Kostnaður við lifrarkrabbameinsaðgerð á Indlandi

Skurðaðgerð er meðal mjög góðra meðferðarúrræða í fyrstu stigum lifrarkrabbameinsmeðferðar. Það eru mismunandi gerðir af lifrarkrabbameinsaðgerðum sem á að framkvæma og er ákveðið af sérhæfðum lifrarkrabbameinsskurðlækni. Tegund skurðaðgerðar sem á að framkvæma fer eftir stigi sjúkdómsins, útbreiðslu sjúkdómsins til annarra hluta og heilsufari sjúklings. Ásamt æxlisskurðlækninum fjarlægir einnig hluta vefja umhverfis æxlisfrumur. Líklegt er að það sé farsælasta sjúkdómsstýrða meðferðin, sérstaklega fyrir sjúklinga með góða lifrarstarfsemi og æxli sem hægt er að fjarlægja á öruggan hátt úr takmörkuðum hluta lifrarinnar. Skurðaðgerð gæti ekki verið valkostur ef æxlið tekur of mikið af lifur, lifrin er of skemmd, æxlið hefur breiðst út fyrir lifrina eða sjúklingurinn er með aðra alvarlega sjúkdóma. Skurðaðgerð krabbameinslæknir er læknir sem sérhæfir sig í að meðhöndla krabbamein með skurðaðgerð. Lifrar- og gallskurðlæknir hefur einnig sérhæfða þjálfun í skurðaðgerðum á lifur og brisi. Stundum taka lifrarígræðsluskurðlæknar þátt í þessum aðgerðum. Fyrir aðgerð skaltu ræða við heilbrigðisstarfsfólk þitt um hugsanlegar aukaverkanir af tiltekinni aðgerð sem þú munt fara í.

Sjúklingar sem eru gjaldgengir í lifrarkrabbameinsaðgerð

Sérfræðingur okkar mun aðeins íhuga skurðaðgerð ef krabbameinið er á einu svæði í lifrinni og hefur ekki breiðst út í neinn annan hluta líkamans. Þetta þýðir almennt stig 0 eða stig A frá BCLC sviðsetningarkerfinu. Aðgerð myndi ekki lækna krabbameinið ef það hefur þegar breiðst út. Því miður er skurðaðgerð ekki möguleg fyrir marga með aðal lifrarkrabbamein.

Þú ferð í röð blóðprufa til að komast að því hversu vel lifrin þín virkar áður en læknirinn ákveður hvort skurðaðgerð sé valkostur fyrir þig. Þar sem lifrin er svo mikilvægt líffæri þurfa þeir að vita að sá hluti lifrarinnar sem eftir er eftir aðgerðina mun virka nógu vel til að halda þér heilbrigðum.

Tegundir lifrarkrabbameinsaðgerða

Lifrarnám að hluta

Lifrarnám að hluta er skurðaðgerð til að fjarlægja hluta af lifrinni. Aðeins fólk með góða lifrarstarfsemi sem er nógu heilbrigt fyrir aðgerð og er með eitt æxli sem hefur ekki vaxið í æðar getur farið í þessa aðgerð.

Myndgreiningarpróf, svo sem sneiðmyndatöku eða segulómun með æðamyndatöku, eru gerðar fyrst til að sjá hvort hægt sé að fjarlægja krabbameinið alveg. Samt sem áður, meðan á aðgerð stendur, reynist krabbameinið vera of stórt eða hefur breiðst út of langt til að hægt sé að fjarlægja það og ekki er hægt að framkvæma aðgerðina sem hefur verið skipulögð.

Flestir sjúklingar með lifrarkrabbamein í Bandaríkjunum eru einnig með skorpulifur. Hjá einstaklingi með alvarlega skorpulifur gæti jafnvel lítið magn af lifrarvef fjarlægt við jaðra krabbameins ekki skilið eftir nægilega mikið af lifur til að framkvæma mikilvægar aðgerðir.

