1. A tüdő parenchimális reszekciójának egyedi területe
Az 1960-as évek óta a daganat méretétől függetlenül az anatómiai lobectomia a nem kissejtes tüdőrák sebészeti kezelésének standardjává vált. A középkorúak és idősek tüdőfunkciója azonban gyakori tüdőrák gyakran korlátozott. A mellkassebészet fő témája mindig is a traumák csökkentése, a reszekció hatókörének szűkítése és a több tüdőfunkció megőrzése volt. A mellkassebészeti tudósok fokozatosan fontolóra veszik a műtéti kör szűkítését a tüdőrák korai sebészeti kezelésének feltárása után, hogy maximalizálják mindkettőt. tumor reszekció és a tüdőfunkció megőrzése.
Az 1970-es és 1980-as évek között a képalkotó technológia fejlődésével több szerző arról számolt be, hogy a korlátozottabb tüdőreszekció hasonló hatást érhet el, mint a korai nem kissejtes tüdőrák (T1N0) lobectomia. Ezt a típusú műtétet korlátozott reszekciónak nevezik. A korlátozott reszekció egynél kevesebb lebeny reszekciója, például perifériás tüdőrák ékrezekciója vagy anatómiai szegmentális reszekció (szegmensreszekció).
A lokalizált reszekció elméletileg több tüdőfunkciót képes megtartani, csökkentheti a perioperatív mortalitást és a szövődmények előfordulását, hátránya, hogy növelheti a kiújulás arányát az elégtelen reszekciós tartomány és az N1 nyirokcsomók teljes megtisztításának képtelensége miatt. A lokalizált reszekció elméleti előnyei és hátrányai nyilvánvalóak. Nyilvánvaló, hogy ennek a fontos kérdésnek a megválaszolásához randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatra van szükség. Ennek eredményeként megkezdődött egy több központú, prospektív, randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat, amelynek messzemenő hatása van a tüdősebészet területén.
A North American Lung Cancer Study Group (LCSG) LCSG821 vizsgálatában 43 központ vesz részt egy prospektív, randomizált, kontrollált műtéti klinikai vizsgálatban, hogy azonosítsák a korai kezeléshez szükséges lokalizált reszekciót. Az NSCLC (perifériás típusú, T1 N0) helyettesítheti a lobectomiát? A kísérlet 6 óta 1982 évbe telt, mire bekerült a csoportba, az előzetes eredményeket pedig több mint tíz évvel ezelőttről 1995-ig publikálták.
Tekintsük át a vizsgálat besorolási és műtéti kritériumait: a bevont betegek T1N0 klinikai stádiumú perifériás tüdőrákban szenvedtek (a posterior anterior mellkas röntgenfelvételen a daganat legnagyobb átmérője ≤3 cm volt), de nem észlelték őket. fiberopticus bronchoscopia segítségével A daganathoz. A pneumonectomiához több mint két szomszédos tüdőszegmens eltávolítása szükséges. A tüdő ékreszekciójához a normális tüdőszövetet a daganattól legalább 2 cm-re kell eltávolítani. A sebész a mellkas kinyitása után határozza meg a daganat méretét.
Az intraoperatív fagyasztott metszet vizsgálata magában foglalja a tüdőszegmentumot, a tüdőlebenyet, a hilart és a mediastinalis nyirokcsomókat annak megállapítására, hogy N0-e (ha a műtét előtt nem születik kóros diagnózis, akkor intraoperatív fagyasztott metszet diagnózisa szükséges). A nyirokcsomó-biopszia minden csoportból legalább egy nyirokcsomót vesz, és fagyasztott metszetre küldi. A sebész azt is értékelte, hogy lehetséges-e helyi reszekció a műtét során. A tüdőlebeny vagy tüdőszakasz reszekciója és az összes nyirokcsomócsoport mintavétele után a sebésznek meg kell erősítenie, hogy a daganatot fagyasztott metszettel teljesen eltávolították. Ha kiderül, hogy a stádiumérték meghaladja a T1 vagy N0 értéket, azonnal el kell végezni a lobectomiát, és úgy kell tekinteni, hogy nem alkalmas a felvételre.
