1. Εξατομικευμένο πεδίο της παρεγχυματικής εκτομής του πνεύμονα
Since the 1960s, regardless of tumor size, anatomical lobectomy has become the standard for surgical treatment of non-small cell lung cancer . However, the lung function of middle-aged and elderly people with frequent καρκίνος του πνεύμονα is often limited. How to reduce trauma, narrow the scope of resection, and retain more lung function has always been the main theme of thoracic surgery. Thoracic surgery scholars gradually consider narrowing the scope of surgery after exploring the early surgical treatment of lung cancer in order to maximize both όγκος resection and lung function preservation.
Από τη δεκαετία του 1970 έως τη δεκαετία του 1980, με την ανάπτυξη της τεχνολογίας απεικόνισης, αρκετοί συγγραφείς ανέφεραν ότι η πιο περιορισμένη εκτομή των πνευμόνων μπορεί να επιτύχει παρόμοια επίδραση με τη λοβεκτομή στον πρώιμο μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (Τ1Ν0). Αυτός ο τύπος χειρουργικής επέμβασης ονομάζεται περιορισμένη εκτομή. Η περιορισμένη εκτομή ορίζεται ως εκτομή μικρότερης του ενός λοβού, όπως εκτομή σφήνας του περιφερικού καρκίνου του πνεύμονα ή ανατομική τμηματική εκτομή (εκτομή τμήματος).
Η τοπική εκτομή μπορεί θεωρητικά να διατηρήσει περισσότερη πνευμονική λειτουργία, να μειώσει την περιεγχειρητική θνησιμότητα και την εμφάνιση επιπλοκών και το μειονέκτημα είναι ότι μπορεί να αυξήσει τον ρυθμό υποτροπής λόγω ανεπαρκούς εύρους εκτομής και αδυναμίας να καθαρίσει πλήρως τους λεμφαδένες Ν1. Τα θεωρητικά πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της εντοπισμένης εκτομής είναι προφανή. Προφανώς, για να απαντηθεί αυτό το σημαντικό ερώτημα απαιτείται μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη κλινική δοκιμή. Ως αποτέλεσμα, έχει ξεκινήσει μια πολυκεντρική προοπτική τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη κλινική δοκιμή με εκτεταμένη επίδραση στον τομέα της πνευμονικής χειρουργικής.
Η μελέτη LCSG821 της Ομάδας Μελέτης Καρκίνου του Πνεύμονα της Βόρειας Αμερικής (LCSG) περιλαμβάνει 43 κέντρα που συμμετέχουν σε μια προοπτική τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη κλινική δοκιμή χειρουργικής επέμβασης για τον εντοπισμό εντοπισμένης εκτομής για έγκαιρη θεραπεία. Μπορεί το NSCLC (περιφερικού τύπου, T1 N0) να αντικαταστήσει την λοβεκτομή. Το πείραμα χρειάστηκε 6 χρόνια για να μπει στην ομάδα από το 1982 και τα προκαταρκτικά αποτελέσματα δημοσιεύτηκαν από περισσότερα από δέκα χρόνια πριν έως το 1995.
Ας αναθεωρήσουμε τα κριτήρια εγγραφής και λειτουργίας της μελέτης: οι εγγεγραμμένοι ασθενείς είχαν περιφερικό καρκίνο του πνεύμονα με κλινικό στάδιο T1N0 (στην οπίσθια πρόσθια ακτινογραφία θώρακος, η μεγαλύτερη διάμετρος του όγκου ήταν ≤3 cm), αλλά δεν παρατηρήθηκαν μέσω βρογχοσκόπησης οπτικών ινών Στον όγκο. Η πνευμονεκτομή απαιτεί την αφαίρεση περισσότερων από δύο παρακείμενων τμημάτων του πνεύμονα. Η σφηνοειδής εκτομή του πνεύμονα απαιτεί την αφαίρεση φυσιολογικού πνευμονικού ιστού τουλάχιστον 2 cm από τον όγκο. Ο χειρουργός καθορίζει το μέγεθος του όγκου μετά το άνοιγμα του θώρακα.
Η διεγχειρητική εξέταση παγωμένης τομής περιλαμβάνει το τμήμα του πνεύμονα, τον λοβό του πνεύμονα, τους αυλούς και τους μεσοθωρακικούς λεμφαδένες για να προσδιοριστεί εάν είναι N0 (εάν δεν ληφθεί παθολογική διάγνωση πριν από τη χειρουργική επέμβαση, απαιτείται διεγχειρητική διάγνωση παγωμένης τομής). Μια βιοψία λεμφαδένα παίρνει τουλάχιστον έναν λεμφαδένα από κάθε ομάδα και τον στέλνει για κατεψυγμένη τομή. Ο χειρουργός αξιολόγησε επίσης εάν ήταν δυνατή η τοπική εκτομή κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Μετά την εκτομή του πνευμονικού λοβού ή του τμήματος του πνεύμονα και τη δειγματοληψία όλων των ομάδων λεμφαδένων, ο χειρουργός θα πρέπει να επιβεβαιώσει ότι ο όγκος έχει αφαιρεθεί πλήρως με κατεψυγμένη τομή. Εάν η σταδιοποίηση διαπιστωθεί ότι υπερβαίνει το Τ1 ή το Ν0, θα πρέπει να γίνει αμέσως λοβεκτομή και να κριθεί ότι είναι ακατάλληλη για εγγραφή.