Fólk með skorpulifur er venjulega gjaldgengt fyrir skurðaðgerð ef það er aðeins eitt æxli (sem hefur ekki vaxið í æðar) og þeir munu enn hafa hæfilegt magn (að minnsta kosti 30%) af lifrarstarfsemi eftir þegar æxlið hefur verið fjarlægt. Læknar meta oft þessa virkni með því að gefa Child-Pugh stig, sem er mælikvarði á skorpulifur byggt á ákveðnum rannsóknarprófum og einkennum.

Sjúklingar í Child-Pugh flokki A eru líklegastir til að hafa næga lifrarstarfsemi til að fara í aðgerð. Sjúklingar í B flokki eru ólíklegri til að fara í aðgerð. Skurðaðgerð er venjulega ekki valkostur fyrir sjúklinga í C-flokki.

Lifrarnámsaðgerð

Skurðaðgerðin er framkvæmd undir svæfingu og er nokkuð löng og tekur þrjár til fjórar klukkustundir. Sjúklingurinn sem er svæfður er með andlitið upp og báðir handleggir eru dregnir frá líkamanum. Skurðlæknar nota oft hitapúða og umbúðir utan um handleggi og fætur til að minnka líkamshitastig meðan á aðgerð stendur. Kviður sjúklings er opnaður með skurði þvert yfir efri kvið og miðlínu-framlengingarskurði upp að xiphoid (brjóskinu sem er staðsett neðst í miðju rifbeinsins). Helstu skref hlutalifrarnáms halda síðan áfram sem hér segir:

• Að losa lifur. Fyrsta verkefni skurðlæknisins er að losa lifrina með því að klippa langa trefjar sem umlykja hana.
• Fjarlæging hluta. Þegar skurðlæknirinn hefur losað lifrina getur byrjað að fjarlægja hluta. Skurðlæknirinn verður að forðast að brjóta mikilvægar æðar til að forðast blæðingu. Hægt er að nota tvær mismunandi aðferðir. Sá fyrsti lætur skurðlækninn brenna yfirborðsbruna með rafmagnsskoti á yfirborði lifrarinnar til að merkja mótið milli hluta sem merktir eru til fjarlægðar og restarinnar af lifrinni. Hann/hún klippir út hlutann og rífur síðan í átt að lifrarhlífinni. Það er munurinn á mótstöðu milli æðar og æðar sem gerir skurðlækninum kleift að bera kennsl á tilvist æða. Á þessum tímapunkti einangrar hann/hún skipið með því að fjarlægja nærliggjandi bandvef og klemmir það síðan. Skurðlæknirinn getur síðan skorið æðina, án þess að hætta sé á sjúklingnum. Önnur tæknin felur í sér að bera kennsl á stóru skipin sem fóðra hlutana sem á að fjarlægja. Skurðlæknirinn starfar fyrst á hæð bláæðanna til að losa og klemma síðan æðarnar sem þarf. Að lokum getur skurðlæknirinn gert skurð án þess að hafa áhyggjur af því að skera litlar æðar.

Áhætta og aukaverkanir af lifrarnám

Lifrarskurður er stór, alvarleg aðgerð sem aðeins ætti að gera af hæfum og reyndum skurðlæknum. Vegna þess að fólk með lifrarkrabbamein hefur venjulega önnur lifrarvandamál fyrir utan krabbameinið, verða skurðlæknar að fjarlægja nóg af lifrinni til að reyna að fá allt krabbameinið, en skilja einnig eftir nóg til að lifrin virki.

• Blæðing: Mikið blóð fer í gegnum lifur og blæðing eftir aðgerð er mikið áhyggjuefni. Einnig framleiðir lifrin venjulega efni sem hjálpa blóðtappa. Skemmdir á lifur (bæði fyrir aðgerðina og meðan á aðgerðinni stendur) geta aukið hugsanlega blæðingarvandamál.
• Sýking
• Fylgikvillar vegna svæfingar
• Blóðtappar
• Lungnabólga
• Nýtt lifrarkrabbamein: Vegna þess að lifrin sem eftir er er enn með undirliggjandi sjúkdóm sem leiddi til krabbameinsins, stundum getur nýtt lifrarkrabbamein þróast á eftir.

