1. Akciğer parankim rezeksiyonunun kişiselleştirilmiş kapsamı
1960'lı yıllardan bu yana, tümör boyutuna bakılmaksızın, küçük hücreli dışı akciğer kanserinin cerrahi tedavisinde anatomik lobektomi standart haline geldi. Ancak orta yaşlı ve yaşlı kişilerde akciğer fonksiyonlarının sık sık akciğer kanseri çoğu zaman sınırlıdır. Travmanın nasıl azaltılacağı, rezeksiyon kapsamının nasıl daraltılacağı ve daha fazla akciğer fonksiyonunun nasıl korunacağı her zaman göğüs cerrahisinin ana teması olmuştur. Göğüs cerrahisi akademisyenleri, akciğer kanserinin erken cerrahi tedavisini keşfettikten sonra, hem cerrahi hem de cerrahi tedaviyi en üst düzeye çıkarmak için yavaş yavaş cerrahinin kapsamını daraltmayı düşünmektedir. tümör rezeksiyon ve akciğer fonksiyonunun korunması.
1970'lerden 1980'lere kadar, görüntüleme teknolojisinin gelişmesiyle birlikte, birçok yazar, küçük hücreli olmayan erken akciğer kanserinde (T1N0) daha sınırlı akciğer rezeksiyonunun lobektomiye benzer bir etki sağlayabileceğini bildirdi. Bu tip cerrahiye sınırlı rezeksiyon denir. Sınırlı rezeksiyon, periferik akciğer kanserinin wedge rezeksiyonu veya anatomik segmental rezeksiyon (segment rezeksiyonu) gibi birden az lobun rezeksiyonu olarak tanımlanır.
Lokalize rezeksiyon teorik olarak daha fazla akciğer fonksiyonunu koruyabilir, perioperatif mortaliteyi ve komplikasyon insidansını azaltabilir ve dezavantajı yetersiz rezeksiyon aralığı ve N1 lenf nodlarının tamamen temizlenememesi nedeniyle nüks oranını artırabilmesidir. Lokalize rezeksiyonun teorik avantajları ve dezavantajları açıktır. Açıktır ki, bu önemli soruyu cevaplamak için randomize kontrollü bir klinik çalışma gerekir. Sonuç olarak, akciğer cerrahisi alanında geniş kapsamlı etkisi olan çok merkezli, prospektif, randomize, kontrollü bir klinik çalışma başlamıştır.
Kuzey Amerika Akciğer Kanseri Çalışma Grubu (LCSG) LCSG821 çalışmasında, erken tedavi için lokalize rezeksiyonu belirlemek amacıyla prospektif, randomize kontrollü bir klinik cerrahi denemesine katılan 43 merkez bulunmaktadır. KHDAK (periferik tip, T1 N0) lobektominin yerini alabilir mi? Deneyin gruba dahil edilmesi 6'den bu yana 1982 yıl sürdü ve ön sonuçlar on yıldan fazla bir süre öncesinden 1995'e kadar yayınlandı.
Çalışmanın kayıt ve operasyon kriterlerini gözden geçirelim: Kayıtlı hastalarda klinik evre T1N0 olan periferik akciğer kanseri vardı (arka ön akciğer grafisinde tümörün en uzun çapı ≤3 cm idi), ancak görülmediler Fiberoptik bronkoskopi yoluyla Tümöre. Pnömonektomi, ikiden fazla komşu akciğer segmentinin çıkarılmasını gerektirir. Akciğerin kama rezeksiyonu, normal akciğer dokusunun tümörden en az 2 cm çıkarılmasını gerektirir. Cerrah, göğsü açtıktan sonra tümörün boyutunu belirler.
