1. Zindywidualizowany zakres resekcji miąższu płuca
Od lat 1960. XX wieku, niezależnie od wielkości guza, lobektomia anatomiczna stała się standardem w leczeniu chirurgicznym niedrobnokomórkowego raka płuc. Jednak czynność płuc osób w średnim i starszym wieku jest częsta rak płuc jest często ograniczona. Jak zmniejszyć uraz, zawęzić zakres resekcji i zachować lepszą funkcję płuc, zawsze było głównym tematem chirurgii klatki piersiowej. Naukowcy zajmujący się chirurgią klatki piersiowej stopniowo rozważają zawężenie zakresu operacji po zbadaniu wczesnego leczenia chirurgicznego raka płuc w celu maksymalizacji obu guz resekcja i zachowanie funkcji płuc.
Od lat 1970. do 1980. XX wieku, wraz z rozwojem technologii obrazowania, kilku autorów donosiło, że bardziej ograniczona resekcja płuca może osiągnąć podobny efekt jak lobektomia we wczesnym niedrobnokomórkowym raku płuca (T1N0). Ten rodzaj operacji nazywa się ograniczoną resekcją. Ograniczoną resekcję definiuje się jako resekcję mniej niż jednego płata, taką jak klinowa resekcja obwodowego raka płuca lub anatomiczna resekcja segmentowa (resekcja segmentowa).
Zlokalizowana resekcja może teoretycznie zachować większą czynność płuc, zmniejszyć śmiertelność okołooperacyjną i częstość powikłań, wadą zaś jest to, że może zwiększyć częstość nawrotów ze względu na niewystarczający zasięg resekcji i niemożność całkowitego oczyszczenia węzłów chłonnych N1. Teoretyczne zalety i wady zlokalizowanej resekcji są oczywiste. Oczywiście odpowiedź na to ważne pytanie wymaga randomizowanego, kontrolowanego badania klinicznego. W rezultacie rozpoczęto wieloośrodkowe, prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne o dalekosiężnym wpływie w dziedzinie chirurgii płucnej.
Badanie LCSG821 przeprowadzone przez North American Lung Cancer Study Group (LCSG) obejmuje 43 ośrodki uczestniczące w prospektywnym, randomizowanym, kontrolowanym badaniu klinicznym dotyczącym chirurgii mającej na celu identyfikację miejscowej resekcji w celu wczesnego leczenia. Czy NSCLC (typ obwodowy, T1 N0) może zastąpić lobektomię. Eksperyment dotarł do grupy po 6 latach od 1982 r., a wstępne wyniki publikowano od ponad dziesięciu lat do 1995 r.
Przyjrzyjmy się kryteriom włączenia i operacji do badania: włączeni pacjenci chorowali na obwodowego raka płuc w stopniu zaawansowania klinicznego T1N0 (na radiogramie klatki piersiowej w tylnej części przedniej najdłuższa średnica guza wynosiła ≤3 cm), ale nie były one widoczne przez bronchoskopię światłowodową Do guza. Pneumonektomia wymaga usunięcia więcej niż dwóch sąsiadujących ze sobą segmentów płuc. Resekcja klinowa płuca wymaga usunięcia prawidłowej tkanki płucnej w odległości co najmniej 2 cm od guza. Chirurg określa wielkość guza po otwarciu klatki piersiowej.
Śródoperacyjne badanie skrawków zamrożonych obejmuje segment płuc, płat płuca, wnęki i węzły chłonne śródpiersia w celu ustalenia, czy jest to N0 (jeśli przed operacją nie zostanie uzyskana diagnoza patologiczna, wymagana jest śródoperacyjna diagnostyka skrawku zamrożonego). Podczas biopsji węzła chłonnego pobierany jest co najmniej jeden węzeł chłonny z każdej grupy i wysyłany do zamrożonej sekcji. Chirurg oceniał także, czy w trakcie operacji możliwa jest resekcja miejscowa. Po wycięciu płata lub odcinka płuca i pobraniu wszystkich grup węzłów chłonnych chirurg powinien potwierdzić, że guz został całkowicie usunięty poprzez zamrożenie. Jeżeli stopień zaawansowania przekracza T1 lub N0, należy natychmiast wykonać lobektomię i uznać, że nie kwalifikuje się ona do włączenia do badania.