Μόνο αφού καθοριστούν τα παραπάνω βήματα για να πληρούν τις προϋποθέσεις εγγραφής, οι ασθενείς θα εισέλθουν στην τυχαιοποιημένη ομάδα. Η τυχαία ομάδα επιβεβαιώθηκε τηλεφωνικά κατά τη διάρκεια της επέμβασης από το ερευνητικό κέντρο. Μπορούμε να διαπιστώσουμε ότι ο σχεδιασμός της μελέτης LCSG821 είναι πολύ αυστηρός ακόμη και αν τοποθετηθεί σήμερα, έτσι η μέθοδος σχεδιασμού της μελέτης ακολουθήθηκε από το σχεδιασμό επακόλουθων τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων κλινικών δοκιμών σχετικής χειρουργικής.
Τα αποτελέσματα της μελέτης είναι απογοητευτικά: Σε σύγκριση με τη λοβεκτομή, οι ασθενείς που υποβάλλονται σε τοπική εκτομή έχουν τριπλάσια αύξηση στο ποσοστό τοπικής υποτροπής (σφηνοειδής εκτομή, τριπλάσια αύξηση και τμηματική εκτομή, 2.4 φορές αύξηση) και θανάτους που σχετίζονται με όγκους Το ποσοστό αυξήθηκε κατά 50%! Στο LCSG821, το 25% (122/427) των ασθενών με κλινικό στάδιο Ι (T1N0) βρήκε υψηλότερο στάδιο Ν κατά τη διάρκεια της διεγχειρητικής βιοψίας λεμφαδένων και τον όγκο του τοπικού ποσοστού υποτροπής και της θνησιμότητας που σχετίζεται με τον όγκο στις τρεις ομάδες τη στιγμή της η διάγνωση του όγκου ήταν παρόμοια. Επιπλέον, απροσδόκητα, η εντοπισμένη εκτομή δεν μείωσε την περιεγχειρητική θνησιμότητα και εκτός από το FEV1 δεν υπήρχε κανένα πλεονέκτημα στη μακροχρόνια πνευμονική λειτουργία!
Τα αποτελέσματα της μελέτης LCSG821 υποστηρίζουν σθεναρά ότι η λοβεκτομή παραμένει το χρυσό πρότυπο για το πρώιμο εξαιρέσιμο ΜΜΚΠ. Το υψηλότερο ποσοστό τοπικής υποτροπής της εντοπισμένης εκτομής υποδηλώνει ότι ο λόγος μπορεί να είναι η υπολειπόμενη μικρομετάσταση των πνευμονικών λοβών ή η παρουσία μικρομετάστασης Ν1 λεμφαδένων στον πνεύμονα που δεν μπορεί να αφαιρεθεί πλήρως με αυτή τη διαδικασία. Επιπλέον, οι ακτινογραφίες θώρακος μπορεί να μην είναι αρκετές για να βρουν τα πολλαπλά μικρά οζίδια που συχνά απαντώνται στην αξονική τομογραφία. Ωστόσο, το LCSG διαλύθηκε το 1989 επειδή δεν χρηματοδοτήθηκε από το NCI, επομένως η μελέτη LCSG821 δεν ήταν σε θέση να δημοσιεύσει τα τελικά λεπτομερή αποτελέσματα. Αυτό είναι μια λύπη που άφησε η μελέτη.
Στα 20 χρόνια από τη δημοσίευση των αποτελεσμάτων της έρευνας, τα συμπεράσματα της μελέτης LCSG821 δεν έχουν αμφισβητηθεί έντονα. Αλλά μόλις τα τελευταία 20 χρόνια, η τεχνολογία διάγνωσης απεικόνισης και η έρευνα ιστοπαθολογικής ταξινόμησης του καρκίνου του πνεύμονα έχουν αναπτυχθεί ραγδαία. Σε συνδυασμό με μια αναδρομική αναφορά σειράς περιπτώσεων ενός μικρού δείγματος, προτείνεται ότι ορισμένοι ειδικοί τύποι μικρού καρκίνου του πνεύμονα αρκούν μόνο για περιορισμένη εκτομή των πνευμόνων.
Για παράδειγμα, μελέτες έχουν δείξει ότι η πιθανότητα μετάστασης λεμφαδένων σε ασθενείς με μέγεθος όγκου 3 έως 10 mm είναι σχεδόν 0, ενώ η μετάσταση Ν2 λεμφαδένων στερεών πνευμονικών οζιδίων> 2 cm μπορεί να φτάσει το 12%. Ως αποτέλεσμα, στα τέλη της πρώτης δεκαετίας του 21ου αιώνα, ξεκίνησε μια προοπτική πολυκεντρική τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη φάσης ΙΙΙ συγκριτικής εντοπισμένης πνευμονεκτομής και λοβεκτομής στη Βόρεια Αμερική και την Ασία. Αυτή τη φορά, θα αμφισβητήσουν το συμπέρασμα της μελέτης LCSG821 σε υψηλότερο σημείο εκκίνησης.
