Cost of liver cancer surgery In India

La chirurgie est l'une des très bonnes options de traitement dans le traitement du cancer du foie à un stade précoce. Il existe différents types de chirurgie du cancer du foie à effectuer et est décidée par le chirurgien spécialiste du cancer du foie. Le type de chirurgie à effectuer dépend du stade de la maladie, de la propagation de la maladie à d'autres parties et de l'état de santé du patient. Avec le chirurgien de la tumeur, il enlève également une partie des tissus entourant les cellules tumorales. Il s'agit probablement du traitement dirigé contre la maladie le plus efficace, en particulier pour les patients ayant une bonne fonction hépatique et des tumeurs qui peuvent être retirées en toute sécurité d'une partie limitée du foie. La chirurgie peut ne pas être une option si la tumeur occupe trop de place dans le foie, si le foie est trop endommagé, si la tumeur s'est propagée à l'extérieur du foie ou si le patient souffre d'autres maladies graves. Un oncologue chirurgical est un médecin spécialisé dans le traitement du cancer par chirurgie. Un chirurgien hépatobiliaire a également une formation spécialisée en chirurgie du foie et du pancréas. Parfois, les chirurgiens transplanteurs du foie sont impliqués dans ces opérations. Avant la chirurgie, discutez avec votre équipe de soins de santé des effets secondaires possibles de la chirurgie spécifique que vous subirez.

Patients éligibles à la chirurgie du cancer du foie

notre spécialiste n'envisagera une intervention chirurgicale que si le cancer est contenu dans une zone de votre foie et ne s'est pas propagé à une autre partie de votre corps. Cela signifie généralement l'étape 0 ou l'étape A du système de mise en scène BCLC. Une opération ne guérirait pas le cancer s'il s'est déjà propagé. Malheureusement, la chirurgie n'est pas possible pour de nombreuses personnes atteintes d'un cancer primitif du foie.

Vous avez une série d'analyses de sang pour déterminer le fonctionnement de votre foie avant que votre médecin ne décide si la chirurgie est une option pour vous. Comme le foie est un organe vital, ils doivent savoir que la partie de votre foie qui reste après votre opération fonctionnera suffisamment bien pour vous maintenir en bonne santé.

Types de chirurgie du cancer du foie

Hépatectomie partielle

L'hépatectomie partielle est une intervention chirurgicale visant à retirer une partie du foie. Seules les personnes dont la fonction hépatique est bonne, qui sont en assez bonne santé pour subir une intervention chirurgicale et qui ont une seule tumeur qui ne s'est pas transformée en vaisseaux sanguins peuvent subir cette opération.

Des tests d'imagerie, tels qu'une tomodensitométrie ou une IRM avec angiographie, sont effectués en premier pour voir si le cancer peut être complètement éliminé. Pourtant, parfois, pendant la chirurgie, le cancer s'avère trop gros ou s'est propagé trop loin pour être retiré, et la chirurgie qui a été planifiée ne peut pas être effectuée.

La plupart des patients atteints d'un cancer du foie aux États-Unis ont également une cirrhose. Chez une personne atteinte de cirrhose grave, l'élimination même d'une petite quantité de tissu hépatique aux abords d'un cancer peut ne pas laisser suffisamment de foie pour effectuer des fonctions importantes.

Les personnes atteintes de cirrhose sont généralement éligibles à la chirurgie s'il n'y a qu'une seule tumeur (qui ne s'est pas transformée en vaisseaux sanguins) et qu'elles auront encore une quantité raisonnable (au moins 30 %) de fonction hépatique une fois la tumeur retirée. Les médecins évaluent souvent cette fonction en attribuant un score de Child-Pugh, qui est une mesure de la cirrhose basée sur certains tests de laboratoire et symptômes.

Les patients de la classe A de Child-Pugh sont les plus susceptibles d'avoir une fonction hépatique suffisante pour subir une intervention chirurgicale. Les patients de la classe B sont moins susceptibles de pouvoir subir une intervention chirurgicale. La chirurgie n'est généralement pas une option pour les patients de la classe C.

