Cost of liver cancer surgery In India

جراحی یکی از گزینه های درمانی بسیار خوب در مراحل اولیه درمان سرطان کبد است. انواع مختلفی از جراحی سرطان کبد وجود دارد که باید توسط جراح متخصص سرطان کبد انجام شود. نوع جراحی که باید انجام شود بستگی به مرحله بیماری، گسترش بیماری به قسمت های دیگر و وضعیت سلامت بیمار دارد. همراه با جراح تومور، بخشی از بافت های اطراف سلول های تومور را نیز برمی دارد. این احتمالاً موفق‌ترین درمان مبتنی بر بیماری است، به ویژه برای بیمارانی با عملکرد خوب کبد و تومورهایی که می‌توانند با خیال راحت از بخش محدودی از کبد خارج شوند. اگر تومور بیش از حد از کبد را اشغال کند، کبد بیش از حد آسیب دیده باشد، تومور به خارج از کبد گسترش یافته باشد یا بیمار مبتلا به بیماری های جدی دیگر باشد، جراحی ممکن است گزینه ای نباشد. انکولوژیست جراحی، پزشکی است که در درمان سرطان با استفاده از جراحی تخصص دارد. جراح کبد و صفراوی نیز آموزش های تخصصی در زمینه جراحی کبد و پانکراس دارد. گاهی اوقات جراحان پیوند کبد درگیر این عمل ها می شوند. قبل از جراحی، با تیم مراقبت های بهداشتی خود در مورد عوارض جانبی احتمالی جراحی خاصی که خواهید داشت صحبت کنید.

بیماران واجد شرایط برای جراحی سرطان کبد

متخصص ما فقط در صورتی جراحی را در نظر می گیرد که سرطان در یک ناحیه از کبد شما وجود داشته باشد و به هیچ قسمت دیگری از بدن شما سرایت نکرده باشد. این به طور کلی به معنای مرحله 0 یا مرحله A از سیستم مرحله بندی BCLC است. اگر سرطان قبلا گسترش یافته باشد، عمل جراحی نمی تواند آن را درمان کند. متأسفانه جراحی برای بسیاری از افراد مبتلا به سرطان اولیه کبد امکان پذیر نیست.

قبل از اینکه پزشکتان تصمیم بگیرد که آیا جراحی گزینه مناسبی برای شماست یا خیر، یک سری آزمایش خون دارید تا بفهمید کبد شما چقدر خوب کار می کند. از آنجایی که کبد یک اندام حیاتی است، آنها باید بدانند که بخشی از کبد شما که پس از عمل باقی مانده است به اندازه کافی خوب کار می کند تا شما را سالم نگه دارد.

انواع جراحی سرطان کبد

هپاتکتومی جزئی

هپاتکتومی جزئی جراحی برای برداشتن بخشی از کبد است. فقط افرادی با عملکرد خوب کبد که به اندازه کافی برای جراحی سالم هستند و دارای یک تومور منفرد هستند که به رگ های خونی تبدیل نشده است می توانند این عمل را انجام دهند.

ابتدا آزمایش های تصویربرداری مانند سی تی یا ام آر آی با آنژیوگرافی انجام می شود تا مشخص شود آیا می توان سرطان را به طور کامل حذف کرد یا خیر. با این حال، گاهی اوقات در طول جراحی مشخص می شود که سرطان خیلی بزرگ است یا به اندازه ای گسترش یافته است که قابل برداشتن نیست، و جراحی که برنامه ریزی شده است قابل انجام نیست.

اکثر بیماران مبتلا به سرطان کبد در ایالات متحده نیز سیروز دارند. در فردی مبتلا به سیروز شدید، برداشتن حتی مقدار کمی از بافت کبد در لبه های سرطان ممکن است کبد کافی برای انجام عملکردهای مهم را پشت سر نگذارد.

افراد مبتلا به سیروز معمولاً در صورتی واجد شرایط جراحی هستند که فقط یک تومور وجود داشته باشد (که به رگ های خونی رشد نکرده باشد) و پس از برداشتن تومور همچنان مقدار معقولی (حداقل 30٪) از عملکرد کبد باقی مانده است. پزشکان اغلب این عملکرد را با تعیین یک نمره Child-Pugh ارزیابی می کنند، که معیاری برای سیروز بر اساس آزمایشات و علائم آزمایشگاهی خاص است.

بیماران در کلاس A Child-Pugh به احتمال زیاد عملکرد کبدی کافی برای انجام عمل جراحی دارند. بیماران کلاس B کمتر امکان جراحی دارند. جراحی معمولاً برای بیماران کلاس C گزینه ای نیست.

