Cost of liver cancer surgery In India

Chirurgie patří mezi velmi dobré možnosti léčby v raném stádiu léčby rakoviny jater. Existují různé typy operací rakoviny jater, které je třeba provést, a rozhoduje o nich specializovaný chirurg rakoviny jater. Typ chirurgického zákroku, který má být proveden, závisí na stádiu onemocnění, šíření onemocnění do dalších částí a zdravotním stavu pacienta. Spolu s nádorem chirurg také odstraňuje část tkání obklopujících nádorové buňky. Je pravděpodobné, že to bude nejúspěšnější léčba zaměřená na onemocnění, zejména u pacientů s dobrou funkcí jater a nádory, které lze bezpečně odstranit z omezené části jater. Operace nemusí být možná, pokud nádor zabírá příliš mnoho jater, játra jsou příliš poškozená, nádor se rozšířil mimo játra nebo má pacient jiné závažné onemocnění. Chirurgický onkolog je lékař, který se specializuje na léčbu rakoviny pomocí chirurgie. Hepatobiliární chirurg má také specializované školení v chirurgii jater a slinivky břišní. Někdy se na těchto operacích podílejí chirurgové po transplantaci jater. Před operací si promluvte se svým zdravotním týmem o možných vedlejších účincích konkrétní operace, kterou budete mít.

Pacienti způsobilí k operaci rakoviny jater

náš specialista zváží operaci pouze v případě, že je rakovina obsažena v jedné oblasti vašich jater a nerozšířila se do žádné jiné části vašeho těla. To obecně znamená stupeň 0 nebo stupeň A z BCLC stagingového systému. Operace by rakovinu nevyléčila, pokud se již rozšířila. Bohužel operace není možná pro mnoho lidí s primární rakovinou jater.

Abyste zjistili, jak dobře fungují vaše játra, podstoupíte řadu krevních testů, než váš lékař rozhodne, zda je pro vás chirurgický zákrok možností. Protože játra jsou tak životně důležitý orgán, potřebují vědět, že část vašich jater, která vám zbyla po operaci, bude fungovat dostatečně dobře, aby vás udržela ve zdraví.

Druhy operací rakoviny jater

Částečná hepatektomie

Částečná hepatektomie je chirurgický zákrok k odstranění části jater. Tuto operaci mohou podstoupit pouze lidé s dobrou funkcí jater, kteří jsou dostatečně zdraví na operaci a kteří mají jediný nádor, který neprorostl do cév.

Nejprve se provádějí zobrazovací testy, jako je CT nebo MRI s angiografií, aby se zjistilo, zda lze rakovinu úplně odstranit. Přesto se někdy během operace zjistí, že rakovina je příliš velká nebo se rozšířila příliš daleko na to, aby mohla být odstraněna, a plánovanou operaci nelze provést.

Většina pacientů s rakovinou jater ve Spojených státech má také cirhózu. U někoho s těžkou cirhózou nemusí odstranění i malého množství jaterní tkáně na okrajích rakoviny zanechat dostatek jater k provádění důležitých funkcí.

Lidé s cirhózou jsou obvykle způsobilí k operaci, pokud existuje pouze jeden nádor (který neprorostl do krevních cév) a po odstranění nádoru jim stále zůstane rozumné množství (alespoň 30 %) jaterních funkcí. Lékaři často hodnotí tuto funkci přiřazením Child-Pugh skóre, což je míra cirhózy na základě určitých laboratorních testů a symptomů.

Pacienti v Child-Pugh třídě A mají s největší pravděpodobností dostatek jaterních funkcí na operaci. U pacientů ve třídě B je méně pravděpodobné, že budou schopni podstoupit operaci. Chirurgie není obvykle možností pro pacienty ve třídě C.