A betegek csak azután kerülnek be a randomizált csoportba, hogy a fenti lépések megfelelnek a felvételi követelményeknek. A véletlenszerű csoportot a műtét során telefonon erősítette meg a kutatóközpont. Megállapítható, hogy az LCSG821 vizsgálat tervezése ma is nagyon szigorú, így a vizsgálat tervezési módszerét a kapcsolódó műtétek későbbi randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatainak tervezése követte.
A vizsgálat eredményei kiábrándítóak: a lobectomiához képest a lokalizált reszekción átesett betegeknél háromszorosára nőtt a lokális recidíva (ékreszekció, háromszoros növekedés és szegmentális reszekció, 2.4-szeres növekedés), valamint a daganatos halálozások száma. Az arány 50%-kal emelkedett! Az LCSG821-ben az I. klinikai stádiumú (T25N122) betegek 427%-a (1/0) magasabb N-stádiumot talált az intraoperatív nyirokcsomó-biopszia során, valamint a helyi kiújulási ráta és a daganatos mortalitás mértékét a három csoportban a műtét időpontjában. A daganat diagnózisa hasonló volt. Ráadásul a lokalizált reszekció váratlanul nem csökkentette a perioperatív mortalitást, és a FEV1 mellett a hosszú távú tüdőfunkcióban sem volt előny!
Az LCSG821 vizsgálat eredményei határozottan alátámasztják, hogy a lobectomia továbbra is a korai reszekálható NSCLC aranystandardja. A lokalizált reszekció magasabb lokális kiújulási aránya arra utal, hogy az ok lehet a tüdőlebenyek reziduális mikrometasztázisa vagy az N1 nyirokcsomó mikrometasztázis jelenléte a tüdőben, amelyet ezzel az eljárással nem lehet teljesen eltávolítani. Ezenkívül előfordulhat, hogy a mellkas röntgenfelvételei nem elegendőek a CT-n gyakran előforduló kis csomók megtalálásához. Az LCSG-t azonban 1989-ben feloszlatták, mert nem az NCI finanszírozta, így az LCSG821 tanulmány nem tudta közzétenni a végső részletes eredményeket. Ez sajnálat maradt a tanulmányból.
A kutatási eredmények közzététele óta eltelt 20 évben az LCSG821 tanulmány következtetéseit nem vitatták erőteljesen. De éppen az elmúlt 20 évben gyorsan fejlődött a képalkotó diagnosztikai technológia és a tüdőrák szövettani patológiai osztályozása. Egy kis minta retrospektív esettanulmányával kombinálva azt javasoljuk, hogy a kis tüdőrák egyes speciális típusai csak a korlátozott tüdőreszekcióhoz elegendők.
Például tanulmányok kimutatták, hogy a nyirokcsomó-áttétek valószínűsége 3–10 mm-es daganatméretű betegeknél majdnem 0, míg a> 2 cm-es szilárd tüdőcsomók N2 nyirokcsomó-áttétje elérheti a 12% -ot. Ennek eredményeként a 21. század első évtizedének végén megkezdték egy prospektív, több központú, III. Fázisú, randomizált, kontrollált vizsgálatot összehasonlító lokalizált pneumonectomiával és lobectomiával Észak-Amerikában és Ázsiában. Ezúttal egy magasabb kiindulási ponton támadják meg az LCSG821 tanulmány következtetését.