روش هپاتکتومی

عمل جراحی تحت بیهوشی عمومی انجام می شود و بسیار طولانی است و به سه تا چهار ساعت زمان نیاز دارد. بیمار بیهوش شده رو به بالا است و هر دو دست از بدن دور شده اند. جراحان اغلب از یک پد گرم کننده و بسته بندی در اطراف بازوها و پاها برای کاهش از دست دادن دمای بدن در طول جراحی استفاده می کنند. شکم بیمار با یک برش در قسمت فوقانی شکم و یک برش امتداد خط وسط تا xiphoid (غضروف واقع در پایین وسط قفسه سینه) باز می شود. مراحل اصلی هپاتکتومی جزئی به شرح زیر است:

• آزاد کردن کبد. اولین وظیفه جراح این است که کبد را با برش الیاف بلندی که آن را می‌پیچد، آزاد کند.
• حذف بخش ها هنگامی که جراح کبد را آزاد کرد، برداشتن بخش ها می تواند شروع شود. جراح برای جلوگیری از خونریزی باید از پارگی عروق خونی مهم خودداری کند. می توان از دو تکنیک مختلف استفاده کرد. اولین مورد از جراح می‌خواهد با یک لانست الکتریکی روی سطح کبد یک سوختگی سطحی ایجاد کند تا محل اتصال بین بخش‌های مشخص‌شده برای برداشتن و بقیه کبد را مشخص کند. او بخش را برش می دهد و سپس به سمت پارانشیم کبدی پاره می شود. این تفاوت در مقاومت بین پارانشیم و عروق است که به جراح اجازه می دهد تا وجود رگ را تشخیص دهد. در این مرحله، رگ را با برداشتن بافت همبند اطراف جدا می‌کند و سپس آن را می‌بندد. سپس جراح می تواند رگ را بدون هیچ خطری برای بیمار برش دهد. تکنیک دوم شامل شناسایی رگ های بزرگ تغذیه کننده بخش هایی است که باید برداشته شوند. جراح ابتدا در سطح وریدها عمل می کند تا عروق مورد نیاز را آزاد کرده و سپس گیره کند. در نهایت، جراح می تواند بدون نگرانی در مورد برش عروق کوچک، برش هایی ایجاد کند.

خطرات و عوارض جانبی هپاتکتومی

برداشتن کبد یک عمل جراحی بزرگ و جدی است که فقط باید توسط جراحان ماهر و با تجربه انجام شود. از آنجایی که افراد مبتلا به سرطان کبد معمولاً به غیر از سرطان، مشکلات کبدی دیگری نیز دارند، جراحان مجبورند به اندازه کافی کبد را خارج کنند تا تمام سرطان را دریافت کنند، اما همچنین به اندازه کافی برای عملکرد کبد باقی بگذارند.

• خونریزی: خون زیادی از کبد می گذرد و خونریزی پس از جراحی یکی از نگرانی های اصلی است. همچنین کبد به طور معمول موادی می سازد که به لخته شدن خون کمک می کند. آسیب به کبد (چه قبل از جراحی و چه در حین جراحی) می تواند به مشکلات احتمالی خونریزی اضافه کند.
• عفونت
• عوارض ناشی از بیهوشی
• لخته شدن خون
• ذات الریه
• سرطان جدید کبد: از آنجایی که کبد باقی مانده هنوز دارای بیماری زمینه ای است که منجر به سرطان شده است، گاهی اوقات سرطان کبد جدید ممکن است بعد از آن ایجاد شود.

پیوند کبد

زمانی که پیوند کبد در دسترس باشد، ممکن است بهترین گزینه برای برخی از افراد مبتلا به سرطان کبد باشد. پیوند کبد می تواند گزینه ای برای کسانی باشد که تومورهایی دارند که با جراحی قابل برداشتن نیستند، چه به دلیل محل تومورها و چه به این دلیل که کبد بیماری زیادی دارد که بیمار تحمل برداشتن بخشی از آن را ندارد. به طور کلی، پیوند برای درمان بیماران مبتلا به تومورهای کوچک (یا 1 تومور کوچکتر از 5 سانتی متر یا 2 تا 3 تومور بزرگتر از 3 سانتی متر) که به رگ های خونی مجاور رشد نکرده اند استفاده می شود. همچنین به ندرت می‌تواند گزینه‌ای برای بیماران مبتلا به سرطان‌های قابل برداشت (سرطانی‌هایی که می‌توانند به طور کامل برداشته شوند) باشد. با پیوند، نه تنها خطر دومین سرطان جدید کبد به شدت کاهش می یابد، بلکه کبد جدید به طور طبیعی عمل می کند.

بر اساس گزارش شبکه تدارکات و پیوند اعضا، در سال 1,000 حدود 2016 پیوند کبد در افراد مبتلا به سرطان کبد در ایالات متحده انجام شد، آخرین سالی که تعداد آن در دسترس است. متاسفانه فرصت های پیوند کبد محدود است. سالانه تنها حدود 8,400 کبد برای پیوند در دسترس است و بیشتر آنها برای بیمارانی که به غیر از سرطان کبد مبتلا هستند، استفاده می شود. افزایش آگاهی در مورد اهمیت اهدای عضو یک هدف اساسی بهداشت عمومی است که می تواند این درمان را برای بیماران مبتلا به سرطان کبد و سایر بیماری های جدی کبدی در دسترس قرار دهد.

اکثر کبدهایی که برای پیوند استفاده می شوند از افرادی هستند که به تازگی فوت کرده اند. اما برخی از بیماران بخشی از کبد را از یک اهدا کننده زنده (معمولاً یکی از بستگان نزدیک) برای پیوند دریافت می کنند. اگر بخشی از کبد برداشته شود، کبد می تواند بخشی از عملکرد از دست رفته خود را در طول زمان بازسازی کند. با این حال، جراحی خطراتی برای اهداکننده دارد. سالانه حدود 370 پیوند کبد از اهداکنندگان زنده در ایالات متحده انجام می شود. فقط تعداد کمی از آنها برای بیماران مبتلا به سرطان کبد است.