Postup hepatektomie

Operace se provádí v celkové anestezii a je poměrně zdlouhavá, vyžaduje tři až čtyři hodiny. Anestetizovaný pacient je obličejem nahoru a obě paže jsou odtaženy od těla. Chirurgové často používají vyhřívací podložku a obaly kolem paží a nohou, aby snížili ztráty tělesné teploty během operace. Břicho pacienta se otevře řezem přes horní část břicha a řezem ve střední linii až k xiphoid (chrupavka umístěná ve spodní části hrudního koše). Hlavní kroky částečné hepatektomie pak probíhají následovně:

• Uvolnění jater. Prvním úkolem chirurga je uvolnit játra přeříznutím dlouhých vláken, která je obalují.
• Odstranění segmentů. Jakmile chirurg uvolní játra, může začít odstraňování segmentů. Chirurg se musí vyhnout prasknutí důležitých krevních cév, aby se vyhnul krvácení. Lze použít dvě různé techniky. První nechá chirurga povrchově popálit elektrickou lancetou na povrchu jater, aby označil spojení mezi sekcemi označenými k odstranění a zbytkem jater. Vyřízne řez a poté se trhá směrem k jaternímu parenchymu. Právě rozdíl v odporu mezi parenchymem a cévami umožňuje chirurgovi identifikovat přítomnost cévy. V tomto okamžiku izoluje cévu odstraněním okolní pojivové tkáně a poté ji sevře. Chirurg pak může cévu přeříznout bez jakéhokoli nebezpečí pro pacienta. Druhá technika zahrnuje identifikaci velkých cév zásobujících segmenty, které mají být odstraněny. Chirurg nejprve operuje na úrovni žil, aby uvolnil a poté sevřel potřebné cévy. Konečně může chirurg provádět řezy, aniž by se musel starat o řezání malých cév.

Rizika a vedlejší účinky hepatektomie

Resekce jater je velká, vážná operace, kterou by měli provádět pouze kvalifikovaní a zkušení chirurgové. Protože lidé s rakovinou jater mají obvykle kromě rakoviny i jiné jaterní problémy, musí chirurgové odebrat dostatek jater, aby se pokusili dostat všechnu rakovinu, ale také ponechat dostatek jater, aby mohla fungovat.

• Krvácení: Hodně krve prochází játry a krvácení po operaci je velkým problémem. Játra také normálně vytvářejí látky, které napomáhají srážení krve. Poškození jater (jak před operací, tak během operace) může přispět k potenciálním problémům s krvácením.
• Infekce
• Komplikace z anestezie
• Krevní sraženiny
• Pneumonie
• Nová rakovina jater: Vzhledem k tomu, že zbývající játra stále mají základní onemocnění, které vedlo k rakovině, někdy se později může vyvinout nová rakovina jater.

Transplantace jater

Když je k dispozici, transplantace jater může být nejlepší volbou pro některé lidi s rakovinou jater. Transplantace jater může být volbou pro pacienty s nádory, které nelze chirurgicky odstranit, a to buď kvůli umístění nádorů, nebo proto, že játra mají příliš mnoho nemocí na to, aby pacient toleroval jejich odstranění. Transplantace se obecně používá k léčbě pacientů s malými nádory (buď 1 nádor menší než 5 cm napříč nebo 2 až 3 nádory ne větší než 3 cm), které nerostly do blízkých cév. Také to může být zřídka možnost pro pacienty s resekovatelnými druhy rakoviny (rakoviny, které lze zcela odstranit). U transplantace se nejen výrazně sníží riziko druhé nové rakoviny jater, ale nová játra budou fungovat normálně.

Podle Organ Organisation Procurement and Transplantation Network bylo v roce 1,000, posledním roce, pro který je k dispozici počet, provedeno ve Spojených státech asi 2016 8,400 transplantací jater u lidí s rakovinou jater. Možnosti transplantace jater jsou bohužel omezené. Jen asi XNUMX jater je k dispozici k transplantaci každý rok a většina z nich se používá pro pacienty s jinými chorobami, než je rakovina jater. Zvyšování povědomí o důležitosti dárcovství orgánů je základním cílem veřejného zdraví, který by mohl tuto léčbu zpřístupnit více pacientům s rakovinou jater a jinými závažnými onemocněními jater.

Většina jater používaných k transplantacím pochází od lidí, kteří právě zemřeli. Někteří pacienti ale dostávají část jater od žijícího dárce (obvykle blízkého příbuzného) k transplantaci. Játra mohou v průběhu času regenerovat část své ztracené funkce, pokud je její část odstraněna. Přesto operace nese pro dárce určitá rizika. Ve Spojených státech se každoročně provede asi 370 transplantací jater dárců. Pouze malý počet z nich je pro pacienty s rakovinou jater.

