Retinoblastom

Retina, občutljiva sluznica v očesu, je mesto, kjer se retinoblastom, očesni rak, prvič pojavi. Čeprav redko prizadene odrasle, retinoblastom najpogosteje prizadene majhne otroke.

Živčno tkivo, ki sestavlja vašo mrežnico, zaznava svetlobo, ko vstopi v vaše oko s sprednje strani. Vaši možgani razlagajo signale, ki jih mrežnica pošilja skozi optični živec, kot slike.

Retinoblastom, redka vrsta očesnega raka, je najpogostejša vrsta, ki prizadene oči otrok. Na enem ali obeh očesih se lahko razvije retinoblastom.

Kako se razvije retinoblastom?

Dolgo pred rojstvom začnejo rasti oči. Retinoblasti so celice, ki obstajajo v zgodnjih fazah razvoja očesa in se razmnožujejo, da proizvedejo nove celice mrežnice. Te celice sčasoma prenehajo proliferirati in se razvijejo v zrele celice mrežnice.

Zelo redko se zgodi, da gre ta proces po zlu. Nekateri retinoblasti ne dozorijo; namesto tega nenadzorovano rastejo in se razvijejo v maligni retinoblastom.

Retinoblastom povzroča zapleten niz celičnih dogodkov, vendar se skoraj vedno začne s spremembo (mutacijo) v genu RB1. Mutacija v genu RB1 preprečuje, da bi deloval, kot bi moral, kljub dejstvu, da normalni gen RB1 pomaga pri preprečevanju nenadzorovane rasti celic. Obstajata dve glavni obliki retinoblastomov, ki se lahko razvijeta glede na to, kje in kdaj je gen RB1 spremenjen.

Vrste retinoblastoma

Prirojeni (dedni) retinoblastom

Eden od treh otrok z retinoblastomom ima mutacijo v genu RB1, ki je prirojena (prisotna ob rojstvu) in prizadene vse telesne celice, vključno z vsako celico mrežnice. Mutacija zarodne linije je to.

Kljub dejstvu, da se to običajno imenuje "dedno" (ali "dedno"), se sprememba gena RB1 pri večini teh otrok ne prenaša od staršev in ni družinske anamneze tega raka. Prvič se gen spremeni pri teh otrocih, ko se še razvijajo v maternici. Večina otrok, ki se rodi s to gensko mutacijo, je ne dobi od staršev.

Dvostranski retinoblastom, ki pri novorojenčkih prizadene obe očesi z mutacijo v genu RB1, pogosto vključuje več tumorjev v očesu (znan kot multifokalni retinoblastom).

Ker so se vse celice v telesu spremenile RB1 gena, imajo ti otroci tudi večje tveganje za nastanek raka na drugih delih telesa.

• Majhno število otrok s to obliko retinoblastoma bo razvilo drugo tumor v možganih, običajno v epifizi na dnu možganov (pineoblastom). To je znano tudi kot trilateralni retinoblastom.
• za Preživeli of hereditary retinoblastoma, the risk of developing other cancers later in life is also higher than average

Sporadični (nededni) retinoblastom

Napaka gena RB1 se pokaže samo v eni celici v enem očesu pri približno 2 od 3 otrok z retinoblastomom. Kaj sproži ta premik, ni znano. Pri otroku s sporadičnim (nedednim) retinoblastomom se na enem očesu pojavi samo en tumor. V primerjavi s tistimi, ki imajo dedno obliko, se ta tip retinoblastoma pogosto odkrije, ko je otrok nekoliko starejši.

Nevarnost dodatnih rakov pri otrocih s to vrsto retinoblastoma ni tako velika kot pri tistih s prirojenim retinoblastomom.

Simptomi

Ker retinoblastom večinoma prizadene dojenčke in majhne otroke, simptomi niso pogosti. Znaki, ki jih lahko opazite, vključujejo:

• Bela barva v srednjem krogu očesa (zenica), ko svetloba sveti v oko, na primer, ko nekdo posname otroka z bliskavico
• Oči, za katere se zdi, da gledajo v različne smeri
• Slab vid
• Pordelost oči
• Otekanje oči

Vzroki za retinoblastom

Ko živčne celice mrežnice doživijo genetske nepravilnosti, nastane retinoblastom. Ko bi zdrave celice umrle zaradi teh mutacij, celice še naprej rastejo in se delijo. Iz te rastoče grude celic se razvije tumor.