Lifrarígræðsla

Þegar það er í boði getur lifrarígræðsla verið besti kosturinn fyrir sumt fólk með lifrarkrabbamein. Lifrarígræðsla getur verið valkostur fyrir þá sem eru með æxli sem ekki er hægt að fjarlægja með skurðaðgerð, annað hvort vegna staðsetningar æxlanna eða vegna þess að lifrin er með of mikinn sjúkdóm til að sjúklingurinn þoli að fjarlægja hluta þeirra. Almennt er ígræðsla notuð til að meðhöndla sjúklinga með lítil æxli (annaðhvort 1 æxli minna en 5 cm í þvermál eða 2 til 3 æxli ekki stærri en 3 cm) sem hafa ekki vaxið í nálægar æðar. Það getur líka sjaldan verið valkostur fyrir sjúklinga með skurðtækt krabbamein (krabbamein sem hægt er að fjarlægja alveg). Með ígræðslu minnkar ekki aðeins hættan á öðru nýju lifrarkrabbameini verulega, heldur mun nýja lifrin starfa eðlilega.

Samkvæmt Organ Procurement and Transplantation Network voru um 1,000 lifrarígræðslur gerðar hjá fólki með lifrarkrabbamein í Bandaríkjunum árið 2016, síðasta árið sem tölur liggja fyrir um. Því miður eru tækifærin fyrir lifrarígræðslu takmörkuð. Aðeins um 8,400 lifur eru til ígræðslu á hverju ári og eru þær flestar notaðar fyrir sjúklinga með aðra sjúkdóma en lifrarkrabbamein. Að auka meðvitund um mikilvægi líffæragjafa er nauðsynlegt lýðheilsumarkmið sem gæti gert þessa meðferð aðgengilega fleiri sjúklingum með lifrarkrabbamein og aðra alvarlega lifrarsjúkdóma.

Flestar lifur sem notaðar eru til ígræðslu koma frá fólki sem er nýlátið. En sumir sjúklingar fá hluta af lifur frá lifandi gjafa (venjulega nánum ættingjum) til ígræðslu. Lifrin getur endurnýjað eitthvað af týndri starfsemi sinni með tímanum ef hluti hennar er fjarlægður. Samt sem áður hefur skurðaðgerðin nokkra áhættu í för með sér fyrir gjafann. Um 370 lifrarígræðslur lifandi gjafa eru gerðar í Bandaríkjunum á hverju ári. Aðeins lítill hluti þeirra er fyrir sjúklinga með lifrarkrabbamein.

Fólk sem þarf á ígræðslu að halda verður að bíða þar til lifur er til staðar, sem getur tekið of langan tíma fyrir sumt fólk með lifrarkrabbamein. Í mörgum tilfellum getur einstaklingur fengið aðra meðferð, svo sem blóðdrep eða brottnám, á meðan beðið er eftir lifrarígræðslu. Eða læknar gætu lagt til skurðaðgerð eða aðra meðferð fyrst og síðan ígræðslu ef krabbameinið kemur aftur.

Hverjir eru ekki réttir kandídatar fyrir lifrarígræðslu?

• Alvarlegur, óafturkræfur læknisfræðilegur sjúkdómur sem takmarkar skammtíma lífslíkur
• Alvarlegur lungnaháþrýstingur (meðalþrýstingur í lungnaslagæð meiri en 50 mmHg)
• Krabbamein sem hefur breiðst út fyrir utan lifur
• Kerfisbundin eða óviðráðanleg sýking
• Virk fíkniefnaneysla (fíkniefni og/eða áfengi)
• Óásættanleg hætta á vímuefnaneyslu (fíkniefni og/eða áfengi)
• Saga um vanefndir eða vanhæfni til að fylgja ströngum læknisfræðilegum meðferðaráætlun
• Alvarlegur, stjórnlaus geðsjúkdómur

Aðferð við lifrarígræðslu

Lifrarígræðsla felur í sér að gjafalifrin er fjarlægð og undirbúin, sjúka lifur er fjarlægð og nýja líffærið ígrædd. Lifrin hefur nokkrar lykiltengingar sem þarf að koma á aftur til að nýja líffærið fái blóðflæði og tæmi gall úr lifrinni. Mannvirkin sem þarf að tengja aftur eru holæð neðri, portbláæð, lifrarslagæð og gallgangur. Nákvæm aðferð við að tengja þessi mannvirki er mismunandi eftir sérstökum gjafa og líffærafræði eða líffærafræðilegum atriðum viðtakanda og, í sumum tilfellum, sjúkdómi viðtakanda.