Dopiero po ustaleniu, że powyższe kroki spełniają wymagania rekrutacyjne, pacjenci wejdą do grupy randomizowanej. Grupa losowa została potwierdzona telefonicznie podczas operacji przez ośrodek badawczy. Możemy stwierdzić, że projekt badania LCSG821 jest bardzo rygorystyczny, nawet jeśli jest on obecnie przeprowadzany, więc po metodzie projektowania badania zastosowano projekt kolejnych randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych związanych z chirurgią.
Wyniki badania są rozczarowujące: w porównaniu z lobektomią u pacjentów poddawanych miejscowej resekcji ryzyko nawrotów miejscowych wzrasta trzykrotnie (resekcja klinowa – trzykrotny wzrost i resekcja segmentowa – 2.4-krotny wzrost) oraz zgonów związanych z nowotworem Stawka wzrosła o 50%! W badaniu LCSG821 u 25% (122/427) pacjentów w I stopniu zaawansowania klinicznego (T1N0) stwierdzono wyższy stopień N podczas śródoperacyjnej biopsji węzłów chłonnych, a także wielkość częstości nawrotów miejscowych i śmiertelność związaną z nowotworem w trzech grupach w momencie diagnoza nowotworu była podobna. Co więcej, nieoczekiwanie miejscowa resekcja nie zmniejszyła śmiertelności okołooperacyjnej, a poza FEV1 nie stwierdzono korzyści w długoterminowej funkcji płuc!
Wyniki badania LCSG821 zdecydowanie potwierdzają, że lobektomia pozostaje złotym standardem w przypadku wczesnego resekcyjnego NSCLC. Większy odsetek wznów miejscowych po resekcji miejscowej sugeruje, że przyczyną mogą być resztkowe mikroprzerzuty w płatach płuc lub obecność w płucach mikroprzerzutów do węzłów chłonnych N1, których nie można całkowicie usunąć tą procedurą. Ponadto zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej mogą nie wystarczyć do wykrycia wielu małych guzków często wykrywanych w tomografii komputerowej. Jednakże LCSG zostało rozwiązane w 1989 r., ponieważ nie było finansowane przez NCI, w związku z czym badanie LCSG821 nie mogło opublikować ostatecznych szczegółowych wyników. Jest to żal pozostawiony przez badanie.
W ciągu 20 lat od opublikowania wyników badań wnioski z badania LCSG821 nie zostały mocno zakwestionowane. Ale tylko w ciągu ostatnich 20 lat technologia diagnostyki obrazowej i badania klasyfikacji histopatologicznej raka płuca szybko się rozwinęły. W połączeniu z retrospektywnym raportem serii przypadków małej próbki sugeruje się, że niektóre szczególne typy małego raka płuca są wystarczające tylko do ograniczonej resekcji płuca.
Na przykład badania wykazały, że prawdopodobieństwo przerzutów do węzłów chłonnych u pacjentów z wielkością guza od 3 do 10 mm wynosi prawie 0, podczas gdy przerzuty do węzłów chłonnych N2 litych guzków płucnych > 2 cm mogą sięgać 12%. W rezultacie, pod koniec pierwszej dekady XXI wieku, rozpoczęto prospektywne, wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie III fazy dotyczące porównawczej pneumonektomii i lobektomii zlokalizowanej w Ameryce Północnej i Azji. Tym razem zakwestionują wnioski z badania LCSG21 w wyższym punkcie wyjścia.
