Chi phí phẫu thuật ung thư gan ở Ấn Độ

Phẫu thuật là một trong những phương pháp điều trị rất tốt trong điều trị ung thư gan giai đoạn đầu. Có nhiều loại phẫu thuật ung thư gan khác nhau sẽ được thực hiện và được quyết định bởi bác sĩ phẫu thuật ung thư gan chuyên khoa. Loại phẫu thuật được thực hiện tùy thuộc vào giai đoạn bệnh, sự lây lan của bệnh sang các bộ phận khác và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Cùng với đó, bác sĩ phẫu thuật khối u còn loại bỏ một phần mô xung quanh tế bào khối u. Đây có thể là phương pháp điều trị hướng bệnh thành công nhất, đặc biệt đối với những bệnh nhân có chức năng gan tốt và các khối u có thể được loại bỏ một cách an toàn khỏi một phần hạn chế của gan. Phẫu thuật có thể không phải là lựa chọn nếu khối u chiếm quá nhiều diện tích gan, gan bị tổn thương quá mức, khối u đã lan ra ngoài gan hoặc bệnh nhân mắc các bệnh lý nghiêm trọng khác. Bác sĩ chuyên khoa ung thư phẫu thuật là bác sĩ chuyên điều trị ung thư bằng phẫu thuật. Bác sĩ phẫu thuật gan mật cũng được đào tạo chuyên môn về phẫu thuật gan và tuyến tụy. Đôi khi, các bác sĩ phẫu thuật ghép gan cũng tham gia vào các ca phẫu thuật này. Trước khi phẫu thuật, hãy nói chuyện với nhóm chăm sóc sức khỏe của bạn về những tác dụng phụ có thể xảy ra từ cuộc phẫu thuật cụ thể mà bạn sẽ gặp phải.

Bệnh nhân đủ điều kiện phẫu thuật ung thư gan

chuyên gia của chúng tôi sẽ chỉ xem xét phẫu thuật nếu ung thư chỉ còn ở một vùng trong gan của bạn và chưa lan sang bất kỳ bộ phận nào khác trên cơ thể bạn. Điều này thường có nghĩa là giai đoạn 0 hoặc giai đoạn A trong hệ thống phân giai đoạn BCLC. Phẫu thuật sẽ không chữa khỏi bệnh ung thư nếu nó đã lan rộng. Thật không may, nhiều người bị ung thư gan nguyên phát không thể phẫu thuật được.

Bạn phải thực hiện một loạt xét nghiệm máu để tìm hiểu xem gan của bạn hoạt động tốt như thế nào trước khi bác sĩ quyết định xem phẫu thuật có phải là một lựa chọn cho bạn hay không. Vì gan là một cơ quan quan trọng nên họ cần biết rằng phần gan còn lại sau ca phẫu thuật của bạn sẽ hoạt động đủ tốt để giữ cho bạn khỏe mạnh.

Các loại phẫu thuật ung thư gan

Cắt gan một phần

Cắt gan một phần là phẫu thuật cắt bỏ một phần gan. Chỉ những người có chức năng gan tốt, đủ sức khỏe để phẫu thuật và có một khối u duy nhất chưa phát triển thành mạch máu mới có thể thực hiện phẫu thuật này.

Các xét nghiệm hình ảnh, chẳng hạn như CT hoặc MRI với chụp động mạch được thực hiện trước tiên để xem liệu ung thư có thể được loại bỏ hoàn toàn hay không. Tuy nhiên, đôi khi trong quá trình phẫu thuật, người ta phát hiện thấy khối ung thư đã quá lớn hoặc đã lan quá xa để có thể cắt bỏ và cuộc phẫu thuật đã lên kế hoạch cũng không thể thực hiện được.

Hầu hết bệnh nhân ung thư gan ở Hoa Kỳ đều bị xơ gan. Ở người bị xơ gan nặng, việc loại bỏ ngay cả một lượng nhỏ mô gan ở rìa của khối u có thể không để lại đủ gan để thực hiện các chức năng quan trọng.

Những người bị xơ gan thường đủ điều kiện để phẫu thuật nếu chỉ có một khối u (chưa phát triển thành mạch máu) và họ vẫn còn một lượng hợp lý (ít nhất 30%) chức năng gan sau khi khối u được cắt bỏ. Các bác sĩ thường đánh giá chức năng này bằng cách chỉ định điểm Child-Pugh, đây là thước đo mức độ xơ gan dựa trên các xét nghiệm và triệu chứng nhất định trong phòng thí nghiệm.

Bệnh nhân thuộc nhóm Child-Pugh A có nhiều khả năng có đủ chức năng gan để phẫu thuật. Bệnh nhân thuộc nhóm B ít có khả năng phẫu thuật. Phẫu thuật thường không phải là một lựa chọn cho bệnh nhân ở lớp C.

