейін ғана пациенттер рандомизацияланған топқа кіреді. Кездейсоқ топ зерттеу орталығының операциясы кезінде телефон арқылы расталды. LCSG821 зерттеуінің дизайны бүгінде орналастырылған болса да өте қатал екенін анықтай аламыз, сондықтан зерттеудің жобалау әдісі кейіннен байланысты хирургияның рандомизацияланған бақыланатын клиникалық сынақтарын жобалаумен жалғасты.
Зерттеу нәтижелері көңіл көншітпейді: Лобектомиямен салыстырғанда, локализацияланған резекциядан өткен науқастарда жергілікті қайталану жиілігі үш есе артады (сына резекциясы, үш есе және сегменттік резекция, 2.4 есе өсу) және ісікке байланысты өлім. Көрсеткіш 50% өсті! LCSG821-де I (T25N122) клиникалық сатысы бар науқастардың 427%-ы (1/0) операция ішілік лимфа түйіндерінің биопсиясы кезінде жоғары N сатысын және үш топтағы жергілікті қайталану жиілігі мен ісікке байланысты өлім-жітім көлемін анықтады. ісік диагнозы ұқсас болды. Сонымен қатар, күтпеген жерден локализацияланған резекция операциядан кейінгі өлімді төмендетпеді және FEV1-ден басқа, ұзақ мерзімді өкпе функциясының артықшылығы жоқ!
LCSG821 зерттеуінің нәтижелері лобэктомия ерте резекцияланатын ҰҚКЖ үшін алтын стандарт болып қала беретінін қатты қолдайды. Локализацияланған резекцияның жергілікті қайталану жиілігінің жоғарылауы себеп өкпе бөліктерінің қалдық микрометастаздары немесе осы процедура арқылы толығымен жойылмайтын өкпедегі N1 лимфа түйіндерінің микрометастазының болуы мүмкін екенін көрсетеді. Сонымен қатар, кеуде қуысының рентгенографиясы КТ-да жиі кездесетін бірнеше шағын түйіндерді табу үшін жеткіліксіз болуы мүмкін. Дегенмен, LCSG 1989 жылы таратылды, себебі ол NCI тарапынан қаржыландырылмаған, сондықтан LCSG821 зерттеуі соңғы егжей-тегжейлі нәтижелерді жариялай алмады. Бұл зерттеуден қалған өкініш.
Зерттеу нәтижелері жарияланғаннан кейінгі 20 жыл ішінде LCSG821 зерттеуінің тұжырымдары қатты дау тудырмады. Бірақ тек соңғы 20 жылда бейнелеу диагностикасының технологиясы және өкпенің қатерлі ісігінің гистопатологиялық классификациясы тез дамыды. Кішігірім үлгінің ретроспективті жағдайлары туралы есеппен біріктірілгенде, өкпенің кішігірім қатерлі ісігінің кейбір ерекше түрлері шектеулі өкпенің резекциясы үшін жеткілікті деп саналады.
Мысалы, зерттеулер көрсеткендей, 3-тен 10 мм-ге дейінгі ісік мөлшері бар науқастарда лимфа түйіндерінің метастазының ықтималдығы 0-ге жуық, ал қатты өкпе түйіндерінің> 2 см N2 лимфа түйіндерінің метастазасы 12% -ке жетуі мүмкін. Нәтижесінде, ХХІ ғасырдың бірінші онжылдығының соңында Солтүстік Америка мен Азиядағы салыстырмалы локализацияланған пневмонэктомия мен лобэктомияны рандомизацияланған бақылаулы зерттеудің перспективалы көп орталықты кезеңі басталды. Бұл жолы олар LCSG21 зерттеуінің қорытындысын неғұрлым жоғары нүктеде бастайды.
2007 жылы Солтүстік Америкада CALGB 140503 көп орталықты перспективалық рандомизацияланған бақыланатын клиникалық сынақ іске қосылды. Зерттеу перифериялық науқастарды кездейсоқ бөлді шағын жасушалы емес өкпенің қатерлі ісігі Диаметрі ≤2 см IA сатысы лобэктомия тобына және өкпе сегментіне немесе сына пішініне резекция тобына. 1258 науқасты қабылдау жоспарлануда. Бақылаудың негізгі көрсеткіштері ісіксіз өмір сүру болды, ал екіншілік көрсеткіштер жалпы өмір сүру, жергілікті және жүйелі қайталану жиілігі, өкпе қызметі және операциядан кейінгі асқынулар болды.