افرادی که نیاز به پیوند دارند باید منتظر بمانند تا کبد در دسترس باشد، که ممکن است برای برخی از افراد مبتلا به سرطان کبد خیلی طول بکشد. در بسیاری از موارد، فرد ممکن است در حالی که منتظر پیوند کبد است، از درمان های دیگری مانند آمبولیزاسیون یا فرسایش استفاده کند. یا ممکن است پزشکان ابتدا جراحی یا سایر درمان‌ها و سپس پیوند را در صورت بازگشت سرطان پیشنهاد کنند.

چه کسانی کاندیدای مناسب برای پیوند کبد نیستند؟

• بیماری شدید و غیر قابل برگشت پزشکی که امید به زندگی کوتاه مدت را محدود می کند
• فشار خون شدید ریوی (میانگین فشار شریان ریوی بیش از 50 میلی متر جیوه)
• سرطانی که به خارج از کبد گسترش یافته است
• عفونت سیستمیک یا غیرقابل کنترل
• سوء مصرف مواد فعال (مواد مخدر و/یا الکل)
• خطر غیرقابل قبول سوء مصرف مواد (مواد مخدر و/یا الکل)
• سابقه عدم انطباق، یا ناتوانی در پیروی از یک رژیم پزشکی دقیق
• بیماری روانی شدید و کنترل نشده

مراحل پیوند کبد

پیوند کبد شامل برداشتن و آماده سازی کبد اهداکننده، برداشتن کبد بیمار و کاشت اندام جدید است. کبد چندین اتصال کلیدی دارد که باید دوباره برقرار شوند تا اندام جدید جریان خون را دریافت کند و صفرا را از کبد تخلیه کند. ساختارهایی که باید دوباره به هم وصل شوند عبارتند از ورید اجوف تحتانی، سیاهرگ باب، شریان کبدی و مجرای صفراوی. روش دقیق اتصال این ساختارها بسته به اهداکننده و آناتومی خاص یا مسائل آناتومیک گیرنده و در برخی موارد، بیماری گیرنده متفاوت است.

برای فردی که تحت پیوند کبد قرار می گیرد، توالی وقایع در اتاق عمل به شرح زیر است:

1. تقسیم
2. ارزیابی شکم از نظر ناهنجاری هایی که مانع از پیوند کبد می شود (به عنوان مثال: عفونت تشخیص داده نشده یا بدخیمی)
3. تحرک کبد بومی (تشریح اتصالات کبدی به حفره شکمی)
4. جداسازی ساختارهای مهم (ورید اجوف تحتانی در بالا، پشت و زیر کبد، سیاهرگ باب، مجرای صفراوی مشترک، شریان کبدی)
5. برش ساختارهای ذکر شده در بالا و حذف کبد بومی و بیمار.
6. دوخت در کبد جدید: ابتدا جریان خون وریدی با اتصال ورید اجوف تحتانی و وریدهای پورتال اهداکننده و گیرنده دوباره برقرار می شود. در مرحله بعد، جریان شریانی با دوختن شریان های کبدی اهداکننده و گیرنده دوباره برقرار می شود. در نهایت با دوخت مجاری صفراوی مشترک اهداکننده و گیرنده، تخلیه صفراوی حاصل می شود.
7. اطمینان از کنترل کافی خونریزی
8. بسته شدن برش

عوارض جراحی

مانند هر روش جراحی، عوارض مربوط به عمل ممکن است رخ دهد، علاوه بر بسیاری از عوارض احتمالی که ممکن است برای هر بیمار بستری در بیمارستان رخ دهد. برخی از مشکلات خاص پیوند کبد که ممکن است با آن مواجه شوند عبارتند از:

عدم عملکرد اولیه یا عملکرد ضعیف کبد تازه پیوند شده تقریباً در 1-5٪ از پیوندهای جدید رخ می دهد. اگر عملکرد کبد به اندازه کافی یا سریع بهبود نیابد، ممکن است بیمار برای زنده ماندن نیاز فوری به پیوند دوم داشته باشد.