In 2007, a multi-center prospective randomized controlled clinical trial CALGB 140503 in North America was launched. The study randomly divided patients with peripheral non-small cell lung cancer stage IA of ≤2 cm in diameter into lobectomy group and lung segment or wedge shape Resection group. 1258 patients are planned to be enrolled. The main observation indicators were tumor-free survival, and the secondary indicators were overall survival, local and systemic recurrence rate, lung function, and perioperative complications.
Το 2009, ξεκίνησε η πολυκεντρική προοπτική τυχαιοποιημένης ελεγχόμενης κλινικής δοκιμής της Ιαπωνίας JCOG0802. Τα κριτήρια εγγραφής ήταν περιφερικού τύπου ΙΑ μη μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα με μήκος όγκου ≤2 cm Οι ασθενείς χωρίστηκαν τυχαία σε ομάδα λοβεκτομής και ομάδα τμηματικών τεμαχίων. Σχέδια εγγραφής 1100 ασθενών. Το κύριο τελικό σημείο ήταν η συνολική επιβίωση και τα δευτερεύοντα τελικά σημεία ήταν η επιβίωση, η υποτροπή και η μετεγχειρητική λειτουργία των πνευμόνων χωρίς πρόοδο.
Οι δύο νέες μελέτες ακολούθησαν βασικά το σχεδιασμό της μελέτης LCSG821, με παρόμοια κριτήρια συμπερίληψης και χειρουργικές διαδικασίες. Αλλά αυτές οι δύο νέες μελέτες δεν επαναλάμβαναν απλώς τη μελέτη LCSG821, και έχουν νέα σχέδια και υψηλότερα πρότυπα για τις ελλείψεις του LCSG821. Πρώτα απ 'όλα, προκειμένου να επιτευχθεί επαρκής στατιστική ισχύς, το μέγεθος της ομάδας είναι μεγάλο Περισσότερες από 1000 περιπτώσεις, αυτό είναι το μέγεθος του δείγματος που μπορεί να επιτευχθεί μόνο με πολυκεντρικές χειρουργικές κλινικές δοκιμές.
Δεύτερον, και οι δύο νέες μελέτες απαιτούν αυξημένη CT υψηλής ανάλυσης, η οποία μπορεί να ανιχνεύσει μικρότερα πολλαπλά οζίδια σε σύγκριση με την ακτινογραφία θώρακος LCSG821. Επιπλέον, και οι δύο νέες μελέτες περιελάμβαναν μόνο περιφερικούς όγκους πνευμόνων ≤2 cm, εξαιρουμένης της αδιαφάνειας του καθαρού εδάφους (GGO).
Στο τέλος, όλοι οι ασθενείς που περιλαμβάνονται στην ομάδα ανήκουν στην Τ1α σύμφωνα με το στάδιο του καρκίνου του πνεύμονα το 2009 και η βιολογική συνοχή των όγκων των πνευμόνων είναι πολύ υψηλή. Και οι δύο μελέτες σκοπεύουν να τερματίσουν την εγγραφή έως το 2012 και όλοι οι ασθενείς θα παρακολουθούνται για 5 χρόνια. Αναφορικά με τη μελέτη LCSG821, ίσως χρειαστεί να περιμένουμε άλλα πέντε χρόνια, ή ακόμη και δέκα χρόνια, από το τέλος της εγγραφής κλινικών δοκιμών για να λάβουμε προκαταρκτικά αποτελέσματα.
Περιορισμένη σε τεχνικές οπισθοδρομικής απεικόνισης και ανεπαρκή κατανόηση των βιολογικών χαρακτηριστικών του πρώιμου καρκίνου του πνεύμονα, η μελέτη LCSG821 κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η εντοπισμένη πνευμονική εκτομή είναι κατώτερη από την λοβεκτομή. Η λοβεκτομή εξακολουθεί να είναι η τυπική διαδικασία για την πρώιμη θεραπευτική χειρουργική επέμβαση του μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα. Η εντοπισμένη πνευμονεκτομή περιορίζεται σε επισφαλή χειρουργική επέμβαση και ισχύει για ηλικιωμένους ασθενείς με ανεπαρκή πνευμονική λειτουργία. Δύο νέες μελέτες μας δίνουν νέες προσδοκίες. Το παράδειγμα της πρώιμης καρκίνο του μαστού Ο περιορισμός του πεδίου εφαρμογής της χειρουργικής επέμβασης μας κάνει επίσης να προσβλέπουμε στην αλλαγή των χειρουργικών μεθόδων στο εγγύς μέλλον του πρώιμου καρκίνου του πνεύμονα.
Προκειμένου να καταστεί η τοπική εκτομή επαρκής θεραπεία όγκου, η σαφής προεγχειρητική και ενδοεγχειρητική διάγνωση είναι το κλειδί. Η ακρίβεια της ανάλυσης κατεψυγμένης τομής για να καθοριστεί εάν ο μικρός καρκίνος του πνεύμονα έχει διηθητικά συστατικά κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης πρέπει να βελτιωθεί περαιτέρω. Η προβλεπόμενη τιμή του κατεψυγμένου τμήματος κυμαίνεται από 93-100%, αλλά δεν αναφέρουν ρητά όλα τα άρθρα την ακρίβεια της ανάλυσης κατεψυγμένων ενοτήτων.