2009 жылы Жапонияның JCOG0802 перспективалы рандомизацияланған бақыланатын клиникалық зерттеуі басталды. Тіркеу критерийлері - ісіктің ұзындығы ≤2 см болатын кіші жасушалы емес өкпенің өкпенің қатерлі ісігі перифериялық типі. Науқастар кездейсоқ түрде лобэктомия және сегментэктомия тобына бөлінді. , 1100 пациент қабылдау жоспарланған. Бастапқы соңғы нүкте жалпы өмір сүру болды, ал екінші реттік нүктелер прогрессиясыз тірі қалу, қайталану және операциядан кейінгі өкпе қызметі болды.
Екі жаңа зерттеу негізінен LCSG821 зерттеуінің дизайнын ұстанды, ұқсас критерийлер мен хирургиялық процедуралар. Бірақ бұл екі жаңа зерттеу LCSG821 зерттеуін жай ғана қайталамады және олар LCSG821 кемшіліктеріне арналған жаңа дизайндар мен жоғары стандарттарға ие. Біріншіден, жеткілікті статистикалық қуатқа жету үшін топтың мөлшері 1000-нан асады, бұл тек көп орталықты хирургиялық клиникалық зерттеулер арқылы қол жеткізуге болатын іріктеме мөлшері.
Екіншіден, екі зерттеу үшін де жоғары ажыратымдылықты жақсартылған КТ қажет, ол LCSG821 кеуде қуысының рентгенограммасымен салыстырғанда кіші бірнеше түйіндерді анықтай алады. Сонымен қатар, жаңа зерттеулердің екеуі де lung2 см перифериялық өкпенің ісіктерін қамтыды, таза жер-әйнек мөлдірлігін (GGO) қоспағанда.
Сайып келгенде, топқа енгізілген науқастардың барлығы өкпе рагының 1 сатысына сәйкес T2009a-ға жатады және өкпе ісіктерінің биологиялық консистенциясы өте жоғары. Екі зерттеу де оқуды 2012 жылға дейін аяқтауды жоспарлап отыр және барлық науқастар 5 жыл бойы бақыланады. LCSG821 зерттеуіне сілтеме жасай отырып, алдын ала нәтижелерге қол жеткізу үшін клиникалық зерттеулерге жазылудан бастап тағы бес жыл, тіпті он жыл күтуге тура келуі мүмкін.
LCSG821 зерттеуі артқа суретке түсіру әдістерімен және ерте өкпе ісігінің биологиялық сипаттамаларын жеткіліксіз түсінумен шектелген, нәтижесінде өкпенің локализацияланған резекциясы лобэктомиядан төмен деген қорытындыға келді. Лобэктомия-өкпенің қатерлі ісігінің ерте емес кіші жасушалы емінің стандартты процедурасы. Жергілікті пневмонэктомия зақымдалған хирургиямен шектеледі және өкпе қызметі жеткіліксіз егде жастағы науқастарға қолданылады. Екі жаңа зерттеу бізге жаңа үміттер береді. Ертедегі мысал сүт безі обыры хирургия ауқымының тарылуы бізді өкпенің қатерлі ісігінің жақын болашағында хирургиялық әдістердің өзгеруін күтуге мәжбүр етеді.
Жергілікті резекцияны ісікке адекватты емдеу үшін операция алдындағы және хирургиялық диагностиканың кілті болып табылады. Операция кезінде өкпенің ұсақ қатерлі ісігінің инфильтрациялық компоненттері бар-жоғын анықтау үшін мұздатылған бөлімді талдаудың дәлдігін одан әрі жақсарту қажет. Мұздатылған секцияның болжамды мәні 93-100% құрайды, бірақ барлық мақалаларда мұздатылған бөлімді талдаудың дәлдігі туралы нақты айтылмайды.