Thủ tục cắt gan

Quá trình phẫu thuật được thực hiện dưới hình thức gây mê toàn thân và khá dài, cần từ ba đến bốn giờ. Bệnh nhân được gây mê nằm ngửa và cả hai cánh tay được rút ra khỏi cơ thể. Các bác sĩ phẫu thuật thường sử dụng miếng đệm sưởi ấm và quấn quanh cánh tay và chân để giảm tổn thất nhiệt độ cơ thể trong quá trình phẫu thuật. Bụng của bệnh nhân được mở bằng một đường rạch ngang vùng bụng trên và một đường rạch kéo dài từ đường giữa đến xương ức (sụn nằm ở giữa phía dưới của lồng xương sườn). Các bước chính của phẫu thuật cắt gan một phần sau đó được tiến hành như sau:

• Giải phóng gan. Nhiệm vụ đầu tiên của bác sĩ phẫu thuật là giải phóng gan bằng cách cắt các sợi dài bọc nó.
• Loại bỏ các phân đoạn. Sau khi bác sĩ phẫu thuật đã giải phóng gan, việc loại bỏ các phân đoạn có thể bắt đầu. Bác sĩ phẫu thuật phải tránh làm vỡ các mạch máu quan trọng để tránh xuất huyết. Hai kỹ thuật khác nhau có thể được sử dụng. Đầu tiên, bác sĩ phẫu thuật sẽ đốt bề mặt bằng một mũi kim điện trên bề mặt gan để đánh dấu điểm nối giữa các phần được đánh dấu để cắt bỏ và phần còn lại của gan. Anh ấy/cô ấy cắt bỏ phần đó và sau đó xé về phía nhu mô gan. Chính sự khác biệt về sức cản giữa nhu mô và mạch máu cho phép bác sĩ phẫu thuật xác định sự hiện diện của mạch máu. Tại thời điểm này, anh ấy/cô ấy cô lập mạch máu bằng cách loại bỏ các mô liên kết xung quanh, sau đó kẹp nó lại. Sau đó, bác sĩ phẫu thuật có thể cắt mạch mà không gây nguy hiểm cho bệnh nhân. Kỹ thuật thứ hai liên quan đến việc xác định các mạch lớn cấp liệu cho các đoạn cần loại bỏ. Đầu tiên, bác sĩ phẫu thuật sẽ phẫu thuật ở mức độ tĩnh mạch để giải phóng và sau đó kẹp các mạch cần thiết. Cuối cùng, bác sĩ phẫu thuật có thể rạch mà không lo cắt các mạch máu nhỏ.

Rủi ro và tác dụng phụ của phẫu thuật cắt gan

Cắt bỏ gan là một ca phẫu thuật lớn, nghiêm trọng chỉ nên được thực hiện bởi các bác sĩ phẫu thuật có tay nghề cao và giàu kinh nghiệm. Bởi vì những người bị ung thư gan thường có các vấn đề về gan khác ngoài ung thư, các bác sĩ phẫu thuật phải cắt bỏ đủ số gan để cố gắng loại bỏ toàn bộ khối u nhưng cũng để lại một lượng vừa đủ để gan hoạt động.

• Chảy máu: Rất nhiều máu đi qua gan và chảy máu sau phẫu thuật là mối lo ngại lớn. Ngoài ra, gan thường tạo ra các chất giúp đông máu. Tổn thương gan (cả trước và trong khi phẫu thuật) có thể làm tăng thêm các vấn đề về chảy máu.
• Nhiễm trùng
• Các biến chứng do gây mê
• Các cục máu đông
• Viêm phổi
• Ung thư gan mới: Vì phần gan còn lại vẫn còn bệnh lý tiềm ẩn dẫn đến ung thư nên đôi khi ung thư gan mới có thể phát triển sau đó.

Ghép gan

Khi có sẵn, ghép gan có thể là lựa chọn tốt nhất cho một số người bị ung thư gan. Ghép gan có thể là một lựa chọn cho những người có khối u không thể cắt bỏ bằng phẫu thuật, do vị trí của khối u hoặc do gan có quá nhiều bệnh khiến bệnh nhân không thể chịu đựng được việc cắt bỏ một phần gan. Nói chung, cấy ghép được sử dụng để điều trị cho những bệnh nhân có khối u nhỏ (1 khối u nhỏ hơn 5 cm hoặc 2 đến 3 khối u không lớn hơn 3 cm) chưa phát triển vào các mạch máu gần đó. Nó cũng hiếm khi là một lựa chọn cho những bệnh nhân mắc bệnh ung thư có thể cắt bỏ được (những bệnh ung thư có thể cắt bỏ hoàn toàn). Với việc cấy ghép, không chỉ nguy cơ mắc bệnh ung thư gan mới thứ hai giảm đáng kể mà gan mới sẽ hoạt động bình thường.

Theo Mạng lưới Mua sắm và Cấy ghép Nội tạng, khoảng 1,000 ca ghép gan đã được thực hiện ở những người bị ung thư gan ở Hoa Kỳ vào năm 2016, năm cuối cùng có số liệu. Thật không may, cơ hội ghép gan còn hạn chế. Chỉ có khoảng 8,400 lá gan được ghép mỗi năm và hầu hết trong số này được sử dụng cho những bệnh nhân mắc các bệnh khác ngoài ung thư gan. Nâng cao nhận thức về tầm quan trọng của việc hiến tạng là mục tiêu y tế công cộng thiết yếu có thể giúp phương pháp điều trị này có thể tiếp cận được với nhiều bệnh nhân mắc bệnh ung thư gan và các bệnh gan nghiêm trọng khác.