Μπορεί να υπάρχει πρόβλημα με την αξιολόγηση των περιθωρίων όγκου από κατεψυγμένες τομές, ειδικά όταν έχουν χρησιμοποιηθεί αυτόματες συνδετήρες και στις δύο πλευρές. Έχουν γίνει προσπάθειες για απόξεση ή έκπλυση της υδρορροής και επακόλουθη κυτταρολογική ανάλυση. Όταν εκτελείτε εκτομή κάτω από τον οστό, η ανάλυση παγωμένης τομής των ενδοσφαιρικών, ξεκαρδιστικών ή άλλων ύποπτων λεμφαδένων είναι χρήσιμη για την αξιολόγηση της σταδιοποίησης. Όταν βρεθούν θετικοί λεμφαδένες, αρκεί ο ασθενής να μην έχει περιορισμούς καρδιοπνευμονικής λειτουργίας, συνιστάται λοβεκτομή.
Ο σχεδιασμός των ελέγχων κλινικής έρευνας συχνά στοχεύει στα μέρη όπου συγκρούονται περισσότερο οι θετικές και αρνητικές απόψεις. Από τον σχεδιασμό των παραπάνω κλινικών δοκιμών, μπορούμε να δούμε την κύρια αμφιλεγόμενη εστίαση και τα κρίσιμα σημεία της εκτομής των υπογείων.
Για το αδενοκαρκίνωμα με διάμετρο μικρότερη από 2 cm, το κύριο συστατικό του GGO είναι το JCOG 0804 και το συμπαγές συστατικό είναι μικρότερο από 25%, που ισοδυναμεί με το MIA με το μεγαλύτερο συστατικό διείσδυσης μικρότερο από 0.5 cm. Το στερεό συστατικό είναι 25-100%, το οποίο είναι ισοδύναμο με το LPA σε διηθητικό αδενοκαρκίνωμα με διηθητικό συστατικό μεγαλύτερο από 0.5 cm. Το CALGB 140503 δεν προσδιορίζει την αναλογία στερεού και GGO και ο εγγεγραμμένος πληθυσμός είναι κυρίως διηθητικό αδενοκαρκίνωμα.
Therefore, for the AAH and AIS lung cancer with better biological behavior in the JCOG 0804 group, the current mainstream views can be accepted for observation or sublobar resection, and there is no new evidence for the choice of MIA-LPA-ID surgery methods less than 2cm. At this time, it is not urgent to expand the clinical indications for localized resection, but it is possible to perform compromised surgery in elderly patients with poor lung function. At present, Wang Jun and others in Κίνα are also conducting clinical research on sublobar resection versus lobectomy in the elderly lung cancer population.
Σχήμα: Η κλινική μελέτη εκτομής κάτω από το λοβό έγραψε πληθυσμό και νέα ταξινόμηση του αδενοκαρκινώματος των πνευμόνων
2. Εξατομίκευση της έκτασης της λεμφαδενεκτομής: Μια πολυκεντρική τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη της έκτασης της λεμφαδενεκτομής από το Αμερικανικό Κολέγιο Ογκολογίας και Χειρουργικής για δέκα χρόνια.
Το ACOSOG-Z0030 ανακοίνωσε τα αποτελέσματα. Λόγω της ιδιαιτερότητας του σχεδιασμού της μελέτης, όπως περιμέναμε, αυτή είναι μια μελέτη αρνητικού αποτελέσματος: δεν υπάρχει διαφορά στη συνολική επιβίωση μεταξύ της ομάδας συστηματικής δειγματοληψίας και της ομάδας συστηματικής ανατομής, και το μεσοθωράκιο είναι 4% Το στάδιο των λεμφαδένων λήφθηκε δείγμα ως N0 κατά τη διάρκεια της επέμβασης και N2 μετά την ανατομή (που σημαίνει ότι το 4% των ασθενών που έλαβαν δειγματοληψία μη λεμφαδένων αφαιρέθηκαν ατελώς και αυτό το μέρος των ασθενών μπορεί να χάσει τα οφέλη της επακόλουθης επικουρικής χημειοθεραπείας.
Πριν εφαρμόσετε τα συμπεράσματα αυτής της μελέτης στην κλινική πρακτική, είναι απαραίτητο να δώσετε προσοχή στους δύο παράγοντες της «υψηλής επιλεκτικότητας των πρώιμων περιπτώσεων» και της «αλλαγής στην έννοια του παραδοσιακού πεδίου της λεμφαδενοτεκτομής» στο σχεδιασμό της μελέτης: 1. Εγγεγραμμένες περιπτώσεις: Μη μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα με παθολογικό Ν0 και μη ανάλογο Ν1, Τ1 ή Τ2. 2. Ακριβής μέθοδος παθολογικής σταδιοποίησης: ενδοθωρακικοί λεμφαδένες μέσω μεσοαστινοσκόπησης, θωρακοσκόπησης ή θωρακοτομής. 3. Έννοια της δειγματοληψίας και της ανατομής: ενδοεγχειρητική κατάψυξη Μετά τη βιοψία, η παθολογία χωρίστηκε τυχαία σε ομάδες.