Procédure d'hépatectomie

L'intervention chirurgicale est réalisée sous anesthésie générale et est assez longue, nécessitant trois à quatre heures. Le patient anesthésié est face vers le haut et les deux bras sont éloignés du corps. Les chirurgiens utilisent souvent un coussin chauffant et des enveloppements autour des bras et des jambes pour réduire les pertes de température corporelle pendant la chirurgie. L'abdomen du patient est ouvert par une incision à travers l'abdomen supérieur et une incision d'extension médiane jusqu'au xiphoïde (le cartilage situé au milieu inférieur de la cage thoracique). Les principales étapes d'une hépatectomie partielle se déroulent alors comme suit :

• Libérer le foie. La première tâche du chirurgien est de libérer le foie en coupant les fibres longues qui l'enveloppent.
• Suppression de segments. Une fois que le chirurgien a libéré le foie, le prélèvement des segments peut commencer. Le chirurgien doit éviter de rompre des vaisseaux sanguins importants pour éviter une hémorragie. Deux techniques différentes peuvent être utilisées. La première demande au chirurgien de faire une brûlure superficielle avec une lancette électrique à la surface du foie pour marquer la jonction entre les sections marquées pour le retrait et le reste du foie. Il découpe la section, puis déchire vers le parenchyme hépatique. C'est la différence de résistance entre le parenchyme et les vaisseaux qui permet au chirurgien d'identifier la présence d'un vaisseau. À ce stade, il isole le vaisseau en enlevant le tissu conjonctif environnant, puis le clampe. Le chirurgien peut alors couper le vaisseau, sans aucun danger pour le patient. La deuxième technique consiste à identifier les gros vaisseaux alimentant les segments à retirer. Le chirurgien opère d'abord au niveau des veines pour libérer puis clamper les vaisseaux nécessaires. Enfin, le chirurgien peut faire des incisions sans se soucier de couper les petits vaisseaux.

Risques et effets secondaires de l'hépatectomie

La résection hépatique est une opération majeure et sérieuse qui ne doit être pratiquée que par des chirurgiens qualifiés et expérimentés. Parce que les personnes atteintes d'un cancer du foie ont généralement d'autres problèmes de foie en plus du cancer, les chirurgiens doivent retirer suffisamment de foie pour essayer d'attraper tout le cancer, mais aussi en laisser suffisamment pour que le foie fonctionne.

• Saignement : beaucoup de sang passe par le foie et le saignement après la chirurgie est une préoccupation majeure. De plus, le foie fabrique normalement des substances qui aident à la coagulation du sang. Les dommages au foie (à la fois avant et pendant la chirurgie) peuvent aggraver les problèmes de saignement potentiels.
• Infection
• Complications de l'anesthésie
• Caillots sanguins
• Pneumonie
• Nouveau cancer du foie : étant donné que le foie restant a toujours la maladie sous-jacente qui a conduit au cancer, un nouveau cancer du foie peut parfois se développer par la suite.

Greffe du foie

Lorsqu'elle est disponible, une greffe du foie peut être la meilleure option pour certaines personnes atteintes d'un cancer du foie. Les greffes de foie peuvent être une option pour les personnes atteintes de tumeurs qui ne peuvent pas être retirées par chirurgie, soit en raison de l'emplacement des tumeurs, soit parce que le foie est trop malade pour que le patient tolère d'en retirer une partie. En général, une greffe est utilisée pour traiter les patients atteints de petites tumeurs (soit 1 tumeur inférieure à 5 cm de diamètre ou 2 à 3 tumeurs ne dépassant pas 3 cm) qui ne se sont pas développées dans les vaisseaux sanguins voisins. Cela peut aussi rarement être une option pour les patients atteints de cancers résécables (cancers qui peuvent être complètement éliminés). Avec une greffe, non seulement le risque d'un deuxième nouveau cancer du foie est grandement réduit, mais le nouveau foie fonctionnera normalement.

Selon le Organ Procurement and Transplantation Network, environ 1,000 2016 greffes de foie ont été effectuées chez des personnes atteintes d'un cancer du foie aux États-Unis en 8,400, la dernière année pour laquelle des chiffres sont disponibles. Malheureusement, les possibilités de greffes de foie sont limitées. Seulement environ XNUMX XNUMX foies sont disponibles pour une greffe chaque année, et la plupart d'entre eux sont utilisés pour des patients atteints de maladies autres que le cancer du foie. Accroître la sensibilisation à l'importance du don d'organes est un objectif de santé publique essentiel qui pourrait rendre ce traitement accessible à un plus grand nombre de patients atteints d'un cancer du foie et d'autres maladies graves du foie.