Hầu hết gan được sử dụng để cấy ghép đều đến từ những người vừa qua đời. Nhưng một số bệnh nhân nhận được một phần gan từ người hiến tặng còn sống (thường là họ hàng gần) để cấy ghép. Gan có thể tái tạo một số chức năng đã mất theo thời gian nếu một phần của nó bị cắt bỏ. Tuy nhiên, phẫu thuật vẫn mang lại một số rủi ro cho người hiến tặng. Khoảng 370 ca ghép gan từ người hiến tặng còn sống được thực hiện tại Hoa Kỳ mỗi năm. Chỉ một số ít trong số đó là dành cho bệnh nhân ung thư gan.

Những người cần ghép gan phải đợi cho đến khi có gan, điều này có thể mất quá nhiều thời gian đối với một số người bị ung thư gan. Trong nhiều trường hợp, một người có thể được điều trị bằng các phương pháp điều trị khác, chẳng hạn như thuyên tắc hoặc cắt bỏ, trong khi chờ ghép gan. Hoặc các bác sĩ có thể đề nghị phẫu thuật hoặc các phương pháp điều trị khác trước và sau đó là cấy ghép nếu ung thư quay trở lại.

Ai không phải là ứng cử viên phù hợp để ghép gan?

• Bệnh nặng, không thể hồi phục làm hạn chế tuổi thọ ngắn hạn
• Tăng huyết áp phổi nặng (áp lực động mạch phổi trung bình lớn hơn 50mmHg)
• Ung thư đã lan ra ngoài gan
• Nhiễm trùng toàn thân hoặc không kiểm soát được
• Lạm dụng hoạt chất (ma túy và/hoặc rượu)
• Rủi ro không thể chấp nhận được đối với việc lạm dụng chất gây nghiện (ma túy và/hoặc rượu)
• Lịch sử không tuân thủ hoặc không có khả năng tuân thủ chế độ điều trị y tế nghiêm ngặt
• Bệnh tâm thần nặng, không kiểm soát được

Thủ tục ghép gan

Ghép gan bao gồm việc loại bỏ và chuẩn bị gan của người hiến tặng, loại bỏ gan bị bệnh và cấy ghép cơ quan mới. Gan có một số kết nối quan trọng cần được thiết lập lại để cơ quan mới nhận được lưu lượng máu và dẫn lưu mật từ gan. Các cấu trúc phải được kết nối lại là tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch cửa, động mạch gan và ống mật. Phương pháp chính xác để kết nối các cấu trúc này khác nhau tùy thuộc vào các vấn đề về giải phẫu của người hiến và giải phẫu cụ thể hoặc các vấn đề về giải phẫu của người nhận và trong một số trường hợp là bệnh của người nhận.

Đối với người đang được ghép gan, trình tự các sự kiện trong phòng mổ như sau:

1. Vết mổ
2. Đánh giá vùng bụng để tìm những bất thường có thể cản trở việc ghép gan (ví dụ: nhiễm trùng hoặc bệnh ác tính không được chẩn đoán)
3. Huy động gan tự nhiên (giải phẫu gan bám vào khoang bụng)
4. Cô lập các cấu trúc quan trọng (tĩnh mạch chủ dưới trên, sau và dưới gan; tĩnh mạch cửa; ống mật chung; động mạch gan)
5. Cắt bỏ các cấu trúc nêu trên và loại bỏ phần gan bị bệnh tự nhiên.
6. Khâu gan mới: Đầu tiên, lưu lượng máu tĩnh mạch được thiết lập lại bằng cách kết nối tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch cửa của người cho và người nhận. Tiếp theo, dòng chảy động mạch được thiết lập lại bằng cách khâu các động mạch gan của người cho và người nhận. Cuối cùng, việc dẫn lưu đường mật đạt được bằng cách khâu ống mật chung của người cho và người nhận.
7. Đảm bảo kiểm soát đầy đủ tình trạng chảy máu
8. Đóng vết mổ

Biến chứng phẫu thuật

Giống như bất kỳ thủ tục phẫu thuật nào, các biến chứng liên quan đến phẫu thuật có thể xảy ra, bên cạnh nhiều biến chứng có thể xảy ra với bất kỳ bệnh nhân nào nhập viện. Một số vấn đề cụ thể khi ghép gan có thể gặp phải bao gồm:

Gan mới được ghép không có chức năng nguyên phát hoặc chức năng kém xảy ra ở khoảng 1-5% số ca ghép mới. Nếu chức năng của gan không cải thiện đủ hoặc không đủ nhanh, bệnh nhân có thể cần phải ghép gan lần thứ hai khẩn cấp để sống sót.