Τα δεξιά δείγματα καρκίνου του πνεύμονα 2R, 4R, 7 και 10R λεμφαδένες και τα αριστερά δείγματα 5, 6, 7, 10L ομάδα λεμφαδένων, και αφαιρεί τυχόν ύποπτους λεμφαδένες. οι ασθενείς που έχουν ανατεθεί στην ομάδα δειγματοληψίας δεν λαμβάνουν περαιτέρω εκτομή λεμφαδένων, τυχαιοποιημένοι σε ασθενείς στην ομάδα ανατομής αφαίρεσαν περαιτέρω συστηματικά τους λεμφαδένες και τον περιβάλλοντα λιπώδη ιστό εντός του πεδίου των ανατομικών ορόσημων, δεξιά πλευρά: βρόγχος δεξιού άνω λοβού, ενδομυϊκή αρτηρία, μοναδικός φλέβα, ανώτερη κοίλη φλέβα και τραχεία (2R και 4R), κοντά στο πρόσθιο αιμοφόρο αγγείο (3Α) και στους οπισθοτραχειακούς (3Ρ) λεμφαδένες. αριστερή πλευρά: όλοι οι ιστοί των λεμφαδένων (5 και 6) που εκτείνονται μεταξύ του φρενικού νεύρου και του νεύρου του κόλπου στον αριστερό κύριο βρόγχο, χωρίς να απαιτείται ιστός λεμφαδένων μεταξύ του κύριου παραθύρου της πνευμονικής αρτηρίας και να προστατεύεται το νευρικό αναταραχές του λάρυγγα.
Ανεξάρτητα από το αν είναι αριστερά ή δεξιά, πρέπει να καθαριστούν όλοι οι υπο-εγγύς ιστοί των λεμφαδένων μεταξύ του αριστερού και του δεξιού κύριου βρόγχου (7) και όλων των ιστών λεμφαδένων στον κάτω σύνδεσμο του πνεύμονα και δίπλα στον οισοφάγο (8, 9) . Μετά το περικάρδιο και στην επιφάνεια του οισοφάγου, δεν θα πρέπει να υπάρχει καθόλου ιστός λεμφαδένων και όλοι οι λοβοί των πνευμόνων και οι ενδοσφαιρικοί λεμφαδένες (11 και 12) πρέπει να αφαιρούνται κατά την εκτομή των πνευμόνων.
Πριν εφαρμόσουμε αυτό το συμπέρασμα στην κλινική πρακτική, πρέπει να δώσουμε προσοχή στις δύο πτυχές της «επιλογής πρώιμων ασθενών» και «αλλαγών στην έννοια του πεδίου εκτομής LN» στο σχεδιασμό της μελέτης: ① Οι ασθενείς που συμπεριλήφθηκαν ήταν Ν0 με παθολογικό στάδιο και Ν1 χωρίς καρκίνο πνευμονικού πνεύμονα σταδίου T1 ή T2 (NSCLC) ② ακριβής παθολογική σταδιοποίηση με μεσοαστινοσκόπηση, θωρακοσκόπηση ή θωρακοτομή βιοψία ενδοθωρακική LN · Patients οι ενδοεγχειρητικοί ασθενείς χωρίστηκαν τυχαία σε ομάδα δειγματοληψίας και συστημικοί μετά από παθολογική σταδιοποίηση κατεψυγμένης ομάδας βιοψίας.
Μετά από σύγκριση με μια μονοκεντρική τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη από τους Wu et al. Το 2002, το τελικό συμπέρασμα ήταν πολύ προσεκτικό: εάν τα παγωμένα αποτελέσματα της συστηματικής δειγματοληψίας LN του λαγόνιου και του μεσοθωρακίου κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης ήταν αρνητικά, η περαιτέρω συστηματική ανατομή του LN δεν θα μπορούσε να επιβιώσει και να ωφελήσει τους ασθενείς. Αυτό το συμπέρασμα δεν ισχύει για ασθενείς που έχουν διαγνωστεί με καρκίνο του πνεύμονα σε πρώιμο στάδιο και ακριβές παθολογικό στάδιο Ν2 μόνο μέσω απεικόνισης. Το κλινικό στάδιο που βασίζεται στην τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET) -CT δεν είναι ισοδύναμο με το χειρουργικό στάδιο, εάν δεν χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. της σταδιοποίησης και τη βελτίωση της επιβίωσης.
Το συμπέρασμα αυτής της μελέτης βασίζεται στη διάδοση των προεγχειρητικών μεθόδων σταδιοποίησης ακριβείας σε ευρωπαϊκές και αμερικανικές χώρες και αντικατοπτρίζει την αμερικανική έννοια της προσήλωσης στη προεγχειρητική και ενδοεγχειρητική σταδιοποίηση Ν. Λόγω του γεγονότος ότι οι τρέχουσες προεγχειρητικές ακριβείς μέθοδοι σταδιοποίησης στην Κίνα εξακολουθούν να είναι ανεπαρκείς, καθώς και οι διαφορές από την παραδοσιακή δειγματοληψία και τη συστηματική ιδέα της εκτομής LN σε αυτή τη μελέτη, το συμπέρασμα αυτό προς το παρόν δεν είναι κατάλληλο για προώθηση σε αυτό το στάδιο στην Κίνα .