İntraoperatif frozen kesit incelemesinde N0 olup olmadığının belirlenmesi için akciğer segmenti, akciğer lobu, hiler ve mediastinal lenf nodları incelenir (ameliyattan önce patolojik tanı alınamazsa intraoperatif frozen kesit tanısı gereklidir). Lenf nodu biyopsisi her gruptan en az bir lenf nodu alır ve frozen bölümüne gönderir. Cerrah ayrıca operasyon sırasında lokal rezeksiyonun mümkün olup olmadığını da değerlendirdi. Akciğer lobunun veya akciğer segmentinin rezeksiyonu ve tüm lenf nodu gruplarının numunesi alındıktan sonra cerrah, frozen kesit ile tümörün tamamen çıkarıldığını doğrulamalıdır. Evrelemenin T1 veya N0'ı aştığı tespit edilirse derhal lobektomi yapılmalı ve kayıt için uygun olmadığına karar verilmelidir.
Kayıt koşullarını karşılamak için yukarıdaki adımlar belirlendikten sonra hastalar randomize gruba gireceklerdir. Rastgele grup, araştırma merkezi tarafından yapılan operasyon sırasında telefonla doğrulandı. LCSG821 çalışmasının tasarımının bugün yapılsa bile çok katı olduğunu görebiliriz, dolayısıyla çalışmanın tasarım yöntemini, ilgili cerrahiye ilişkin daha sonraki randomize kontrollü klinik çalışmaların tasarımı takip etmiştir.
Çalışmanın sonuçları hayal kırıklığı yaratıyor: Lokalize rezeksiyon yapılan hastalarda lobektomi ile karşılaştırıldığında lokal nüks oranı (wedge rezeksiyon, 2.4 kat artış ve segmental rezeksiyon 50 kat artış) ve tümöre bağlı ölümler 821 kat artıyor. Faiz yüzde 25 arttı! LCSG122'de, klinik evre I (T427N1) olan hastaların %0'i (1/XNUMX), intraoperatif lenf nodu biyopsisi sırasında daha yüksek bir N evresi ve üç grupta lokal nüks oranı ve tümöre bağlı mortalite hacmini buldu. tümör tanıları benzerdi. Üstelik beklenmedik bir şekilde lokalize rezeksiyon perioperatif mortaliteyi azaltmadı ve FEVXNUMX'in yanı sıra uzun vadeli akciğer fonksiyonunda da bir avantaj yoktu!
LCSG821 çalışmasının sonuçları, erken rezeke edilebilir KHDAK için lobektominin altın standart olmaya devam ettiğini güçlü bir şekilde desteklemektedir. Lokalize rezeksiyonlarda lokal nüks oranının yüksek olması, bunun nedeninin akciğer loblarında rezidüel mikrometastaz olabileceğini veya akciğerde bu işlemle tamamen giderilemeyen N1 lenf nodu mikrometastazı varlığını düşündürmektedir. Ayrıca göğüs röntgeni, BT'de sıklıkla görülen çok sayıda küçük nodülü bulmak için yeterli olmayabilir. Ancak LCSG, NCI tarafından finanse edilmediği için 1989 yılında dağıtıldı, bu nedenle LCSG821 çalışması nihai ayrıntılı sonuçları yayınlayamadı. Bu çalışmanın bıraktığı bir pişmanlıktır.
Araştırma sonuçlarının yayınlanmasından bu yana geçen 20 yıl içinde, LCSG821 çalışmasının sonuçlarına şiddetle itiraz edilmedi. Ancak son 20 yılda akciğer kanserinin görüntüleme tanı teknolojisi ve histopatolojik sınıflandırma araştırmaları hızla gelişti. Küçük bir numunenin retrospektif bir vaka serisi raporu ile birleştirildiğinde, bazı özel küçük akciğer kanseri türlerinin sadece sınırlı akciğer rezeksiyonu için yeterli olduğu önerilmektedir.
Örneğin, çalışmalar, tümör boyutu 3 ila 10 mm olan hastalarda lenf nodu metastazı olasılığının neredeyse 0 olduğunu, katı akciğer nodüllerinin> 2 cm N2 lenf nodu metastazının% 12'ye ulaşabildiğini göstermiştir. Sonuç olarak, 21. yüzyılın ilk on yılının sonunda, Kuzey Amerika ve Asya'da karşılaştırmalı lokalize pnömonektomi ve lobektominin prospektif çok merkezli faz III randomize kontrollü çalışması başlatıldı. Bu sefer, LCSG821 çalışmasının sonucuna daha yüksek bir başlangıç noktasında meydan okuyacaklar.