• Huyết khối động mạch gan, hoặc đông máu động mạch gan (mạch máu mang máu giàu oxy từ tim đến gan) xảy ra ở 2-5% tổng số ca cấy ghép từ người hiến tặng đã chết. Nguy cơ tăng gấp đôi ở những bệnh nhân được ghép tạng từ người hiến tặng còn sống. Bản thân các tế bào gan thường không bị mất lưu lượng máu từ động mạch gan vì chúng chủ yếu được nuôi dưỡng bằng máu từ lưu lượng máu cửa. Ngược lại, các ống mật phụ thuộc nhiều vào động mạch gan để lấy dinh dưỡng và việc mất lưu lượng máu đó có thể dẫn đến sẹo và nhiễm trùng ống mật. Nếu điều này xảy ra thì có thể cần phải cấy ghép lại.
• Huyết khối tĩnh mạch cửa hoặc huyết khối tĩnh mạch lớn đưa máu từ các cơ quan trong ổ bụng (ruột, tuyến tụy và lá lách – các cơ quan thuộc hệ tuần hoàn cửa) đến gan hiếm khi xảy ra. Biến chứng này có thể cần hoặc không cần ghép gan lần thứ hai.
• Biến chứng đường mật: Nói chung, có hai loại vấn đề về đường mật: rò rỉ hoặc hẹp. Các biến chứng về đường mật ảnh hưởng đến khoảng 15% tổng số ca cấy ghép từ người hiến tặng đã chết và tới 40% tổng số ca cấy ghép từ người hiến tặng còn sống.
  • Rò mật có nghĩa là mật bị rò rỉ ra khỏi ống mật và vào khoang bụng. Thông thường nhất, điều này xảy ra khi ống mật của người cho và người nhận được khâu lại với nhau. Điều này thường được điều trị bằng cách đặt một ống đỡ động mạch hoặc ống nhựa xuyên qua chỗ nối qua dạ dày và ruột non, sau đó để cho chỗ nối lành lại. Trong trường hợp ghép gan từ người hiến tặng còn sống hoặc ghép gan tách đôi, mật cũng có thể rò rỉ từ mép gan bị cắt. Thông thường, một ống dẫn lưu được đặt và để lại trong quá trình cấy ghép dọc theo mép cắt để loại bỏ bất kỳ mật nào có thể rò rỉ. Chỉ cần mật không tích tụ trong bụng thì bệnh nhân sẽ không bị bệnh. Rò rỉ thường sẽ lành lại theo thời gian, nhưng có thể cần các thủ tục điều trị bổ sung.
  • Hẹp đường mật có nghĩa là ống mật bị thu hẹp, dẫn đến tắc nghẽn tương đối hoặc hoàn toàn dòng mật và có thể bị nhiễm trùng. Thông thường nhất, tình trạng thu hẹp xảy ra ở một vị trí duy nhất, nơi ống dẫn của người cho và người nhận được khâu lại với nhau. Sự thu hẹp này thường có thể được điều trị bằng cách làm giãn vùng bị thu hẹp bằng bóng và/hoặc đặt ống đỡ động mạch ngang qua chỗ hẹp. Nếu những phương pháp này không thành công, phẫu thuật thường được thực hiện để tạo ra một kết nối mới giữa ống mật của gan và một đoạn ruột. Hiếm khi, hẹp đường mật xảy ra ở nhiều hoặc vô số vị trí trên toàn bộ đường mật. Điều này xảy ra thường xuyên nhất vì đường mật được bảo quản kém trong thời kỳ gan không còn trong tuần hoàn của người cho hoặc người nhận. Gan được lấy từ người hiến tặng chết tim có nguy cơ cao hơn gan từ người hiến tặng chết não. Ngoài ra, hẹp đường mật lan tỏa có thể xảy ra nếu đường mật không được cung cấp đủ máu do động mạch gan có bất thường.
• Chảy máu là nguy cơ của bất kỳ thủ thuật phẫu thuật nào nhưng là nguy cơ đặc biệt sau ghép gan vì tính chất phức tạp của phẫu thuật và vì quá trình đông máu cần có các yếu tố do gan tạo ra. Hầu hết các bệnh nhân cấy ghép đều bị chảy máu một lượng nhỏ và có thể được truyền máu thêm sau ca phẫu thuật. Nếu chảy máu nhiều hoặc nhanh, hãy quay lại phòng mổ để kiểm soát tình trạng chảy máu. Nhìn chung, khoảng 10% số người được ghép tạng sẽ phải phẫu thuật lần thứ hai vì chảy máu.
• Nhiễm trùng – Nhiễm trùng có thể xảy ra trong quá trình lành vết thương do bất kỳ hoạt động nào gây ra. Những người được ghép gan cũng có nguy cơ bị nhiễm trùng sâu bên trong bụng, đặc biệt nếu có tụ máu hoặc mật (do rò rỉ mật). Các thuốc ức chế miễn dịch cùng với tiền sử suy gan làm tăng nguy cơ nhiễm trùng sau ghép ở người nhận ghép gan.

Ức chế miễn dịch

Cơ thể con người đã phát triển một loạt hệ thống phòng vệ rất tinh vi chống lại vi khuẩn, vi rút và khối u. Bộ máy của hệ thống miễn dịch đã phát triển qua hàng triệu năm để xác định và tấn công bất cứ thứ gì lạ hoặc không phải “bản thân”. Thật không may, nội tạng được cấy ghép lại thuộc loại ngoại lai chứ không phải của bản thân. Một số loại thuốc được dùng cho người nhận cấy ghép để làm giảm phản ứng của hệ thống miễn dịch của họ nhằm cố gắng giữ cho cơ quan này an toàn và không bị tấn công miễn dịch. Nếu hệ thống miễn dịch không đủ suy yếu thì sự đào thải - quá trình mà hệ thống miễn dịch xác định, tấn công và làm tổn thương cơ quan được cấy ghép - sẽ xảy ra.