Η επιλεκτική κομβική ανατομή αναφέρεται σε εξατομικευμένη ανατομή λεμφαδένων με βάση τη θέση του όγκου, τις απεικονίσεις / παθολογικές εκδηλώσεις και την ενδοεγχειρητική παγωμένη παράδοση του πρώιμου καρκίνου του πνεύμονα.
Με την πρόοδο της τεχνολογίας της διάγνωσης απεικόνισης τα τελευταία χρόνια, όλο και περισσότερα ευρήματα απεικόνισης έχουν βρεθεί ότι η αδιαφάνεια από γυαλί εδάφους (GGO) είναι το κύριο συστατικό και η παθολογική μορφολογία είναι κυρίως μια προσκολλημένη ανάπτυξη. . Μπορούν αυτοί οι συγκεκριμένοι τύποι να υποβληθούν μόνο σε επιλεκτική λεμφαδενεκτομή χωρίς να επηρεάσουν την επιβίωση και την τοπική υποτροπή; Έρευνες από την Ιαπωνία δείχνουν ότι το 10ετές ποσοστό επιβίωσης ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα πρώιμου σταδίου που διαπιστώθηκε με έλεγχο υπερβαίνει το 85%.
Οι όγκοι είναι συχνά μικροί και πολλοί ασθενείς έχουν διάμετρο όγκου 1-2 cm ή ακόμη και παγωμένο γυαλί. Όπως φαίνεται από τα παραπάνω, το μεγαλύτερο μέρος αυτού του τύπου απεικόνισης καρκίνου του πνεύμονα GGO και παθολογίας AAH-AIS-MIA-LPA αλληλεπικαλύπτονται, οι λεμφαδένες και ο ρυθμός εξωπνευμονικής μετάστασης είναι χαμηλός και τα καρκινικά κύτταρα βρίσκονται επίσης σε σχετικά σταθερή κατάσταση. Επιπλέον, υπάρχουν πολλοί ηλικιωμένοι ασθενείς, η γενική υγεία είναι κακή και με χρόνιες ασθένειες, η επιλεκτική ανατομή των λεμφαδένων μπορεί να ωφελήσει περισσότερο.
In certain patients, to narrow the dissection of intrathoracic lymph nodes in patients with non-small cell lung cancer , it is necessary to have a method that can effectively predict the presence of lymph node metastasis. We need to summarize the pathological anatomy of lung cancer lymph node metastasis, the probability of lymph node metastasis in GGO-adenocarcinoma, and also minimize the occurrence of metastatic lymph node residues when applying selective lymph node resection.
Λείπει μόνο το μέγεθος του όγκου για να καθοριστεί εάν το αδενοκαρκίνωμα έχει μετασταθεί. Η συστηματική ανατομή των λεμφαδένων βασίζεται στο 20% του αδενοκαρκινώματος των πνευμόνων λιγότερο από 2 εκατοστά και 5% λιγότερο από 1 εκατοστά έχουν μετάσταση λεμφαδένων σε θεωρητική βάση.
Σύμφωνα με το νόμο της μετάστασης των λεμφαδένων του λοβού του πνεύμονα όπου βρίσκεται ο πρωτογενής όγκος, η ειδική λοβική κομβική ανατομή μπορεί να περιορίσει το πεδίο της χειρουργικής επέμβασης. Αν και δεν υπάρχει ακόμη συναίνεση για τη συγκεκριμένη λειτουργία, είναι εντελώς «ένα μέγεθος ταιριάζει σε όλους» τους λεμφαδένες. Ο καθαρισμός μπορεί να έχει ορισμένα πλεονεκτήματα σε σύγκριση με τον καθαρισμό. Επιπλέον, μια αναδρομική ανάλυση έδειξε ότι στους καρκίνους των πνευμόνων Τ1 και Τ2, το αδενοκαρκίνωμα είναι πιο επιρρεπές σε μετάσταση λεμφαδένων του μεσοθωρακίου από το καρκίνωμα των πλακωδών κυττάρων.
Για καρκίνωμα περιφερικών πλακωδών κυττάρων μικρότερο από 2 cm και δεν περιλαμβάνει τον σπλαχνικό υπεζωκότα, η πιθανότητα μετάστασης των λεμφαδένων είναι μικρή. Η Asamura και άλλες μελέτες υποδεικνύουν ότι η ανατομή των λεμφαδένων μπορεί να αποφευχθεί σε ασθενείς με καρκίνωμα πλακωδών κυττάρων με διάμετρο ≤ 2 cm ή σε ασθενείς με ενδοεγχειρητική παγωμένη τομή του λεμφαδένα χωρίς μετάσταση.