Мұздатылған бөлімдерден шыққан ісік шеттерін бағалауда проблема туындауы мүмкін, әсіресе екі жағында автоматты қапсырмалар қолданылғанда. Ағынды сыпыруға немесе шаюға әрекет жасалды, содан кейін цитологиялық талдау жасалды. Сублобарлық резекцияны жасаған кезде, интерцулярлы, гилярлы немесе басқа күдікті лимфа түйіндерінің мұздатылған бөлімін талдау этапты бағалауға көмектеседі. Оң лимфа түйіндері табылған кезде, егер пациенттің жүрек-өкпе функциясының шектеулері болмаса, лобэктомия ұсынылады.
Клиникалық зерттеулерді жобалау көбінесе позитивті және негативті көзқарастар көп соқтығысатын жерлерге бағытталған. Жоғарыда келтірілген клиникалық зерттеулердің дизайнынан біз сублобарлық резекцияның негізгі даулы фокусын және сыни нүктелерін көре аламыз.
Диаметрі 2 см-ден аз аденокарцинома үшін GGO-дің негізгі компоненті JCOG 0804, ал қатты компонент 25% -дан аз, бұл инфильтрациялық компоненті 0.5 см-ден аспайтын MIA-ға тең. Қатты компонент 25-100% құрайды, бұл 0.5 см-ден жоғары инфильтрациялық компоненті бар инвазивті аденокарциномадағы LPA-ға тең; CALGB 140503 қатты және GGO қатынасын анықтамайды, және тіркелген популяция негізінен инвазивті аденокарцинома болып табылады.
Сондықтан JCOG 0804 тобында жақсырақ биологиялық мінез-құлқы бар AAH және AIS өкпе обыры үшін қазіргі негізгі көзқарастар бақылау немесе сублобар резекциясы үшін қабылдануы мүмкін және MIA-LPA-ID хирургиялық әдістерін таңдауға жаңа дәлелдер жоқ. 2 см-ден астам. Қазіргі уақытта локализацияланған резекцияға арналған клиникалық көрсеткіштерді кеңейту шұғыл емес, бірақ өкпе функциясы нашар егде жастағы науқастарда бұзылған операцияны жасауға болады. Қазіргі уақытта Ван Цзюнь және т.б Қытай сонымен қатар егде жастағы өкпе обыры популяциясында сублобарлы резекция мен лобэктомия бойынша клиникалық зерттеулер жүргізеді.
Сурет: клиникалық зерттеуге алынған суб-лобарлы резекция, популяция және өкпенің аденокарциномасының жаңа жіктелуі
2. Лимфаденэктомия дәрежесінің даралануы: Американдық онкология және хирургия колледжінің он жыл ішінде лимфаденэктомия дәрежесін көп орталықты рандомизацияланған бақылаулы зерттеу.
ACOSOG-Z0030 нәтижелерді жариялады. Зерттеу дизайнының ерекшелігіне байланысты, біз күткендей, бұл теріс нәтиже зерттеуі: жүйелі сынама алу тобы мен жүйелі диссекция тобының арасында жалпы өмір сүрудің айырмашылығы жоқ, ал медиастинум 4% Лимфа түйінінің кезеңі сынама алынды. операция кезінде N0 және диссекциядан кейінгі N2 (бұл лимфа түйіндері емес үлгілерді алған пациенттердің 4% толық жойылғанын білдіреді және пациенттердің бұл бөлігі кейінгі адъювантты химиотерапияның артықшылықтарын жоғалтуы мүмкін).
Осы зерттеудің қорытындыларын клиникалық практикаға қолданар алдында зерттеудің жобасында «ерте жағдайлардың жоғары селективтілігі» және «дәстүрлі лимфаденэктомия ауқымының тұжырымдамасының өзгеруі» деген екі факторға назар аударған жөн: 1. Тіркелген жағдайлар: Патологиялық N0 және гилярлы емес N1, T1 немесе T2 бар кішкентай жасушалы емес өкпенің қатерлі ісігі; 2. Дәл патологиялық этаптық әдіс: кеуде ішілік лимфа түйіндері медиастиноскопия, торакоскопия немесе торакотомия арқылы; 3. Сынама алу және бөлшектеу туралы түсінік: операция ішіндегі мұздату Биопсиядан кейін патология кездейсоқ топтарға бөлінді.