• ترومبوز شریان کبدی یا لخته شدن شریان کبدی (رگ خونی که خون اکسیژن دار را از قلب به کبد می آورد) در 2 تا 5 درصد از پیوندهای اهداکننده متوفی رخ می دهد. این خطر در بیمارانی که پیوند دهنده زنده دریافت می کنند، دو برابر می شود. خود سلول‌های کبدی معمولاً از از دست دادن جریان خون از شریان کبدی رنج نمی‌برند، زیرا عمدتاً توسط جریان خون پورتال از خون تغذیه می‌شوند. در مقابل، مجاری صفراوی برای تغذیه به شدت به شریان کبدی وابسته هستند و از دست دادن جریان خون ممکن است منجر به زخم و عفونت مجرای صفراوی شود. اگر این اتفاق افتاد، ممکن است پیوند دیگری لازم باشد.
• ترومبوز ورید پورتال یا لخته شدن ورید بزرگی که خون را از اندام های شکمی (روده ها، پانکراس و طحال - اندام هایی که به گردش خون پورتال تعلق دارند) به کبد می آورد، به ندرت اتفاق می افتد. این عارضه ممکن است نیاز به پیوند کبد دوم داشته باشد یا نباشد.
• عوارض صفراوی: به طور کلی دو نوع مشکل صفراوی وجود دارد: نشت یا تنگی. عوارض صفراوی تقریباً 15٪ از پیوندهای اهداکننده متوفی و ​​تا 40٪ از همه پیوندهای اهداکننده زنده را تحت تأثیر قرار می دهد.
  • نشت صفراوی به این معنی است که صفرا از مجرای صفراوی به داخل حفره شکمی نشت می کند. بیشتر اوقات، این اتفاق در جایی رخ می دهد که مجاری صفراوی دهنده و گیرنده به هم دوخته شده اند. این اغلب با قرار دادن یک استنت یا لوله پلاستیکی در سراسر اتصال از طریق معده و روده کوچک و سپس اجازه دادن به اتصال بهبود می یابد. در مورد پیوند اهداکننده زنده یا تقسیم کبد، صفرا نیز می تواند از لبه بریده کبد نشت کند. به طور معمول، یک زهکش در طول عملیات پیوند در امتداد لبه برش قرار داده می شود تا هر صفرایی که ممکن است نشت کند، خارج شود. تا زمانی که صفرا در شکم جمع نشود، بیمار بیمار نمی شود. نشت ها اغلب با گذشت زمان بهبود می یابند، اما ممکن است نیاز به روش های درمانی اضافی داشته باشند.
  • تنگی صفراوی به معنای باریک شدن مجرای صفراوی است که منجر به انسداد نسبی یا کامل جریان صفرا و عفونت احتمالی می شود. در اغلب موارد، باریک شدن در یک محل اتفاق می افتد، دوباره جایی که مجاری اهدا کننده و گیرنده به هم دوخته می شوند. این تنگی اغلب با گشاد کردن ناحیه باریک شده با بالون و/یا قرار دادن استنت در سراسر تنگی قابل درمان است. اگر این روش ها ناموفق باشند، جراحی اغلب برای ایجاد ارتباط جدید بین مجرای صفراوی کبد و بخشی از روده انجام می شود. به ندرت، تنگی صفراوی در مکان های متعدد یا بیشماری در سراسر درخت صفراوی رخ می دهد. این اغلب اتفاق می‌افتد زیرا درخت صفراوی در دوره‌ای که کبد در گردش خون اهداکننده یا گیرنده نبود، به خوبی حفظ می‌شد. کبدهای تهیه شده از اهداکنندگان مرگ قلبی نسبت به اهداکنندگان مرگ مغزی در معرض خطر بیشتری هستند. از طرف دیگر، اگر درخت صفراوی به دلیل ناهنجاری در شریان کبدی، خون کافی نداشته باشد، تنگی های منتشر صفراوی ممکن است رخ دهد.
• خونریزی یک خطر برای هر روش جراحی است اما یک خطر خاص پس از پیوند کبد به دلیل ماهیت گسترده جراحی و به دلیل اینکه لخته شدن به عوامل ساخته شده توسط کبد نیاز دارد. اکثر بیماران پیوندی مقدار کمی خونریزی می کنند و ممکن است پس از عمل تزریق بیشتری دریافت کنند. اگر خونریزی شدید یا شدید است، بازگشت به اتاق عمل برای کنترل خونریزی اغلب ضروری است. به طور کلی، تقریباً 10 درصد از گیرندگان پیوند برای خونریزی نیاز به عمل دوم دارند.
• عفونت - عفونت می تواند در طول بهبود زخم ایجاد شده توسط هر عمل رخ دهد. گیرندگان پیوند کبد نیز در معرض خطر عفونت در عمق شکم هستند، به ویژه اگر جمع آوری خون یا صفرا (از نشت صفرا) وجود داشته باشد. داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی همراه با سابقه نارسایی کبد، خطر ابتلای گیرنده پیوند کبد را برای ابتلا به عفونت پس از پیوند افزایش می دهد.

سرکوب سیستم ایمنی

بدن انسان مجموعه بسیار پیچیده ای از دفاع ها را در برابر باکتری ها، ویروس ها و تومورها ایجاد کرده است. ماشین آلات سیستم ایمنی در طی میلیون‌ها سال تکامل یافته است تا هر چیزی را که بیگانه یا غیر خودی است شناسایی و به آن حمله کند. متأسفانه اندام های پیوندی در رده خارجی قرار می گیرند نه خود. تعدادی دارو به گیرندگان پیوند داده می‌شود تا پاسخ‌های سیستم ایمنی بدن آنها را کاهش دهند تا اندام را ایمن و عاری از حمله ایمنی نگه دارند. اگر سیستم ایمنی به اندازه کافی تضعیف نشده باشد، پس زدگی (فرآیندی که توسط آن سیستم ایمنی عضو پیوند شده را شناسایی می کند، حمله می کند و به آن آسیب می رساند) رخ می دهد.

داروهایی که معمولاً برای جلوگیری از طرد با سرکوب سیستم ایمنی استفاده می‌شوند، در زیر فهرست شده‌اند. آنها از طریق مکانیسم های مختلف برای تضعیف پاسخ های سیستم ایمنی به محرک ها کار می کنند و با عوارض جانبی مختلفی همراه هستند. در نتیجه، این داروها اغلب در ترکیب‌های مختلف استفاده می‌شوند که اثر سرکوب‌کننده سیستم ایمنی را افزایش می‌دهند و در عین حال عوارض جانبی را به حداقل می‌رسانند.

