Cost of liver cancer surgery In India

La chirurgia è un'ottima opzione di trattamento nel trattamento del cancro al fegato in fase iniziale. Ci sono diversi tipi di chirurgia del cancro del fegato da eseguire e viene deciso dal chirurgo specialista del cancro del fegato. Il tipo di intervento chirurgico da eseguire dipende dallo stadio della malattia, dalla diffusione della malattia ad altre parti e dalle condizioni di salute del paziente. Insieme al tumore, il chirurgo rimuove anche parte dei tessuti che circondano le cellule tumorali. È probabile che sia il trattamento diretto alla malattia di maggior successo, in particolare per i pazienti con una buona funzionalità epatica e tumori che possono essere rimossi in sicurezza da una porzione limitata del fegato. La chirurgia potrebbe non essere un'opzione se il tumore occupa troppo fegato, il fegato è troppo danneggiato, il tumore si è diffuso al di fuori del fegato o il paziente ha altre malattie gravi. Un oncologo chirurgico è un medico specializzato nel trattamento del cancro mediante la chirurgia. Un chirurgo epatobiliare ha anche una formazione specializzata in chirurgia del fegato e del pancreas. A volte, i chirurghi del trapianto di fegato sono coinvolti in queste operazioni. Prima dell'intervento, parla con il tuo team sanitario dei possibili effetti collaterali dello specifico intervento chirurgico che avrai.

Pazienti eleggibili per la chirurgia del cancro del fegato

il nostro specialista prenderà in considerazione un intervento chirurgico solo se il cancro è contenuto in una zona del fegato e non si è diffuso ad altre parti del corpo. Ciò significa generalmente lo stadio 0 o lo stadio A dal sistema di stadiazione BCLC. Un'operazione non curerebbe il cancro se si è già diffuso. Sfortunatamente, la chirurgia non è possibile per molte persone con carcinoma epatico primario.

Hai una serie di esami del sangue per scoprire come funziona il tuo fegato prima che il medico decida se l'intervento chirurgico è un'opzione per te. Poiché il fegato è un organo così vitale, devono sapere che la parte del fegato rimasta dopo l'operazione funzionerà abbastanza bene da mantenerti in salute.

Tipi di chirurgia del cancro al fegato

Epatectomia parziale

L'epatectomia parziale è un intervento chirurgico per rimuovere parte del fegato. Solo le persone con una buona funzionalità epatica che sono abbastanza sane per un intervento chirurgico e che hanno un singolo tumore che non è cresciuto nei vasi sanguigni possono sottoporsi a questa operazione.

I test di imaging, come la TC o la risonanza magnetica con angiografia, vengono eseguiti prima per vedere se il cancro può essere rimosso completamente. Tuttavia, a volte durante l'intervento chirurgico si scopre che il cancro è troppo grande o si è diffuso troppo lontano per essere rimosso e l'intervento che è stato pianificato non può essere eseguito.

La maggior parte dei pazienti con cancro al fegato negli Stati Uniti ha anche la cirrosi. In qualcuno con grave cirrosi, rimuovere anche una piccola quantità di tessuto epatico ai margini di un cancro potrebbe non lasciare abbastanza fegato per svolgere funzioni importanti.

Le persone con cirrosi sono in genere eleggibili per la chirurgia se c'è un solo tumore (che non è cresciuto nei vasi sanguigni) e avranno ancora una quantità ragionevole (almeno il 30%) di funzionalità epatica rimasta una volta rimosso il tumore. I medici spesso valutano questa funzione assegnando un punteggio Child-Pugh, che è una misura della cirrosi basata su alcuni test e sintomi di laboratorio.

I pazienti in classe Child-Pugh A hanno maggiori probabilità di avere una funzionalità epatica sufficiente per essere operati. I pazienti in classe B hanno meno probabilità di essere operati. La chirurgia non è in genere un'opzione per i pazienti in classe C.