Oko in sosednje strukture lahko dodatno napadejo celice retinoblastoma. Možgani in hrbtenica sta dva druga dela telesa, kjer lahko blastom mrežnice metastazira.

Ni jasno, kaj povzroča genetsko mutacijo, ki v večini primerov povzroči retinoblastom. Vendar pa se lahko genetska mutacija prenese na potomce od staršev.

Diagnoza retinoblastoma

Retinoblastome običajno odkrijemo, ko otrok obišče zdravnika zaradi določenih znakov ali simptomov.

Za postavitev diagnoze večine vrst raka je potrebna biopsija. Vzorec tumorja se med biopsijo odvzame in pošlje v laboratorij, kjer se pregleda pod mikroskopom. Vendar pa se zaradi dveh glavnih razlogov biopsije običajno ne izvajajo za diagnosticiranje retinoblastoma.

Težko je vzeti vzorec biopsije očesnega tumorja, ne da bi ogrozili oko in tvegali širjenje rakavih celic zunaj očesa. Zdravniki z izkušnjami pri zdravljenju tega stanja lahko običajno natančno identificirajo retinoblastom brez biopsije in ni verjetno, da bi ga zamenjali z drugimi očesnimi obolenji pri otrocih.

Zdravniški pregled

Zdravnik bo pregledal oči vašega otroka in pridobil temeljito anamnezo, da bi izvedel več o simptomih vašega otroka, če kaže kakršne koli indikacije ali simptome retinoblastoma. Zdravnik lahko omeni tudi družinsko anamnezo retinoblastoma ali drugih tumorjev. Pri ugotavljanju, ali je potrebnih več testov in izpitov, je to lahko ključnega pomena. Vaša družinska anamneza vam lahko tudi pomaga ugotoviti, ali bi dodatni družinski člani lahko imeli koristi od genetskega testiranja in svetovanja, če imajo majhne otroke, potencialno prenesejo gensko spremembo retinoblastoma (RB1) na svoje potomce ali če so sami razvili ta rak.

Če sumite na retinoblastom, vas bodo napotili k oftalmologu (specialistu za očesne bolezni). Oftalmolog bo obsežno pregledal oko, da bo bolj zanesljiv glede diagnoze. Za pregled notranjosti očesa bo oftalmolog uporabil specializirano osvetlitev in povečevalna stekla. Da bi lahko zdravnik skrbno in temeljito pregledal otroka, mora otrok med posegom običajno spati (v splošni anesteziji).

Izvedeni bodo slikovni testi za pomoč pri potrditvi diagnoze retinoblastoma, če se na podlagi rezultatov očesnega pregleda zdi verjetna. Ti testi bodo tudi pomagali ugotoviti, kako daleč je morda napredoval znotraj očesa in morda v druge dele telesa. Končno odločitev običajno sprejme očesni onkolog, oftalmolog, ki je specializiran za zdravljenje očesnega raka. Zdravniški tim, ki zdravi raka, mora vključevati tudi tega zdravnika.

Slikovni testi

Slikovni testi uporabljajo rentgenske žarke, zvočne valove, magnetna polja ali radioaktivne snovi za ustvarjanje slik notranjosti telesa. Slikovni testi se lahko opravijo iz več razlogov, vključno z:

• Za pomoč pri ugotavljanju, ali je tumor v očesu verjetno retinoblastom
• Da bi ugotovili, kako velik je tumor in kako daleč se je razširil
• Za pomoč pri ugotavljanju, ali zdravljenje deluje

Otroci, za katere se domneva, da imajo retinoblastom, lahko opravijo enega ali več teh testov.

Optična koherentna tomografija (OCT) je podobna vrsta testa, ki uporablja svetlobne valove namesto zvočnih valov za ustvarjanje zelo podrobnih slik ozadja očesa.