Các loại thuốc thường được sử dụng để ngăn ngừa thải ghép bằng cách ức chế hệ thống miễn dịch được liệt kê dưới đây. Chúng hoạt động thông qua các cơ chế khác nhau để làm suy yếu phản ứng của hệ thống miễn dịch đối với các kích thích và có liên quan đến các tác dụng phụ khác nhau. Do đó, những loại thuốc này thường được sử dụng theo nhiều cách kết hợp khác nhau nhằm làm tăng tác dụng ức chế miễn dịch tổng thể đồng thời giảm thiểu tác dụng phụ.

• Corticosteroid (methylprednisolone được tiêm tĩnh mạch; prednisone được dùng bằng đường uống): Corticosteroid là một nhóm thuốc chống viêm có tác dụng ức chế sản xuất cytokine, các phân tử tín hiệu được tạo ra bởi các tế bào của hệ thống miễn dịch để điều phối và tăng cường phản ứng miễn dịch. Do đó, corticosteroid ngăn chặn sự kích hoạt của tế bào lympho, lực lượng chính của phản ứng miễn dịch chống lại các cơ quan được cấy ghép. Điều này được cho là có tác dụng ngăn chặn sự kích hoạt tế bào T (một tập hợp con của tế bào lympho) theo cách không đặc hiệu. Tác dụng phụ của corticosteroid rất rộng và bao gồm tăng đường huyết, tăng huyết áp, giảm mật độ xương và khả năng lành vết thương kém,
• Thuốc ức chế calcineurin (cyclosporine, tacrolimus): Nhóm thuốc này ngăn chặn chức năng của calcineurin, một phân tử quan trọng đối với con đường truyền tín hiệu tế bào lympho rất quan trọng, kích hoạt sản xuất nhiều cytokine. Những loại thuốc này, được phát triển lần đầu tiên cách đây khoảng 20 năm, đã tạo nên một cuộc cách mạng trong việc cấy ghép nội tạng. Chúng làm giảm đáng kể tỷ lệ đào thải, cải thiện tuổi thọ của các cơ quan được cấy ghép và do đó mở ra kỷ nguyên cấy ghép và ức chế miễn dịch hiện đại. Thật không may, những loại thuốc này có nhiều tác dụng phụ đáng kể. Độc tính nghiêm trọng nhất, đặc biệt khi sử dụng lâu dài, là tổn thương thận. Thuốc ức chế calcineurin cũng làm tăng huyết áp, nồng độ glucose và cholesterol - đồng thời gây run và đau đầu.
• Mycophenolate mofetil (Cellcept®, Myfortic®): Thuốc này được chuyển hóa trong cơ thể thành axit mycophenolic, chất này ức chế khả năng tái tạo DNA của tế bào lympho, vật liệu di truyền cần thiết cho mọi tế bào. Nếu tế bào lympho không thể tổng hợp DNA thì chúng không thể phân chia để tạo ra các tế bào bổ sung. Do đó, Mycophenolate mofetil làm giảm phản ứng miễn dịch bằng cách ngăn chặn sự tăng sinh của tế bào lympho. Tác dụng phụ chính của mycophenolate mofetil ảnh hưởng đến hệ thống đường ruột dẫn đến khó chịu ở dạ dày và/hoặc tiêu chảy. Nó cũng có thể làm suy giảm chức năng tủy xương và do đó làm giảm lượng bạch cầu (tế bào chống nhiễm trùng), hồng cầu (tế bào mang oxy) và tiểu cầu (chất đông máu) trong máu.
• Thuốc ức chế mTOR (sirolimus; everolimus): mTOR là viết tắt của Target Of Rapamycin của động vật có vú. mTOR thuộc họ enzyme được gọi là kinase và tham gia vào quá trình điều hòa điểm kiểm soát của chu kỳ tế bào, sửa chữa DNA và chết tế bào. Sự ức chế mTOR ngăn chặn các tế bào T tiến triển qua các giai đoạn khác nhau của chu kỳ tế bào, dẫn đến ngừng chu kỳ tế bào. Vì vậy, tế bào lympho không có khả năng phân chia để khuếch đại phản ứng miễn dịch. Tác dụng phụ của thuốc ức chế mTOR bao gồm suy tủy xương, vết thương kém lành và tăng mức cholesterol.
• Các kháng thể nhắm vào thụ thể IL-2, một phân tử tín hiệu giúp khuếch đại phản ứng miễn dịch (basiliximab, daclizumab): Tế bào T, tác nhân đào thải cấp tính, biểu hiện lượng thụ thể IL2 ngày càng tăng khi chúng được kích thích. Thụ thể IL-2 cho phép khuếch đại liên tục phản ứng miễn dịch. Do đó, sự tắc nghẽn của thụ thể này làm giảm phản ứng miễn dịch. Những kháng thể này được sử dụng thường xuyên nhất trong một khoảng thời gian ngắn bắt đầu từ thời điểm cấy ghép để cung cấp thêm khả năng ức chế miễn dịch trong giai đoạn có nguy cơ thải ghép cao nhất này. Tác dụng phụ tức thời bao gồm sốt, phát ban, hội chứng giải phóng cytokine và sốc phản vệ. Chúng dường như làm tăng nguy cơ nhiễm trùng khi kết hợp với các loại thuốc ức chế miễn dịch khác.
• Các kháng thể loại bỏ tế bào T khỏi tuần hoàn (Thymoglobulin®, OKT-3®): Các tác nhân này là các phân tử nhắm vào các tế bào khác nhau của hệ thống miễn dịch, liên kết chúng, làm bất hoạt và loại bỏ chúng. Chúng có thể được sử dụng tại thời điểm ghép gan. nhưng thường được sử dụng để điều trị thải ghép nặng hoặc thải ghép không đáp ứng với các chiến lược điều trị nhẹ hơn. Tác dụng phụ ngay lập tức của những loại thuốc này bao gồm từ sốt và phát ban đến hội chứng giải phóng cytokine dẫn đến phù phổi cấp và hạ huyết áp. Những loại thuốc này cũng có thể làm tăng tỷ lệ mắc PTLD và ung thư da (xem bên dưới)
• thuốc nghiên cứu – Khi sự hiểu biết của chúng ta về hệ thống miễn dịch được cải thiện, các nhà nghiên cứu đã xác định được các tế bào, phân tử và con đường mới đóng vai trò trong phản ứng của cơ thể với các cơ quan được cấy ghép. Mỗi khám phá đều mang lại những cơ hội mới dưới dạng các mục tiêu mới để phát triển thuốc. Một số loại thuốc này hiện đang được thử nghiệm lâm sàng để xác định xem chúng có an toàn và hiệu quả khi sử dụng trong cấy ghép hay không. Các thế hệ thuốc trong tương lai hy vọng sẽ có tác dụng cụ thể hơn trong việc ngăn ngừa đào thải mà không can thiệp đáng kể vào các chức năng khác của hệ thống miễn dịch hoặc gây ra các tác dụng phụ không liên quan đến miễn dịch.