Procedura di epatectomia

La procedura chirurgica viene eseguita in anestesia generale ed è piuttosto lunga, richiedendo dalle tre alle quattro ore. Il paziente anestetizzato è a faccia in su ed entrambe le braccia sono allontanate dal corpo. I chirurghi usano spesso un termoforo e degli involucri intorno alle braccia e alle gambe per ridurre le perdite di temperatura corporea durante l'intervento. L'addome del paziente viene aperto da un'incisione attraverso l'addome superiore e un'incisione di estensione della linea mediana fino allo xifoideo (la cartilagine situata nella parte inferiore centrale della gabbia toracica). Le fasi principali di una epatectomia parziale procedono quindi come segue:

• Liberare il fegato. Il primo compito del chirurgo è quello di liberare il fegato tagliando le lunghe fibre che lo avvolgono.
• Rimozione di segmenti. Una volta che il chirurgo ha liberato il fegato, può iniziare la rimozione dei segmenti. Il chirurgo deve evitare la rottura di vasi sanguigni importanti per evitare un'emorragia. Si possono utilizzare due diverse tecniche. Il primo prevede che il chirurgo faccia un'ustione superficiale con una lancetta elettrica sulla superficie del fegato per segnare la giunzione tra le sezioni contrassegnate per la rimozione e il resto del fegato. Taglia la sezione, e poi lacera verso il parenchima epatico. È la differenza di resistenza tra parenchima e vasi che consente al chirurgo di identificare la presenza di un vaso. A questo punto, isola il vaso rimuovendo il tessuto connettivo circostante, quindi lo blocca. Il chirurgo può quindi tagliare il vaso, senza alcun pericolo per il paziente. La seconda tecnica prevede l'identificazione dei grandi vasi che alimentano i segmenti da rimuovere. Il chirurgo opera prima a livello delle vene da liberare e poi clampare i vasi necessari. Infine, il chirurgo può eseguire incisioni senza preoccuparsi di tagliare piccoli vasi.

Rischi ed effetti collaterali dell'epatectomia

La resezione epatica è un'operazione importante e seria che dovrebbe essere eseguita solo da chirurghi esperti ed esperti. Poiché le persone con cancro al fegato di solito hanno altri problemi al fegato oltre al cancro, i chirurghi devono rimuovere una quantità sufficiente di fegato per cercare di ottenere tutto il cancro, ma anche lasciare abbastanza indietro per il funzionamento del fegato.

• Sanguinamento: molto sangue passa attraverso il fegato e il sanguinamento dopo l'intervento chirurgico è una delle principali preoccupazioni. Inoltre, il fegato normalmente produce sostanze che aiutano la coagulazione del sangue. Danni al fegato (sia prima dell'intervento che durante l'intervento) possono aggiungere potenziali problemi di sanguinamento.
• Infezione
• Complicazioni da anestesia
• Coaguli di sangue
• Polmonite
• Nuovo cancro al fegato: poiché il fegato rimanente ha ancora la malattia di base che ha portato al cancro, a volte può svilupparsi un nuovo cancro al fegato.

Trapianto di fegato

Quando è disponibile, un trapianto di fegato può essere l'opzione migliore per alcune persone con cancro al fegato. I trapianti di fegato possono essere un'opzione per quelli con tumori che non possono essere rimossi con la chirurgia, a causa della posizione dei tumori o perché il fegato ha troppe malattie perché il paziente possa tollerare la rimozione di una parte di esso. In generale, un trapianto viene utilizzato per trattare pazienti con piccoli tumori (un tumore di diametro inferiore a 1 cm o 5-2 tumori non superiori a 3 cm) che non sono cresciuti nei vasi sanguigni vicini. Raramente può anche essere un'opzione per i pazienti con tumori resecabili (tumori che possono essere rimossi completamente). Con un trapianto, non solo si riduce notevolmente il rischio di un secondo nuovo cancro al fegato, ma il nuovo fegato funzionerà normalmente.

Secondo l'Organ Procurement and Transplantation Network, nel 1,000 negli Stati Uniti sono stati eseguiti circa 2016 trapianti di fegato in persone con cancro al fegato, l'ultimo anno per il quale sono disponibili i numeri. Sfortunatamente, le opportunità per i trapianti di fegato sono limitate. Solo circa 8,400 fegati sono disponibili per il trapianto ogni anno e la maggior parte di questi viene utilizzata per pazienti con malattie diverse dal cancro del fegato. Aumentare la consapevolezza sull'importanza della donazione di organi è un obiettivo essenziale per la salute pubblica che potrebbe rendere disponibile questo trattamento a un maggior numero di pazienti con cancro al fegato e altre gravi malattie del fegato.

La maggior parte dei fegati utilizzati per i trapianti proviene da persone appena morte. Ma alcuni pazienti ricevono parte di un fegato da un donatore vivente (di solito un parente stretto) per il trapianto. Il fegato può rigenerare parte della sua funzione persa nel tempo se parte di essa viene rimossa. Tuttavia, l'intervento comporta alcuni rischi per il donatore. Ogni anno negli Stati Uniti vengono effettuati circa 370 trapianti di fegato da donatore vivente. Solo un piccolo numero di questi sono per i pazienti con cancro al fegato.