Lidé, kteří potřebují transplantaci, musí počkat, až budou k dispozici játra, což může u některých lidí s rakovinou jater trvat příliš dlouho. V mnoha případech může člověk při čekání na transplantaci jater dostat jinou léčbu, jako je embolizace nebo ablace. Nebo mohou lékaři nejprve navrhnout operaci nebo jinou léčbu a poté transplantaci, pokud se rakovina vrátí.

Kdo nejsou správnými kandidáty na transplantaci jater?

• Těžké, nevratné zdravotní onemocnění, které omezuje krátkodobou délku života
• Těžká plicní hypertenze (průměrný plicní arteriální tlak vyšší než 50 mmHg)
• Rakovina, která se rozšířila mimo játra
• Systémová nebo nekontrolovatelná infekce
• Zneužívání účinných látek (drogy a/nebo alkohol)
• Nepřijatelné riziko zneužívání návykových látek (drogy a/nebo alkohol)
• Historie nedodržování předpisů nebo neschopnost dodržovat přísný lékařský režim
• Těžké, nekontrolované psychiatrické onemocnění

Postup transplantace jater

Transplantace jater zahrnuje odstranění a přípravu dárcovských jater, odstranění nemocných jater a implantaci nového orgánu. Játra mají několik klíčových spojení, která je třeba obnovit, aby nový orgán přijímal průtok krve a vypouštěl žluč z jater. Struktury, které musí být znovu připojeny, jsou dolní dutá žíla, portální žíla, jaterní tepna a žlučovod. Přesný způsob propojení těchto struktur se liší v závislosti na konkrétních dárcích a anatomii nebo anatomických problémech příjemce a v některých případech na nemoci příjemce.

U někoho, kdo podstupuje transplantaci jater, je sled událostí na operačním sále následující:

1. Řez
2. Vyhodnocení abnormalit břicha, které by bránily transplantaci jater (například: nediagnostikovaná infekce nebo malignita)
3. Mobilizace nativních jater (disekce jaterních příloh do břišní dutiny)
4. Izolace důležitých struktur (dolní dutá žíla nad, za a pod játry; portální žíla; společný žlučovod; jaterní tepna)
5. Průřez výše uvedených struktur a odstranění nativních, nemocných jater.
6. Šití do nových jater: Nejprve se obnoví žilní průtok krve spojením dolní duté žíly dárce a příjemce a portálních žil. Dále se arteriální tok obnoví sešitím jaterních tepen dárce a příjemce. Nakonec je žlučové drenáže dosaženo šitím běžných žlučovodů dárce a příjemce.
7. Zajištění adekvátní kontroly krvácení
8. Uzavření řezu

Chirurgické komplikace

Jako u každého chirurgického výkonu mohou nastat komplikace související s operací, kromě mnoha možných komplikací, které se mohou stát každému pacientovi, který je hospitalizován. Některé z problémů specifických pro transplantaci jater, se kterými se lze setkat, zahrnují:

Primární nefunkčnost nebo špatná funkce nově transplantovaných jater se vyskytuje přibližně u 1–5% nových transplantací. Pokud se funkce jater nezlepší dostatečně nebo dostatečně rychle, může pacient naléhavě vyžadovat druhou transplantaci, aby přežil.