W 2007 roku rozpoczęło się wieloośrodkowe prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne CALGB 140503 w Ameryce Północnej. W badaniu losowo podzielono pacjentów z chorobami obwodowymi niedrobnokomórkowego raka płuca stopień IA o średnicy ≤2 cm w grupę lobektomii i segment płuca lub kształt klina Grupa resekcji. Planuje się przyjęcie 1258 pacjentów. Głównymi wskaźnikami obserwacyjnymi były przeżycie wolne od guza, a wskaźnikami drugorzędnymi były przeżycie całkowite, częstość nawrotów miejscowych i układowych, czynność płuc i powikłania okołooperacyjne.
W 2009 roku rozpoczęto w Japonii wieloośrodkowe, prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne JCOG0802. Kryterium włączenia był obwodowy niedrobnokomórkowy rak płuca typu IA o długości guza ≤2 cm. Pacjenci zostali losowo podzieleni na grupę lobektomii i grupę segmentektomii. , Planuje zapisać 1100 pacjentów. Pierwszorzędowym punktem końcowym było przeżycie całkowite, a drugorzędowymi punktami końcowymi były przeżycie bez progresji, nawrót i pooperacyjna czynność płuc.
Dwa nowe badania zasadniczo były zgodne z projektem badania LCSG821, z podobnymi kryteriami włączenia i procedurami chirurgicznymi. Ale te dwa nowe badania nie powtórzyły po prostu badania LCSG821 i mają nowe projekty i wyższe standardy dotyczące niedociągnięć LCSG821. Przede wszystkim, aby osiągnąć wystarczającą moc statystyczną, wielkość grupy jest duża. Ponad 1000 przypadków jest to wielkość próby, którą można osiągnąć tylko w wieloośrodkowych chirurgicznych badaniach klinicznych.
Po drugie, oba nowe badania wymagają tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości, która może wykryć mniejsze liczne guzki w porównaniu z radiogramem klatki piersiowej LCSG821. Ponadto oba nowe badania obejmowały jedynie guzy obwodowe płuc ≤2 cm, z wyłączeniem czystego matowego szkła (GGO).
Ostatecznie wszyscy pacjenci zakwalifikowani do grupy należą do T1a według stopnia zaawansowania raka płuca z 2009 roku, a konsystencja biologiczna guzów płuca jest bardzo wysoka. Oba badania planują zakończyć rekrutację do 2012 r., a wszyscy pacjenci będą obserwowani przez 5 lat. W odniesieniu do badania LCSG821 możemy poczekać kolejne pięć lat, a nawet dziesięć lat od zakończenia rekrutacji do badania klinicznego na uzyskanie wstępnych wyników.
Ograniczone do wstecznych technik obrazowania i niewystarczającego zrozumienia cech biologicznych wczesnego raka płuca, badanie LCSG821 ostatecznie wykazało, że zlokalizowana resekcja płuca jest gorsza od lobektomii. Lobektomia jest nadal standardową procedurą we wczesnym leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca. Miejscowa pneumonektomia ogranicza się do zagrożonej operacji i dotyczy pacjentów w podeszłym wieku z niewystarczającą czynnością płuc. Dwa nowe badania dają nam nowe oczekiwania. Przykład wczesnego rak piersi Zawężenie zakresu operacji sprawia, że z niecierpliwością czekamy również na zmianę metod chirurgicznych w niedalekiej przyszłości wczesnego raka płuca.
Aby resekcja miejscowa była adekwatna do leczenia guza, kluczowa jest jasna diagnostyka przedoperacyjna i śródoperacyjna. Dokładność analizy skrawków zamrożonych w celu ustalenia, czy mały rak płuca zawiera elementy naciekające podczas zabiegu chirurgicznego, wymaga dalszej poprawy. Przewidywana wartość zamrożonych przekrojów mieści się w zakresie 93-100%, ale nie wszystkie artykuły wyraźnie podają dokładność analizy zamrożonych przekrojów.