MRI

Z uporabo radijskih valov in močnih magnetov, an MRI scan produces precise images (instead of x-rays). Because they offer radiation-free, highly detailed images of the eye and its surroundings, MRI scans are frequently used to diagnose retinoblastomas. This examination is also excellent for examining the brain and spinal cord.

MRI skeniranje se običajno izvaja pri bolnikih z retinoblastomom kot del njihove prve ocene. Številni zdravstveni delavci še leta po zdravljenju opravljajo slikanje možganov z magnetno resonanco pri otrocih, ki imajo dvostranski retinoblastom (tumorja na obeh očesih), da bi preverili tumorje epifize (včasih imenovan trilateralni retinoblastom).

Ta test bo morda zahteval, da vaš otrok leži v majhni cevki, kar je omejujoče in neprijetno. Za ta test so potrebni tudi dolgi odseki mirovanja. Da bi bili majhni otroci med testom mirni ali celo spali, jim lahko dajo zdravila.

Pregled z računalniško tomografijo

Velikost tumorja retinoblastoma in obseg njegove razširjenosti v očesu in okoliških tkivih je mogoče določiti s CT-pregledi.

Običajno je potreben CT ali MRI, vendar ne oboje. Ker računalniška tomografija uporablja rentgenske žarke, kar bi lahko povečalo možnost otrokovega razvoja drugih vrst raka v prihodnosti, se večina zdravnikov odloči za uporabo magnetne resonance. Kadar je diagnoza retinoblastoma nejasna, lahko CT skeniranje razkrije usedline kalcija v tumorju veliko bolj jasno kot MRI.

Skeniranje kosti

Če je retinoblastom napredoval v lobanjo ali druge kosti, lahko pregled kosti pomaga razkriti to. Pregled kosti običajno ni potreben za otroke z retinoblastomom. Običajno se uporablja le, če obstaja dobra podlaga za domnevo, da se je retinoblastom razširil izven očesa.

Majhna količina nizko radioaktivnega materiala se za ta test vbrizga v kri, kjer gre v kosti. Radioaktivnost lahko zazna specializirana kamera, ki nato posname sliko okostja.

Na skeniranju "vroče točke" predstavljajo področja dinamičnih sprememb kosti. Te lise lahko kažejo na prisotnost raka, čeprav lahko enak vzorec povzročijo tudi druge bolezni kosti. Za razlikovanje med temi so morda potrebni drugi testi, kot so navadni rentgenski žarki ali MRI skeniranje kosti.

Genetsko testiranje

Ko otroku odkrijejo retinoblastom, je ključnega pomena ugotoviti, ali je stanje dedno (prirojeno) ali ni dedno.

Da ima otrok dedni retinoblastom, lahko sklepamo, če tumorja odkrijemo na obeh očesih (obojestranski retinoblastom) (tudi če ni družinske anamneze bolezni). To kaže, da vsaka celica v njih nosi mutantni gen RB1. Mutirani gen RB1 je lahko prisoten v vseh celicah nekaterih otrok z retinoblastomom v samo enem očesu.

Za preverjanje sprememb gena RB1 v celicah zunaj očesa je mogoče opraviti krvni test. Ta test običajno lahko ugotovi, ali ima otrok retinoblastom, ki je deden.

Ključnega pomena je razumeti, kakšno vrsto ima otrok, saj so tisti, ki imajo dedni retinoblastom, pozneje v življenju bolj dovzetni za druge vrste raka in je večja verjetnost, da bodo zboleli za rakom, če bodo prejeli radioterapijo. Po zdravljenju bodo ti otroci potrebovali skrbno spremljanje. (Oglejte si naslednje zdravljenje.) Poleg tega bo imel vsak njihov lasten potomec 1 proti 2 možnost, da od njega podeduje gensko mutacijo RB1.

Drugi družinski člani, kot so bratje ali sestre, ki imajo lahko tudi mutacijo gena RB1, so lahko prizadeti, če se pri otroku razvije dedna oblika retinoblastoma. Več o tem tveganju in o tem, ali je treba druge otroke v družini testirati na mutacijo, lahko izveste tako, da se sestanete z genetskim svetovalcem.