Sự từ chối

Từ chối là thuật ngữ được áp dụng cho rối loạn chức năng của cơ quan do phản ứng của hệ thống miễn dịch của người nhận đối với cơ quan được cấy ghép. Tổn thương gan thường do các tế bào miễn dịch, tế bào T hoặc tế bào lympho T gây ra. Sự đào thải thường không gây ra triệu chứng; bệnh nhân không cảm thấy khác biệt hoặc nhận thấy bất cứ điều gì. Dấu hiệu đầu tiên thường là kết quả xét nghiệm gan tăng cao bất thường. Khi nghi ngờ thải ghép, sinh thiết gan sẽ được thực hiện. Sinh thiết gan có thể được thực hiện dễ dàng như một thủ thuật tại giường bằng cách sử dụng một cây kim đặc biệt được đưa qua da. Sau đó, mô này được phân tích và kiểm tra dưới kính hiển vi để xác định mô hình tổn thương gan và cũng để tìm kiếm sự hiện diện của các tế bào miễn dịch.

Sự đào thải tế bào cấp tính xảy ra ở 25-50% số người nhận ghép gan trong năm đầu tiên sau ghép gan với giai đoạn nguy cơ cao nhất là trong vòng 10 đến 20 tuần đầu tiên sau ghép. Sau khi chẩn đoán được thực hiện, việc điều trị khá đơn giản và nhìn chung rất hiệu quả. Phương pháp điều trị đầu tiên là corticosteroid liều cao. Phác đồ ức chế miễn dịch duy trì của bệnh nhân cũng được tăng cường để ngăn ngừa thải ghép sau đó. Một tỷ lệ nhỏ các đợt đào thải cấp tính, khoảng XNUMX-XNUMX%, không đáp ứng với điều trị bằng corticosteroid và được gọi là “thuốc kháng steroid”, cần điều trị bổ sung.

Phương pháp điều trị đào thải thứ hai là chuẩn bị kháng thể mạnh. Trong ghép gan, không giống như các cơ quan khác, đào thải tế bào cấp tính thường không ảnh hưởng đến cơ hội sống sót của mảnh ghép. Điều này được cho là do gan có khả năng tái tạo đặc biệt khi bị thương, nhờ đó phục hồi đầy đủ chức năng gan.

Sự đào thải mãn tính xảy ra ở 5% hoặc ít hơn trong tổng số người nhận cấy ghép. Yếu tố nguy cơ mạnh nhất dẫn đến sự phát triển thải ghép mạn tính là các giai đoạn thải ghép cấp tính lặp đi lặp lại và/hoặc thải ghép cấp tính kháng trị. Sinh thiết gan cho thấy mất ống mật và tắc nghẽn các động mạch nhỏ. Về mặt lịch sử, sự đào thải mãn tính rất khó hồi phục, thường phải ghép gan lặp lại. Ngày nay, với sự lựa chọn đa dạng của chúng ta về các loại thuốc ức chế miễn dịch, tình trạng đào thải mãn tính thường có thể hồi phục được.

Bệnh tái phát

Một số quá trình dẫn đến suy gan của chính bệnh nhân có thể làm tổn thương gan mới và cuối cùng phá hủy nó. Có lẽ ví dụ điển hình nhất là nhiễm viêm gan B. Vào đầu những năm 1990, những bệnh nhân được ghép gan do nhiễm viêm gan B có tỷ lệ sống sót sau 50 năm dưới 1990%. Phần lớn những bệnh nhân này bị tái nhiễm rất nặng ở gan mới do virus viêm gan B. Tuy nhiên, trong những năm XNUMX, một số loại thuốc và chiến lược nhằm ngăn ngừa tái nhiễm trùng và tổn thương gan mới đã được các trung tâm cấy ghép phát triển và triển khai rộng rãi. Những phương pháp tiếp cận này đã rất thành công nên bệnh tái phát không còn là vấn đề nữa. Viêm gan B, từng được coi là chống chỉ định ghép gan, hiện nay được cho là có kết quả tuyệt vời, vượt trội so với nhiều chỉ định ghép gan khác.