2007 yılında, Kuzey Amerika'da çok merkezli, ileriye dönük, randomize kontrollü bir klinik çalışma olan CALGB 140503 başlatıldı. Çalışma periferik hastalığı olan hastaları rastgele ayırdı. kucuk hucreli olmayan akciger kanseri çapı ≤2 cm olan evre IA, lobektomi grubuna ve akciğer segmenti veya kama şekli Rezeksiyon grubuna. 1258 hastanın kayıt altına alınması planlanıyor. Ana gözlem göstergeleri tümörsüz sağkalımdı ve ikincil göstergeler genel sağkalım, lokal ve sistemik nüks oranı, akciğer fonksiyonu ve perioperatif komplikasyonlardı.
2009 yılında Japonya'nın çok merkezli prospektif randomize kontrollü klinik deneyi JCOG0802 başlatıldı. Kayıt kriterleri, tümör uzunluğu ≤2 cm olan periferik tip IA küçük hücreli olmayan akciğer kanseriydi. Hastalar rastgele lobektomi ve segmentektomi grubuna ayrıldı. , 1100 hastayı kaydetmeyi planlıyor. Birincil son nokta genel sağkalımdı ve ikincil son nokta ise progresyonsuz sağkalım, nüks ve postoperatif akciğer fonksiyonuydu.
İki yeni çalışma, benzer dahil etme kriterleri ve cerrahi prosedürlerle temel olarak LCSG821 çalışmasının tasarımını takip etti. Ancak bu iki yeni çalışma sadece LCSG821 çalışmasını tekrarlamakla kalmadı ve LCSG821'in eksiklikleri için yeni tasarımlara ve daha yüksek standartlara sahipler. Her şeyden önce, yeterli istatistiksel güce ulaşmak için, grup büyüklüğü büyüktür 1000'den fazla vaka, bu sadece çok merkezli cerrahi klinik deneylerle elde edilebilecek örneklem büyüklüğüdür.
İkinci olarak, her iki yeni çalışma, LCSG821 göğüs radyografisine kıyasla daha küçük çoklu nodülleri tespit edebilen yüksek çözünürlüklü gelişmiş BT gerektirir. Ek olarak, her iki yeni çalışma, saf buzlu cam opasitesi (GGO) hariç, yalnızca 2 cm periferik akciğer tümörlerini içermiştir.
Sonuçta gruba dahil olan hastaların tamamı akciğer kanserinin 1 evresine göre T2009a'ya aittir ve akciğer tümörlerinin biyolojik kıvamı çok yüksektir. Her iki çalışma da kaydı 2012 yılına kadar bitirmeyi planlıyor ve tüm hastalar 5 yıl boyunca izlenecek. LCSG821 çalışmasına referansla, ön sonuçları elde etmek için klinik araştırma kaydının bitiminden itibaren beş yıl, hatta on yıl daha beklememiz gerekebilir.
Geriye dönük görüntüleme teknikleriyle sınırlı olan ve erken akciğer kanserinin biyolojik özelliklerinin yetersiz anlaşılmasıyla LCSG821 çalışması, sonuçta lokalize akciğer rezeksiyonunun lobektomiden daha iyi olduğu sonucuna vardı. Lobektomi, küçük hücreli dışı akciğer kanserinin erken dönem küratif cerrahisinde hala standart prosedürdür. Lokalize pnömonektomi, riskli cerrahi ile sınırlıdır ve akciğer fonksiyonu yetersiz olan yaşlı hastalara uygulanır. İki yeni çalışma bize yeni beklentiler kazandırıyor. Erken örnek göğüs kanseri Cerrahi kapsamının daralması, erken dönem akciğer kanserinde yakın gelecekte cerrahi yöntemlerin değişmesini de sabırsızlıkla beklememize neden oluyor.