• Trombóza jaterních tepen nebo srážení jaterní tepny (cévy, která přivádí okysličenou krev ze srdce do jater) se vyskytuje u 2-5% všech transplantací zemřelých dárců. U pacientů, kteří dostávají transplantaci živého dárce, je riziko zdvojnásobeno. Jaterní buňky samy obvykle netrpí ztrátou průtoku krve z jaterní tepny, protože jsou primárně vyživovány krví portálním průtokem krve. Naproti tomu žlučovody při výživě silně závisí na jaterní tepně a ztráta toku krve může vést k zjizvení žlučovodů a infekci. Pokud k tomu dojde, může být nutná další transplantace.
• K trombóze portální žíly nebo srážení velké žíly, které přivádí krev z břišních orgánů (střeva, slinivka a slezina - orgány, které patří do portálního oběhu), dochází zřídka. Tato komplikace může, ale nemusí vyžadovat druhou transplantaci jater.
• Biliární komplikace: Obecně existují dva typy problémů s žlučovými cestami: únik nebo zúžení. Biliární komplikace postihují přibližně 15% všech transplantací zemřelých dárců a až 40% všech transplantací žijících dárců.
  • Biliární únik znamená, že žluč uniká ze žlučovodu do břišní dutiny. Nejčastěji k tomu dochází tam, kde byly spojeny žlučovody dárce a příjemce. To se často řeší umístěním stentu nebo plastové trubičky přes spojení žaludkem a tenkým střevem a poté se spojení uzdraví. V případě žijících dárců nebo rozštěpených transplantací jater může žluč unikat také z řezaného okraje jater. Obvykle je drenáž umístěna a ponechána během transplantační operace podél řezné hrany, aby se odstranila veškerá žluč, která může prosakovat. Dokud se žluč neshromažďuje v břiše, nemocný neochorí. Úniky se často časem zahojí, ale mohou vyžadovat další léčebné postupy.
  • Biliární striktura znamená zúžení žlučovodu, což má za následek relativní nebo úplné zablokování toku žluči a možnou infekci. Nejčastěji se zúžení vyskytuje na jednom místě, opět tam, kde jsou spojeny kanály dárce a příjemce. Toto zúžení lze často léčit rozšířením zúžené oblasti balónkem a/nebo zavedením stentu přes strikturu. Pokud jsou tyto metody neúspěšné, často se provádí operace k vytvoření nového spojení mezi žlučovodem jater a segmentem střeva. Zřídka se biliární striktury vyskytují na více nebo nesčetných místech v celém biliárním stromu. K tomu dochází nejčastěji, protože biliární strom byl špatně zachován v období, kdy nebyla játra v oběhu dárce ani příjemce. Játra získaná od dárců srdeční smrti jsou vystavena vyššímu riziku než ta od dárců mrtvých mozků. Alternativně může dojít k difúzní biliární striktuře, pokud má biliární strom nedostatečné zásobení krví kvůli abnormalitě jaterní tepny.
• Krvácení je rizikem jakéhokoli chirurgického zákroku, ale zvláštním rizikem po transplantaci jater z důvodu rozsáhlé povahy chirurgického zákroku a protože srážení vyžaduje faktory vytvářené játry. Většina pacientů po transplantaci krvácí v menším množství a po operaci mohou dostat další transfuze. Pokud je krvácení silné nebo prudké, je často nutné vrátit se na operační sál, abyste krvácení zvládli. Obecně bude přibližně 10% příjemců transplantací vyžadovat druhou operaci krvácení.
• Infekce - K infekci může dojít během hojení rány vzniklé jakoukoli operací. Příjemci transplantace jater jsou také ohroženi infekcemi hluboko v břiše, zvláště pokud dochází ke sběru krve nebo žluči (z úniku žluči). Imunosupresivní léky spolu s anamnézou selhání jater zvyšují u příjemce transplantace jater riziko rozvoje infekce po transplantaci.

Imunosuprese

Lidské tělo si vytvořilo velmi důmyslnou řadu obranných prostředků proti bakteriím, virům a nádorům. Mechanismus imunitního systému se vyvíjel po miliony let, aby identifikoval a napadl cokoli, co je cizí nebo není „já“. Transplantované orgány bohužel spadají do kategorie cizích, nikoli vlastních. Příjemcům transplantací je podávána řada léků, které mají tlumit reakce jejich imunitního systému ve snaze udržet orgán v bezpečí a bez imunologického útoku. Pokud imunitní systém není dostatečně oslabený, následuje odmítnutí - proces, kterým imunitní systém identifikuje, napadá a zraňuje transplantovaný orgán.

Níže jsou uvedeny běžně používané léky k prevenci odmítnutí potlačením imunitního systému. Pracují prostřednictvím různých mechanismů, aby oslabily reakce imunitního systému na podněty, a jsou spojeny s různými vedlejšími účinky. V důsledku toho se tyto léky často používají v různých kombinacích, které zvyšují celkový imunosupresivní účinek a současně minimalizují vedlejší účinky.