La plupart des foies utilisés pour les greffes proviennent de personnes qui viennent de mourir. Mais certains patients reçoivent une partie du foie d'un donneur vivant (généralement un parent proche) pour une greffe. Le foie peut régénérer une partie de sa fonction perdue au fil du temps si une partie de celle-ci est supprimée. Néanmoins, la chirurgie comporte certains risques pour le donneur. Environ 370 greffes de foie de donneurs vivants sont effectuées aux États-Unis chaque année. Seul un petit nombre d'entre eux sont destinés aux patients atteints d'un cancer du foie.

Les personnes ayant besoin d'une greffe doivent attendre qu'un foie soit disponible, ce qui peut prendre trop de temps pour certaines personnes atteintes d'un cancer du foie. Dans de nombreux cas, une personne peut recevoir d'autres traitements, comme l'embolisation ou l'ablation, en attendant une greffe du foie. Ou les médecins peuvent suggérer d'abord une intervention chirurgicale ou d'autres traitements, puis une greffe si le cancer réapparaît.

Qui ne sont pas de bons candidats pour une greffe de foie ?

• Maladie médicale sévère et irréversible qui limite l'espérance de vie à court terme
• Hypertension artérielle grave (pression artérielle pulmonaire moyenne supérieure à 50mmHg)
• Cancer qui s'est propagé à l'extérieur du foie
• Infection systémique ou incontrôlable
• Abus de substances actives (drogues et / ou alcool)
• Risque inacceptable de toxicomanie (drogues et / ou alcool)
• Historique du non-respect ou incapacité d'adhérer à un régime médical strict
• Maladie psychiatrique sévère et incontrôlée

Procédure de greffe de foie

Une greffe de foie implique le retrait et la préparation du foie du donneur, le retrait du foie malade et l'implantation du nouvel organe. Le foie a plusieurs connexions clés qui doivent être rétablies pour que le nouvel organe reçoive le flux sanguin et draine la bile du foie. Les structures qui doivent être reconnectées sont la veine cave inférieure, la veine porte, l'artère hépatique et la voie biliaire. La méthode exacte de connexion de ces structures varie en fonction du donneur et de l'anatomie spécifiques ou des problèmes anatomiques du receveur et, dans certains cas, de la maladie du receveur.

Pour une personne subissant une transplantation hépatique, la séquence des événements dans la salle d'opération est la suivante :

1. Incision
2. Évaluation de l'abdomen à la recherche d'anomalies qui empêcheraient une greffe du foie (par exemple : infection ou malignité non diagnostiquée)
3. Mobilisation du foie natif (dissection des attaches du foie à la cavité abdominale)
4. Isolement de structures importantes (la veine cave inférieure au-dessus, en arrière et au-dessous du foie ; la veine porte ; le canal cholédoque ; l'artère hépatique)
5. Transsection des structures mentionnées ci-dessus et élimination du foie natif malade.
6. Coudre dans le nouveau foie : Tout d'abord, le flux sanguin veineux est rétabli en connectant la veine cave inférieure et les veines portes du donneur et du receveur. Ensuite, le flux artériel est rétabli en cousant les artères hépatiques du donneur et du receveur. Enfin, le drainage biliaire est réalisé en cousant les voies biliaires principales du donneur et du receveur.
7. Assurer un contrôle adéquat des saignements
8. Fermeture de l'incision

Complications chirurgicales

Comme pour toute intervention chirurgicale, des complications liées à l'opération peuvent survenir, en plus des nombreuses complications possibles pouvant survenir à tout patient hospitalisé. Certains des problèmes spécifiques à la transplantation hépatique qui peuvent être rencontrés incluent :

Le non-fonctionnement primaire ou le mauvais fonctionnement du foie nouvellement transplanté survient dans environ 1 à 5 % des nouvelles transplantations. Si la fonction du foie ne s'améliore pas suffisamment ou assez rapidement, le patient peut avoir besoin d'urgence d'une deuxième greffe pour survivre.