Hiện tại, vấn đề chính của chúng ta về bệnh tái phát là tập trung vào bệnh viêm gan C. Bất kỳ bệnh nhân nào bước vào quá trình cấy ghép với virus viêm gan C lưu hành trong máu sẽ bị viêm gan C liên tục sau khi ghép. Tuy nhiên, những người đã loại bỏ hoàn toàn virus và không có bệnh viêm gan C trong máu có thể đo lường được sẽ không bị viêm gan C sau khi cấy ghép.

Không giống như viêm gan B, bệnh tái phát dẫn đến suy gan xảy ra rất nhanh, viêm gan C tái phát thường gây suy giảm chức năng gan dần dần. Chỉ một tỷ lệ nhỏ người nhận viêm gan C, khoảng 5%, quay trở lại xơ gan và bệnh gan giai đoạn cuối trong vòng hai năm sau khi cấy ghép.

Hầu hết đều có bệnh tiến triển dần dần, đến mức có đến một nửa sẽ bị xơ gan vào khoảng 10 năm sau khi cấy ghép. Các chế phẩm interferon kết hợp với ribavirin, được sử dụng rộng rãi ở bệnh nhân viêm gan C trước ghép tạng, cũng có thể được kê đơn sau ghép tạng. Cơ hội khỏi bệnh vĩnh viễn có phần thấp hơn so với điều trị trước khi cấy ghép. Hơn nữa, việc điều trị có liên quan đến việc bổ sung đáng kể các tác dụng phụ. Bệnh tái phát là nguyên nhân khiến những người nhận ghép gan bị viêm gan C có kết quả sau ghép gan trung và dài hạn tồi tệ hơn so với những người nhận ghép gan không bị viêm gan C.

Một số bệnh khác cũng có thể tái phát sau khi ghép tạng nhưng thông thường bệnh ở mức độ nhẹ và chỉ tiến triển từ từ. Viêm đường mật xơ cứng nguyên phát (PSC) và xơ gan mật nguyên phát (PBC) đều tái phát khoảng 10-20% thời gian và rất hiếm khi dẫn đến xơ gan tái phát và bệnh gan giai đoạn cuối. Có lẽ ẩn số lớn nhất trong thời đại ngày nay là bệnh gan nhiễm mỡ sau ghép vì đây rõ ràng là một vấn đề có tần suất ngày càng tăng. Bệnh gan nhiễm mỡ có thể xảy ra ở những người được ghép gan vì NASH nhưng cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân được ghép gan vì những chỉ định khác và phát triển các yếu tố nguy cơ mắc bệnh gan nhiễm mỡ. Tần suất, diễn biến và tiên lượng tái phát của bệnh gan nhiễm mỡ sau cấy ghép và diễn biến của nó là những lĩnh vực nghiên cứu tích cực.

Nhiễm trùng cơ hội và ung thư

Như đã nêu trước đây, vai trò chính của hệ thống miễn dịch là xác định và tấn công bất cứ thứ gì ngoại lai hoặc vô ngã. Các mục tiêu chính không nhằm mục đích cấy ghép nội tạng mà là vi khuẩn, vi rút, nấm và các vi sinh vật khác gây nhiễm trùng. Dùng thuốc ức chế miễn dịch làm suy yếu khả năng phòng vệ của người nhận cấy ghép chống lại nhiễm trùng

Kết quả là, những người nhận cấy ghép có nguy cơ cao mắc không chỉ các bệnh nhiễm trùng thông thường có thể ảnh hưởng đến tất cả mọi người mà còn cả các bệnh nhiễm trùng “cơ hội”, những bệnh nhiễm trùng chỉ xảy ra ở những người có hệ thống miễn dịch bị tổn hại. Những thay đổi trong hệ thống miễn dịch khiến người nhận cấy ghép dễ bị nhiễm trùng khác nhau tùy theo thời gian liên quan đến hoạt động cấy ghép của họ.

Chúng có thể được chia thành ba giai đoạn: tháng một, tháng một đến tháng sáu và hơn sáu tháng. Trong tháng đầu tiên, nhiễm trùng do vi khuẩn và nấm là phổ biến nhất. Nhiễm virus như cytomegalovirus và các bệnh nhiễm trùng bất thường khác như bệnh lao và pneumocystis carinii được phát hiện trong vòng sáu tháng đầu tiên.

Ngoài việc chống lại nhiễm trùng, hệ thống miễn dịch còn chống lại bệnh ung thư. Người ta tin rằng một hệ thống miễn dịch khỏe mạnh sẽ phát hiện và loại bỏ các tế bào ung thư bất thường trước khi chúng nhân lên và phát triển thành khối u. Người ta thừa nhận rằng những người được ghép tạng có nguy cơ cao mắc một số loại ung thư cụ thể.

Rối loạn tăng sinh bạch huyết sau ghép tạng (PTLD)

Rối loạn tăng sinh bạch huyết sau ghép tạng (PTLD) là một loại ung thư bất thường chỉ phát sinh ở những người nhận cấy ghép, đúng như tên gọi của nó. Nó hầu như luôn liên quan đến vi rút Epstein-Barr (EBV), cùng loại vi rút gây ra bệnh bạch cầu đơn nhân truyền nhiễm hoặc “bệnh hôn”.