Le persone che necessitano di un trapianto devono aspettare che sia disponibile un fegato, il che può richiedere troppo tempo per alcune persone con cancro al fegato. In molti casi una persona può ricevere altri trattamenti, come l'embolizzazione o l'ablazione, in attesa di un trapianto di fegato. Oppure i medici possono suggerire prima un intervento chirurgico o altri trattamenti e poi un trapianto se il cancro si ripresenta.

Chi non è il candidato giusto per il trapianto di fegato?

• Malattia medica grave e irreversibile che limita l'aspettativa di vita a breve termine
• Ipertensione polmonare grave (pressione arteriosa polmonare media superiore a 50 mmHg)
• Cancro che si è diffuso al di fuori del fegato
• Infezione sistemica o incontrollabile
• Abuso di sostanze attive (droghe e/o alcol)
• Rischio inaccettabile di abuso di sostanze (droghe e/o alcol)
• Storia di non conformità o incapacità di aderire a un rigoroso regime medico
• Malattia psichiatrica grave e incontrollata

Procedura per il trapianto di fegato

Un trapianto di fegato comporta la rimozione e la preparazione del fegato del donatore, la rimozione del fegato malato e l'impianto del nuovo organo. Il fegato ha diverse connessioni chiave che devono essere ristabilite affinché il nuovo organo riceva il flusso sanguigno e drena la bile dal fegato. Le strutture che devono essere ricollegate sono la vena cava inferiore, la vena porta, l'arteria epatica e il dotto biliare. Il metodo esatto per collegare queste strutture varia a seconda del donatore specifico e dell'anatomia o dei problemi anatomici del ricevente e, in alcuni casi, della malattia del ricevente.

Per qualcuno sottoposto a trapianto di fegato, la sequenza degli eventi in sala operatoria è la seguente:

1. Incisione
2. Valutazione dell'addome per anomalie che precluderebbero il trapianto di fegato (ad esempio: infezione o neoplasia non diagnosticata)
3. Mobilizzazione del fegato nativo (dissezione degli attacchi epatici alla cavità addominale)
4. Isolamento di strutture importanti (la vena cava inferiore sopra, dietro e sotto il fegato; la vena porta; il dotto biliare comune; l'arteria epatica)
5. Transezione delle strutture sopra menzionate e rimozione del fegato nativo malato.
6. Cucitura nel nuovo fegato: in primo luogo, il flusso sanguigno venoso viene ristabilito collegando la vena cava inferiore e le vene porta del donatore e del ricevente. Successivamente, il flusso arterioso viene ristabilito cucendo le arterie epatiche del donatore e del ricevente. Infine, il drenaggio biliare si ottiene cucendo i dotti biliari comuni del donatore e del ricevente.
7. Garantire un adeguato controllo del sanguinamento
8. Chiusura dell'incisione

Complicazioni chirurgiche

Come per qualsiasi procedura chirurgica, possono verificarsi complicazioni legate all'operazione, oltre alle molte possibili complicazioni che possono verificarsi a qualsiasi paziente ricoverato in ospedale. Alcuni dei problemi specifici del trapianto di fegato che possono essere riscontrati includono:

La mancata o scarsa funzionalità primaria del fegato appena trapiantato si verifica in circa l'1-5% dei nuovi trapianti. Se la funzione del fegato non migliora sufficientemente o abbastanza rapidamente, il paziente può richiedere urgentemente un secondo trapianto per sopravvivere.