Оң жақ өкпенің қатерлі ісігінің 2R, 4R, 7 және 10R топтық лимфа түйіндері, ал сол жақта 5, 6, 7, 10L топтық лимфа түйіндері алынып, күдікті лимфа түйіндері алынып тасталады; іріктеу тобына тағайындалған пациенттер лимфа түйіндеріне қосымша резекция жасамайды, диссекциялық топтағы пациенттерге анатомиялық белгілер шеңберінде лимфа түйіндерін және айналасындағы майлы тіндерді одан әрі жүйелі түрде алып тастайды, оң жақ жағы: бронхтың оң жақ бөлігі, инноминаттық артерия, сингулярлы вена, жоғарғы қуыс венасы және трахея (2R және 4R), алдыңғы қан тамырлары (3А) және ретротрахеальды (3P) лимфа түйіндерінің жанында; сол жағы: барлық лимфа түйіндерінің ұлпалары (5 және 6) френикалық нерв пен вагус нервінің арасында сол басты бронхқа дейін созылады, негізгі өкпе артериясы терезесі арасында лимфа түйіндерінің тінін қажет етпейді және көмейдің регургитация нервін қорғайды.
Солға немесе оңға қарамастан, сол және оң басты бронхтың арасындағы проксимальды барлық лимфа түйіндерінің тіндерін (7) және өкпенің төменгі байламындағы және өңешке іргелес барлық лимфа түйіндерінің тіндерін (8, 9) тазарту керек. . Перикардиядан кейін және өңештің бетінде лимфа түйіндерінің тіндері мүлдем болмауы керек, өкпенің резекциясы кезінде барлық өкпе лобтары мен интерлобулярлық лимфа түйіндерін (11 және 12) алып тастау керек.
Осы тұжырымды клиникалық практикаға қолданбас бұрын, зерттеудің жобасындағы «ерте пациенттерді таңдау» және «LN резекциясы ауқымының тұжырымдамасының өзгеруі» екі аспектісіне назар аударуымыз керек: included Қатысқан науқастар N0 патологиялық сатысы және N1 болды хилумсыз, T1 немесе T2 сатысының кіші жасушалы емес өкпе рагы (NSCLC); I медиастиноскопия, торакоскопия немесе торакотомия биопсиясы арқылы көкірек ішілік LN көмегімен нақты патологиялық кезең; ③ операция ішіндегі пациенттер кездейсоқ түрде іріктеу тобына және мұздатылған биопсияны тазарту тобының патологиялық кезеңінен кейін жүйелікке бөлінді.
Ву және т.б. бір орталықты рандомизацияланған бақыланатын зерттеумен салыстырғаннан кейін. 2002 жылы соңғы қорытынды өте сақтықпен жасалды: егер операция кезінде жүйелі ішек және медиастинальды LN сынамасының мұздатылған нәтижелері теріс болса, одан әрі жүйелі LN диссекциясы пациенттерге аман қалуға және пайда әкеле алмайды. Бұл қорытынды тек бейнелеу арқылы ерте сатыдағы өкпе обыры және нақты патологиялық N2 сатысы диагнозы қойылған науқастарға қолданылмайды. Позитронды-эмиссиялық томографияға (ПЭТ) негізделген клиникалық кезең -КТ хирургиялық кезеңге тең емес, егер операция кезінде пайдаланылмаса Бұл зерттеудегі хирургиялық кезең Wu және басқа ұсыныстарға сәйкес орындалуы керек, дәлдікті жақсарту үшін жүйелі LN тазалауды пайдаланыңыз. сахналау және өмір сүруді жақсарту.
Осы зерттеудің қорытындысы операцияға дейінгі дәл сахналау әдістерін Еуропа және Америка елдерінде кеңінен танымал етуге негізделген және операцияға дейінгі және операция ішіндегі N қойылымға мән берудің американдық тұжырымдамасын көрсетеді. Қытайдағы операцияға дейінгі дәл сахналау әдістері әлі де жеткіліксіз екендігін, сондай-ақ дәстүрлі сынамалардан алынған айырмашылықты және осы зерттеудегі LN резекциясының жүйелі тұжырымдамасын ескере отырып, қазіргі уақытта бұл тұжырым Қытайда осы сатыда алға жылжуға жарамайды. .