Ο συνδυασμός καλά διαφοροποιημένων υποτύπων αδενοκαρκινώματος όπως οι AIS, MIA και LPA μπορεί να προβλέψει καλύτερα τη μετάσταση. Έρευνα από τους Kondo et al. Έδειξε ότι το περιφερικό αδενοκαρκίνωμα με μεγάλη διάμετρο ≤1cm και Noguchi μικρού καρκίνου του πνεύμονα παθολογικού τύπου τύπου A / B (ισοδύναμο με AAH-AIS-MIA-LPA), η διαφοροποίησή του είναι καλή και η πρόγνωση είναι καλή. Οι ασθενείς με κλινικό στάδιο Ια μπορούν να εξετάσουν την εκτομή σφήνας και την ειδική εκτομή των λεμφαδένων. Εφόσον το κατεψυγμένο περιθώριο και οι ειδικοί λοβοί λεμφαδένες είναι αρνητικοί κατά τη χειρουργική επέμβαση, μπορεί να αποφευχθεί ένα μεγαλύτερο εύρος ανατομής λεμφαδένων.
Το Matsuguma και άλλες μελέτες έχουν δείξει ότι η απεικόνιση είναι ένας όγκος με GGO> 50% και παθολογικά προσκολλημένη ανάπτυξη, και η πιθανότητα μετάστασης λεμφαδένων ή εισβολής λεμφικού αγγείου είναι εξαιρετικά χαμηλή. Μελέτες έχουν δείξει ότι αυτοί οι ασθενείς είναι κατάλληλοι για τη μείωση του πεδίου της χειρουργικής επέμβασης.
Έχουν προταθεί νέες ανατομές λεμφαδένων για πρώιμο NSCLC, συμπεριλαμβανομένων ειδικών ανατομών πνευμονικού λοβού που προτάθηκαν από την Ευρωπαϊκή Ένωση Θωρακικής Χειρουργικής (ESTS) και τη δειγματοληψία συστήματος λεμφαδένων που πρότεινε η ACOSOG.
Επειδή το ποσοστό των προγραμμάτων διαλογής καρκίνου του πνεύμονα συνεχίζει να αυξάνεται, η ταξινόμηση αδενοκαρκινώματος που αναπτύχθηκε από το IASLC / ATS / ERS μας φέρνει επίσης πολλές νέες εμπνεύσεις. Όπως οι Van Schill et al. Σύμφωνα με αναφορές, μετά από εκτομή υποβλαχίων και δειγματοληψία λεμφαδένων, τα AIS και MIA έχουν απαλλαγεί από ασθένειες για 5 χρόνια. Η περίοδος επιβίωσης μπορεί να φτάσει το 100%. Επομένως, ο τρόπος επιλογής ασθενών με υποοβική ή λοβεκτομή και επιλεκτική δειγματοληψία λεμφαδένων καθίσταται κρίσιμης σημασίας.
Γενικά, η ανάγκη να περιοριστεί το πεδίο εφαρμογής της λεμφαδενικής ανατομής στον καρκίνο του πνεύμονα δεν είναι τόσο επείγουσα όσο αυτή του καρκίνου του μαστού και του κακοήθους μελάνωμα, γιατί οι επεμβάσεις των δύο τελευταίων έχουν άμεσο αντίκτυπο στη λειτουργία και την ποιότητα ζωής. Αν και δεν υπάρχουν μέχρι σήμερα στοιχεία ότι ο εκτεταμένος λεμφαδενικός καθαρισμός αυξάνει τις επιπλοκές και έχει σημαντικό αντίκτυπο στην ποιότητα ζωής των ασθενών μετά από χειρουργική επέμβαση καρκίνου του πνεύμονα, αλλά
Αυτό δεν σημαίνει ότι δεν χρειάζεται να δοκιμάσετε επιλεκτική ανατομή λεμφαδένων. Το χειρουργικό εύρος του μικρού καρκίνου του πνεύμονα χρειάζεται ακόμη να διερευνήσουμε περαιτέρω, να βρούμε την καλύτερη ισορροπία μεταξύ «εκτομής» και «κράτησης» για τη βελτιστοποίηση του θεραπευτικού αποτελέσματος και της ποιότητας ζωής.
3. Περίληψη
Για καρκίνους του πνεύμονα σε διάμετρο μικρότερη από 2 εκατοστά, οι προοπτικές εξατομικευμένης στρατηγικής χειρουργικής ταξινόμησης για τον καρκίνο του πνεύμονα αξίζουν την αναφορά και την προσοχή μας. Αυτή η μελέτη περιελάμβανε HRCT SPN με διάμετρο μικρότερη από 2cm. Η απεικόνιση δεν έχει καμία παρόμοια μετάσταση του μεσοθωρακικού λεμφαδένα. Η στρατηγική αύξησης του εύρους της χειρουργικής εκτομής και σταδιακής αύξησης του στερεού συστατικού.
Παρακολούθηση και παρακολούθηση πραγματοποιήθηκαν για βλάβες μικρότερες από 1 cm και καθαρό GGO. Εάν η μεγέθυνση του όγκου ή η πυκνότητα αυξήθηκαν κατά τη διάρκεια της παρατήρησης, πραγματοποιήθηκε εκτομή υποοβού ή λοβτεκτομή. Εάν το περιθώριο εκτομής ήταν θετικό ή ο λεμφαδένας καταψύχθηκε θετικός, τότε πραγματοποιήθηκε λοβωτομή συν συστηματική ανατομή λεμφαδένων.