• La thrombose de l'artère hépatique, ou coagulation de l'artère hépatique (le vaisseau sanguin qui amène le sang oxygéné du cœur au foie) survient dans 2 à 5 % de toutes les greffes de donneurs décédés. Le risque est doublé chez les patients qui reçoivent une greffe de donneur vivant. Les cellules hépatiques elles-mêmes ne souffrent généralement pas de la perte de flux sanguin de l'artère hépatique car elles sont principalement nourries par le sang par le flux sanguin portal. En revanche, les voies biliaires dépendent fortement de l'artère hépatique pour la nutrition et la perte de ce flux sanguin peut entraîner une cicatrisation et une infection des voies biliaires. Si cela se produit, une autre greffe peut être nécessaire.
• La thrombose de la veine porte ou la coagulation de la grosse veine qui amène le sang des organes abdominaux (les intestins, le pancréas et la rate - les organes qui appartiennent à la circulation porte) vers le foie se produit rarement. Cette complication peut nécessiter ou non une deuxième greffe de foie.
• Complications biliaires : En général, il existe deux types de problèmes biliaires : fuite ou rétrécissement. Les complications biliaires affectent environ 15 % de toutes les greffes de donneurs décédés et jusqu'à 40 % de toutes les greffes de donneurs vivants.
  • Une fuite biliaire signifie que la bile s'écoule du canal biliaire et dans la cavité abdominale. Le plus souvent, cela se produit lorsque les voies biliaires du donneur et du receveur ont été cousues ensemble. Ceci est souvent traité en plaçant un stent, ou un tube en plastique, à travers la connexion à travers l'estomac et l'intestin grêle, puis en permettant à la connexion de guérir. Dans le cas d'un donneur vivant ou d'une greffe de foie divisé, la bile peut également s'écouler du bord coupé du foie. En règle générale, un drain est placé et laissé pendant l'opération de transplantation le long du bord coupé pour éliminer toute fuite de bile. Tant que la bile ne s'accumule pas dans l'abdomen, le patient ne tombe pas malade. Les fuites guérissent souvent avec le temps, mais peuvent nécessiter des procédures de traitement supplémentaires.
  • La sténose biliaire signifie un rétrécissement des voies biliaires, entraînant un blocage relatif ou complet du flux biliaire et une éventuelle infection. Le plus souvent, le rétrécissement se produit en un seul site, là encore où les canaux donneur et receveur sont cousus ensemble. Ce rétrécissement peut souvent être traité en dilatant la zone rétrécie avec un ballonnet et/ou en insérant un stent à travers le rétrécissement. Si ces méthodes échouent, une intervention chirurgicale est souvent pratiquée pour créer une nouvelle connexion entre le canal biliaire du foie et un segment de l'intestin. Rarement, les sténoses biliaires se produisent à des sites multiples ou innombrables dans tout l'arbre biliaire. Cela se produit le plus souvent parce que l'arbre biliaire a été mal conservé pendant la période où le foie n'était pas dans la circulation du donneur ou du receveur. Les foies provenant de donneurs décédés d'origine cardiaque sont plus à risque que ceux provenant de donneurs en état de mort cérébrale. Alternativement, des sténoses biliaires diffuses peuvent survenir si l'arbre biliaire a un apport sanguin insuffisant en raison d'une anomalie de l'artère hépatique.
• Le saignement est un risque de toute intervention chirurgicale, mais un risque particulier après une transplantation hépatique en raison de la nature extensive de la chirurgie et parce que la coagulation nécessite des facteurs fabriqués par le foie. La plupart des patients transplantés saignent un peu et peuvent recevoir des transfusions supplémentaires après l'opération. Si le saignement est important ou rapide, un retour au bloc opératoire pour contrôler le saignement est souvent nécessaire. En général, environ 10 % des greffés auront besoin d'une deuxième opération pour saignement.
• Infection - Des infections peuvent survenir lors de la cicatrisation de la plaie créée par n'importe quelle opération. Les greffés du foie sont également à risque d'infections profondes de l'abdomen, en particulier s'il y a une accumulation de sang ou de bile (provenant d'une fuite de bile). Les médicaments immunosuppresseurs ainsi que les antécédents d'insuffisance hépatique augmentent le risque du greffé du foie de développer une infection après la transplantation.

Immunosuppression

Le corps humain a développé une série de défenses très sophistiquées contre les bactéries, les virus et les tumeurs. La machinerie du système immunitaire a évolué au cours de millions d'années pour identifier et attaquer tout ce qui est étranger ou non "soi". Malheureusement, les organes transplantés entrent dans la catégorie des étrangers, pas de soi. Un certain nombre de médicaments sont administrés aux greffés pour atténuer les réponses de leur système immunitaire dans le but de maintenir l'organe en sécurité et à l'abri des attaques immunologiques. Si le système immunitaire n'est pas suffisamment affaibli, le rejet – le processus par lequel le système immunitaire identifie, attaque et blesse l'organe transplanté – s'ensuit.