Może wystąpić problem z oceną marginesów guza z zamrożonych skrawków, zwłaszcza w przypadku użycia automatycznych zszywek po obu stronach. Podejmowano próby zeskrobania lub przepłukania rynny, a następnie analizy cytologicznej. Podczas wykonywania resekcji podpłatowej pomocna jest analiza zamrożonych wycinków międzypłatkowych, wnękowych lub innych podejrzanych węzłów chłonnych w ocenie stopnia zaawansowania. W przypadku stwierdzenia pozytywnych węzłów chłonnych, o ile pacjent nie ma ograniczeń funkcji krążeniowo-oddechowej, zaleca się wykonanie lobektomii.
Projekt kontroli badań klinicznych jest często ukierunkowany na miejsca, w których najbardziej zderzają się pozytywne i negatywne poglądy. Na podstawie projektu powyższych badań klinicznych możemy zobaczyć główne kontrowersyjne cele i punkty krytyczne resekcji podpłatowej.
W gruczolakoraku o średnicy mniejszej niż 2 cm głównym składnikiem GGO jest JCOG 0804, a składnik stały stanowi mniej niż 25%, co odpowiada MIA z największym składnikiem naciekającym poniżej 0.5 cm. Składnik stały stanowi 25-100%, co odpowiada LPA w inwazyjnym gruczolakoraku ze składnikiem naciekającym większym niż 0.5 cm; CALGB 140503 nie określa stosunku ciał stałych do GGO, a zakwalifikowana populacja to głównie inwazyjny gruczolakorak.
Dlatego też w przypadku raka płuc AAH i AIS o lepszym zachowaniu biologicznym w grupie JCOG 0804 można zaakceptować aktualne poglądy głównego nurtu w zakresie obserwacji lub resekcji podpłatowej i nie ma nowych dowodów przemawiających za wyborem metod chirurgicznych MIA-LPA-ID mniej niż 2 cm. W chwili obecnej rozszerzenie wskazań klinicznych do resekcji miejscowej nie jest pilne, ale możliwe jest wykonanie skomplikowanego zabiegu chirurgicznego u pacjentów w podeszłym wieku ze słabą funkcją płuc. Obecnie Wang Jun i inni w Chiny prowadzą również badania kliniczne dotyczące resekcji podpłatowej w porównaniu z lobektomią w populacji osób starszych z rakiem płuc.
Rycina : Badanie kliniczne resekcji podpłatowej, w której włączono populację i nowa klasyfikacja gruczolakoraka płuc
2. Personalizacja zakresu limfadenektomii: Wieloośrodkowe randomizowane, kontrolowane badanie zakresu limfadenektomii prowadzone przez American College of Oncology and Surgery przez dziesięć lat.
ACOSOG-Z0030 ogłosił wyniki. Ze względu na specyfikę projektu badania, zgodnie z oczekiwaniami, jest to badanie z wynikiem negatywnym: nie ma różnicy w przeżyciu całkowitym pomiędzy grupą systematycznie pobierającą próbki a grupą systematycznie rozcinającą, a śródpiersie wynosi 4%. Pobrano próbki z węzłów chłonnych jako N0 podczas operacji i N2 po wycięciu (co oznacza, że u 4% pacjentów, u których pobrano pobranie próbki z węzłów chłonnych innych niż węzły chłonne, usunięto niecałkowicie i ta część pacjentów może utracić korzyści wynikające z późniejszej chemioterapii uzupełniającej.
Przed zastosowaniem wniosków z tego badania do praktyki klinicznej należy zwrócić uwagę na dwa czynniki „wysoka selektywność wczesnych przypadków” i „zmiana w koncepcji tradycyjnego zakresu limfadenektomii” w projekcie badania: 1. Przypadki włączone: Niedrobnokomórkowy rak płuca z patologicznym N0 i niewnękowym N1, T1 lub T2; 2. Precyzyjna metoda zaawansowania patologicznego: wewnątrzklatkowe węzły chłonne poprzez mediastinoskopię, torakoskopię lub torakotomię; 3. Koncepcja pobierania i preparowania: zamrażanie śródoperacyjne Po biopsji patologię podzielono losowo na grupy.