Lokalize rezeksiyonu yeterli tümör tedavisi yapmak için preoperatif ve intraoperatif net tanı anahtardır. Küçük akciğer kanserinin ameliyat sırasında sızan bileşenlere sahip olup olmadığını belirlemek için dondurulmuş kesit analizinin doğruluğunun daha da iyileştirilmesi gerekmektedir. Dondurulmuş bölümün tahmin edilen değeri% 93-100 arasında değişir, ancak tüm makaleler donmuş bölüm analizinin doğruluğunu açıkça bildirmez.
Özellikle her iki tarafta otomatik zımba kullanıldığında, donmuş bölümlerden tümör marjlarının değerlendirilmesinde bir sorun olabilir. Oluğun kazınması veya durulanması ve ardından sitolojik analiz için girişimlerde bulunulmuştur. Sublobar rezeksiyonu gerçekleştirirken, interlobüler, hiler veya diğer şüpheli lenf düğümlerinin dondurulmuş kesit analizi, evrelemenin değerlendirilmesinde yardımcı olur. Pozitif lenf düğümleri bulunduğunda, hastanın kardiyopulmoner fonksiyon kısıtlaması olmadığı sürece lobektomi önerilir.
Klinik araştırma kontrollerinin tasarımı genellikle olumlu ve olumsuz görüşlerin en çok çakıştığı yerleri hedef alır. Yukarıdaki klinik çalışmaların tasarımından, sublobar rezeksiyonun ana tartışmalı odağını ve kritik noktalarını görebiliriz.
Çapı 2 cm'den küçük olan adenokarsinom için, GGO'nun ana bileşeni JCOG 0804'tür ve katı bileşen %25'ten azdır, bu da en büyük infiltre edici bileşen 0.5 cm'den az olan MIA'ya eşdeğerdir. Katı bileşen %25-100'dür, bu da invaziv adenokarsinomda 0.5 cm'den daha büyük infiltre bileşen içeren LPA'ya eşdeğerdir; CALGB 140503 katı ve GGO oranını belirtmez ve kayıtlı popülasyon esas olarak invaziv adenokarsinomdur.
Bu nedenle, JCOG 0804 grubunda daha iyi biyolojik davranışa sahip olan AAH ve AIS akciğer kanseri için, gözlem veya sublobar rezeksiyon için mevcut ana görüşler kabul edilebilir ve daha az MIA-LPA-ID cerrahi yöntemlerinin seçimine ilişkin yeni bir kanıt yoktur. 2 cm'den fazla. Şu anda, lokalize rezeksiyon için klinik endikasyonların genişletilmesi acil değildir, ancak akciğer fonksiyonu zayıf olan yaşlı hastalarda riskli cerrahinin gerçekleştirilmesi mümkündür. Şu anda Wang Jun ve diğerleri Çin ayrıca yaşlı akciğer kanseri popülasyonunda sublobar rezeksiyona karşı lobektomiye ilişkin klinik araştırmalar yürütüyorlar.
Şekil: Sub-lober rezeksiyon klinik çalışmasına kayıtlı popülasyon ve akciğer adenokarsinomunun yeni sınıflandırması
2. Lenfadenektomi kapsamının kişiselleştirilmesi: Amerikan Onkoloji ve Cerrahi Koleji tarafından on yıl boyunca lenfadenektominin kapsamına ilişkin çok merkezli, randomize kontrollü bir çalışma.
ACOSOG-Z0030 sonuçları açıkladı. Çalışma tasarımının özelliği nedeniyle, beklediğimiz gibi, bu olumsuz sonuçlu bir çalışmadır: sistematik örnekleme grubu ile sistematik diseksiyon grubu arasında genel sağkalım açısından bir fark yoktur ve mediasten %4'tür Lenf nodu evresi örneklenmiştir operasyon sırasında N0 ve diseksiyon sonrasında N2 olarak (lenf nodu dışı örnekleme alan hastaların %4'ünün tam olarak çıkarılmadığı ve hastaların bu kısmının daha sonraki adjuvan kemoterapinin faydalarını kaybedebileceği anlamına gelir).