2007-ben Észak-Amerikában elindítottak egy többközpontú, prospektív, randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatot, a CALGB 140503-at. A vizsgálat véletlenszerűen felosztotta a perifériás betegeket nem kissejtes tüdőrák ≤2 cm átmérőjű IA stádium lobectomiás csoportba és tüdőszegmens vagy ék alakú Reszekciós csoportba. 1258 beteg felvételét tervezik. A fő megfigyelési mutatók a tumormentes túlélés, a másodlagos indikátorok a teljes túlélés, a lokális és szisztémás recidíva aránya, a tüdőfunkció és a perioperatív szövődmények voltak.
2009-ben Japánban elindították a JCOG0802 jelű, többközpontú prospektív, randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatot. A felvételi kritérium a perifériás típusú IA nem-kissejtes tüdőrák volt, amelynek tumorhossza ≤2 cm. A betegeket véletlenszerűen osztották lobectomiás csoportra és szegmentektómiás csoportra. 1100 beteg felvételét tervezi. Az elsődleges végpont a teljes túlélés volt, a másodlagos végpont pedig a progressziómentes túlélés, a kiújulás és a posztoperatív tüdőfunkció.
A két új tanulmány alapvetően az LCSG821 vizsgálat tervét követte, hasonló felvételi kritériumokkal és műtéti eljárásokkal. De ez a két új tanulmány nem egyszerűen megismételte az LCSG821 tanulmányt, és új terveket és magasabb követelményeket támasztanak az LCSG821 hiányosságai ellen. Először is, a megfelelő statisztikai erő elérése érdekében a csoportméret nagy. Több mint 1000 esetben ez a minta nagysága csak több központos műtéti klinikai vizsgálatokkal érhető el.
Másodszor, mindkét új tanulmány nagy felbontású, fokozott CT-t igényel, amely kisebb több csomót képes detektálni az LCSG821 mellkasröntgenhez képest. Ezenkívül mindkét új vizsgálat csak a legfeljebb 2 cm-es perifériás tüdőtumorokat tartalmazta, kivéve a tiszta őrölt üveg opacitását (GGO).
Végül a csoportba tartozó betegek mind a T1a-ba tartoznak a tüdőrák 2009-es stádiumának megfelelően, és a tüdődaganatok biológiai konzisztenciája nagyon magas. Mindkét tanulmány azt tervezi, hogy 2012-ig befejezi a beiratkozást, és minden beteget 5 évig nyomon követnek. Az LCSG821 tanulmányra hivatkozva előfordulhat, hogy az előzetes eredmények megszerzéséhez még öt, vagy akár tíz évet kell várnunk a klinikai vizsgálatok beiratkozásának végétől.
A visszamenőleges képalkotó technikákra és a korai tüdőrák biológiai jellemzőinek elégtelen megértésére korlátozva az LCSG821 vizsgálat végül arra a következtetésre jutott, hogy a lokalizált tüdőreszekció rosszabb, mint a lobectomia. A lobectomia még mindig a standard eljárás a korai nem-kissejtes tüdőrák gyógyító műtétjénél. A lokalizált pneumonectomia a veszélyeztetett műtétekre korlátozódik, és az elégtelen tüdőfunkciójú idős betegekre vonatkozik. Két új tanulmány új elvárásokat támaszt. A korai példa emlőrák a műtéti kör szűkítése a korai tüdőrák közeljövőjében a műtéti módszerek változását is várja.
Annak érdekében, hogy a lokalizált reszekció megfelelő daganatkezelést nyújtson, a világos preoperatív és intraoperatív diagnózis a legfontosabb. A fagyasztott metszet elemzésének pontosságát tovább kell javítani annak megállapításához, hogy a kis tüdőráknak van-e infiltráló összetevője a műtét során. A befagyott szakaszok előre jelzett értéke 93-100% között mozog, de nem minden cikk kifejezetten közli a lefagyasztott szakaszok elemzésének pontosságát.