Phần lớn người trưởng thành đã tiếp xúc với EBV, phổ biến nhất là ở thời thơ ấu hoặc tuổi thiếu niên. Đối với những bệnh nhân này, PTLD liên quan đến EBV có thể phát triển sau khi cấy ghép vì sự ức chế miễn dịch cho phép virus hoạt động trở lại. Ngược lại, nhiều trẻ em đến ghép gan mà chưa từng tiếp xúc với EBV. Nếu bệnh nhân tiếp xúc với EBV sau khi cấy ghép và do đó chịu ảnh hưởng của ức chế miễn dịch, họ có thể không kiểm soát được tình trạng nhiễm trùng.

PTLD phát sinh trong cả hai trường hợp khi tế bào B bị nhiễm EBV (một tập hợp con của tế bào lympho) phát triển và phân chia một cách không kiểm soát được. Vì về cơ bản đây là kết quả của hệ thống miễn dịch bị tổn hại nên phương pháp điều trị đầu tiên chỉ đơn giản là ngừng hoặc giảm đáng kể tình trạng ức chế miễn dịch. Mặc dù phương pháp này thường có hiệu quả nhưng nó cũng có nguy cơ bị đào thải mảnh ghép, từ đó dẫn đến tăng cường ức chế miễn dịch. Gần đây, một loại thuốc đặc biệt loại bỏ tế bào B, tế bào bị nhiễm EBV, đã có sẵn.

Do đó, ngày nay, một cách tiếp cận phổ biến là cung cấp loại thuốc này, rituximab, kết hợp với việc cắt giảm ít mạnh hơn các loại thuốc ức chế miễn dịch. Nếu phương pháp này không kiểm soát được PTLD thì các chế độ dùng thuốc hóa trị thông thường hơn thường được áp dụng để điều trị u lympho phát triển ở những bệnh nhân không bị ức chế miễn dịch sẽ được sử dụng. Phần lớn các trường hợp PTLD có thể được điều trị thành công bằng cách bảo tồn cơ quan được cấy ghép.

Ung thư da không hắc tố (NMSC)

Ung thư da là bệnh ác tính phổ biến nhất ở dân số sau ghép tạng. Tỷ lệ ung thư da ở những bệnh nhân đã trải qua cấy ghép nội tạng là 27% sau 10 năm, phản ánh nguy cơ tăng gấp 25 lần so với dân số bình thường. Trước nguy cơ đáng kể này, chúng tôi đặc biệt khuyến nghị tất cả những người nhận cấy ghép nên giảm thiểu tiếp xúc với ánh nắng mặt trời.

Hơn nữa, tất cả những người nhận cấy ghép nên được kiểm tra thường xuyên để đảm bảo chẩn đoán sớm và điều trị nhanh chóng bất kỳ bệnh ung thư da nào. Có một số bằng chứng cho thấy sirolimus, một chất ức chế miễn dịch thuộc nhóm thuốc ức chế mTOR không làm tăng nguy cơ ung thư da.

Do đó, những người nhận cấy ghép phát triển nhiều bệnh ung thư da có thể được xem xét chuyển sang chế độ ức chế miễn dịch không chứa chất ức chế calcineurin dựa trên sirolimus. Hiện tại, không có dữ liệu nào chỉ ra rằng những người được ghép gan có nguy cơ cao mắc các bệnh ung thư phổ biến khác như ung thư vú, ruột kết, tuyến tiền liệt hoặc các bệnh ung thư khác.

Rủi ro và tác dụng phụ của ghép gan

Giống như phẫu thuật cắt bỏ một phần gan, ghép gan là một ca phẫu thuật lớn có nhiều rủi ro nghiêm trọng và chỉ nên được thực hiện bởi các bác sĩ phẫu thuật có tay nghề cao và kinh nghiệm. Những rủi ro có thể xảy ra bao gồm:

• Chảy máu
• Nhiễm trùng: Những người được ghép gan được dùng thuốc giúp ức chế hệ thống miễn dịch để ngăn cơ thể đào thải cơ quan mới. Những loại thuốc này đều có những rủi ro và tác dụng phụ riêng, đặc biệt là nguy cơ bị nhiễm trùng nghiêm trọng. Bằng cách ức chế hệ thống miễn dịch, những loại thuốc này cũng có thể cho phép bất kỳ bệnh ung thư gan nào đã di căn ra ngoài gan phát triển nhanh hơn trước. Một số loại thuốc dùng để ngăn ngừa thải ghép cũng có thể gây ra huyết áp cao, cholesterol cao và tiểu đường; có thể làm suy yếu xương và thận; và thậm chí có thể dẫn đến một bệnh ung thư mới.
• Các cục máu đông
• Các biến chứng do gây mê
• Từ chối gan mới: Sau khi ghép gan, xét nghiệm máu thường xuyên được thực hiện để kiểm tra các dấu hiệu cơ thể từ chối gan mới. Đôi khi, sinh thiết gan cũng được thực hiện để xem liệu có xảy ra hiện tượng thải ghép hay không và liệu có cần thay đổi loại thuốc ngăn ngừa thải ghép hay không.