Fyrir einhvern sem fer í lifrarígræðslu er atburðarásin á skurðstofunni sem hér segir:

1. Skurður
2. Mat á kviðarholi með tilliti til frávika sem gætu útilokað lifrarígræðslu (til dæmis: ógreind sýking eða illkynja sjúkdómur)
3. Hreyfing innfæddrar lifrar (skurður á lifrarfestingum við kviðarholið)
4. Einangrun mikilvægra mannvirkja (neðri holæð fyrir ofan, aftan og neðan lifrar; portbláæð; sameiginleg gallrás; lifrarslagæð)
5. Þverun ofangreindra mannvirkja og fjarlægja innfædda, sjúka lifur.
6. Sauma í nýju lifrina: Í fyrsta lagi er bláæðablóðflæði komið á aftur með því að tengja saman neðri holæð og portal bláæðar gjafans og þegans. Næst er slagæðaflæði komið á aftur með því að sauma lifrarslagæðar gjafa og þega. Loks næst frárennsli í galli með því að sauma sameiginlegar gallgöngur gjafa og þega.
7. Að tryggja fullnægjandi stjórn á blæðingum
8. Lokun skurðarins

Skurðaðgerðir fylgikvillar

Eins og með allar skurðaðgerðir geta fylgikvillar sem tengjast aðgerðinni komið fram, auk þeirra fjölmörgu mögulegu fylgikvilla sem geta komið fyrir hvern sjúkling sem er á sjúkrahúsi. Sum vandamál sem eru sértæk við lifrarígræðslu sem kunna að koma upp eru:

Aðal óvirk eða léleg starfsemi nýígræddrar lifur kemur fram hjá um það bil 1-5% nýrra ígræðslu. Ef starfsemi lifrarinnar batnar ekki nægilega eða nægilega hratt, gæti sjúklingurinn þurft brýn ígræðslu til að lifa af.