• Kortikosteroidy (methylprednisolon se podává intravenózně; prednison se podává orálně): Kortikosteroidy jsou třídou protizánětlivých látek, které inhibují produkci cytokinů, signálních molekul produkovaných buňkami imunitního systému za účelem orchestrace a zesílení imunitní odpovědi. Kortikosteroidy proto brání aktivaci lymfocytů, hlavních vojáků imunitní odpovědi proti transplantovaným orgánům. Předpokládá se, že to brání aktivaci T-buněk (podskupina lymfocytů) nespecifickým způsobem. Vedlejší účinky kortikosteroidů jsou široké a zahrnují hyperglykémii, hypertenzi, sníženou hustotu kostí a zhoršené hojení ran,
• Inhibitory kalcineurinu (cyklosporin, takrolimus): Tato skupina léčiv blokuje funkci kalcineurinu, molekuly kritické pro velmi důležitou signální dráhu lymfocytů, která spouští produkci více cytokinů. Tyto léky, které byly poprvé vyvinuty přibližně před 20 lety, přinesly revoluci v transplantaci orgánů. Podstatně snížily výskyt odmítnutí, prodloužily životnost transplantovaných orgánů a tím zahájily současnou éru transplantací a imunosuprese. Bohužel tyto léky přicházejí s významným profilem vedlejších účinků. Nejzávažnější toxicitou, zejména při dlouhodobém používání, je poškození ledvin. Inhibitory kalcineurinu také zvyšují krevní tlak, hladinu glukózy a cholesterol - a způsobují třes a bolesti hlavy.
• Mykofenolát mofetil (Cellcept®, Myfortic®): Tento lék se v těle přeměňuje na kyselinu mykofenolovou, která inhibuje schopnost lymfocytů replikovat DNA, genetický materiál nezbytný pro každou buňku. Pokud lymfocyty nedokážou syntetizovat DNA, pak se nedokážou rozdělit a generovat další buňky. Mycophenolate mofetil proto tlumí imunitní odpověď tím, že brání proliferaci lymfocytů. Primární vedlejší účinky mykofenolát mofetilu ovlivňují střevní systém, což má za následek žaludeční nevolnost a/nebo průjem. Může také snížit funkci kostní dřeně, a tím snížit hladinu bílých krvinek (buňky bojující s infekcí), červených krvinek (buňky přenášející kyslík) a krevních destiček (srážecí činidla).
• Inhibitory mTOR (sirolimus; everolimus): mTOR znamená savčí Target Of Rapamycin. mTOR patří do rodiny enzymů známých jako kinázy a podílí se na regulaci kontrolního bodu buněčného cyklu, opravě DNA a buněčné smrti. Inhibice mTOR zastaví T buňky v postupu přes různé fáze buněčného cyklu, což vede k zastavení buněčného cyklu. Lymfocyty se tedy nedokáží rozdělit, aby zesílily imunitní odpověď. Mezi vedlejší účinky inhibitorů mTOR patří deprese kostní dřeně, špatné hojení ran a zvýšené hladiny cholesterolu.
• Protilátky, které cílí na receptor IL-2, signální molekulu, která zesiluje imunitní odpověď (basiliximab, daclizumab): T buňky, činidla akutní rejekce, exprimují při stimulaci rostoucí množství receptorů IL2. Receptor IL-2 umožňuje pokračující amplifikaci imunitní odpovědi. Blokování tohoto receptoru proto tlumí imunitní odpověď. Tyto protilátky se nejčastěji používají po krátkou dobu počínaje transplantací k zajištění další imunosuprese během tohoto období nejvyššího rizika odmítnutí. Okamžité vedlejší účinky zahrnují horečku, vyrážku, syndrom uvolnění cytokinů a anafylaxi. Zdá se, že zvyšují riziko infekcí slepic v kombinaci s jinými imunosupresivními léky.
• Protilátky, které odstraňují T buňky z oběhu (Thymoglobulin®, OKT-3®): Tato činidla jsou molekuly, které cílí na různé buňky imunitního systému, vážou je, deaktivují a odstraňují. Mohou být použity v době transplantace jater. ale častěji se používají k léčbě závažného odmítnutí nebo odmítnutí, které nereaguje na menší léčebné strategie. Okamžité vedlejší účinky těchto léků sahají od horečky a vyrážky až po syndrom uvolnění cytokinů, který má za následek bleskový plicní edém a hypotenzi. Tyto léky mohou také vést ke zvýšenému výskytu PTLD a rakoviny kůže (viz níže)
• vyšetřovací léky - Jak se naše chápání imunitního systému zlepšuje, vědci identifikovali nové buňky, molekuly a cesty, které hrají roli v reakci těla na transplantované orgány. Každý objev představuje nové příležitosti v podobě nových cílů pro vývoj léčiv. Některé z těchto léků jsou v současné době testovány v klinických studiích, aby se zjistilo, zda jsou bezpečné a účinné pro použití při transplantaci. Budoucí generace léků budou doufejme konkrétnější v prevenci odmítnutí, aniž by významně zasahovaly do ostatních funkcí imunitního systému nebo způsobovaly neimunologické vedlejší účinky.