Probléma lehet a fagyasztott szakaszok daganatszegélyeinek kiértékelésével, különösen akkor, ha mindkét oldalon automatikus kapcsokat alkalmaztak. Kísérleteket tettek az ereszcsatorna kaparására vagy öblítésére, majd ezt követő citológiai elemzésre. A szublobáris reszekció végrehajtása során az interlobuláris, hilarikus vagy egyéb gyanús nyirokcsomók fagyasztott szakaszának elemzése hasznos a stádium értékeléséhez. Ha pozitív nyirokcsomókat találunk, mindaddig, amíg a betegnek nincsenek kardiopulmonáris funkciójának korlátozásai, a lobectomia ajánlott.
A klinikai kutatási kontrollok megtervezése gyakran azokra a helyekre irányul, ahol a pozitív és negatív nézetek ütköznek leginkább. A fenti klinikai vizsgálatok tervezéséből láthatjuk a szublobáris reszekció fő vitatott fókuszát és kritikus pontjait.
A 2 cm-nél kisebb átmérőjű adenokarcinóma esetében a GGO fő összetevője a JCOG 0804, és a szilárd komponens kevesebb, mint 25%, ami megfelel a MIA-nak, ahol a legnagyobb infiltráló komponens kevesebb, mint 0.5 cm. A szilárd komponens 25-100%, ami ekvivalens az LPA-val invazív adenokarcinómában, ahol a beszűrődő komponens 0.5 cm-nél nagyobb; A CALGB 140503 nem határozza meg a szolid és a GGO arányát, és a beiratkozott populáció főként invazív adenokarcinóma.
Ezért a JCOG 0804 csoportban jobb biológiai viselkedésű AAH és AIS tüdőrák esetében a jelenlegi mainstream nézetek elfogadhatóak megfigyelésre vagy szublobar reszekcióra, és nincs új bizonyíték a MIA-LPA-ID műtéti módszerek kiválasztására. mint 2 cm. Jelenleg nem sürgős a lokalizált reszekció klinikai indikációinak bővítése, de lehetséges a kompromittált műtét elvégzése idős, rossz tüdőfunkciójú betegeknél. Jelenleg Wang Jun és mások Kína klinikai kutatásokat is végeznek a szublobar reszekció versus lobectomiával kapcsolatban idős tüdőrákos populációban.
Ábra: A sub-lobar reszekció klinikai vizsgálatba bevonták a populációt és a tüdő adenokarcinóma új osztályozását
2. A limfadenectomia mértékének személyre szabása: Több központú, randomizált, kontrollált vizsgálat a limfadenectomia mértékéről az American Onkológiai és Sebészeti Főiskola tíz éven át.
Az ACOSOG-Z0030 bejelentette az eredményeket. A vizsgálati terv sajátosságai miatt, ahogyan azt vártuk, ez egy negatív eredményű vizsgálat: nincs különbség a szisztematikus mintavételes csoport és a szisztematikus disszekciós csoport teljes túlélésében, és a mediastinum 4% A nyirokcsomó stádiumban mintát vettek. mint N0 a műtét alatt és N2 a disszekció után (ami azt jelenti, hogy a nem nyirokcsomó-mintavételben részesült betegek 4%-át eltávolították teljesen, és a betegek ezen része elveszítheti a későbbi adjuváns kemoterápia előnyeit.
Mielőtt a tanulmány következtetéseit a klinikai gyakorlatra alkalmaznánk, figyelmet kell fordítanunk a két tényezőre: „a korai esetek magas szelektivitása” és „a hagyományos lymphadenectomia hatókörének koncepciójának változása” a tanulmány tervezésében: 1. Bevitt esetek: Nem kissejtes tüdőrák patológiás N0-val és nem hilarikus N1, T1 vagy T2-vel; 2. Pontos kóros stádiumozási módszer: intrathoracicus nyirokcsomók mediastinoscopy, thoracoscopy vagy thoracotomia révén; 3. A mintavétel és a boncolás fogalma: intraoperatív fagyasztás A biopszia után a patológiát véletlenszerűen csoportokra osztották.