• Segamyndun í lifrarslagæð, eða storknun lifrarslagæðarinnar (æðan sem flytur súrefnisríkt blóð frá hjartanu til lifrar) kemur fram hjá 2-5% allra látinna gjafaígræðslu. Áhættan er tvöfölduð hjá sjúklingum sem fá lifandi gjafaígræðslu. Lifrarfrumurnar sjálfar þjást venjulega ekki af því að tapa blóðflæði frá lifrarslagæðinni vegna þess að þær eru fyrst og fremst nærðar af blóði með portblóðflæðinu. Aftur á móti eru gallrásirnar mjög háðar lifrarslagæðinni fyrir næringu og tap á því blóðflæði getur leitt til gallvegaöra og sýkingar. Ef þetta gerist getur verið þörf á annarri ígræðslu.
• Bláæðasega eða storknun stóru bláæðarinnar sem flytur blóð frá kviðarholslíffærum (þörmum, brisi og milta - líffærunum sem tilheyra gáttarhringrásinni) til lifrar kemur sjaldan fram. Þessi fylgikvilli gæti þurft aðra lifrarígræðslu eða ekki.
• Gallkvilla: Almennt eru tvenns konar gallkvilla: leki eða þrenging. Gallverkir hafa áhrif á um það bil 15% allra látinna gjafaígræðslna og allt að 40% allra lifandi gjafaígræðslna.
  • Gallleki þýðir að gall lekur út úr gallrásinni og inn í kviðarholið. Oftast gerist þetta þar sem gallgöngur gjafa og þega voru saumaðar saman. Þetta er oft meðhöndlað með því að setja stoðnet, eða plaströr, þvert yfir tenginguna í gegnum magann og smágirnið og leyfa síðan tengingunni að gróa. Ef um er að ræða lifandi gjafa eða klofna lifrarígræðslu getur gall einnig lekið frá skurðbrún lifrarinnar. Venjulega er niðurfall sett og skilið eftir meðan á ígræðslu stendur meðfram skurðbrúninni til að fjarlægja allt gall sem gæti lekið. Svo lengi sem gallið safnast ekki saman í kviðnum verður sjúklingurinn ekki veikur. Leki mun oft lagast með tímanum, en getur þurft viðbótarmeðferð.
  • Gallþrenging þýðir þrengingu á gallrásum, sem leiðir til hlutfallslegrar eða algjörrar stíflu á gallflæðinu og mögulegri sýkingu. Oftast er þrengingin á einum stað, aftur þar sem gjafa- og þegarásirnar eru saumaðar saman. Þessa þrengingu er oft hægt að meðhöndla með því að víkka út þrengt svæði með blöðru og/eða setja stoðnet yfir þrenginguna. Ef þessar aðferðir eru árangurslausar er oft gert skurðaðgerð til að búa til nýja tengingu milli gallganga lifrarinnar og hluta þarma. Sjaldan koma gallþrengingar á mörgum eða óteljandi stöðum um galltréð. Þetta gerist oftast vegna þess að galltréð var illa varðveitt á því tímabili þegar lifrin var hvorki í blóðrás gjafa né þega. Lifur sem eru fengin frá gjöfum vegna hjartadauða eru í meiri hættu en lifrar frá heiladauðum gjöfum. Að öðrum kosti geta dreifðar gallþrengingar komið fram ef galltréð hefur ófullnægjandi blóðflæði vegna óeðlilegrar galla í lifrarslagæð.
• Blæðing er hætta á hvers kyns skurðaðgerð en sérstök hætta eftir lifrarígræðslu vegna þess hve aðgerðin er umfangsmikil og vegna þess að storknun krefst þátta sem framleiddir eru af lifur. Flestir ígræðslusjúklingar blæða lítilsháttar mikið og geta fengið fleiri blóðgjafir eftir aðgerðina. Ef blæðingar eru miklar eða hröðar er oft nauðsynlegt að fara aftur á skurðstofu til að ná stjórn á blæðingum. Almennt séð þurfa um það bil 10% græðsluþega að fara í aðra aðgerð vegna blæðingar.
• Sýking - Sýkingar geta komið fram við lækningu sársins sem myndast við hvaða aðgerð sem er. Lifrarígræðsluþegar eru einnig í hættu á að fá sýkingar djúpt í kviðnum, sérstaklega ef blóð eða gall safnast saman (frá gallleka). Ónæmisbælandi lyfin ásamt sögu um lifrarbilun auka hættu lifrarþegans á að fá sýkingu eftir ígræðslu.

Ónæmisbæling

Mannslíkaminn hefur þróað mjög háþróaða röð varna gegn bakteríum, vírusum og æxlum. Vélar ónæmiskerfisins hafa þróast í gegnum milljónir ára til að bera kennsl á og ráðast á allt sem er framandi eða ekki „sjálf“. Því miður falla ígrædd líffæri í flokk erlendra, ekki sjálfs. Fjöldi lyfja er gefinn ígræðsluþegum til að draga úr viðbrögðum ónæmiskerfis þeirra til að reyna að halda líffærinu öruggu og laust við ónæmisárás. Ef ónæmiskerfið er ekki nægilega veikt, þá kemur höfnun - ferlið þar sem ónæmiskerfið greinir, ræðst á og skaðar hið ígrædda líffæri - í kjölfarið.

Algeng lyf til að koma í veg fyrir höfnun með því að bæla ónæmiskerfið eru talin upp hér að neðan. Þeir vinna með mismunandi aðferðum til að veikja viðbrögð ónæmiskerfisins við áreiti og tengjast mismunandi aukaverkunum. Þess vegna eru þessi lyf oft notuð í ýmsum samsetningum sem auka heildar ónæmisbælandi áhrif á sama tíma og aukaverkanir eru í lágmarki.