Bu çalışmanın sonuçlarını klinik uygulamaya uygulamadan önce, çalışma tasarımında “erken vakaların yüksek seçiciliği” ve “geleneksel lenfadenektomi kapsamı konseptindeki değişiklik” iki faktörüne dikkat etmek gerekir: 1. Kayıtlı vakalar: Patolojik N0 ve hiler olmayan N1, T1 veya T2'ye sahip küçük hücreli olmayan akciğer kanseri; 2. Kesin patolojik evreleme yöntemi: mediastinoskopi, torakoskopi veya torakotomi yoluyla intratorasik lenf düğümleri; 3. Örnekleme ve diseksiyon kavramı: intraoperatif dondurma Biyopsi sonrası patoloji rastgele gruplara ayrıldı.
Sağ taraf akciğer kanseri örnekleri 2R, 4R, 7 ve 10R grubu lenf düğümleri ve sol taraftaki 5, 6, 7, 10L grubu lenf düğümleri ve şüpheli lenf düğümlerini çıkarır; Örnekleme grubuna atanan hastalar daha fazla lenf nodu rezeksiyonu almazlar, diseksiyon grubundaki hastalara randomize edilir ve anatomik işaretler kapsamında sistematik olarak lenf düğümlerini ve çevresindeki yağ dokusunu çıkardı, sağ taraf: sağ üst lob bronş, innominat arter, tekil damar, superior vena kava ve trakea (2R ve 4R), ön kan damarı (3A) ve retrotrakeal (3P) lenf düğümlerinin yakınında; sol taraf: frenik sinir ile vagus siniri arasında sol ana bronşa uzanan, ana pulmoner arter penceresi arasında lenf nodu dokusu gerektirmeyen ve laringeal yetersizlik sinirini koruyan tüm lenf nodu dokuları (5 ve 6).
Sol veya sağ olsun, sol ve sağ ana bronş (7) arasındaki tüm subproksimal lenf nodu dokuları ve alt akciğer ligamentinde ve yemek borusuna komşu tüm lenf nodu dokuları (8, 9) temizlenmelidir. . Kalp zarından sonra ve yemek borusu yüzeyinde hiç lenf nodu dokusu kalmamalı, akciğer rezeksiyonu sırasında tüm akciğer lobları ve interlobüler lenf düğümleri (11 ve 12) çıkarılmalıdır.
Bu sonucu klinik uygulamaya uygulamadan önce, çalışma tasarımında “erken hasta seçimi” ve “LN rezeksiyon kapsamı konseptindeki değişiklikler” iki yönüne dikkat etmeliyiz: ① Dahil edilen hastalar patolojik evre N0 ve N1 idi. hilum, T1 veya T2 evre küçük hücreli olmayan akciğer kanseri (NSCLC) olmadan; ② mediastinoskopi, torakoskopi veya torakotomi biyopsisi intratorasik LN aracılığıyla hassas patolojik evreleme; ③ intraoperatif hastalar, donmuş biyopsi Temizleme grubunun patolojik evrelemesinden sonra rastgele örnekleme grubuna ve sistemik olarak ayrıldı.
Wu ve ark.'nın tek merkezli randomize kontrollü çalışmasıyla karşılaştırıldıktan sonra. 2002'de varılan nihai sonuç oldukça ihtiyatlıydı: Ameliyat sırasında sistemik hiler ve mediastinal LN örneklemesinin dondurulmuş sonuçları negatifse, daha fazla sistemik LN diseksiyonu hastaların hayatta kalmasını ve fayda görmesini sağlayamazdı. Bu sonuç, yalnızca görüntüleme yoluyla erken evre akciğer kanseri ve kesin patolojik evre N2 tanısı konan hastalar için geçerli değildir. Pozitron emisyon tomografisi (PET) -BT'ye dayalı klinik aşama, ameliyat sırasında kullanılmazsa cerrahi aşamaya eşdeğer değildir Bu çalışmadaki cerrahi evreleme, Wu ve diğer önerilere uygun olarak yapılmalıdır, doğruluğu artırmak için sistematik LN temizliği kullanın evreleme ve hayatta kalmayı iyileştirme.