• کورتیکواستروئیدها (متیل پردنیزولون به صورت داخل وریدی داده می شود؛ پردنیزون به صورت خوراکی): کورتیکواستروئیدها دسته ای از عوامل ضد التهابی هستند که تولید سیتوکین ها را مهار می کنند، مولکول های سیگنالی که توسط سلول های سیستم ایمنی تولید می شوند تا پاسخ ایمنی را هماهنگ و تشدید کنند. بنابراین کورتیکواستروئیدها از فعال شدن لنفوسیت ها، سربازان اصلی پاسخ ایمنی در برابر اندام های پیوندی جلوگیری می کنند. تصور می شود که این امر از فعال شدن سلول های T (زیر مجموعه ای از لنفوسیت ها) به روشی غیر اختصاصی جلوگیری می کند. عوارض جانبی کورتیکواستروئیدها گسترده است و شامل هیپرگلیسمی، فشار خون بالا، کاهش تراکم استخوان و اختلال در بهبود زخم است.
• مهارکننده‌های کلسینورین (سیکلوسپورین، تاکرولیموس): این دسته از داروها عملکرد کلسینورین را مسدود می‌کنند، مولکولی که برای یک مسیر سیگنال‌دهی بسیار مهم لنفوسیتی حیاتی است و باعث تولید سیتوکین‌های متعدد می‌شود. این داروها که برای اولین بار تقریباً 20 سال پیش ساخته شدند، پیوند اعضا را متحول کردند. آنها به طور قابل ملاحظه ای بروز پس زدن را کاهش دادند، طول عمر اندام های پیوندی را بهبود بخشیدند و در نتیجه عصر معاصر پیوند و سرکوب سیستم ایمنی را آغاز کردند. متأسفانه، این داروها با نمایه عوارض جانبی قابل توجهی همراه هستند. جدی ترین سمیت، به ویژه با استفاده طولانی مدت، آسیب کلیه است. مهارکننده‌های کلسینورین همچنین فشار خون، سطح گلوکز و کلسترول را افزایش داده و باعث لرزش و سردرد می‌شوند.
• مایکوفنولات موفتیل (Cellcept®، Myfortic®): این دارو در بدن به اسید مایکوفنولیک تبدیل می‌شود که توانایی لنفوسیت‌ها را برای تکثیر DNA، ماده ژنتیکی ضروری برای هر سلول، مهار می‌کند. اگر لنفوسیت ها نتوانند DNA را سنتز کنند، نمی توانند برای تولید سلول های اضافی تقسیم شوند. بنابراین، مایکوفنولات موفتیل، با جلوگیری از تکثیر لنفوسیت ها، پاسخ ایمنی را کاهش می دهد. عوارض جانبی اولیه مایکوفنولات موفتیل بر روی سیستم روده تأثیر می گذارد که منجر به ناراحتی معده و/یا اسهال می شود. همچنین می‌تواند عملکرد مغز استخوان را کاهش دهد و در نتیجه سطح گلبول‌های سفید (سلول‌های مبارزه با عفونت)، گلبول‌های قرمز (سلول‌های حامل اکسیژن) و پلاکت‌ها (عوامل لخته‌کننده) را کاهش دهد.
• مهارکننده های mTOR (sirolimus؛ everolimus): mTOR مخفف پستانداران Target Of Rapamycin است. mTOR متعلق به خانواده ای از آنزیم ها به نام کیناز است و در تنظیم نقطه بازرسی چرخه سلولی، ترمیم DNA و مرگ سلولی نقش دارد. مهار mTOR از پیشرفت سلول های T در مراحل مختلف چرخه سلولی جلوگیری می کند و منجر به توقف چرخه سلولی می شود. بنابراین، لنفوسیت ها قادر به تقسیم برای تقویت پاسخ ایمنی نیستند. عوارض جانبی مهارکننده های mTOR شامل افسردگی مغز استخوان، بهبود ضعیف زخم و افزایش سطح کلسترول است.
• آنتی بادی هایی که گیرنده IL-2 را هدف قرار می دهند، مولکول سیگنال دهنده ای که پاسخ ایمنی را تقویت می کند (بازیلیکسیماب، داکلیزوماب): سلول های T، عوامل رد حاد، هنگام تحریک مقادیر فزاینده ای از گیرنده های IL2 را بیان می کنند. گیرنده IL-2 امکان تقویت مداوم یک پاسخ ایمنی را فراهم می کند. بنابراین انسداد این گیرنده باعث کاهش پاسخ ایمنی می شود. این آنتی‌بادی‌ها اغلب برای مدت کوتاهی که از زمان پیوند شروع می‌شود، استفاده می‌شوند تا سرکوب سیستم ایمنی اضافی در این دوره با بالاترین خطر رد شدن ایجاد کنند. عوارض جانبی فوری شامل تب، بثورات پوستی، سندرم آزادسازی سیتوکین و آنافیلاکسی است. به نظر می رسد که آنها خطر ابتلا به عفونت را در ترکیب با سایر داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی افزایش می دهند.
• آنتی بادی هایی که سلول های T را از گردش خون حذف می کنند (Thymoglobulin®، OKT-3®): این عوامل مولکول هایی هستند که سلول های مختلف سیستم ایمنی را هدف قرار می دهند، آنها را متصل می کنند، غیرفعال می کنند و آنها را حذف می کنند. می توان از آنها در زمان پیوند کبد استفاده کرد. اما اغلب برای درمان رد یا رد شدید که به استراتژی های درمانی کمتر پاسخ نمی دهد استفاده می شود. عوارض جانبی فوری این داروها از تب و بثورات پوستی گرفته تا سندرم آزادسازی سیتوکین که منجر به ادم ریوی و کاهش فشار خون می شود، متغیر است. این داروها همچنین ممکن است منجر به افزایش بروز PTLD و سرطان پوست شوند (به زیر مراجعه کنید)
• داروهای تحقیقاتی - همانطور که درک ما از سیستم ایمنی بهبود می یابد، محققان سلول ها، مولکول ها و مسیرهای جدیدی را شناسایی کرده اند که در پاسخ بدن به اندام های پیوندی نقش دارند. هر کشف فرصت های جدیدی را در قالب اهداف جدیدی برای توسعه دارو ارائه می دهد. برخی از این داروها در حال حاضر در آزمایش‌های بالینی در حال آزمایش هستند تا مشخص شود آیا برای استفاده در پیوند بی‌خطر و مؤثر هستند یا خیر. نسل‌های آینده داروها در پیشگیری از طرد بدون تداخل قابل‌توجه با سایر عملکردهای سیستم ایمنی یا ایجاد عوارض جانبی غیرایمونولوژیک، امیدواریم که خاص‌تر باشند.