Včasih testiranje ne more dokončno ugotoviti, ali je mladostnik prejel gensko mutacijo RB1. Najvarnejši način ukrepanja v teh okoliščinah je skrbno spremljanje otroka (in drugih otrok v družini) glede retinoblastoma z rutinskimi pregledi oči.

Biopsija

Biopsija, ki vključuje odvzem vzorca tkiva tumorja in pregled pod mikroskopom, je potrebna za diagnosticiranje večine malignomov. Za identifikacijo retinoblastoma se praktično nikoli ne naredi, saj lahko poskus biopsije tumorja na očesnem ozadju pogosto povzroči poškodbe očesa in lahko razširi tumorske celice. Namesto tega zdravstveni delavci postavljajo svoje diagnoze na slikovnih testih in očesnih pregledih, kot so zgoraj omenjeni. Zato je ključnega pomena, da diagnozo retinoblastoma postavijo strokovnjaki.

Lumbalna punkcija

Optični živec, ki povezuje oko z možgani, lahko občasno razvije retinoblastome. Ta test pogosto odkrije rakave celice v vzorcih cerebrospinalne tekočine (CSF), tekočine, ki obdaja možgane in hrbtenjačo, če se je rak preselil na površino možganov. Pri otrocih z retinoblastomom lumbalna punkcija običajno ni potrebna. Večinoma se uporablja, kadar obstaja razlog za sum, da je retinoblastom morda šel v možgane.

Mladič za ta test običajno dobi anestetik, tako da bo med postopkom zaspan in nepokreten. To lahko pomaga pri zagotavljanju čiste hrbtenične pipe. Spodnji del hrbta nad hrbtenico zdravnik najprej omrtviči. Tekočino nato nežno odvzamemo in prepeljemo v laboratorij na analizo z uporabo majhne votle igle, ki jo vstavimo med kosti hrbtenice.

Aspiracija kostnega mozga in biopsija

Ti dve preiskavi bi lahko opravili, da bi ugotovili, ali je rak napredoval v kostni mozeg, mehko notranjost nekaterih kosti. Ti testi običajno niso potrebni, razen če je retinoblastom napredoval izven očesa in imajo zdravstveni delavci razlog za domnevo, da je prizadel tudi kostni mozeg.

Običajno se testi opravijo sočasno. V večini primerov se vzorci odvzamejo iz zadnjega dela medenične (kolčne) kosti, čeprav lahko izvirajo tudi iz drugih kosti. Mladostnik običajno dobi anestetik, tako da je ves čas operacije nezavesten.

Majhno količino tekočega kostnega mozga aspiriramo z brizgo, potem ko ga izsesamo iz kosti s tanko, votlo iglo, ki se uporablja za aspiracijo kostnega mozga.

Po aspiraciji se pogosto opravi biopsija kostnega mozga. Z malo večjo iglo, ki se zabije v kost, se izvleče majhen košček kosti in mozga. Po končani biopsiji se na območje pritisne, da se prepreči morebitna krvavitev.

Nato bo laboratorij pregledal vzorce, da bi preveril rakave celice.

Zdravljenje retinoblastoma

Surgery

Pri mnogih retinoblastomih, zlasti tistih z manjšimi tumorji, operacija ni potrebna.

Če pa je tumor ob odkritju postal ogromen, se je vid v očesu morda izgubil, možnosti za okrevanje pa so majhne. Enukleacija, operacija odstranitve celotnega očesa in z njim povezanega dela vidnega živca, je tipičen potek zdravljenja v tej situaciji.

Če so druge terapije, namenjene reševanju očesa, neuspešne pri zdravljenju raka, bo morda potrebna tudi enukleacija.

Poseg izvajamo z mladičem v splošni anesteziji (v globokem spanju). Med istim postopkom se zrklo običajno nadomesti z orbitalnim vsadkom. Vsadek je sestavljen iz hidroksiapatita ali silikona (snov, podobna kosti). Gibati bi se moral na enak način, kot bi se oko, ker je povezan z mišicami, ki so premikale oko.

Najverjetneje bo vašemu otroku dovoljeno zapustiti bolnišnico tisti ali naslednji dan.