Prawy rak płuca pobiera próbki węzłów chłonnych z grupy 2R, 4R, 7 i 10R, a lewy pobiera próbki węzłów chłonnych z grupy 5, 6, 7, 10L i usuwa wszelkie podejrzane węzły chłonne; pacjenci przydzieleni do grupy próbkowania nie poddawani są dalszej resekcji węzłów chłonnych, przydzieleni losowo do Pacjenci z grupy preparacji dalej systematycznie usuwali węzły chłonne i otaczającą tkankę tłuszczową w zakresie anatomicznych punktów orientacyjnych, strona prawa: oskrzele górnopłatowe prawe, tętnica bezimienna, pojedyncze żyła, żyła główna górna i tchawica (2R i 4R), w pobliżu węzłów chłonnych przedniego naczynia krwionośnego (3A) i pozatchawiczego (3P); strona lewa: wszystkie tkanki węzłów chłonnych (5 i 6) rozciągające się między nerwem przeponowym a nerwem błędnym do lewego oskrzela głównego, niewymagające tkanki węzłów chłonnych pomiędzy głównym oknem tętnicy płucnej i chroniące nerw niedomykalności krtani.
Niezależnie od tego, czy jest lewy czy prawy, należy oczyścić wszystkie tkanki węzłów chłonnych subproksymalnych między lewym i prawym oskrzelem głównym (7) oraz wszystkie tkanki węzłów chłonnych na więzadle dolnym płuca i przylegające do przełyku (8, 9) . Po osierdziu i na powierzchni przełyku nie powinno być w ogóle tkanki węzłów chłonnych, a podczas resekcji płuca należy usunąć wszystkie płaty płucne i międzypłatkowe węzły chłonne (11 i 12).
Zanim zastosujemy ten wniosek do praktyki klinicznej, musimy zwrócić uwagę na dwa aspekty „wyboru wczesnych pacjentów” i „zmian w koncepcji zakresu resekcji LN” w projekcie badania: ① Włączono pacjentów N0 w stadium patologicznym i N1 bez wnęki, niedrobnokomórkowego raka płuc w stadium T1 lub T2 (NSCLC); ② dokładna ocena zaawansowania patologicznego za pomocą mediastinoskopii, torakoskopii lub biopsji torakotomicznej LN do klatki piersiowej; ③ pacjentów śródoperacyjnych podzielono losowo na grupę próbkowania i systemową po patologicznym zaawansowaniu zamrożonej biopsji Grupa oczyszczania.
Po porównaniu z jednoośrodkowym, randomizowanym, kontrolowanym badaniem przeprowadzonym przez Wu i wsp. W 2002 roku ostateczny wniosek był bardzo ostrożny: jeśli zamrożone wyniki pobierania próbek LN z układowych wnęk i śródpiersia podczas operacji były negatywne, dalsze rozwarstwienie LN ogólnoustrojowe nie mogło zapewnić pacjentom przeżycia i korzyści. Wniosek ten nie dotyczy pacjentów, u których rozpoznano raka płuca we wczesnym stadium i dokładnie w stadium patologicznym N2 jedynie w badaniach obrazowych. Stopień kliniczny oparty na pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) -CT nie jest równoważny etapowi chirurgicznemu, jeśli nie jest stosowany podczas operacji. Stopień zaawansowania chirurgicznego w tym badaniu musi być przeprowadzony zgodnie z Wu. I innymi sugestiami, należy stosować systematyczne czyszczenie LN w celu poprawy dokładności stopnia zaawansowania i poprawy przeżycia.