Bu çalışmanın sonucu, ameliyat öncesi doğru evreleme yöntemlerinin Avrupa ve Amerika ülkelerinde yaygınlaştırılmasına dayanmaktadır ve ameliyat öncesi ve ameliyat sırasında N evrelemesine önem verme konusundaki Amerikan kavramını yansıtmaktadır. Çin'deki mevcut preoperatif doğru evreleme yöntemlerinin hala yetersiz olduğu gerçeği ve bu çalışmada geleneksel örneklemeden ve sistematik LN rezeksiyon konseptinden farklılıklar göz önüne alındığında, bu sonuç şu anda Çin'de bu aşamada tanıtım için uygun değildir. .
Seçici nodal diseksiyon, tümör lokasyonu, görüntüleme / patolojik belirtiler ve erken akciğer kanserinin intraoperatif dondurulmuş teslimatına dayalı olarak kişiselleştirilmiş lenf nodu diseksiyonunu ifade eder.
Son yıllarda görüntüleme tanı teknolojisinin ilerlemesiyle, buzlu cam opasitesinin (GGO) ana bileşen olduğu ve patolojik morfolojinin esas olarak yapışık benzeri büyüme olduğu giderek daha fazla görüntüleme bulgusu bulunmuştur. . Bu spesifik tipler, sağkalımı ve lokal rekürrensi etkilemeden sadece selektif lenfadenektomiye girebilir mi? Japonya'dan yapılan araştırmalar, erken evre akciğer kanseri olan hastaların tarama ile tespit edilen 10 yıllık sağkalım oranının% 85'i aştığını gösteriyor.
Tümörler genellikle küçüktür ve birçok hastanın tümör çapı 1-2 cm, hatta buzlu camdır. Yukarıdan görülebileceği gibi, bu tür görüntülemenin çoğu GGO akciğer kanseri ve patolojisi AAH-AIS-MIA-LPA örtüşüyor, lenf düğümleri ve akciğer dışı metastaz oranı düşüktür ve kanser hücreleri de nispeten kararlı bir durumdadır. Ayrıca birçok yaşlı hasta vardır, genel sağlık durumu kötüdür ve kronik hastalıklarda selektif lenf nodu diseksiyonu daha fazla fayda sağlayabilir.
Bazı hastalarda, küçük hücreli dışı akciğer kanserli hastalarda intratorasik lenf düğümlerinin diseksiyonunu daraltmak için, lenf düğümü metastazının varlığını etkin bir şekilde tahmin edebilecek bir yönteme sahip olmak gerekir. Akciğer kanseri lenf nodu metastazının patolojik anatomisini özetlemek gerekirse; lenf nodu metastazı olasılığı GGO-adenokarsinom ve ayrıca seçici lenf nodu rezeksiyonu uygulandığında metastatik lenf nodu kalıntılarının oluşumunu en aza indirir.
Adenokarsinomun metastaz yapıp yapmadığını belirlemek için tek başına tümörün boyutu eksiktir. Sistematik lenf nodu diseksiyonu, teorik olarak akciğer adenokarsinomunun% 20'sinde 2 cm'den az ve% 5'inde 1 cm'den az lenf nodu metastazına dayanır.
Primer tümörün bulunduğu akciğer lobunun lenf nodu metastaz yasasına göre loba özgü nodal diseksiyon cerrahinin kapsamını daraltabilir. Bu özel operasyon konusunda hala bir fikir birliği olmamasına rağmen, tamamen “tek beden herkese uyar” lenf düğümleridir. Temizlemenin, temizlemeye göre bazı avantajları olabilir. Ek olarak, geriye dönük bir analiz, T1 ve T2 akciğer kanserlerinde adenokarsinomun, skuamöz hücreli karsinomdan daha mediastinal lenf nodu metastazına daha yatkın olduğunu gösterdi.
2 cm'den küçük olan ve viseral plevrayı içermeyen periferik skuamöz hücreli karsinom için lenf nodu metastazı olasılığı düşüktür. Asamura ve diğer çalışmalar, 2 cm çapında skuamöz hücreli karsinomlu hastalarda veya intraoperatif hiler lenf nodu donmuş kesiti olan ve metastazı olmayan hastalarda lenf nodu diseksiyonunun önlenebileceğini düşündürmektedir.