• Barksterar (metýlprednisólón er gefið í bláæð; prednisón er gefið til inntöku): Barksterar eru flokkur bólgueyðandi efna sem hindra framleiðslu frumuefna, boðsameindanna sem frumur ónæmiskerfisins framleiða til að skipuleggja og efla ónæmissvörun. Barksterar koma því í veg fyrir virkjun eitilfrumna, helstu hermanna ónæmissvörunar gegn ígræddum líffærum. Þetta er talið koma í veg fyrir virkjun T-frumu (undirmengi eitilfrumna) á ósértækan hátt. Aukaverkanir barkstera eru víðtækar og eru meðal annars blóðsykurshækkun, háþrýstingur, minnkuð beinþéttni og skert sáragræðsla,
• Kalsíneurín hemlar (sýklósporín, takrólímus): Þessi flokkur lyfja hindrar virkni kalsínúríns, sameindar sem er mikilvæg fyrir mjög mikilvæga eitilfrumuboðaleið sem kemur af stað framleiðslu margra frumuefna. Þessi lyf, fyrst þróuð fyrir um það bil 20 árum síðan, gjörbylta líffæraígræðslu. Þeir minnkuðu verulega tíðni höfnunar, bættu endingu ígræddra líffæra og hófu þar með samtíma ígræðslu og ónæmisbælingar. Því miður koma þessi lyf með verulegan aukaverkanaprófíl. Alvarlegasta eiturverkanin, sérstaklega við langtímanotkun, er nýrnaskaðar. Calcineurin hemlar hækka einnig blóðþrýsting, glúkósagildi og kólesteról - og valda skjálfta og höfuðverk.
• Mycophenolate mofetil (Cellcept®, Myfortic®): Þetta lyf breytist í líkamanum í mýcófenólsýru, sem hindrar getu eitilfrumna til að endurtaka DNA, erfðaefnið sem er nauðsynlegt hverri frumu. Ef eitilfrumur geta ekki myndað DNA, þá geta þær ekki skipt sér til að mynda fleiri frumur. Mýcófenólat mófetíl dregur því úr ónæmissvörun með því að koma í veg fyrir útbreiðslu eitilfrumna. Helstu aukaverkanir mýcófenólats mófetíls hafa áhrif á þarmakerfið sem leiðir til magaóþæginda og/eða niðurgangs. Það getur einnig dregið úr beinmergsstarfsemi og þar með dregið úr blóðþéttni hvítra frumna (sýkingarvarnarfrumur), rauðra frumna (súrefnisberandi frumur) og blóðflagna (storknunarefni).
• mTOR hemlar (sirolimus; everolimus): mTOR stendur fyrir spendýramarkmið Rapamycins. mTOR tilheyrir fjölskyldu ensíma sem kallast kínasa og tekur þátt í eftirliti með frumuhringnum, DNA viðgerð og frumudauða. Hömlun á mTOR kemur í veg fyrir að T-frumur gangi í gegnum hin ýmsu fasa frumuhringsins, sem leiðir til stöðvunar frumuhrings. Þannig geta eitilfrumur ekki skipt sér til að magna upp ónæmissvörun. Aukaverkanir mTOR hemla eru beinmergsbæling, léleg sárgræðsla og aukið kólesterólmagn.
• Mótefni sem miða að IL-2 viðtakanum, boðsameind sem magnar upp ónæmissvörun (basiliximab, daclizumab): T frumur, sem valda bráðri höfnun, tjá vaxandi magn IL2 viðtaka þegar þær eru örvaðar. IL-2 viðtakinn leyfir áframhaldandi mögnun ónæmissvörunar. Stífla þessa viðtaka dregur því úr ónæmissvöruninni. Þessi mótefni eru oftast notuð í stuttan tíma sem hefst við ígræðslu til að veita frekari ónæmisbælingu á þessu tímabili þar sem hættan er mest á höfnun. Tafarlausar aukaverkanir eru hiti, útbrot, cýtókínlosunarheilkenni og bráðaofnæmi. Þau virðast auka hættuna á sýkingum ásamt öðrum ónæmisbælandi lyfjum.
• Mótefni sem fjarlægja T frumur úr blóðrásinni (Thymoglobulin®, OKT-3®): Þessi efni eru sameindir sem miða á mismunandi frumur ónæmiskerfisins, binda þær, gera þær óvirkar og fjarlægja þær. Þeir geta verið notaðir við lifrarígræðslu. en eru oftar notuð til að meðhöndla alvarlega höfnun eða höfnun sem bregst ekki við minni meðferðaraðferðum. Tafarlausar aukaverkanir þessara lyfja eru allt frá hita og útbrotum til cýtókínlosunarheilkennis sem leiðir til lungnabjúgs og lágþrýstings. Þessi lyf geta einnig leitt til aukinnar tíðni PTLD og húðkrabbameina (sjá hér að neðan)
• Rannsóknarlyf – Eftir því sem skilningur okkar á ónæmiskerfinu batnar hafa vísindamenn greint nýjar frumur, sameindir og leiðir sem gegna hlutverki í viðbrögðum líkamans við ígræddum líffærum. Hver uppgötvun býður upp á ný tækifæri í formi nýrra markmiða fyrir lyfjaþróun. Verið er að prófa sum þessara lyfja í klínískum rannsóknum til að ákvarða hvort þau séu örugg og áhrifarík til notkunar við ígræðslu. Komandi kynslóðir lyfja munu vonandi vera sértækari til að koma í veg fyrir höfnun án þess að trufla verulega aðra starfsemi ónæmiskerfisins eða valda aukaverkunum sem ekki eru ónæmisfræðilegar.