• La trombosi dell'arteria epatica, o coagulazione dell'arteria epatica (il vaso sanguigno che porta il sangue ossigenato dal cuore al fegato) si verifica nel 2-5% di tutti i trapianti di donatori deceduti. Il rischio è raddoppiato nei pazienti che ricevono un trapianto da donatore vivente. Le stesse cellule epatiche in genere non soffrono di perdere il flusso sanguigno dall'arteria epatica perché sono principalmente nutrite dal sangue dal flusso sanguigno portale. Al contrario, i dotti biliari dipendono fortemente dall'arteria epatica per la nutrizione e la perdita di quel flusso sanguigno può portare a cicatrici e infezioni dei dotti biliari. Se ciò si verifica, potrebbe essere necessario un altro trapianto.
• La trombosi della vena porta o la coagulazione della grande vena che porta il sangue dagli organi addominali (l'intestino, il pancreas e la milza - gli organi che appartengono alla circolazione portale) si verificano raramente. Questa complicazione può richiedere o meno un secondo trapianto di fegato.
• Complicanze biliari: in generale, ci sono due tipi di problemi biliari: perdita o stenosi. Le complicanze biliari colpiscono circa il 15% di tutti i trapianti da donatore deceduto e fino al 40% di tutti i trapianti da donatore vivente.
  • Perdita biliare significa che la bile fuoriesce dal dotto biliare e nella cavità addominale. Più frequentemente, ciò si verifica dove i dotti biliari del donatore e del ricevente sono stati cuciti insieme. Questo viene spesso trattato posizionando uno stent o un tubo di plastica attraverso la connessione attraverso lo stomaco e l'intestino tenue e quindi consentendo alla connessione di guarire. Nel caso di donatore vivente o trapianti di fegato diviso, la bile può anche fuoriuscire dal bordo tagliato del fegato. Tipicamente, un drenaggio viene posizionato e lasciato durante l'operazione di trapianto lungo il bordo tagliato per rimuovere la bile che potrebbe fuoriuscire. Finché la bile non si accumula nell'addome, il paziente non si ammala. Le perdite spesso guariscono con il tempo, ma potrebbero richiedere ulteriori procedure di trattamento.
  • Stenosi biliare significa restringimento del dotto biliare, con conseguente blocco relativo o completo del flusso biliare e possibile infezione. Più frequentemente, il restringimento si verifica in un singolo sito, sempre dove i dotti del donatore e del ricevente sono cuciti insieme. Questo restringimento può essere spesso trattato dilatando l'area ristretta con un palloncino e/o inserendo uno stent attraverso la stenosi. Se questi metodi non hanno successo, viene spesso eseguito un intervento chirurgico per creare una nuova connessione tra il dotto biliare del fegato e un segmento di intestino. Raramente, le stenosi biliari si verificano in siti multipli o innumerevoli in tutto l'albero biliare. Ciò si verifica più frequentemente perché l'albero biliare era scarsamente conservato durante il periodo in cui il fegato non era nella circolazione né del donatore né del ricevente. I fegati ottenuti da donatori di morte cardiaca sono a rischio più elevato rispetto a quelli di donatori di morte cerebrale. In alternativa, possono verificarsi stenosi biliari diffuse se l'albero biliare ha un apporto di sangue inadeguato a causa di un'anomalia dell'arteria epatica.
• Il sanguinamento è un rischio di qualsiasi procedura chirurgica, ma un rischio particolare dopo il trapianto di fegato a causa della natura estesa dell'intervento e perché la coagulazione richiede fattori prodotti dal fegato. La maggior parte dei pazienti trapiantati sanguina una quantità minore e può ricevere ulteriori trasfusioni dopo l'operazione. Se l'emorragia è consistente o rapida, è spesso necessario tornare in sala operatoria per il controllo dell'emorragia. In generale, circa il 10% dei trapiantati richiederà una seconda operazione per sanguinamento.
• Infezione – Le infezioni possono verificarsi durante la guarigione della ferita creata da qualsiasi operazione. I riceventi di trapianto di fegato sono anche a rischio di infezioni profonde all'interno dell'addome, in particolare se c'è una raccolta di sangue o bile (da una perdita di bile). I farmaci immunosoppressivi insieme alla storia di insufficienza epatica aumentano il rischio del destinatario del trapianto di fegato di sviluppare un'infezione dopo il trapianto.

Immunosoppressione

Il corpo umano ha sviluppato una serie di difese molto sofisticate contro batteri, virus e tumori. Il meccanismo del sistema immunitario si è evoluto nel corso di milioni di anni per identificare e attaccare tutto ciò che è estraneo o non "sé". Sfortunatamente, gli organi trapiantati rientrano nella categoria degli estranei, non del sé. Un certo numero di farmaci viene somministrato ai trapiantati per smorzare le risposte del loro sistema immunitario nel tentativo di mantenere l'organo sicuro e libero da attacchi immunologici. Se il sistema immunitario non è sufficientemente indebolito, ne consegue il rigetto, il processo attraverso il quale il sistema immunitario identifica, attacca e danneggia l'organo trapiantato.