Wnioski z tego badania opierają się na popularyzacji przedoperacyjnych metod dokładnej oceny stopnia zaawansowania w krajach europejskich i amerykańskich i odzwierciedlają amerykańską koncepcję przywiązywania wagi do przedoperacyjnej i śródoperacyjnej oceny stopnia zaawansowania N. Biorąc pod uwagę fakt, że obecne przedoperacyjne metody dokładnej oceny stopnia zaawansowania w Chinach są nadal niewystarczające, a także różnice w porównaniu z tradycyjnym pobieraniem próbek i systematyczną koncepcją resekcji LN w niniejszym badaniu, wniosek ten nie nadaje się obecnie do promocji na tym etapie w Chinach .
Selektywne rozwarstwienie węzłów chłonnych odnosi się do zindywidualizowanego rozwarstwienia węzłów chłonnych na podstawie lokalizacji guza, obrazowania/objawów patologicznych i śródoperacyjnego zamrożonego dostarczania wczesnego raka płuca.
Wraz z postępem w technologii diagnostyki obrazowej w ostatnich latach, coraz więcej wyników badań obrazowych wskazuje, że głównym składnikiem jest matowe zmętnienie szkła (GGO), a morfologia patologiczna to głównie wzrost podobny do przylegania. . Czy te specyficzne typy mogą przejść tylko selektywną limfadenektomię bez wpływu na przeżycie i nawroty miejscowe? Badania z Japonii pokazują, że 10-letnia przeżywalność pacjentów z rakiem płuc we wczesnym stadium wykrytym w badaniach przesiewowych przekracza 85%.
Guzy są często małe, a wielu pacjentów ma średnicę guza 1-2 cm lub nawet matowe szkło. Jak widać z powyższego, większość tego typu obrazowania GGO raka płuca i patologii AAH-AIS-MIA-LPA nakładają się, węzły chłonne i przerzuty pozapłucne są niskie, a komórki nowotworowe są również w stosunkowo stabilnym stanie. Co więcej, jest wielu starszych pacjentów, ogólny stan zdrowia jest zły, a przy chorobach przewlekłych bardziej korzystne może być selektywne rozwarstwienie węzłów chłonnych.
U niektórych pacjentów, aby zawęzić preparację wewnątrzklatkowych węzłów chłonnych u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuc, konieczne jest posiadanie metody, która będzie w stanie skutecznie przewidzieć obecność przerzutów do węzłów chłonnych. Musimy podsumować anatomię patologiczną przerzutów do węzłów chłonnych raka płuc, prawdopodobieństwo przerzutów do węzłów chłonnych GGO-gruczolakorak, a także minimalizują występowanie przerzutów do węzłów chłonnych podczas stosowania selektywnej resekcji węzłów chłonnych.
Brakuje wielkości samego guza do określenia, czy gruczolakorak dał przerzuty. Systematyczne wycinanie węzłów chłonnych opiera się na założeniu, że 20% gruczolakoraka płuca mniejszego niż 2 cm, a 5% mniej niż 1 cm ma teoretycznie przerzuty do węzłów chłonnych.
Zgodnie z prawem przerzutów do węzłów chłonnych płata płucnego, w którym zlokalizowany jest guz pierwotny, specyficzne dla płata rozwarstwienie węzłów chłonnych może zawęzić zakres operacji. Chociaż nadal nie ma zgody co do tej konkretnej operacji, jest to całkowicie „jeden rozmiar dla wszystkich” węzłów chłonnych. Czyszczenie może mieć pewne zalety w porównaniu do czyszczenia. Ponadto analiza retrospektywna wykazała, że w rakach płuca T1 i T2 gruczolakorak jest bardziej podatny na przerzuty do węzłów chłonnych śródpiersia niż rak płaskonabłonkowy.
W przypadku raka płaskonabłonkowego obwodowego, który ma mniej niż 2 cm i nie obejmuje opłucnej trzewnej, prawdopodobieństwo przerzutów do węzłów chłonnych jest niewielkie. Asamura i inne badania sugerują, że można uniknąć wycięcia węzłów chłonnych u pacjentów z rakiem płaskonabłonkowym o średnicy ≤ 2 cm lub pacjentów ze śródoperacyjnym zamrożonym wycinkiem węzła chłonnego wnęki bez przerzutów.