طرد شدن

رد اصطلاحی است که به اختلال عملکرد اندام ناشی از واکنش سیستم ایمنی گیرنده به عضو پیوندی اطلاق می شود. آسیب به کبد معمولاً توسط سلول های ایمنی، سلول های T یا لنفوسیت های T ایجاد می شود. طرد معمولاً هیچ علامتی ایجاد نمی کند. بیماران احساس دیگری ندارند یا متوجه چیزی نمی شوند. اولین علامت معمولاً افزایش غیرطبیعی نتایج آزمایشات آزمایشگاهی کبد است. در صورت مشکوک شدن به رد، بیوپسی کبد انجام می شود. بیوپسی کبد به راحتی به عنوان یک روش کنار بالین با استفاده از یک سوزن مخصوص که از طریق پوست وارد می شود انجام می شود. سپس بافت مورد تجزیه و تحلیل قرار می گیرد و زیر میکروسکوپ بررسی می شود تا الگوی آسیب کبدی مشخص شود و همچنین وجود سلول های ایمنی بررسی شود.

رد سلولی حاد در 25 تا 50 درصد از تمام گیرندگان پیوند کبد در سال اول پس از پیوند اتفاق می‌افتد و بالاترین دوره خطر در چهار تا شش هفته اول پیوند است. هنگامی که تشخیص داده شد، درمان نسبتاً ساده و به طور کلی بسیار مؤثر است. اولین خط درمان، کورتیکواستروئیدها با دوز بالا است. رژیم سرکوب ایمنی نگهدارنده بیمار نیز برای جلوگیری از پس زدن بعدی تشدید می شود. بخش کوچکی از اپیزودهای رد حاد، تقریباً 10 تا 20 درصد، به درمان کورتیکواستروئیدی پاسخ نمی‌دهند و «استروئید مقاوم» نامیده می‌شوند و به درمان اضافی نیاز دارند.

خط دوم درمان رد، آماده سازی آنتی بادی قوی است. در پیوند کبد، بر خلاف سایر اندام ها، رد سلولی حاد به طور کلی بر شانس کلی بقای پیوند تأثیر نمی گذارد. اعتقاد بر این است که این به این دلیل است که کبد دارای توانایی منحصر به فرد برای بازسازی در هنگام آسیب است و در نتیجه عملکرد کامل کبد را بازیابی می کند.

رد مزمن در 5٪ یا کمتر از تمام گیرندگان پیوند رخ می دهد. قوی ترین عامل خطر برای ایجاد رد مزمن، دفعات مکرر رد حاد و/یا رد حاد مقاوم است. بیوپسی کبد از بین رفتن مجاری صفراوی و از بین رفتن شریان های کوچک را نشان می دهد. رد مزمن، از نظر تاریخی، معکوس کردن آن دشوار بوده است و اغلب نیاز به پیوند مجدد کبد دارد. امروزه، با انتخاب وسیع داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی، رد مزمن اغلب برگشت پذیر است.

بیماری عود کننده

برخی از فرآیندهایی که منجر به از کار افتادن کبد خود بیمار می شود می تواند به کبد جدید آسیب برساند و در نهایت آن را از بین ببرد. شاید بهترین مثال عفونت هپاتیت B باشد. در اوایل دهه 1990، بیمارانی که برای عفونت هپاتیت B پیوند کبد دریافت کردند، کمتر از 50 درصد بقای پنج ساله داشتند. اکثریت قریب به اتفاق این بیماران از عفونت مجدد بسیار تهاجمی کبد جدید توسط ویروس هپاتیت B رنج می بردند. با این حال، در طول دهه 1990، چندین دارو و استراتژی برای جلوگیری از عفونت مجدد و آسیب کبد جدید به طور گسترده توسط مراکز پیوند ایجاد و اجرا شد. این رویکردها بسیار موفق بوده اند به طوری که بیماری عود کننده دیگر مشکلی ایجاد نمی کند. هپاتیت B که زمانی به عنوان یک منع اندیکاسیون برای پیوند در نظر گرفته می شد، اکنون با نتایج بسیار خوبی همراه است که از بسیاری از نشانه های دیگر پیوند کبد برتر است.