Селективті түйінді диссекция ісіктің орналасуына, бейнелеу / патологиялық көріністерге және ерте өкпенің қатерлі ісік ішіндегі мұздатылған жеткізілуіне негізделген лимфа түйіндерінің жекеленген диссекциясын білдіреді.
Соңғы жылдары бейнелеу диагностикасы технологиясының алға жылжуымен жер бетіндегі әйнектің мөлдірлігі (GGO) негізгі компонент болып табылатын, және патологиялық морфология негізінен адренентті өсу болып табылатын бейнелеу нәтижелері көбірек анықталды. . Осы нақты түрлер тірі қалуға және жергілікті рецидивке әсер етпестен тек селективті лимфаденэктомиядан өтуі мүмкін бе? Жапониядан келген зерттеулер көрсеткендей, скринингтік жолмен табылған өкпенің қатерлі ісігінің ерте сатысындағы науқастардың 10 жылдық өмір сүру деңгейі 85% -дан асады.
Ісіктер көбінесе кішігірім, ал көптеген науқастарда ісіктің диаметрі 1-2 см немесе тіпті аязды әйнек болады. Жоғарыда айтылғандардан көрініп тұрғандай, GGO өкпенің қатерлі ісігі мен патологиясының AAH-AIS-MIA-LPA патологиясының қабаттасуы, лимфа түйіндері және өкпеден тыс метастаз деңгейі төмен, ал қатерлі ісік жасушалары салыстырмалы түрде тұрақты күйде. Сонымен қатар, егде жастағы науқастар көп, жалпы денсаулығы нашар, созылмалы аурулар кезінде лимфа түйіндерін селективті түрде бөлу көп пайда әкелуі мүмкін.
Кейбір науқастарда өкпенің ұсақ жасушалы емес ісігі бар науқастарда кеуде ішілік лимфа түйіндерінің диссекциясын тарылту үшін лимфа түйіндерінің метастазының болуын тиімді болжай алатын әдіс болуы керек. Өкпе ісігі лимфа түйіндерінің метастазының патологиялық анатомиясын қорытындылау керек, лимфа түйіндерінің метастазының ықтималдығы GGO-аденокарцинома, сонымен қатар лимфа түйіндерінің селективті резекциясын қолданғанда метастаздық лимфа түйіндерінің қалдықтарының пайда болуын азайтады.
Аденокарциноманың метастазданғанын анықтау үшін ісіктің мөлшері ғана жетіспейді. Лимфа түйіндерін жүйелі түрде бөлшектеу өкпенің аденокарциномасының 20% -дан 2% -ына және 5 см-ден 1% -ке аз болатынына негізделген, бұл теориялық негізде лимфа түйіндерінің метастазы.
Бастапқы ісік орналасқан өкпе лобының лимфа түйіндерінің метастаз заңына сәйкес, лобқа тән түйінді диссекция хирургия аясын тарылта алады. Бұл нақты операцияға қатысты әлі күнге дейін бірыңғай пікір болмағанымен, бұл лимфа түйіндеріне толықтай сәйкес келеді. Тазартумен салыстырғанда тазалаудың белгілі бір артықшылықтары болуы мүмкін. Сонымен қатар, ретроспективті талдау көрсеткендей, T1 және T2 өкпенің қатерлі ісіктерінде аденокарцинома сквозды жасушалы карциномаға қарағанда медиастиналық лимфа түйіндерінің метастазына ұшырайды.
2 см-ден аспайтын және висцеральды плевраны қамтымайтын перифериялық жалпақ жасушалы карцинома үшін лимфа түйіндерінің метастазын жасау мүмкіндігі аз. Асамура және басқа зерттеулер диаметрі ≤ 2 см болатын скамоз тәрізді жасушалы карциномасы бар науқастарда немесе метастазсыз хирургиялық лимфа түйіндерінің мұздатылған бөлімі бар науқастарда лимфа түйіндерін бөлшектеуге жол бермейді.