AIS, MIA ve LPA gibi iyi diferansiye adenokarsinom alt tiplerini birleştirmek metastazı daha iyi tahmin edebilir. Kondo ve ark. Uzun çapı ≤1cm olan periferik adenokarsinom ve Noguchi küçük akciğer kanseri patolojik tip A / B tipi (AAH-AIS-MIA-LPA'ya eşdeğer), farklılaşmasının iyi ve prognozunun iyi olduğunu gösterdi. Klinik evre Ia olan hastalar wedge rezeksiyonu ve lobektomiye özgü lenf nodu rezeksiyonunu düşünebilirler. Cerrahi sırasında donmuş sınır ve loblara özgü lenf düğümü negatif olduğu sürece, daha geniş bir lenf nodu diseksiyonundan kaçınılabilir.
Matsuguma ve diğer çalışmalar, görüntülemenin GGO>% 50 ve patolojik olarak yapışık büyümeye sahip bir tümör olduğunu ve lenf nodu metastazı veya lenfatik damar invazyonu olasılığının son derece düşük olduğunu göstermiştir. Çalışmalar, bu hastaların ameliyat kapsamını daraltmak için uygun olduğunu göstermiştir.
Avrupa Göğüs Cerrahisi Derneği (ESTS) tarafından önerilen spesifik akciğer lob diseksiyonları ve ACOSOG tarafından önerilen lenf nodu sistemi örneklemesi dahil olmak üzere erken KHDAK için yeni lenf nodu diseksiyonları önerilmiştir.
Akciğer kanseri tarama programlarının oranı artmaya devam ettiğinden, IASLC / ATS / ERS tarafından geliştirilen adenokarsinom sınıflandırması da bize birçok yeni ilham veriyor. Van Schill ve ark. Sublobar rezeksiyon ve lenf nodu örneklemesinden sonra, AIS ve MIA'nın 5 yıldır hastalıksız olduğu bildirildi. Hayatta kalma süresi% 100'e ulaşabilir. Bu nedenle, sublobar veya lobektomi ve selektif lenf nodu örneklemesi olan hastaların nasıl seçileceği çok önemlidir.
Genel olarak akciğer kanserinde lenf nodu diseksiyonunun kapsamını daraltma ihtiyacı, meme kanseri ve malignitedeki kadar acil değildir. melanomÇünkü son ikisinin operasyonları fonksiyon ve yaşam kalitesi üzerinde doğrudan etkiye sahiptir. Kapsamlı lenf nodu diseksiyonunun akciğer kanseri ameliyatı sonrası komplikasyonları artırdığına ve hastaların yaşam kalitesi üzerinde önemli bir etkiye sahip olduğuna dair bugüne kadar bir kanıt bulunmamakla birlikte,
Bu, seçici lenf nodu diseksiyonunu denemeye gerek olmadığı anlamına gelmez. Küçük akciğer kanserinin cerrahi kapsamı, tedavi etkisini ve yaşam kalitesini optimize etmek için "rezeksiyon" ve "rezervasyon" arasındaki en iyi dengeyi bulmak için daha fazla araştırmamıza ihtiyaç duyar.
3. Özet
Çapı 2 cm'den küçük olan akciğer kanserleri için, Kodama ve arkadaşlarının akciğer kanseri için ileriye dönük bireyselleştirilmiş cerrahi sınıflandırma tedavi stratejisi referansımıza ve değerlendirmemize değer. Bu çalışma, çapı 2 cm'den küçük olan YÇBT SPN'leri içermiştir. Görüntülemede hiler mediastinal lenf nodu metastazı yoktur. Cerrahi rezeksiyon aralığını artırma ve katı bileşeni kademeli olarak artırma stratejisi.