Di seguito sono elencati i farmaci comunemente usati per prevenire il rigetto sopprimendo il sistema immunitario. Funzionano attraverso diversi meccanismi per indebolire le risposte del sistema immunitario agli stimoli e sono associati a diversi effetti collaterali. Di conseguenza, questi farmaci vengono spesso utilizzati in varie combinazioni che aumentano l'effetto immunosoppressivo complessivo riducendo al minimo gli effetti collaterali.

• Corticosteroidi (il metilprednisolone viene somministrato per via endovenosa; il prednisone viene somministrato per via orale): i corticosteroidi sono una classe di agenti antinfiammatori che inibiscono la produzione di citochine, le molecole di segnalazione prodotte dalle cellule del sistema immunitario per orchestrare e intensificare la risposta immunitaria. I corticosteroidi impediscono quindi l'attivazione dei linfociti, i principali soldati della risposta immunitaria contro gli organi trapiantati. Si pensa che questo impedisca l'attivazione delle cellule T (un sottoinsieme di linfociti) in modo non specifico. Gli effetti collaterali dei corticosteroidi sono ampi e comprendono iperglicemia, ipertensione, diminuzione della densità ossea e compromissione della guarigione delle ferite,
• Inibitori della calcineurina (ciclosporina, tacrolimus): questa classe di farmaci blocca la funzione della calcineurina, una molecola fondamentale per una via di segnalazione molto importante dei linfociti che innesca la produzione di più citochine. Questi farmaci, sviluppati per la prima volta circa 20 anni fa, hanno rivoluzionato il trapianto di organi. Hanno sostanzialmente ridotto l'incidenza del rigetto, migliorato la longevità degli organi trapiantati e quindi inaugurato l'era contemporanea del trapianto e dell'immunosoppressione. Sfortunatamente, questi farmaci hanno un significativo profilo di effetti collaterali. La tossicità più grave, in particolare con l'uso a lungo termine, è il danno renale. Gli inibitori della calcineurina aumentano anche la pressione sanguigna, i livelli di glucosio e il colesterolo e causano tremori e mal di testa.
• Micofenolato mofetile (Cellcept®, Myfortic®): questo farmaco viene convertito nell'organismo in acido micofenolico, che inibisce la capacità dei linfociti di replicare il DNA, il materiale genetico essenziale per ogni cellula. Se i linfociti non sono in grado di sintetizzare il DNA, non sono in grado di dividersi per generare ulteriori cellule. Il micofenolato mofetile, quindi, smorza la risposta immunitaria impedendo la proliferazione dei linfociti. I principali effetti collaterali del micofenolato mofetile colpiscono il sistema intestinale con conseguenti disturbi di stomaco e/o diarrea. Può anche deprimere la funzione del midollo osseo e quindi ridurre i livelli ematici di globuli bianchi (cellule che combattono le infezioni), globuli rossi (cellule che trasportano ossigeno) e piastrine (agenti della coagulazione).
• Inibitori di mTOR (sirolimus; everolimus): mTOR sta per mammifero Target Of Rapamicin. mTOR appartiene a una famiglia di enzimi noti come chinasi ed è coinvolto nella regolazione del punto di controllo del ciclo cellulare, nella riparazione del DNA e nella morte cellulare. L'inibizione di mTOR impedisce alle cellule T di progredire attraverso le varie fasi del ciclo cellulare, portando all'arresto del ciclo cellulare. Pertanto, i linfociti non sono in grado di dividersi per amplificare la risposta immunitaria. Gli effetti collaterali degli inibitori di mTOR includono depressione del midollo osseo, scarsa guarigione delle ferite e aumento dei livelli di colesterolo.
• Anticorpi che prendono di mira il recettore IL-2, una molecola segnale che amplifica la risposta immunitaria (basiliximab, daclizumab): le cellule T, gli agenti del rigetto acuto, esprimono quantità crescenti di recettori IL2 quando vengono stimolate. Il recettore dell'IL-2 consente l'amplificazione continua di una risposta immunitaria. Il blocco di questo recettore quindi smorza la risposta immunitaria. Questi anticorpi sono più frequentemente utilizzati per un breve periodo di tempo a partire dal momento del trapianto per fornire un'ulteriore immunosoppressione durante questo periodo di maggior rischio di rigetto. Gli effetti collaterali immediati comprendono febbre, rash, sindrome da rilascio di citochine e anafilassi. Sembrano aumentare il rischio di infezioni quando combinati con altri farmaci immunosoppressivi.
• Anticorpi che rimuovono le cellule T dalla circolazione (Thymoglobulin®, OKT-3®): questi agenti sono molecole che prendono di mira diverse cellule del sistema immunitario, le legano, le inattivano e le rimuovono. Possono essere utilizzati al momento del trapianto di fegato. ma più spesso sono usati per trattare il rigetto grave o il rigetto che non risponde a strategie di trattamento minori. Gli effetti collaterali immediati di questi farmaci vanno dalla febbre e dall'eruzione cutanea alla sindrome da rilascio di citochine con conseguente edema polmonare flash e ipotensione. Questi farmaci possono anche provocare un aumento dell'incidenza di PTLD e tumori della pelle (vedi sotto)
• farmaci sperimentali – Man mano che la nostra comprensione del sistema immunitario migliora, i ricercatori hanno identificato nuove cellule, molecole e percorsi che svolgono un ruolo nella risposta del corpo agli organi trapiantati. Ogni scoperta presenta nuove opportunità sotto forma di nuovi bersagli per lo sviluppo di farmaci. Alcuni di questi medicinali sono attualmente in fase di sperimentazione in studi clinici per determinare se sono sicuri ed efficaci per l'uso nel trapianto. Si spera che le future generazioni di farmaci saranno più specifiche nel prevenire il rigetto senza interferire in modo significativo con le altre funzioni del sistema immunitario o causare effetti collaterali non immunologici.