AIS, MIA және LPA сияқты жақсы сараланған аденокарциноманың кіші түрлерін біріктіру метастазды жақсы болжай алады. Кондо және басқалардың зерттеулері. Ұзын диаметрі ≤1 см перифериялық аденокарциноманың және A / B типті патологиялық типтегі өкпенің Ногути ұсақ өкпенің қатерлі ісігі (AAH-AIS-MIA-LPA эквиваленті) екенін көрсетті, оның дифференциациясы жақсы және болжам жақсы. Ia клиникалық сатысы бар науқастар сына резекциясын және лобэктомияға тән лимфа түйіндерінің резекциясын қарастыра алады. Операция кезінде мұздатылған шеттер мен лобтарға тән лимфа түйіндері теріс болғанша, лимфа түйіндерін бөлшектеудің кең ауқымын болдырмауға болады.
Мацугума және басқа зерттеулер көрсеткендей, бейнелеу - бұл GGO> 50% ісік және патологиялық жабысқақ өсінді, ал лимфа түйіндеріне метастаз немесе лимфа тамырларына шабуыл жасау мүмкіндігі өте төмен. Зерттеулер көрсеткендей, бұл пациенттер хирургия аясын тарылтуға жарамды.
Ерте NSCLC үшін жаңа лимфа түйіндерін бөлу ұсынылды, соның ішінде Еуропалық кеуде хирургиясы қауымдастығы (ESTS) ұсынған өкпенің лобының арнайы диссекциялары және ACOSOG ұсынған лимфа түйіндері жүйесінің сынамалары.
Өкпенің қатерлі ісігін скринингтік бағдарламалардың үлесі артып келе жатқандықтан, IASLC / ATS / ERS жасаған аденокарциноманың классификациясы бізге көптеген жаңа шабыттар әкеледі. Ван Шилл және басқалар сияқты. Хабарламалар бойынша, ішкі асты резекциясы мен лимфа түйіндерінің сынамаларын алғаннан кейін ААЖ және ІІМ 5 жыл бойы аурудан таза болды. Тіршілік ету кезеңі 100% жетуі мүмкін. Сондықтан сублобар немесе лобэктомиямен науқастарды қалай таңдау керек және лимфа түйіндерін таңдамалы іріктеу өте маңызды.
Жалпы, өкпенің қатерлі ісігіндегі лимфа түйіндерін диссекциялау аясын тарылту қажеттілігі сүт безі обыры мен қатерлі ісік сияқты өзекті емес. меланома, өйткені соңғы екеуінің операциялары функция мен өмір сапасына тікелей әсер етеді. Бүгінгі күні лимфа түйіндерін кеңейту асқынуларды арттыратыны және өкпе ісігі операциясынан кейінгі пациенттердің өмір сүру сапасына айтарлықтай әсер ететіні туралы ешқандай дәлел жоқ, бірақ
Бұл лимфа түйіндерінің селективті диссекциясын көрудің қажеті жоқ дегенді білдірмейді. Кішкентай өкпенің қатерлі ісігінің хирургиялық ауқымы бізге емдеудің тиімділігі мен өмір сапасын оңтайландыру үшін «резекция» мен «резервация» арасындағы ең жақсы тепе-теңдікті табу үшін әрі қарай зерттеуді қажет етеді.
3. қысқаша мазмұндама
Диаметрі 2 см-ден аспайтын өкпенің қатерлі ісіктері үшін Кодама және басқалардың өкпенің қатерлі ісігін емдеудің жеке хирургиялық классификациялау стратегиясы біздің назарға алуымызға тұрарлық. Бұл зерттеуге диаметрі 2 см-ден аспайтын HRCT SPN кірді. Бейнелеуде гилярлы медиастиналық лимфа түйіндерінің метастазы жоқ. Хирургиялық резекция ауқымын ұлғайту және қатты компонентті біртіндеп арттыру стратегиясы.
1 см-ден аз және таза GGO зақымдануларына бақылау және бақылау жүргізілді. Егер бақылау кезінде ісіктің ұлғаюы немесе тығыздығы жоғарылаған болса, онда сублобарлы резекция немесе лобэктомия жасалды. Егер резекция шегі оң болса немесе лимфа түйіні мұздатылған болса, онда лобэктомия және жүйелік лимфа түйінін бөлшектеу жүргізілді.