Les médicaments couramment utilisés pour prévenir le rejet en supprimant le système immunitaire sont énumérés ci-dessous. Ils agissent par différents mécanismes pour affaiblir les réponses du système immunitaire aux stimuli et sont associés à différents effets secondaires. En conséquence, ces médicaments sont fréquemment utilisés dans diverses combinaisons qui augmentent l'effet immunosuppresseur global tout en minimisant les effets secondaires.

• Corticostéroïdes (la méthylprednisolone est administrée par voie intraveineuse ; la prednisone est administrée par voie orale) : les corticostéroïdes sont une classe d'agents anti-inflammatoires qui inhibent la production de cytokines, les molécules de signalisation produites par les cellules du système immunitaire pour orchestrer et intensifier la réponse immunitaire. Les corticoïdes empêchent donc l'activation des lymphocytes, principaux soldats de la réponse immunitaire contre les organes greffés. On pense que cela empêche l'activation des lymphocytes T (un sous-ensemble de lymphocytes) de manière non spécifique. Les effets secondaires des corticostéroïdes sont vastes et comprennent l'hyperglycémie, l'hypertension, une diminution de la densité osseuse et une mauvaise cicatrisation des plaies,
• Inhibiteurs de la calcineurine (cyclosporine, tacrolimus) : cette classe de médicaments bloque la fonction de la calcineurine, une molécule essentielle à une voie de signalisation lymphocytaire très importante qui déclenche la production de plusieurs cytokines. Ces médicaments, développés pour la première fois il y a environ 20 ans, ont révolutionné la transplantation d'organes. Ils ont considérablement réduit l'incidence du rejet, amélioré la longévité des organes transplantés et ainsi inauguré l'ère contemporaine de la transplantation et de l'immunosuppression. Malheureusement, ces médicaments s'accompagnent d'un profil d'effets secondaires important. La toxicité la plus grave, en particulier lors d'une utilisation à long terme, est une lésion rénale. Les inhibiteurs de la calcineurine augmentent également la tension artérielle, le taux de glucose et le cholestérol – et provoquent des tremblements et des maux de tête.
• Mycophénolate mofétil (Cellcept®, Myfortic®) : Ce médicament est converti dans l'organisme en acide mycophénolique, qui inhibe la capacité des lymphocytes à répliquer l'ADN, le matériel génétique essentiel à chaque cellule. Si les lymphocytes ne peuvent pas synthétiser l'ADN, ils sont incapables de se diviser pour générer des cellules supplémentaires. Le mycophénolate mofétil atténue donc la réponse immunitaire en empêchant la prolifération des lymphocytes. Les principaux effets secondaires du mycophénolate mofétil affectent le système intestinal, entraînant des maux d'estomac et/ou de la diarrhée. Il peut également déprimer la fonction de la moelle osseuse et ainsi réduire les taux sanguins de globules blancs (cellules combattant les infections), de globules rouges (cellules porteuses d'oxygène) et de plaquettes (agents de coagulation).
• Inhibiteurs de mTOR (sirolimus ; évérolimus) : mTOR signifie mammalian Target Of Rapamycin. mTOR appartient à une famille d'enzymes appelées kinases et est impliqué dans la régulation des points de contrôle du cycle cellulaire, la réparation de l'ADN et la mort cellulaire. L'inhibition de mTOR empêche les cellules T de progresser à travers les différentes phases du cycle cellulaire, conduisant à l'arrêt du cycle cellulaire. Ainsi, les lymphocytes ne sont pas capables de se diviser pour amplifier la réponse immunitaire. Les effets secondaires des inhibiteurs de mTOR comprennent une dépression de la moelle osseuse, une mauvaise cicatrisation des plaies et une augmentation du taux de cholestérol.
• Anticorps ciblant le récepteur de l'IL-2, une molécule de signalisation qui amplifie la réponse immunitaire (basiliximab, daclizumab) : les lymphocytes T, agents du rejet aigu, expriment des quantités croissantes de récepteurs de l'IL2 lorsqu'ils sont stimulés. Le récepteur IL-2 permet l'amplification continue d'une réponse immunitaire. Le blocage de ce récepteur atténue donc la réponse immunitaire. Ces anticorps sont le plus souvent utilisés pendant une courte période commençant au moment de la greffe pour fournir une immunosuppression supplémentaire pendant cette période de risque de rejet le plus élevé. Les effets secondaires immédiats comprennent la fièvre, les éruptions cutanées, le syndrome de libération des cytokines et l'anaphylaxie. Ils semblent augmenter le risque d'infections lorsqu'ils sont combinés avec d'autres médicaments immunosuppresseurs.
• Anticorps qui éliminent les lymphocytes T de la circulation (Thymoglobulin®, OKT-3®) : Ces agents sont des molécules qui ciblent différentes cellules du système immunitaire, les lient, les inactivent et les éliminent. Ils peuvent être utilisés au moment de la transplantation hépatique. mais sont plus souvent utilisés pour traiter un rejet sévère ou un rejet qui ne répond pas à des stratégies de traitement moindres. Les effets secondaires immédiats de ces médicaments vont de la fièvre et des éruptions cutanées au syndrome de libération de cytokines entraînant un œdème pulmonaire instantané et une hypotension. Ces médicaments peuvent également entraîner une augmentation de l'incidence des PTLD et des cancers de la peau (voir ci-dessous)
• médicaments expérimentaux – À mesure que notre compréhension du système immunitaire s'améliore, les chercheurs ont identifié de nouvelles cellules, molécules et voies qui jouent un rôle dans la réponse de l'organisme aux organes transplantés. Chaque découverte présente de nouvelles opportunités sous la forme de nouvelles cibles pour le développement de médicaments. Certains de ces médicaments sont actuellement testés dans le cadre d'essais cliniques afin de déterminer s'ils sont sûrs et efficaces pour une utilisation en transplantation. Les futures générations de médicaments seront, espérons-le, plus spécifiques pour prévenir le rejet sans interférer de manière significative avec les autres fonctions du système immunitaire ou provoquer des effets secondaires non immunologiques.