A jobb oldali tüdőrák mintái a 2R, 4R, 7 és 10R csoport nyirokcsomók, a bal oldali 5, 6, 7, 10L csoport nyirokcsomók, és eltávolítják a gyanús nyirokcsomókat; a mintavételi csoportba sorolt betegek nem kapnak további nyirokcsomó-reszekciót, randomizáltak a boncolási csoportba tartozó betegek anatómiai tereptárgyak körében, szisztematikusan eltávolították a nyirokcsomókat és a környező zsírszöveteket, jobb oldal: jobb felső lebeny hörgő, inomináris artéria, egyes véna, felső vena cava és légcső (2R és 4R), az elülső erek (3A) és a retrotrachealis (3P) nyirokcsomók közelében; bal oldal: az összes nyirokcsomó-szövet (5. és 6.), amely a phrenicus ideg és a vagus ideg között a bal fő hörgőig terjed, és nem igényel nyirokcsomó szövetet a tüdőartéria fő ablaka között, és védi a gége regurgitációs idegét.
Függetlenül attól, hogy bal vagy jobb, meg kell tisztítani az összes sub-proximális nyirokcsomó szövetet a bal és a jobb fő hörgő között (7), valamint az összes nyirokcsomó szövetet az alsó tüdőszalagon és a nyelőcsővel szomszédos helyen (8, 9). . A szívburok után és a nyelőcső felszínén egyáltalán nem lehet nyirokcsomó-szövet, a tüdő reszekciója során minden tüdőlebenyt és interlobuláris nyirokcsomót (11 és 12) el kell távolítani.
Mielőtt ezt a következtetést alkalmaznánk a klinikai gyakorlatra, a tanulmány tervezésében figyelnünk kell a „korai betegek szelekciója” és az „LN reszekciós hatókör koncepciójának változásaira” vonatkozó két aspektusra: included A betegek között N0 volt kóros stádiumú és N1 hilum, T1 vagy T2 stádiumú nem kissejtes tüdőrák (NSCLC) nélkül; ② precíz patológiai stádium mediastinoscopy, thoracoscopia vagy thoracotomy biopszia intrathoracicus LN segítségével; ③ az intraoperatív betegeket véletlenszerűen mintavételi csoportba soroltuk, és a fagyasztott biopsziás tisztítócsoport kóros stádiumát követően szisztémásan.
Wu és munkatársai egyközpontú, randomizált, kontrollált vizsgálatával való összehasonlítást követően 2002-ben a végső következtetés nagyon óvatos volt: ha a műtét során a szisztémás hilaris és mediastinalis LN mintavétel fagyasztott eredményei negatívak voltak, a további szisztémás LN-disszekció nem hozhatja túlélésre és hasznot a betegek számára. Ez a következtetés nem vonatkozik azokra a betegekre, akiknél korai stádiumú tüdőrákot és precíz N2 patológiás stádiumot csak képalkotó vizsgálattal diagnosztizáltak. A pozitronemissziós tomográfia (PET) -CT-n alapuló klinikai stádium nem egyenértékű a műtéti stádiummal, ha nem használják a műtét során. Ebben a vizsgálatban a műtéti stádium meghatározását a Wu és egyéb javaslatok szerint kell elvégezni, a pontosság javítása érdekében használjon szisztematikus LN-tisztítást. a színpadra állítás és a túlélés javítása.
Ennek a tanulmánynak a következtetése a műtét előtti pontos stádium-módszerek népszerűsítésén alapul az európai és amerikai országokban, és tükrözi az amerikai koncepciót, miszerint fontosságot tulajdonítanak a műtét előtti és az intraoperatív N stádiumnak. Tekintettel arra a tényre, hogy a jelenlegi operáció előtti pontos stádium-módszerek Kínában még mindig nem elégségesek, valamint a tanulmányban a hagyományos mintavételtől és az LN-reszekció szisztematikus koncepciójától való eltérések miatt ez a következtetés jelenleg nem alkalmas promócióra ebben a szakaszban Kínában .