1 cm'den küçük lezyonlar ve saf GGO için gözlem ve takip yapıldı. Gözlem sırasında tümör büyümesi veya yoğunluğu arttıysa, sublobar rezeksiyon veya lobektomi yapıldı. Rezeksiyon sınırı pozitifse veya lenf nodu donmuş pozitifse, lobektomi artı sistemik lenf nodu diseksiyonu yapıldı.
11-15 mm'lik kısmi katı GGO için akciğer segment rezeksiyonu ve lenf nodu örneklemesi yapılır. Rezeksiyon sınırı pozitifse veya lenf nodu donmuş pozitifse, lobektomi ve sistemik lenf nodu diseksiyonu değiştirilir;
11-15 mm solid lezyonlar veya 16-20 mm parsiyel solid GGO için akciğer segment rezeksiyonu ve lenf nodu diseksiyonu yapılır. Rezeksiyon sınırı pozitifse veya lenf nodu donmuş pozitifse, akciğer rezeksiyonu ve sistemik lenf nodu diseksiyonu değiştirilir;
16-20 mm solid lezyonlar için lobektomi artı sistemik lenf nodu diseksiyonu yapılır. Bu stratejide, kısıtlayıcı rezeksiyonun DFS ve OS'si, lobektomiden önemli ölçüde üstündür, bu da GGO-akciğer adenokarsinomunun ana prognostik faktörünün hala tümörün biyolojik özellikleri olduğunu ve dolayısıyla bireyselleştirilmiş rezeksiyon stratejilerini önerdiğini düşündürmektedir.
Dördüncü olarak, önerilen bakış açısı
Görüntüleme, 100 mm'nin altındaki% 10 saf GGO lezyonlarına yakındır, derhal cerrahi olarak çıkarılması yerine AIS veya MIA için BT takibini düşünün.
Lobektomi, erken akciğer kanseri için standart cerrahi prosedürdür. AIS-MIA-LPA, sublobar rezeksiyonu düşünebilir, ancak yine de ileriye dönük klinik araştırma tarafından sağlanan postoperatif rekürrens oranını dört gözle bekliyoruz.
Şu anda, doğru intraoperatif evreleme, akciğer lobunun özgüllüğüne dayalı olarak en azından lenf nodu diseksiyonunu gerektirir. GGO'nun [cT1-2N0 veya hilar olmayan N1] özel bir alt grubunda, sistemik lenf nodu örneklemesi, sistemik lenf nodu diseksiyonundan daha uygundur.
AIS ve MIA için lenf nodu örneklemesi ve diseksiyonu gerekli olmayabilir, ancak şu anda ileri yaş, akciğer fonksiyon eşiği ve birden fazla hastalığı olan hastalara seçici olarak uygulanabileceğini doğrulamak için hala randomize kontrollü çalışmalar eksiktir.
Pulmoner nodüler infiltrasyon bileşenlerinin intraoperatif frozen değerlendirmesinin doğruluğu ve sublobar rezeksiyondan sonraki sınır durumu daha fazla doğrulanmalı ve intraoperatif frozen inceleme sürecinin intraoperatif karar vermeyi daha iyi yönlendirmek için daha fazla standardize edilmesi gerekir.
Şu anda, yeni sınıflandırmanın cerrahi önerileri arasında, bazı akciğer kanserli hastalar için, sublobar rezeksiyon ve selektif lenf nodu rezeksiyonunun durumu henüz tam olarak belirlenememiştir, sadece bir eğilim görelim. Her türlü tedavi konseptinin yenilenmesi nispeten uzun bir süreçten geçecektir.
Bu, PET / mediastinoskopi / EBUS gibi preoperatif doğru evreleme yöntemlerinin popülerleştirilmesini, akciğer kanserinin birincil odağının intraoperatif dondurulmuş değerlendirmesini, bölgesel lenf düğümlerini ve rezeksiyon marjlarını gerektirir. Operasyon sırasında kişiselleştirilmiş karar verme sürecini daha iyi yönlendirmek için. Akciğer adenokarsinomunun yeni sınıflandırması, deneyimlerden kanıta dayalı bireyselleşmeye kadar, akciğer kanserinin negatif rezeksiyonunun yukarı doğru negatif sarmal sürecine tanık oldu.