Połączenie dobrze zróżnicowanych podtypów gruczolakoraka, takich jak AIS, MIA i LPA, może lepiej przewidywać przerzuty. Badania Kondo i in. Wykazano, że gruczolakorak obwodowy o średnicy ≤1 cm i rak płuca Noguchi typu patologicznego typu A/B (odpowiednik AAH-AIS-MIA-LPA), jego zróżnicowanie jest dobre i rokowanie dobre. Pacjenci z klinicznym stadium Ia mogą rozważyć resekcję klinową i resekcję węzłów chłonnych specyficznych dla lobektomii. Dopóki zamrożony margines i specyficzny dla płata węzeł chłonny są ujemne podczas operacji, można uniknąć rozwarstwienia większego zakresu węzłów chłonnych.
Matsuguma i inne badania wykazały, że obrazowanie to guz z GGO > 50% i patologicznie przylegającym wzrostem, a prawdopodobieństwo przerzutów do węzłów chłonnych lub inwazji naczyń chłonnych jest bardzo niskie. Badania wykazały, że ci pacjenci nadają się do zawężenia zakresu operacji.
Zaproponowano nowe preparacje węzłów chłonnych we wczesnym NSCLC, w tym specyficzne preparacje płata płucnego zaproponowane przez Europejskie Stowarzyszenie Chirurgii Klatki Piersiowej (ESTS) i pobieranie próbek węzłów chłonnych zaproponowane przez ACOSOG.
Ponieważ odsetek programów badań przesiewowych w kierunku raka płuca stale rośnie, klasyfikacja gruczolakoraka opracowana przez IASLC / ATS / ERS również przynosi nam wiele nowych inspiracji. Jak Van Schill i in. Odnotowano, że po resekcji podpłatowej i pobraniu węzłów chłonnych AIS i MIA były wolne od choroby od 5 lat. Okres przeżycia może osiągnąć 100%. Dlatego wybór pacjentów z podpłatą lub lobektomią i selektywnym pobraniem próbek węzłów chłonnych staje się kluczowy.
Ogólnie rzecz biorąc, potrzeba zawężenia zakresu wycięcia węzłów chłonnych w raku płuca nie jest tak pilna jak w przypadku raka piersi i nowotworu złośliwego czerniak, ponieważ działania tych dwóch ostatnich mają bezpośredni wpływ na funkcjonowanie i jakość życia. Chociaż do tej pory nie ma dowodów na to, że rozległe wycięcie węzłów chłonnych zwiększa powikłania i ma istotny wpływ na jakość życia pacjentów po operacji raka płuca, ale
Nie oznacza to, że nie ma potrzeby próbowania selektywnego wycinania węzłów chłonnych. Zakres chirurgiczny małego raka płuca nadal wymaga od nas dalszych badań, aby znaleźć najlepszą równowagę między „resekcją” a „rezerwacją”, aby zoptymalizować efekt leczenia i jakość życia.
3. Streszczenie
W przypadku raka płuc o średnicy mniejszej niż 2 cm, prospektywna, zindywidualizowana chirurgiczna strategia leczenia raka płuca Kodama i wsp. jest warta odniesienia i rozważenia. Badanie to obejmowało SPN HRCT o średnicy mniejszej niż 2 cm. Obrazowanie nie daje przerzutów do węzłów chłonnych śródpiersia wnęki. Strategia zwiększania zakresu resekcji chirurgicznej i stopniowego zwiększania komponentu litego.
Obserwację i kontrolę prowadzono dla zmian mniejszych niż 1 cm i czystego GGO. Jeżeli podczas obserwacji nastąpił wzrost lub gęstość guza, wykonywano resekcję podpłatową lub lobektomię. Jeżeli margines resekcji był dodatni lub węzeł chłonny był zamrożony, wykonywano lobektomię z wycięciem węzłów chłonnych układowych.