در حال حاضر، مشکل اصلی ما در مورد بیماری عود کننده بر روی هپاتیت C متمرکز شده است. هر بیماری که با ویروس هپاتیت C که در خونش در گردش است وارد پیوند شود، پس از پیوند به هپاتیت C ادامه خواهد داد. با این حال، کسانی که ویروس خود را به طور کامل پاک کرده اند و هپاتیت C قابل اندازه گیری در خون ندارند، پس از پیوند به هپاتیت C مبتلا نخواهند شد.

برخلاف هپاتیت B که در آن بیماری عودکننده منجر به نارسایی کبدی بسیار سریع رخ می‌دهد، هپاتیت C عودکننده معمولاً باعث ساییدگی تدریجی عملکرد کبد می‌شود. تنها درصد کمی از دریافت کنندگان هپاتیت C، تقریباً 5 درصد، طی دو سال پس از پیوند، به سیروز و بیماری کبدی مرحله نهایی بازمی‌گردند.

اکثر آنها بیماری تدریجی پیشرونده دارند به طوری که نیمی از آنها تقریباً 10 سال پس از پیوند به سیروز مبتلا می شوند. آماده سازی اینترفرون در ترکیب با ریباویرین، که به طور گسترده در بیماران هپاتیت C قبل از پیوند استفاده می شود، می تواند پس از پیوند نیز تجویز شود. احتمال درمان دائمی تا حدودی کمتر از درمان قبل از پیوند است. علاوه بر این، درمان با مکمل قابل توجهی از عوارض جانبی همراه است. بیماری عود کننده علت این واقعیت است که گیرندگان پیوند کبد هپاتیت C در میان مدت و درازمدت پیامدهای بدتری پس از پیوند نسبت به گیرندگان پیوند کبد بدون هپاتیت C دارند.

چندین بیماری دیگر نیز ممکن است پس از پیوند عود کنند، اما معمولاً این بیماری خفیف است و به آرامی پیشرفت می کند. کلانژیت اسکلروزان اولیه (PSC) و سیروز صفراوی اولیه (PBC) هر دو تقریباً 10-20٪ مواقع عود می کنند و فقط به ندرت منجر به سیروز عود کننده و بیماری کبدی مرحله نهایی می شوند. شاید بزرگترین ناشناخته در عصر امروز، بیماری کبد چرب پس از پیوند باشد، زیرا به وضوح یک مشکل افزایش فراوانی است. بیماری کبد چرب می‌تواند در افرادی که برای NASH پیوند شده‌اند، اما همچنین در بیمارانی که به دلایل دیگر پیوند شده‌اند و عوامل خطر بیماری کبد چرب را ایجاد می‌کنند، رخ دهد. فراوانی، مسیر و پیش آگهی عود بیماری کبد چرب پس از پیوند و سیر آن از حوزه های فعال تحقیقاتی است.

عفونت های فرصت طلب و سرطان

همانطور که قبلا گفته شد، نقش اصلی سیستم ایمنی شناسایی و حمله به هر چیزی است که خارجی یا غیر خودی است. هدف اصلی پیوند اعضا نبود، بلکه باکتری‌ها، ویروس‌ها، قارچ‌ها و سایر میکروارگانیسم‌هایی بودند که باعث عفونت می‌شوند. مصرف سرکوب سیستم ایمنی، دفاع گیرنده پیوند را در برابر عفونت ضعیف می کند

در نتیجه، گیرندگان پیوند نه تنها در معرض خطر ابتلا به عفونت‌های استانداردی هستند که ممکن است همه افراد را تحت تأثیر قرار دهند، بلکه عفونت‌های «فرصت‌طلب» را نیز درگیر می‌کنند، عفونت‌هایی که فقط در افرادی با سیستم ایمنی ضعیف رخ می‌دهند. تغییرات در سیستم ایمنی گیرندگان پیوند را مستعد ابتلا به عفونت های مختلف بر اساس زمان نسبت به عمل پیوند آنها می کند.

آنها را می توان به سه دوره تقسیم کرد: ماه اول، ماه یک تا شش و بیشتر از شش ماه. در ماه اول، عفونت با باکتری و قارچ شایع ترین است. عفونت های ویروسی مانند سیتومگالوویروس و سایر عفونت های غیر معمول مانند سل و پنوموسیستیس کارینی در شش ماه اول دیده می شوند.

سیستم ایمنی بدن علاوه بر مبارزه با عفونت، با سرطان نیز مبارزه می کند. اعتقاد بر این است که یک سیستم ایمنی سالم سلول های غیرطبیعی و سرطانی را قبل از تکثیر و تبدیل به تومور شناسایی و از بین می برد. به خوبی تشخیص داده شده است که گیرندگان پیوند در معرض افزایش خطر ابتلا به چندین نوع خاص سرطان هستند.

اختلال لنفوپرولیفراتیو پس از پیوند (PTLD)

اختلال لنفوپرولیفراتیو پس از پیوند (PTLD) یک نوع غیر معمول سرطان است که به طور انحصاری در گیرندگان پیوند ایجاد می شود، همانطور که از نام آن نشان داده شده است. تقریباً همیشه با ویروس اپشتین بار (EBV) مرتبط است، همان ویروسی که باعث مونونوکلئوز عفونی یا "بیماری بوسیدن" می شود.