Odmítnutí

Odmítnutí je termín, který se používá pro dysfunkci orgánů způsobenou reakcí imunitního systému příjemce na transplantovaný orgán. Poranění jater je typicky zprostředkováno imunitními buňkami, T buňkami nebo T lymfocyty. Odmítnutí obvykle nezpůsobuje žádné příznaky; pacienti se necítí jinak ani si ničeho nevšimnou. Prvním znakem jsou obvykle abnormálně zvýšené výsledky laboratorních testů jater. Při podezření na odmítnutí se provede jaterní biopsie. Jaterní biopsie se snadno provádí jako procedura u lůžka pomocí speciální jehly, která se zavede kůží. Tkáň se pak analyzuje a kontroluje pod mikroskopem, aby se určil vzorec poškození jater a také se hledala přítomnost imunitních buněk.

Akutní buněčné odmítnutí se vyskytuje u 25–50% všech příjemců transplantace jater během prvního roku po transplantaci s nejrizikovějším obdobím během prvních čtyř až šesti týdnů transplantace. Jakmile je diagnóza stanovena, léčba je poměrně přímočará a obecně velmi účinná. První linií léčby jsou vysoké dávky kortikosteroidů. Udržovací imunosupresivní režim pacienta se také stupňuje, aby se zabránilo následnému odmítnutí. Malá část epizod akutního odmítnutí, přibližně 10–20%, nereaguje na léčbu kortikosteroidy a je označována jako „refrakterní na steroidy“, což vyžaduje další léčbu.

Druhou linií léčby odmítnutí jsou silné protilátkové přípravky. Při transplantaci jater, na rozdíl od jiných orgánů, akutní odmítnutí buněk obecně neovlivňuje celkovou šanci na přežití štěpu. Předpokládá se, že to je proto, že játra mají jedinečnou schopnost regenerace při poranění, čímž obnovují plnou funkci jater.

Chronické odmítnutí se vyskytuje u 5% nebo méně ze všech příjemců transplantací. Nejsilnějším rizikovým faktorem pro rozvoj chronické rejekce jsou opakované epizody akutní rejekce a/nebo refrakterní akutní rejekce. Biopsie jater ukazuje ztrátu žlučovodů a obliteraci malých tepen. Chronické odmítnutí bylo historicky obtížné zvrátit, což často vyžadovalo opakovanou transplantaci jater. Dnes je při našem velkém výběru imunosupresiv chronická rejekce častěji reverzibilní.

Opakující se nemoc

Některé z procesů, které vedly k selhání vlastních jater pacienta, mohou poškodit nová játra a nakonec je zničit. Asi nejlepším příkladem je infekce hepatitidou B. Na počátku devadesátých let měli pacienti, kteří dostali transplantaci jater kvůli infekci hepatitidou B, méně než 1990% pětiletého přežití. Drtivá většina těchto pacientů trpěla velmi agresivní reinfekcí nové jater virem hepatitidy B. V 50. letech 1990. století však bylo transplantačními centry vyvinuto a zavedeno několik léků a strategií, které mají zabránit opětovné infekci a poškození nových jater. Tyto přístupy byly velmi úspěšné, takže recidivující onemocnění již není problém. Hepatitida B, dříve považovaná za kontraindikaci transplantace, je nyní spojena s vynikajícími výsledky, což je lepší než mnoho jiných indikací pro transplantaci jater.