A szelektív csomópontos disszekció a nyirokcsomó-egyénre szabott disszekcióra utal, a tumor lokalizációja, képalkotó / kóros megnyilvánulások és a korai tüdőrák intraoperatív fagyasztott szülésén alapuló.
A képalkotó diagnosztikai technológia fejlődésével az elmúlt években egyre több képalkotó eredményt találtak, miszerint az őrölt üveg fedőképessége (GGO) a fő összetevő, és a kóros morfológia főként tapadó jellegű növekedés. . Ezek a specifikus típusok csak szelektív lymphadenectomián mehetnek át anélkül, hogy befolyásolnák a túlélést és a helyi kiújulást? Japánból származó kutatások azt mutatják, hogy a szűréssel megállapított korai stádiumú tüdőrákos betegek 10 éves túlélési aránya meghaladja a 85% -ot.
A daganatok gyakran kicsiek, és sok beteg daganatátmérője 1-2 cm vagy akár matt üveg. Amint a fentiekből látható, a legtöbb ilyen típusú képalkotó GGO tüdőrák és patológia AAH-AIS-MIA-LPA átfedésben van, nyirokcsomók és Az extrapulmonalis metasztázis aránya alacsony, és a rákos sejtek is viszonylag stabil állapotban vannak. Sőt, sok idős beteg van, az általános egészségi állapot gyenge, és krónikus betegségek esetén a szelektív nyirokcsomó-disszekció nagyobb hasznot hozhat.
Egyes betegeknél az intrathoracalis nyirokcsomók disszekciójának szűkítéséhez nem-kissejtes tüdőrákban szenvedő betegeknél olyan módszerre van szükség, amely hatékonyan képes előre jelezni a nyirokcsomó-metasztázis jelenlétét. Össze kell foglalnunk a tüdőrák nyirokcsomó-metasztázisának kóros anatómiáját, a nyirokcsomó-metasztázis valószínűsége GGO-adenocarcinoma, és minimálisra csökkenti a metasztatikus nyirokcsomó-maradványok előfordulását szelektív nyirokcsomó-reszekció alkalmazásakor.
Önmagában a tumor mérete hiányzik annak meghatározásához, hogy az adenokarcinoma áttétet adott-e. A szisztematikus nyirokcsomó-disszekció a tüdő adenokarcinóma 20% -án alapul, 2 cm-nél kisebb, és 5% -ánál 1 cm-nél kisebb a nyirokcsomó-áttét.
A tüdőlebeny nyirokcsomó-metasztázis törvénye szerint, ahol az elsődleges daganat található, a lebeny-specifikus csomópontos disszekció szűkítheti a műtét körét. Bár még mindig nincs egyetértés ebben a bizonyos műveletben, ez teljesen „egy méret mindenre kiterjedő” nyirokcsomó. A tisztításnak bizonyos előnyei lehetnek a tisztításhoz képest. Ezenkívül egy retrospektív elemzés azt mutatta, hogy a T1 és T2 tüdőrákokban az adenokarcinóma hajlamosabb a mediastinalis nyirokcsomó áttétekre, mint a pikkelyes sejtes karcinóma.
2 cm-nél kisebb perifériás laphámsejtes karcinóma esetén, amely nem foglalja magában a zsigeri mellhártyát, a nyirokcsomó metasztázis esélye kicsi. Az Asamura és más vizsgálatok azt sugallják, hogy a nyirokcsomó disszekciója elkerülhető olyan betegeknél, akik ≤ 2 cm átmérőjű laphámsejtes karcinómában szenvednek, vagy olyan betegeknél, akiknél műtét nélkül metasztázis nélküli hilaris nyirokcsomó fagyasztott szakasz van.