اکثر بزرگسالان در معرض EBV قرار گرفته اند، که بیشتر در سنین کودکی یا نوجوانی آنهاست. برای این بیماران، PTLD مرتبط با EBV می تواند پس از پیوند ایجاد شود زیرا سرکوب سیستم ایمنی به ویروس اجازه می دهد تا دوباره فعال شود. در مقابل، بسیاری از کودکان بدون اینکه در معرض EBV قرار گرفته باشند، به پیوند کبد مراجعه می کنند. اگر بیماران پس از پیوند و در نتیجه تحت تأثیر سرکوب سیستم ایمنی در معرض EBV قرار گیرند، ممکن است نتوانند عفونت را کنترل کنند.

PTLD در هر دو سناریو زمانی ایجاد می شود که سلول های B آلوده به EBV (زیرمجموعه ای از لنفوسیت ها) به شیوه ای کنترل نشده رشد و تقسیم می شوند. از آنجایی که اساساً نتیجه یک سیستم ایمنی ضعیف است، اولین خط درمان صرفاً متوقف کردن یا کاهش قابل توجه سرکوب سیستم ایمنی است. در حالی که این رویکرد غالباً کار می کند، خطر رد پیوند را نیز به همراه دارد که پس از آن افزایش سرکوب سیستم ایمنی را ضروری می کند. اخیراً دارویی که به طور اختصاصی سلول های B، سلول های آلوده به EBV را از بین می برد، در دسترس قرار گرفته است.

بنابراین امروزه، یک رویکرد رایج، دادن این دارو، ریتوکسیماب، همراه با کاهش شدید داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی است. اگر این رویکرد PTLD را کنترل نکند، از رژیم‌های دارویی شیمی‌درمانی مرسوم‌تری که معمولاً برای درمان لنفوم‌هایی که در بیماران مبتلا به سرکوب سیستم ایمنی ایجاد می‌شوند، استفاده می‌شود. اکثر موارد PTLD را می توان با حفظ اندام پیوندی با موفقیت درمان کرد.

سرطان پوست غیر ملانوما (NMSC)

سرطان های پوست شایع ترین بدخیمی در جمعیت پس از پیوند هستند. میزان سرطان پوست در بیمارانی که تحت پیوند عضو قرار گرفته اند در 27 سالگی 10 درصد است که نشان دهنده افزایش 25 برابری خطر نسبت به جمعیت عادی است. با توجه به این خطر قابل توجه، اکیداً توصیه می شود که تمام گیرندگان پیوند قرار گرفتن در معرض نور خورشید را به حداقل برسانند.

علاوه بر این، تمام گیرندگان پیوند باید به طور مرتب معاینه شوند تا از تشخیص زودهنگام و درمان سریع هر سرطان پوست اطمینان حاصل شود. شواهدی وجود دارد که نشان می دهد سیرولیموس، یک سرکوب کننده سیستم ایمنی در کلاس مهارکننده های mTOR، خطر ابتلا به سرطان های پوست را افزایش نمی دهد.

بنابراین، دریافت‌کنندگان پیوندی که به سرطان‌های پوستی متعدد مبتلا می‌شوند را می‌توان برای تغییر به رژیم سرکوب‌کننده ایمنی بدون مهارکننده کلسینورین مبتنی بر سیرولیموس در نظر گرفت. در حال حاضر، هیچ داده ای وجود ندارد که نشان دهد گیرندگان پیوند کبد در معرض افزایش خطر ابتلا به سرطان های رایج دیگر مانند سرطان سینه، روده بزرگ، پروستات یا سایر سرطان ها هستند.

خطرات و عوارض جانبی پیوند کبد

مانند هپاتکتومی جزئی، پیوند کبد یک عمل بزرگ با خطرات جدی است و فقط باید توسط جراحان ماهر و با تجربه انجام شود. خطرات احتمالی عبارتند از:

• خون ریزی
• عفونت: به افرادی که پیوند کبد دریافت می کنند، داروهایی برای کمک به سرکوب سیستم ایمنی بدنشان داده می شود تا از پس زدن اندام جدید توسط بدنشان جلوگیری شود. این داروها خطرات و عوارض جانبی خاص خود را دارند، به ویژه خطر ابتلا به عفونت های جدی. با سرکوب سیستم ایمنی، این داروها ممکن است به هر سرطان کبدی که در خارج از کبد گسترش یافته است اجازه دهد حتی سریعتر از قبل رشد کند. برخی از داروهای مورد استفاده برای جلوگیری از طرد نیز می توانند باعث فشار خون بالا، کلسترول بالا و دیابت شوند. می تواند استخوان ها و کلیه ها را ضعیف کند. و حتی می تواند منجر به سرطان جدید شود.
• لخته شدن خون
• عوارض ناشی از بیهوشی
• رد کبد جدید: پس از پیوند کبد، آزمایش خون منظم برای بررسی علائم رد کبد جدید توسط بدن انجام می شود. گاهی اوقات بیوپسی کبد نیز برای بررسی اینکه آیا رد اتفاق می افتد و آیا تغییراتی در داروهایی که از رد شدن جلوگیری می کند نیاز است یا خیر گرفته می شود.