Rifiuto

Il rigetto è un termine che viene applicato alla disfunzione d'organo causata dalla reazione del sistema immunitario del ricevente all'organo trapiantato. Il danno al fegato è tipicamente mediato da cellule immunitarie, cellule T o linfociti T. Il rifiuto in genere non provoca sintomi; i pazienti non si sentono diversamente o non notano nulla. Il primo segno è di solito risultati anormalmente elevati dei test di laboratorio del fegato. Quando si sospetta il rigetto, viene eseguita una biopsia epatica. Le biopsie epatiche possono essere eseguite facilmente come procedura al capezzale utilizzando uno speciale ago che viene introdotto attraverso la pelle. Il tessuto viene quindi analizzato e ispezionato al microscopio per determinare il tipo di danno epatico e anche per cercare la presenza di cellule immunitarie.

Il rigetto cellulare acuto si verifica nel 25-50% di tutti i riceventi di trapianto di fegato entro il primo anno dopo il trapianto con il periodo di rischio più elevato entro le prime quattro-sei settimane dal trapianto. Una volta fatta la diagnosi, il trattamento è abbastanza semplice e generalmente molto efficace. La prima linea di trattamento sono i corticosteroidi ad alte dosi. Anche il regime di immunosoppressione di mantenimento del paziente viene intensificato per prevenire il successivo rigetto. Una piccola percentuale di episodi di rigetto acuto, circa il 10-20%, non risponde al trattamento con corticosteroidi e viene definita "refrattaria agli steroidi", che richiede un trattamento aggiuntivo.

La seconda linea di trattamento del rigetto è costituita da forti preparati anticorpali. Nel trapianto di fegato, a differenza di altri organi, il rigetto cellulare acuto generalmente non influisce sulle possibilità complessive di sopravvivenza del trapianto. Si ritiene che ciò sia dovuto al fatto che il fegato ha la capacità unica di rigenerarsi quando viene ferito, ripristinando così la piena funzionalità epatica.

Il rigetto cronico si verifica nel 5% o meno di tutti i riceventi di trapianto. Il fattore di rischio più forte per lo sviluppo del rigetto cronico sono ripetuti episodi di rigetto acuto e/o rigetto acuto refrattario. La biopsia epatica mostra la perdita dei dotti biliari e l'obliterazione delle piccole arterie. Il rigetto cronico, storicamente, è stato difficile da invertire, spesso necessitando di un trapianto di fegato ripetuto. Oggi, con la nostra vasta selezione di farmaci immunosoppressori, il rigetto cronico è più spesso reversibile.

Malattia ricorrente

Alcuni dei processi che hanno portato al fallimento del fegato del paziente possono danneggiare il nuovo fegato e alla fine distruggerlo. Forse il miglior esempio è l'infezione da epatite B. All'inizio degli anni '1990, i pazienti sottoposti a trapianto di fegato per infezione da epatite B avevano una sopravvivenza a cinque anni inferiore al 50%. La stragrande maggioranza di questi pazienti soffriva di una reinfezione molto aggressiva del nuovo fegato da parte del virus dell'epatite B. Durante gli anni '1990, tuttavia, sono stati sviluppati e ampiamente istituiti dai centri di trapianto numerosi farmaci e strategie per prevenire la reinfezione e il danno del nuovo fegato. Questi approcci hanno avuto molto successo, tanto che la malattia ricorrente non è più un problema. L'epatite B, un tempo considerata una controindicazione al trapianto, è ora associata a risultati eccellenti, superiori a molte delle altre indicazioni per il trapianto di fegato.