Rejet

Le rejet est un terme qui s'applique au dysfonctionnement d'un organe causé par la réaction du système immunitaire du receveur à l'organe transplanté. Les lésions hépatiques sont généralement médiées par les cellules immunitaires, les cellules T ou les lymphocytes T. Le rejet ne provoque généralement aucun symptôme; les patients ne se sentent pas différents ou ne remarquent rien. Le premier signe est généralement des résultats de tests de laboratoire hépatiques anormalement élevés. Lorsqu'un rejet est suspecté, une biopsie du foie est réalisée. Les biopsies hépatiques sont facilement réalisées au chevet du patient à l'aide d'une aiguille spéciale introduite à travers la peau. Le tissu est ensuite analysé et inspecté au microscope pour déterminer le schéma des lésions hépatiques et également pour rechercher la présence de cellules immunitaires.

Le rejet cellulaire aigu survient chez 25 à 50 % de tous les greffés du foie au cours de la première année suivant la transplantation, la période à risque le plus élevé se situant dans les quatre à six premières semaines suivant la transplantation. Une fois le diagnostic posé, le traitement est assez simple et généralement très efficace. La première ligne de traitement est la corticothérapie à haute dose. Le régime d'immunosuppression d'entretien du patient est également intensifié pour éviter un rejet ultérieur. Une petite proportion d'épisodes de rejet aigu, environ 10 à 20 %, ne répond pas au traitement aux corticostéroïdes et sont qualifiés de « réfractaires aux stéroïdes », nécessitant un traitement supplémentaire.

La deuxième ligne de traitement du rejet consiste en des préparations d'anticorps puissants. Dans la transplantation hépatique, contrairement à d'autres organes, le rejet cellulaire aigu n'affecte généralement pas les chances globales de survie du greffon. On pense que cela est dû au fait que le foie a la capacité unique de se régénérer lorsqu'il est blessé, rétablissant ainsi la fonction hépatique complète.

Le rejet chronique survient chez 5 % ou moins de tous les receveurs de greffe. Le facteur de risque le plus important pour le développement d'un rejet chronique est les épisodes répétés de rejet aigu et/ou de rejet aigu réfractaire. La biopsie hépatique montre une perte des voies biliaires et une oblitération des petites artères. Le rejet chronique, historiquement, a été difficile à inverser, nécessitant souvent une nouvelle transplantation hépatique. Aujourd'hui, avec notre large sélection de médicaments immunosuppresseurs, le rejet chronique est plus souvent réversible.