A jól differenciált adenokarcinóma altípusok, például az AIS, MIA és LPA kombinálása jobban megjósolhatja az áttéteket. Kondo és mtsai kutatása. Megmutatta, hogy a hosszú átmérőjű ≤1 cm-es perifériás adenokarcinóma és a Noguchi kis tüdőrák patológiás A / B típusú (egyenértékű az AAH-AIS-MIA-LPA-val) differenciálódása jó, és jó a prognózisa. Az Ia klinikai stádiumú betegek mérlegelhetik az ékrezekciót és a lobectomia-specifikus nyirokcsomó-reszekciót. Amíg a fagyott perem és a lebeny-specifikus nyirokcsomó negatív a műtét során, a nyirokcsomó disszekciójának nagyobb tartománya elkerülhető.
A Matsuguma és más vizsgálatok kimutatták, hogy a képalkotás olyan tumor, amelynek GGO-értéke> 50% és patológiásan tapadó jellegű növekedése van, és a nyirokcsomó-metasztázis vagy a nyirokerek behatolásának lehetősége rendkívül alacsony. Tanulmányok kimutatták, hogy ezek a betegek alkalmasak a műtét körének szűkítésére.
Új nyirokcsomó-boncolásokat javasoltak a korai NSCLC-ben, beleértve az Európai Thoracic Surgery Association (ESTS) által javasolt specifikus tüdőlebeny-boncolásokat és az ACOSOG által javasolt nyirokcsomó-rendszer mintavételt.
Mivel a tüdőrák szűrőprogramok aránya folyamatosan növekszik, az IASLC / ATS / ERS által kidolgozott adenokarcinóma osztályozás is számos új inspirációt hoz számunkra. Ahogy Van Schill és mtsai. Beszámoltak arról, hogy a szublobáris reszekció és a nyirokcsomó-mintavétel után az AIS és a MIA 5 éve mentes a betegségektől. A túlélési időszak elérheti a 100% -ot. Ezért döntő fontosságúvá válik, hogy miként válasszuk ki a szublobáris vagy lobectomiás betegeket, és a szelektív nyirokcsomó-mintavételt.
Általánosságban elmondható, hogy a tüdőrákban a nyirokcsomók disszekciójának hatókörének szűkítése nem olyan sürgős, mint az emlőrák és a rosszindulatú daganatok esetében. melanóma, mert az utóbbi kettő működése közvetlen hatással van a funkcióra és az életminőségre. Bár a mai napig nincs bizonyíték arra, hogy a kiterjedt nyirokcsomó-disszekció növelné a szövődményeket, és jelentős hatással lenne a tüdőrák műtét utáni betegek életminőségére, de
Ez nem azt jelenti, hogy nincs szükség a szelektív nyirokcsomó-boncolás kipróbálására. A kicsi tüdőrák műtéti körének további vizsgálatára van szükségünk, hogy megtaláljuk a legjobb egyensúlyt a „reszekció” és a „fenntartás” között a kezelés hatásának és az életminőség optimalizálásának érdekében.
3. összefoglalás
2 cm-nél kisebb átmérőjű tüdőrákok esetében Kodama és mtsai. A tüdőrák leendő egyénre szabott műtéti besorolási kezelési stratégiája érdemes referenciánkra és megfontolásra. Ez a tanulmány HRCT SPN-eket tartalmazott, amelyek átmérője kevesebb, mint 2 cm. A képalkotásnak nincs vidám mediastinalis nyirokcsomó-áttétje. A sebészeti reszekció tartományának növelésének és a szilárd komponens fokozatos növelésének stratégiája.
Megfigyelést és követést végeztünk 1 cm-nél kisebb sérülések és tiszta GGO esetén. Ha a daganat megnagyobbodása vagy sűrűsége nőtt a megfigyelés során, szublobáris reszekciót vagy lobectomiát hajtottak végre. Ha a reszekciós margó pozitív volt, vagy a nyirokcsomó fagyott pozitív volt, akkor a lobectomiát és a szisztémás nyirokcsomó-boncolást végeztük.