Otroka lahko čez nekaj tednov odpeljete k okulistu, ki mu bo naredil očesno protezo. To je tanka lupina, ki spominja na veliko kontaktno lečo in zdrsne čez orbitalni vsadek in pod veke. To bo enake velikosti in barve kot drugo oko. Ko bo na mestu, ga bo precej težko ločiti od pravega očesa.

Enukleacija obeh očes bi pustila osebo popolnoma slepo, če bi retinoblastom prizadel obe očesi. To je morda najboljši način ukrepanja za zagotovitev, da je bil ves rak odstranjen, če nobeno oko nima funkcionalnega vida zaradi poškodbe, povezane z rakom, ki je bila predhodno povzročena. Vendar lahko zdravniki predlagajo, da najprej poskusite z drugimi oblikami zdravljenja, če obstaja možnost ohranitve koristnega vida na enem ali obeh očesih.

Kemoterapija

Kemoterapija je zdravljenje z zdravili, ki uporablja kemikalije za ubijanje rakavih celic. Pri otrocih z retinoblastomom lahko kemoterapija pomaga zmanjšati tumor, tako da se lahko za zdravljenje preostalih rakavih celic uporabi drugo zdravljenje, kot je krioterapija ali laserska terapija. To lahko izboljša možnosti, da vaš otrok ne bo potreboval operacije za odstranitev očesa.

Vrste kemoterapije, ki se uporabljajo za zdravljenje retinoblastoma, vključujejo:

• Kemoterapija, ki potuje skozi celotno telo. Chemotherapy drugs that are given through a blood vessel will travel throughout the body to kill cancer celice.
• Kemoterapija, injicirana v bližini tumorja. Posebna vrsta kemoterapije, znana kot intraarterijska kemoterapija, dovaja zdravilo neposredno v tumor skozi majhno cevko (kateter) v arteriji, ki dovaja kri v oko. Zdravnik lahko vstavi majhen balonček v arterijo, da bo zdravilo ostalo blizu tumorja.
• Kemoterapija, ki se daje v oko. Intravitrealna kemoterapija vključuje injiciranje kemoterapevtskih zdravil neposredno v oko.

Radiacijsko zdravljenje

Zdravljenje z obsevanjem uporablja visoko zmogljivo energijo, kot so rentgenski žarki in protoni, za ubijanje rakavih celic. Vrste radioterapije, ki se uporabljajo pri zdravljenju retinoblastoma, vključujejo:

• Lokalno sevanje. Med lokalnim obsevanjem, imenovanim tudi radioterapija s plaki oz brahiterapija, se naprava za zdravljenje začasno namesti v bližino tumorja.

  Lokalno obsevanje retinoblastoma uporablja majhen disk, ki vsebuje semena radioaktivnega materiala. Disk se prišije na mesto in pusti nekaj dni, medtem ko počasi oddaja sevanje tumorju.

  Namestitev sevanja v bližino tumorja zmanjša možnost, da bo zdravljenje vplivalo na zdrava tkiva zunaj očesa. Ta vrsta radioterapije se običajno uporablja za tumorje, ki se ne odzivajo na kemoterapijo.

• Zunanje žarkovno sevanje. Zunanje sevanje oddaja visoko močne žarke tumorju iz velikega stroja zunaj telesa. Ko vaš otrok leži na mizi, se stroj premika okoli otroka in dovaja sevanje.

  Zunanje sevanje lahko povzroči neželene učinke, ko žarki sevanja dosežejo občutljiva področja okoli očesa, kot so možgani. Iz tega razloga je zunanje obsevanje običajno rezervirano za otroke z napredovalim retinoblastomom.

Laserska terapija (transpupilarna termoterapija)

Med lasersko terapijo se uporablja toplotni laser za neposredno uničenje tumorskih celic.

Hladno zdravljenje (krioterapija)

Krioterapija uporablja ekstremni mraz za ubijanje rakavih celic.

Med krioterapijo se v rakave celice ali blizu njih postavi zelo hladna snov, na primer tekoči dušik. Ko celice zamrznejo, se hladna snov odstrani in celice odmrznejo. Ta postopek zamrzovanja in odmrzovanja, ki se nekajkrat ponovi v vsaki seji krioterapije, povzroči smrt rakavih celic.