V současné době je náš primární problém s rekurentním onemocněním zaměřen na hepatitidu C. Každý pacient, který vstoupí do transplantace s virem hepatitidy C kolujícím v jejich krvi, bude mít po transplantaci probíhající hepatitidu C. Avšak ti, kteří zcela vyčistili svůj virus a nemají v krvi měřitelnou hepatitidu C, hepatitidu C po transplantaci mít nebudou.

Na rozdíl od hepatitidy B, kde se rekurentní onemocnění vedoucí k selhání jater vyskytuje velmi rychle, recidivující hepatitida C typicky způsobuje postupnější oslabování funkce jater. Pouze malé procento příjemců hepatitidy C, přibližně 5%, se do dvou let od transplantace vrátí k cirhóze a konečnému stádiu onemocnění jater.

Většina z nich má postupně progresivnější onemocnění, takže přibližně polovina bude mít cirhózu přibližně 10 let po transplantaci. Přípravky interferonu v kombinaci s ribavirinem, široce používané u pacientů před transplantací hepatitidy C, lze také předepisovat po transplantaci. Šance na trvalé vyléčení jsou o něco nižší než léčba před transplantací. Léčba je navíc spojena s významným doplňkem vedlejších účinků. Opakující se onemocnění je zodpovědné za to, že příjemci transplantace jater hepatitidy C mají horší střednědobé a dlouhodobé výsledky po transplantaci ve srovnání s příjemci transplantace jater bez hepatitidy C.

Po transplantaci se může také opakovat několik dalších onemocnění, ale obvykle je onemocnění mírné a jen pomalu progresivní. Primární sklerotizující cholangitida (PSC) a primární biliární cirhóza (PBC) se opakují přibližně 10–20% času a jen velmi zřídka vedou k recidivující cirhóze a konečnému stádiu onemocnění jater. Asi největší neznámou v dnešním věku je tukové onemocnění jater po transplantaci, protože je to zjevně problém zvyšující se frekvence. Mastné onemocnění jater se může objevit u pacientů transplantovaných pro NASH, ale také u pacientů, kteří byli transplantováni pro jiné indikace a vyvinuli rizikové faktory pro ztučnění jater. Aktivní oblastí výzkumu je frekvence, trajektorie a prognóza recidivy tukového jaterního onemocnění po transplantaci a jeho průběhu.

Oportunistické infekce a rakovina

Jak již bylo řečeno, primární rolí imunitního systému je identifikovat a útočit na cokoli, co je cizí nebo ne-já. Hlavními cíli neměly být transplantované orgány, ale spíše bakterie, viry, houby a další mikroorganismy, které způsobují infekci. Užívání imunosuprese oslabuje obranyschopnost příjemce transplantace před infekcí

Výsledkem je, že příjemci transplantací mají zvýšené riziko vzniku nejen standardních infekcí, které mohou postihnout všechny lidi, ale také „oportunních“ infekcí, infekcí, které se vyskytují pouze u lidí s oslabeným imunitním systémem. Změny v imunitním systému předurčují příjemce transplantací k různým infekcím na základě času vzhledem k jejich transplantační operaci.

Mohou být rozděleny do tří období: měsíc jeden, měsíce jeden až šest a za šest měsíců. Během prvního měsíce jsou nejčastější infekce bakteriemi a houbami. Virové infekce, jako je cytomegalovirus a další neobvyklé infekce, jako je tuberkulóza a pneumocystis carinii, jsou pozorovány během prvních šesti měsíců.

Kromě boje s infekcí imunitní systém bojuje také s rakovinou. Předpokládá se, že zdravý imunitní systém detekuje a eliminuje abnormální rakovinné buňky dříve, než se množí a rostou do nádoru. Je dobře známo, že příjemci transplantací mají zvýšené riziko vzniku několika specifických typů rakoviny.

Posttransplantační lymfoprolipherativní porucha (PTLD)

Posttransplantační lymfoprolipherativní porucha (PTLD) je neobvyklý typ rakoviny, který vzniká výhradně u příjemců transplantací, jak naznačuje její název. Téměř vždy je spojován s virem Epstein-Barr (EBV), stejným virem, který způsobuje infekční mononukleózu nebo „nemoc líbání“.