höfnun

Höfnun er hugtak sem er notað um truflun á starfsemi líffæra sem stafar af viðbrögðum ónæmiskerfis viðtakanda við ígrædda líffærinu. Áverka á lifur er venjulega miðlað af ónæmisfrumum, T frumum eða T eitilfrumum. Höfnun veldur venjulega engum einkennum; sjúklingar finna ekkert öðruvísi eða taka eftir neinu. Fyrsta merkið er venjulega óeðlilega hækkaðar niðurstöður úr lifrarrannsóknum. Þegar grunur leikur á höfnun er lifrarsýni tekið. Lifrarsýni eru auðveldlega gerðar sem náttborðsaðgerð með því að nota sérstaka nál sem er sett í gegnum húðina. Vefurinn er síðan greindur og skoðaður undir smásjá til að ákvarða mynstur lifrarskaða og einnig til að leita að tilvist ónæmisfrumna.

Bráð frumuhöfnun á sér stað hjá 25-50% allra lifrarígræðsluþega á fyrsta ári eftir ígræðslu með mesta áhættutímabilið á fyrstu fjórum til sex vikum ígræðslu. Þegar greiningin hefur verið gerð er meðferð frekar einföld og almennt mjög árangursrík. Fyrsta meðferðarlínan er háskammtar barksterar. Viðhaldsónæmisbælingaráætlun sjúklingsins er einnig aukin til að koma í veg fyrir síðari höfnun. Lítill hluti bráða höfnunartilfella, um það bil 10-20%, svarar ekki barksterameðferð og er kallað „steraþolið“, sem krefst viðbótarmeðferðar.

Önnur lína höfnunarmeðferðar er sterk mótefnablöndur. Við lifrarígræðslu, ólíkt öðrum líffærum, hefur bráð frumuhöfnun almennt ekki áhrif á heildarlíkur á lifun ígræðslu. Þetta er talið vera vegna þess að lifrin hefur einstakan hæfileika til að endurnýjast þegar hún slasast og endurheimtir þar með fulla lifrarstarfsemi.

Langvarandi höfnun kemur fram hjá 5% eða færri allra ígræðsluþega. Sterkasti áhættuþátturinn fyrir þróun langvarandi höfnunar er endurtekin tilvik bráðrar höfnunar og/eða óþolandi bráðrar höfnunar. Lifrarsýni sýnir tap á gallgöngum og eyðingu á litlum slagæðum. Sögulega hefur verið erfitt að snúa við langvarandi höfnun, oft hefur þurft að endurtaka lifrarígræðslu. Í dag, með miklu úrvali okkar af ónæmisbælandi lyfjum, er langvarandi höfnun oftar afturkræf.