W przypadku częściowego litego GGO o wielkości 11-15 mm wykonuje się resekcję segmentu płuca i pobranie próbek węzłów chłonnych. Jeżeli margines resekcji jest dodatni lub węzeł chłonny jest zamrożony, wówczas zmienia się lobektomię i rozwarstwienie węzłów chłonnych układowych;
W przypadku zmian litych 11-15 mm lub częściowego litego GGO 16-20 mm wykonuje się resekcję segmentu płuca i rozwarstwienie węzłów chłonnych. Jeżeli margines resekcji jest dodatni lub węzeł chłonny jest zamrożony, to resekcja płuca i układowe rozwarstwienie węzłów chłonnych są zmieniane;
W przypadku zmian litych 16-20 mm wykonuje się lobektomię z wycięciem węzłów chłonnych układowych. W tej strategii DFS i OS w restrykcyjnej resekcji są nadal znacznie lepsze niż lobektomia, co sugeruje, że głównym czynnikiem prognostycznym gruczolakoraka płuc GGO nadal są cechy biologiczne samego guza, co zaleca zindywidualizowane strategie resekcji.
Czwarty, zalecany punkt widzenia
Obrazowanie jest zbliżone do 100% czystych zmian GGO poniżej 10 mm, należy rozważyć kontrolę CT w przypadku AIS lub MIA, zamiast natychmiastowego usunięcia chirurgicznego.
Lobektomia jest standardową procedurą chirurgiczną we wczesnym raku płuca. AIS-MIA-LPA może rozważyć resekcję podpłatową, ale nadal oczekujemy odsetka nawrotów pooperacyjnych, który zapewnią prospektywne badania kliniczne.
Obecnie dokładna śródoperacyjna ocena zaawansowania wymaga co najmniej wycięcia węzłów chłonnych w oparciu o specyficzność płata płucnego. W specjalnej podgrupie GGO [cT1-2N0 lub N1 bez wnęki] bardziej odpowiednie jest pobranie ogólnoustrojowego węzła chłonnego niż ogólnoustrojowe wycięcie węzłów chłonnych.
W przypadku AIS i MIA pobieranie i wycinanie węzłów chłonnych może nie być konieczne, ale nadal brakuje randomizowanych badań kontrolowanych, które potwierdziłyby, że obecnie można je selektywnie stosować u pacjentów w zaawansowanym wieku, progu czynności płuc i wielu chorobach.
Dokładność śródoperacyjnej oceny zamrożonej nacieku guzkowego w płucach oraz stanu marginesu po resekcji podpłatowej wymaga dalszej weryfikacji, a śródoperacyjny proces badania zamrożonego wymaga dalszej standaryzacji, aby lepiej ukierunkowywać śródoperacyjne podejmowanie decyzji.
Obecnie wśród zaleceń chirurgicznych nowej klasyfikacji dla części pacjentów z rakiem płuca status resekcji podpłatowej i selektywnej resekcji węzłów chłonnych nie został jeszcze w pełni ustalony, tylko przyjrzyjmy się trendowi. Odnowienie jakiejkolwiek koncepcji leczenia będzie trwało stosunkowo długo.
Wymaga to popularyzacji przedoperacyjnych metod dokładnej oceny stopnia zaawansowania, takich jak PET/mediastinoskopia/EBUS, śródoperacyjna zamrożona ocena ogniska pierwotnego raka płuca, regionalnych węzłów chłonnych i marginesów resekcji. Aby lepiej kierować zindywidualizowanym podejmowaniem decyzji podczas operacji. Nowa klasyfikacja gruczolakoraka płuca była świadkiem negatywnego spiralnego procesu negatywnej resekcji raka płuca od doświadczenia do opartego na dowodach i indywidualizacji.