Attualmente, il nostro problema principale con la malattia ricorrente è focalizzato sull'epatite C. Qualsiasi paziente che viene sottoposto a trapianto con il virus dell'epatite C che circola nel sangue avrà l'epatite C in corso dopo il trapianto. Tuttavia, coloro che hanno eliminato completamente il virus e non hanno l'epatite C misurabile nel sangue non avranno l'epatite C dopo il trapianto.

A differenza dell'epatite B, dove la malattia ricorrente che porta all'insufficienza epatica si verifica molto rapidamente, l'epatite C ricorrente provoca in genere un logoramento più graduale della funzione epatica. Solo una piccola percentuale di pazienti con epatite C, circa il 5%, ritorna alla cirrosi e alla malattia epatica allo stadio terminale entro due anni dal trapianto.

La maggior parte ha una malattia più gradualmente progressiva in modo tale che ben la metà avrà la cirrosi a circa 10 anni dopo il trapianto. Preparazioni di interferone in combinazione con ribavirina, ampiamente utilizzate nei pazienti con epatite C pre-trapianto, possono essere prescritte anche dopo il trapianto. Le possibilità di una cura permanente sono leggermente inferiori rispetto al trattamento prima del trapianto. Inoltre, il trattamento è associato a un significativo complemento di effetti collaterali. La malattia ricorrente è responsabile del fatto che i riceventi di trapianto di fegato di epatite C hanno esiti post-trapianto peggiori a medio e lungo termine rispetto ai riceventi di trapianto di fegato senza epatite C.

Diverse altre malattie possono ripresentarsi dopo il trapianto, ma in genere la malattia è lieve e solo lentamente progressiva. La colangite sclerosante primitiva (PSC) e la cirrosi biliare primitiva (PBC) ricorrono entrambe circa il 10-20% del tempo e, solo molto raramente, provocano cirrosi ricorrente e malattia epatica allo stadio terminale. Forse la più grande incognita nell'età di oggi è la malattia del fegato grasso dopo il trapianto, poiché è chiaramente un problema di crescente frequenza. La steatosi epatica può verificarsi in quelli trapiantati per NASH ma anche in pazienti che sono stati trapiantati per altre indicazioni e che sviluppano fattori di rischio per la steatosi epatica. La frequenza, la traiettoria e la prognosi della recidiva della steatosi epatica dopo il trapianto e il suo decorso sono aree di ricerca attive.

Infezioni opportunistiche e cancro

Come affermato in precedenza, il ruolo primario del sistema immunitario è identificare e attaccare tutto ciò che è estraneo o non sé. Gli obiettivi principali non erano gli organi trapiantati, ma piuttosto batteri, virus, funghi e altri microrganismi che causano infezioni. L'assunzione dell'immunosoppressione indebolisce le difese del ricevente di trapianto contro l'infezione

Di conseguenza, i trapiantati corrono un rischio maggiore di sviluppare non solo infezioni standard che possono colpire tutte le persone, ma anche infezioni "opportunistiche", infezioni che si verificano solo in persone con un sistema immunitario compromesso. I cambiamenti nel sistema immunitario predispongono i trapiantati a diverse infezioni in base al tempo relativo alla loro operazione di trapianto.

Possono essere suddivisi in tre periodi: mese uno, mesi da uno a sei e oltre sei mesi. Durante il primo mese, le infezioni da batteri e funghi sono più comuni. Entro i primi sei mesi si osservano infezioni virali come il citomegalovirus e altre infezioni insolite come la tubercolosi e la pneumocystis carinii.

Oltre a combattere le infezioni, il sistema immunitario combatte anche il cancro. Si ritiene che un sistema immunitario sano rilevi ed elimini le cellule cancerose anormali prima che si moltiplichino e crescano in un tumore. È risaputo che i trapiantati corrono un rischio maggiore di sviluppare diversi tipi specifici di cancro.