Για μερικό στερεό GGO 11-15 mm, πραγματοποιείται δειγματοληψία τμήματος πνευμόνων και δειγματοληψία λεμφαδένων. Εάν το περιθώριο εκτομής είναι θετικό ή ο λεμφαδένας είναι παγωμένος θετικός, τότε η λοβεκτομή και η συστηματική ανατομή των λεμφαδένων αλλάζουν.
Για στερεές βλάβες 11-15 mm ή μερική στερεά GGO 16-20 mm, πραγματοποιείται εκτομή τμήματος πνευμόνων και ανατομή λεμφαδένων. Εάν το περιθώριο εκτομής είναι θετικό ή ο λεμφαδένας είναι παγωμένος θετικός, τότε η εκτομή των πνευμόνων και η συστηματική ανατομή των λεμφαδένων αλλάζουν.
Για στερεές βλάβες 16-20 mm, πραγματοποιείται λοβωτομή συν συστηματική ανατομή λεμφαδένων. Σε αυτήν τη στρατηγική, το DFS και το λειτουργικό σύστημα περιοριστικής εκτομής εξακολουθούν να είναι σημαντικά ανώτερο από τη λοβεκτομή, υποδηλώνοντας ότι ο κύριος προγνωστικός παράγοντας του αδενοκαρκινώματος GGO-πνεύμονα εξακολουθεί να είναι τα βιολογικά χαρακτηριστικά του ίδιου του όγκου, προτείνοντας έτσι εξατομικευμένες στρατηγικές εκτομής.
Τέταρτη, προτεινόμενη άποψη
Η απεικόνιση είναι σχεδόν 100% καθαρές βλάβες GGO κάτω των 10 mm, εξετάστε το ενδεχόμενο παρακολούθησης CT για AIS ή MIA, αντί για άμεση χειρουργική αφαίρεση.
Η λοβεκτομή είναι η τυπική χειρουργική διαδικασία για τον πρώιμο καρκίνο του πνεύμονα. Το AIS-MIA-LPA μπορεί να εξετάσει το ενδεχόμενο υποτομής της υποτομής, αλλά εξακολουθούμε να προσβλέπουμε στο μετεγχειρητικό ποσοστό υποτροπής που παρέχεται από μελλοντική κλινική έρευνα.
Προς το παρόν, η ακριβής ενδοεγχειρητική σταδιοποίηση απαιτεί τουλάχιστον ανατομή λεμφαδένων με βάση την ειδικότητα του λοβού του πνεύμονα. Σε μια ειδική υποομάδα GGO [cT1-2N0 ή non-hilar N1], η συστηματική δειγματοληψία λεμφαδένων είναι πιο κατάλληλη από τη συστηματική ανατομή λεμφαδένων.
Για τα AIS και MIA, η δειγματοληψία και η ανατομή των λεμφαδένων μπορεί να μην είναι απαραίτητη, αλλά εξακολουθεί να υπάρχει έλλειψη τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών για να επιβεβαιωθεί ότι επί του παρόντος, μπορεί να εφαρμοστεί επιλεκτικά σε ασθενείς με προχωρημένη ηλικία, κατώφλι λειτουργίας πνευμόνων και πολλαπλές ασθένειες.
Η ακρίβεια της ενδοεγχειρητικής παγωμένης αξιολόγησης των πνευμονικών οζιδικών διηθητικών συστατικών και της κατάστασης του περιθωρίου μετά την υποτομή της υποτομής πρέπει να επαληθευτεί περαιτέρω και η ενδοεγχειρητική κατεψυγμένη διαδικασία εξέτασης πρέπει να τυποποιηθεί περαιτέρω για να καθοδηγήσει καλύτερα τη διαλειτουργική λήψη αποφάσεων.
Προς το παρόν, μεταξύ των χειρουργικών συστάσεων της νέας ταξινόμησης, για ορισμένους ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα, η κατάσταση της υποτομής και της επιλεκτικής εκτομής των λεμφαδένων δεν έχει ακόμη τεκμηριωθεί πλήρως, απλώς ας δούμε μια τάση. Η ανανέωση κάθε έννοιας θεραπείας θα περάσει από μια σχετικά μακρά διαδικασία.
Αυτό απαιτεί τη διάδοση προεγχειρητικών μεθόδων σταδιοποίησης ακριβείας όπως PET / mediastinoscopy / EBUS, ενδοεγχειρητική παγωμένη αξιολόγηση της πρωταρχικής εστίασης του καρκίνου του πνεύμονα, των περιφερειακών λεμφαδένων και των περιθωρίων εκτομής. Για καλύτερη καθοδήγηση της εξατομικευμένης λήψης αποφάσεων κατά τη διάρκεια της λειτουργίας. Η νέα ταξινόμηση του αδενοκαρκινώματος των πνευμόνων γνώρισε την αρνητική σπειροειδή ανοδική διαδικασία της αρνητικής εκτομής του καρκίνου του πνεύμονα από την εμπειρία έως την απόδειξη έως την εξατομίκευση.