Maladie récurrente

Certains des processus qui ont conduit à la défaillance du foie du patient peuvent endommager le nouveau foie et éventuellement le détruire. Le meilleur exemple est peut-être l'infection par l'hépatite B. Au début des années 1990, les patients qui ont reçu une greffe de foie pour une infection par l'hépatite B avaient moins de 50 % de survie à cinq ans. La grande majorité de ces patients souffraient d'une réinfection très agressive du nouveau foie par le virus de l'hépatite B. Au cours des années 1990, cependant, plusieurs médicaments et stratégies pour prévenir la réinfection et les dommages du nouveau foie ont été développés et largement institués par les centres de transplantation. Ces approches ont été couronnées de succès, de sorte que la maladie récurrente n'est plus un problème. L'hépatite B, autrefois considérée comme une contre-indication à la transplantation, est maintenant associée à d'excellents résultats, supérieurs à de nombreuses autres indications de transplantation hépatique.

Actuellement, notre principal problème avec la maladie récurrente se concentre sur l'hépatite C. Tout patient qui entre en transplantation avec le virus de l'hépatite C circulant dans son sang aura une hépatite C persistante après la transplantation. Cependant, ceux qui ont complètement éliminé leur virus et qui n'ont pas d'hépatite C mesurable dans le sang n'auront pas d'hépatite C après la transplantation.

Contrairement à l'hépatite B où la maladie récurrente entraînant une insuffisance hépatique survient très rapidement, l'hépatite C récurrente provoque généralement une altération plus progressive de la fonction hépatique. Seul un faible pourcentage de receveurs de l'hépatite C, environ 5 %, retournent à la cirrhose et à une maladie hépatique en phase terminale dans les deux ans suivant la transplantation.

La plupart ont une maladie évoluant plus progressivement, de sorte que jusqu'à la moitié auront une cirrhose environ 10 ans après la greffe. Les préparations d'interféron en association avec la ribavirine, largement utilisées chez les patients atteints d'hépatite C avant la transplantation, peuvent également être prescrites après la transplantation. Les chances de guérison permanente sont quelque peu inférieures à celles du traitement avant la transplantation. De plus, le traitement est associé à un complément important d'effets secondaires. La maladie récurrente est responsable du fait que les receveurs d'une greffe du foie atteints d'hépatite C ont de moins bons résultats après la greffe à moyen et à long terme que les receveurs d'une greffe du foie sans hépatite C.

Plusieurs autres maladies peuvent également réapparaître après la transplantation, mais généralement la maladie est bénigne et ne progresse que lentement. La cholangite sclérosante primitive (CSP) et la cirrhose biliaire primitive (CBP) se reproduisent toutes deux environ 10 à 20 % du temps et, très rarement, entraînent une cirrhose récurrente et une maladie hépatique en phase terminale. La plus grande inconnue à notre époque est peut-être la stéatose hépatique après transplantation, car il s'agit clairement d'un problème dont la fréquence augmente. La stéatose hépatique peut survenir chez les personnes transplantées pour la NASH mais aussi chez les patients qui ont été transplantés pour d'autres indications et qui développent des facteurs de risque de stéatose hépatique. La fréquence, la trajectoire et le pronostic de la récidive de la stéatose hépatique après greffe et son évolution sont des domaines de recherche actifs.

Infections opportunistes et cancer

Comme indiqué précédemment, le rôle principal du système immunitaire est d'identifier et d'attaquer tout ce qui est étranger ou non-soi. Les principales cibles n'étaient pas destinées à être des organes transplantés, mais plutôt des bactéries, des virus, des champignons et d'autres micro-organismes qui causent des infections. La prise d'immunosuppression affaiblit les défenses du greffé contre l'infection

En conséquence, les greffés courent un risque accru de développer non seulement des infections standard qui peuvent toucher tout le monde, mais aussi des infections «opportunistes», des infections qui ne surviennent que chez les personnes dont le système immunitaire est affaibli. Les modifications du système immunitaire prédisposent les receveurs de greffe à différentes infections en fonction du temps relatif à leur opération de greffe.

Ils peuvent être divisés en trois périodes : le premier mois, les mois un à six et au-delà de six mois. Au cours du premier mois, les infections bactériennes et fongiques sont les plus fréquentes. Des infections virales telles que le cytomégalovirus et d'autres infections inhabituelles telles que la tuberculose et le pneumocystis carinii sont observées au cours des six premiers mois.

En plus de lutter contre les infections, le système immunitaire combat également le cancer. On pense qu'un système immunitaire sain détecte et élimine les cellules cancéreuses anormales avant qu'elles ne se multiplient et ne se transforment en tumeur. Il est bien connu que les greffés courent un risque accru de développer plusieurs types spécifiques de cancers.