11-15 mm-es részleges szilárd GGO esetén tüdőszegmens-reszekciót és nyirokcsomó-mintavételt végeznek. Ha a reszekciós margó pozitív, vagy a nyirokcsomó fagyott pozitív, akkor a lobectomia és a szisztémás nyirokcsomó-disszekció megváltozik;
11-15 mm-es szilárd elváltozások vagy 16-20 mm-es részleges szilárd GGO esetén tüdőszegmens-reszekciót és nyirokcsomó-boncolást végeznek. Ha a reszekciós margó pozitív, vagy a nyirokcsomó fagyott pozitív, akkor a tüdő reszekciója és a szisztémás nyirokcsomó-disszekció megváltozik;
16-20 mm-es szilárd elváltozások esetén lobectomiát és szisztémás nyirokcsomó-boncolást végeznek. Ebben a stratégiában a restrikciós reszekció DFS-je és OS-je még mindig jelentősen felülmúlja a lobectomiát, ami arra utal, hogy a GGO-tüdő adenokarcinóma fő prognosztikai tényezője továbbra is maga a tumor biológiai jellemzői, ezért egyénre szabott rezekciós stratégiákat ajánl.
Negyedszer, ajánlott nézőpont
A képalkotás közel 100% -ban tiszta GGO elváltozásokhoz 10 mm alatt, fontolja meg az AIS vagy MIA CT nyomon követését, nem pedig azonnali műtéti eltávolítást.
A lobectomia a korai tüdőrák standard műtéti eljárása. Az AIS-MIA-LPA fontolóra veheti a szublobáris reszekciót, de továbbra is várjuk a prospektív klinikai kutatások által biztosított posztoperatív kiújulási arányt.
Jelenleg a pontos intraoperatív stádium legalább a nyirokcsomó disszekcióját igényli a tüdőlebeny specifitása alapján. A GGO egy speciális alcsoportjában [cT1-2N0 vagy non-hilar N1] a szisztémás nyirokcsomó mintavétel megfelelőbb, mint a szisztémás nyirokcsomó disszekció.
Az AIS és MIA esetében a nyirokcsomó-mintavétel és a boncolás nem feltétlenül szükséges, de még mindig hiányoznak a randomizált, kontrollált vizsgálatok, amelyek megerősítik, hogy jelenleg szelektíven alkalmazható előrehaladott korú, tüdőfunkciós küszöbű és több betegségben szenvedő betegeknél.
A pulmonalis nodularis infiltráló komponensek intraoperatív fagyasztott értékelésének pontosságát és a szublobáris reszekció utáni margin állapotát tovább kell ellenőrizni, és az intraoperatív fagyasztott vizsgálati folyamatot tovább kell egységesíteni az intraoperatív döntéshozatal jobb irányítása érdekében.
Jelenleg az új besorolás műtéti ajánlásai között egyes tüdőrákos betegeknél a szublobáris reszekció és a szelektív nyirokcsomó-reszekció állapota még nem teljesen megállapított, csak lássunk egy trendet. Bármilyen kezelési koncepció megújítása viszonylag hosszú folyamaton megy keresztül.
Ez megköveteli a műtét előtti, pontos stádiumozási módszerek, például a PET / mediastinoscopy / EBUS népszerűsítését, a tüdőrák elsődleges fókuszának, a regionális nyirokcsomóknak és a reszekciós margóknak az intraoperatív fagyasztott értékelését. Az egyénre szabott döntéshozatal jobb irányítása a művelet során. A tüdő adenokarcinóma új besorolása a tüdőrák negatív reszekciójának negatív spirális felfelé irányuló folyamatának tanúja volt a tapasztalatoktól a bizonyítékokon alapuló individualizációig.