11-15 мм ішінара қатты GGO үшін өкпе сегментін резекциялау және лимфа түйіндерін іріктеу жүргізіледі. Егер резекция шегі оң болса немесе лимфа түйіні оң аязда болса, онда лобэктомия және жүйелік лимфа түйінінің диссекциясы өзгереді;
11-15мм қатты зақымданулар немесе 16-20мм ішінара қатты GGO үшін өкпе сегментін резекциялау және лимфа түйіндерін бөлшектеу жүргізіледі. Егер резекция шегі оң болса немесе лимфа түйіні мұздатылған болса, онда өкпенің резекциясы және жүйелік лимфа түйінінің диссекциясы өзгереді;
16-20 мм қатты зақымданулар үшін лобэктомия және жүйелік лимфа түйіндерінің диссекциясы жасалады. Бұл стратегияда шектеулі резекцияның DFS және ОС әлі де лобэктомиядан едәуір жоғары, бұл GGO-өкпе аденокарциномасының негізгі болжамдық факторы ісіктің өзінде биологиялық сипаттамалары болып табылады, осылайша жеке резекциялау стратегияларын ұсынады.
Төртіншіден, ұсынылған көзқарас
Бейнелеу 100 мм-ге жуық таза GGO зақымдануларына 10 мм-ге жақын, жедел хирургиялық алып тастаудың орнына AIS немесе MIA үшін КТ бақылауын қарастырыңыз.
Лобэктомия - бұл ерте өкпенің қатерлі ісігінің стандартты хирургиялық процедурасы. AIS-MIA-LPA подволды резекцияны қарастыруы мүмкін, бірақ біз әлі де перспективті клиникалық зерттеулермен қамтамасыз етілген операциядан кейінгі қайталану жылдамдығын күтудеміз.
Қазіргі уақытта хирургиялық операцияны дәл жүргізу үшін өкпе лобының ерекшелігіне негізделген кем дегенде лимфа түйіндерін бөлшектеу қажет. Арнайы GGO топшасында [cT1-2N0 немесе гилярлы емес N1] жүйелік лимфа түйіндерін іріктеу жүйелік лимфа түйіндерін бөлшектеуге қарағанда қолайлы.
AIS және MIA үшін лимфа түйіндерінен сынама алу және бөлшектеу қажет болмауы мүмкін, бірақ қазіргі кезде оны егде жастағы, өкпе функциясының шегі бар және көптеген аурулармен ауыратын науқастарға таңдамалы түрде қолдануға болатындығын растайтын рандомизацияланған бақыланатын зерттеулердің болмауы әлі де бар.
Өкпенің тораптық инфильтратты компоненттерін операция ішіндегі мұздатылған бағалаудың дәлдігі және субболярлық резекциядан кейінгі маржаның жағдайы одан әрі тексерілуі керек, ал хирургиялық шешімдер қабылдауда басшылыққа алу үшін операциялық мұздатылған зерттеу процесін одан әрі стандарттау қажет.
Қазіргі уақытта жаңа классификациядағы хирургиялық ұсыныстардың арасында өкпенің қатерлі ісігі бар кейбір науқастар үшін сублобарлы резекция және лимфа түйіндерін селективті резекциялау мәртебесі әлі толық орнатылмаған, тек тенденцияны көрейік. Емдеудің кез-келген түрінің жаңаруы салыстырмалы түрде ұзақ процестен өтеді.
Бұл PET / mediastinoscopy / EBUS сияқты операцияға дейінгі дәл кезеңдеу әдістерін, өкпенің қатерлі ісігінің бірінші реттік фокусын, аймақтық лимфа түйіндерін және резекция шектерін операция ішіндегі мұздатылған бағалауды танымал етуді қажет етеді. Операция барысында жеке шешім қабылдауды жақсарту үшін. Өкпенің аденокарциномасының жаңа жіктемесі тәжірибеден дәлелденуге дейін индивидуализацияға дейін өкпенің қатерлі резекциясын теріс спиральды жоғарылату процесінің куәсі болды.