Trouble lymphoprolifératif post-transplantation (PTLD)

Le trouble lymphoprolifératif post-transplantation (PTLD) est un type inhabituel de cancer qui survient exclusivement chez les receveurs de greffe, comme son nom l'indique. Il est presque toujours associé au virus d'Epstein-Barr (EBV), le même virus qui cause la mononucléose infectieuse ou "la maladie du baiser".

La majorité des adultes ont été exposés à l'EBV, le plus souvent dans leur enfance ou leur adolescence. Pour ces patients, un PTLD associé à l'EBV peut se développer après la transplantation car l'immunosuppression permet au virus de se réactiver. En revanche, de nombreux enfants se présentent à une transplantation hépatique sans jamais avoir été exposés à l'EBV. Si les patients sont exposés à l'EBV après la transplantation et donc sous l'influence d'une immunosuppression, ils peuvent être incapables de contrôler l'infection.

Le PTLD survient dans l'un ou l'autre scénario lorsque les cellules B infectées par l'EBV (un sous-ensemble de lymphocytes) se développent et se divisent de manière incontrôlée. Comme il résulte fondamentalement d'un système immunitaire affaibli, la première ligne de traitement consiste simplement à arrêter ou à réduire considérablement l'immunosuppression. Bien que cette approche fonctionne fréquemment, elle risque également de rejeter le greffon, ce qui nécessiterait alors une immunosuppression accrue. Récemment, un médicament qui élimine spécifiquement les lymphocytes B, les cellules infectées par l'EBV, est devenu disponible.

Aujourd'hui, une approche courante consiste donc à administrer ce médicament, le rituximab, en association avec des réductions moins drastiques des médicaments immunosuppresseurs. Si cette approche ne contrôle pas le PTLD, des schémas thérapeutiques de chimiothérapie plus conventionnels généralement administrés pour traiter les lymphomes qui se développent chez les patients non immunodéprimés sont utilisés. La majorité des cas de PTLD peuvent être traités avec succès en préservant l'organe transplanté.

Cancer de la peau non mélanique (NMSC)

Les cancers de la peau sont les tumeurs malignes les plus courantes dans la population post-transplantation. Le taux de cancer de la peau chez les patients ayant subi une greffe d'organe est de 27 % à 10 ans, ce qui reflète un risque multiplié par 25 par rapport à la population normale. À la lumière de ce risque substantiel, il est fortement recommandé à tous les greffés de minimiser leur exposition au soleil.

De plus, tous les receveurs de greffe doivent être régulièrement examinés pour assurer un diagnostic précoce et un traitement rapide de tout cancer de la peau. Certaines preuves suggèrent que le sirolimus, un immunosuppresseur de la classe des inhibiteurs de mTOR, n'augmente pas le risque de cancers de la peau.

Par conséquent, les receveurs de greffe qui développent plusieurs cancers de la peau peuvent envisager de passer à un traitement immunosuppresseur à base de sirolimus et sans inhibiteur de la calcineurine. À l'heure actuelle, aucune donnée n'indique que les receveurs d'une greffe du foie courent un risque accru de développer d'autres cancers courants tels que le cancer du sein, du côlon, de la prostate ou d'autres cancers.

Risques et effets secondaires de la greffe de foie

Comme l'hépatectomie partielle, une greffe du foie est une opération majeure comportant des risques graves et ne doit être pratiquée que par des chirurgiens qualifiés et expérimentés. Les risques possibles incluent :

• Saignement
• Infection : Les personnes qui reçoivent une greffe du foie reçoivent des médicaments pour aider à supprimer leur système immunitaire afin d'empêcher leur corps de rejeter le nouvel organe. Ces médicaments ont leurs propres risques et effets secondaires, en particulier le risque de contracter des infections graves. En supprimant le système immunitaire, ces médicaments pourraient également permettre à tout cancer du foie qui s'était propagé à l'extérieur du foie de se développer encore plus rapidement qu'auparavant. Certains des médicaments utilisés pour prévenir le rejet peuvent également provoquer une hypertension artérielle, un taux de cholestérol élevé et le diabète ; peut affaiblir les os et les reins; et peut même conduire à un nouveau cancer.
• Caillots sanguins
• Complications de l'anesthésie
• Rejet du nouveau foie : Après une greffe de foie, des tests sanguins réguliers sont effectués pour vérifier les signes de rejet du nouveau foie par le corps. Parfois, des biopsies du foie sont également prises pour voir si un rejet se produit et si des changements sont nécessaires dans les médicaments qui empêchent le rejet.