Většina dospělých byla vystavena EBV, nejčastěji v dětství nebo dospívání. U těchto pacientů se PTLD související s EBV může vyvinout po transplantaci, protože imunosuprese umožňuje viru reaktivovat se. Naproti tomu mnoho dětí přichází k transplantaci jater, aniž by kdy byly vystaveny EBV. Pokud jsou pacienti po transplantaci vystaveni EBV, a tudíž pod vlivem imunosuprese, nemusí být schopni infekci zvládnout.

PTLD vzniká v obou případech, když B buňky infikované EBV (podskupina lymfocytů) rostou a nekontrolovaně se dělí. Protože je to v zásadě důsledek oslabeného imunitního systému, první linií léčby je jednoduše zastavení nebo podstatné snížení imunosuprese. I když tento přístup často funguje, riskuje také odmítnutí štěpu, což by pak vyžadovalo zvýšenou imunosupresi. V poslední době je k dispozici lék, který specificky eliminuje B buňky, buňky infikované EBV.

Dnes je proto běžným přístupem podávání tohoto léku, rituximabu, ve spojení s méně drastickými škrty imunosupresivních léků. Pokud tento přístup nekontroluje PTLD, pak se používá více konvenčních režimů chemoterapie obvykle podávaných k léčbě lymfomů, které se vyvíjejí u neimunosupresivních pacientů. Většinu případů PTLD lze úspěšně léčit zachováním transplantovaného orgánu.

Nemelanomová rakovina kůže (NMSC)

Rakovina kůže je nejčastější malignitou v populaci po transplantaci. Míra rakoviny kůže u pacientů, kteří podstoupili transplantaci orgánu, je 27% za 10 let, což odráží 25násobné zvýšení rizika ve srovnání s normální populací. S ohledem na toto podstatné riziko důrazně doporučujeme, aby všichni příjemci transplantací minimalizovali pobyt na slunci.

Kromě toho by měli být všichni příjemci transplantací pravidelně vyšetřováni, aby byla zajištěna včasná diagnostika a rychlá léčba jakéhokoli rakoviny kůže. Existují určité důkazy, které naznačují, že sirolimus, imunosupresiv ve třídě inhibitorů mTOR, nezvyšuje riziko rakoviny kůže.

U příjemců transplantací, u kterých se vyvine mnohočetná rakovina kůže, lze tedy uvažovat o přechodu na imunosupresivní režim na bázi sirolimu bez kalcineurinového inhibitoru. V současné době neexistují žádné údaje, které by naznačovaly, že příjemci transplantace jater mají zvýšené riziko vzniku dalších běžných nádorových onemocnění, jako je rakovina prsu, tlustého střeva, prostaty nebo jiných druhů rakoviny.

Rizika a vedlejší účinky transplantace jater

Stejně jako částečná hepatektomie je transplantace jater hlavní operací s vážnými riziky a měli by ji provádět pouze kvalifikovaní a zkušení chirurgové. Mezi možná rizika patří:

• Krvácející
• Infekce: Lidé, kteří dostanou transplantaci jater, dostávají léky, které pomáhají potlačit jejich imunitní systém a zabránit jejich tělům odmítnout nový orgán. Tyto léky mají svá vlastní rizika a vedlejší účinky, zejména riziko vzniku závažných infekcí. Potlačením imunitního systému mohou tyto léky také umožnit, aby rakovina jater, která se rozšířila mimo játra, rostla ještě rychleji než dříve. Některé léky používané k prevenci odmítnutí mohou také způsobit vysoký krevní tlak, vysoký cholesterol a cukrovku; může oslabit kosti a ledviny; a může dokonce vést k nové rakovině.
• Krevní sraženiny
• Komplikace z anestezie
• Odmítnutí nových jater: Po transplantaci jater se provádějí pravidelné krevní testy ke kontrole známek toho, že tělo odmítá nová játra. Někdy jsou také odebrány jaterní biopsie, aby se zjistilo, zda dochází k odmítnutí a zda jsou nutné změny v lécích, které brání odmítnutí.