Disturbo linfoproliferativo post-trapianto (PTLD)

Il disturbo linfoproliferativo post-trapianto (PTLD) è un tipo insolito di cancro che insorge esclusivamente nei riceventi di trapianto, come suggerisce il nome. È quasi sempre associato al virus Epstein-Barr (EBV), lo stesso virus che causa la mononucleosi infettiva o "la malattia del bacio".

La maggior parte degli adulti è stata esposta all'EBV, più comunemente durante l'infanzia o l'adolescenza. Per questi pazienti, la PTLD associata all'EBV può svilupparsi dopo il trapianto perché l'immunosoppressione consente al virus di riattivarsi. Al contrario, molti bambini arrivano al trapianto di fegato senza essere mai stati esposti all'EBV. Se i pazienti sono esposti all'EBV dopo il trapianto e quindi sotto l'influenza dell'immunosoppressione, potrebbero non essere in grado di controllare l'infezione.

La PTLD si verifica in entrambi gli scenari quando le cellule B infettate da EBV (un sottoinsieme di linfociti) crescono e si dividono in modo incontrollato. Poiché è fondamentalmente il risultato di un sistema immunitario compromesso, la prima linea di trattamento consiste semplicemente nell'interrompere o ridurre sostanzialmente l'immunosoppressione. Sebbene questo approccio funzioni frequentemente, rischia anche il rigetto del trapianto che richiederebbe quindi una maggiore immunosoppressione. Recentemente, è diventato disponibile un farmaco che elimina specificamente i linfociti B, le cellule infettate da EBV.

Oggi un approccio comune è quindi quello di somministrare questo farmaco, il rituximab, in combinazione con tagli meno drastici dei farmaci immunosoppressori. Se questo approccio non controlla la PTLD, vengono utilizzati regimi farmacologici chemioterapici più convenzionali tipicamente somministrati per trattare i linfomi che si sviluppano in pazienti non immunodepressi. La maggior parte dei casi di PTLD può essere trattata con successo con la conservazione dell'organo trapiantato.

Cancro della pelle non melanoma (NMSC)

I tumori della pelle sono il tumore maligno più comune nella popolazione post-trapianto. Il tasso di cancro della pelle nei pazienti sottoposti a trapianto di organi è del 27% a 10 anni, il che riflette un aumento del rischio di 25 volte rispetto alla popolazione normale. Alla luce di questo rischio sostanziale, si raccomanda vivamente a tutti i trapiantati di ridurre al minimo l'esposizione al sole.

Inoltre, tutti i trapiantati dovrebbero essere regolarmente esaminati per garantire una diagnosi precoce e un trattamento rapido di qualsiasi cancro della pelle. Ci sono alcune prove che suggeriscono che il sirolimus, un immunosoppressore nella classe degli inibitori di mTOR, non aumenta il rischio di tumori della pelle.

Pertanto, i riceventi di trapianto che sviluppano tumori cutanei multipli possono essere considerati per il passaggio a un regime di immunosoppressione a base di sirolimus e privo di inibitori della calcineurina. Attualmente, non ci sono dati che indichino che i riceventi di trapianto di fegato sono a maggior rischio di sviluppare altri tumori comuni come seno, colon, prostata o altri tumori.

Rischi ed effetti collaterali del trapianto di fegato

Come l'epatectomia parziale, un trapianto di fegato è un'operazione importante con gravi rischi e dovrebbe essere eseguita solo da chirurghi esperti ed esperti. I possibili rischi includono:

• emorragia
• Infezione: alle persone che ricevono un trapianto di fegato vengono somministrati farmaci per aiutare a sopprimere il loro sistema immunitario per impedire ai loro corpi di rifiutare il nuovo organo. Questi farmaci hanno i loro rischi ed effetti collaterali, in particolare il rischio di contrarre infezioni gravi. Sopprimendo il sistema immunitario, questi farmaci potrebbero anche consentire a qualsiasi cancro al fegato che si è diffuso al di fuori del fegato di crescere ancora più velocemente di prima. Alcuni dei farmaci usati per prevenire il rigetto possono anche causare ipertensione, colesterolo alto e diabete; può indebolire le ossa e i reni; e può persino portare a un nuovo cancro.
• Coaguli di sangue
• Complicazioni da anestesia
• Rigetto del nuovo fegato: dopo un trapianto di fegato, vengono eseguiti regolari esami del sangue per verificare la presenza di segni di rigetto del nuovo fegato. A volte vengono eseguite anche biopsie epatiche per vedere se si sta verificando il rigetto e se sono necessarie modifiche ai farmaci che prevengono il rigetto.