Endurtekinn sjúkdómur

Sum ferla sem leiddu til bilunar í eigin lifur sjúklingsins geta skemmt nýju lifrina og að lokum eyðilagt hana. Kannski er besta dæmið um lifrarbólgu B sýkingu. Snemma á tíunda áratugnum lifðu sjúklingar sem fengu lifrarígræðslu vegna lifrarbólgu B sýkingar minna en 1990% í fimm ár. Mikill meirihluti þessara sjúklinga þjáðist af mjög árásargjarnri endursýkingu í nýju lifur af völdum lifrarbólgu B veiru. Á tíunda áratugnum voru hins vegar þróuð nokkur lyf og aðferðir til að koma í veg fyrir endursýkingu og skemmdir á nýju lifur og settar á laggirnar víða af ígræðslumiðstöðvum. Þessar aðferðir hafa skilað miklum árangri þannig að endurteknir sjúkdómar eru ekki lengur vandamál. Lifrarbólga B, sem einu sinni var talin frábending við ígræðslu, tengist nú frábærum árangri, betri en margar aðrar ábendingar um lifrarígræðslu.

Eins og er, er aðal vandamál okkar með endurtekna sjúkdóma einbeitt að lifrarbólgu C. Sérhver sjúklingur sem fer í ígræðslu með lifrarbólgu C veiru sem streymir í blóði þeirra mun hafa áframhaldandi lifrarbólgu C eftir ígræðslu. Hins vegar munu þeir sem hafa hreinsað veiruna sína alveg og eru ekki með mælanlega lifrarbólgu C í blóði ekki hafa lifrarbólgu C eftir ígræðslu.

Ólíkt lifrarbólga B þar sem endurtekinn sjúkdómur sem leiðir til lifrarbilunar kemur mjög hratt fram, veldur endurtekin lifrarbólga C venjulega hægfara niðurbroti á lifrarstarfsemi. Aðeins lítið hlutfall þeirra sem fá lifrarbólgu C, um það bil 5%, fara aftur í skorpulifur og lokastig lifrarsjúkdóms innan tveggja ára frá ígræðslu.

Flestir eru með smám saman versnandi sjúkdóm þannig að allt að helmingur verður með skorpulifur um það bil 10 árum eftir ígræðslu. Einnig er hægt að ávísa interferónlyfjum ásamt ríbavírini, sem er mikið notað hjá sjúklingum með lifrarbólgu C fyrir ígræðslu, eftir ígræðslu. Líkurnar á varanlega lækningu eru nokkru minni en meðferð fyrir ígræðslu. Þar að auki tengist meðferðin verulegum aukaverkunum. Endurtekin sjúkdómur er ábyrgur fyrir því að lifrarbólgu C lifrarígræðsluþegar hafa verri meðal- og langtíma niðurstöður eftir ígræðslu samanborið við lifrarígræðsluþega án lifrarbólgu C.

Nokkrir aðrir sjúkdómar geta einnig komið upp aftur eftir ígræðslu, en venjulega er sjúkdómurinn vægur og ágerist aðeins hægt. Primary sclerosing cholangitis (PSC) og frumkomin gallskorpulifur (PBC) koma báðar fram í um það bil 10-20% tilvika og leiða, örsjaldan, til endurtekinnar skorpulifur og lokastigs lifrarsjúkdóms. Kannski er sá stærsti óþekkti á tímum dagsins í dag fitulifursjúkdómur eftir ígræðslu þar sem það er greinilega vandamál með vaxandi tíðni. Fitulifrarsjúkdómur getur komið fram hjá þeim sem eru ígræddir vegna NASH en einnig hjá sjúklingum sem voru ígræddir vegna annarra ábendinga og þróa áhættuþætti fyrir fitulifur. Tíðni, ferill og horfur á endurkomu fitulifrarsjúkdóms eftir ígræðslu og gangur hans eru virk rannsóknarsvið.

Tækifærissýkingar og krabbamein

Eins og áður hefur komið fram er það aðalhlutverk ónæmiskerfisins að bera kennsl á og ráðast á allt sem er framandi eða ekki sjálft. Helstu skotmörkin áttu ekki að vera ígrædd líffæri, heldur bakteríur, veirur, sveppir og aðrar örverur sem valda sýkingu. Að taka ónæmisbælingu veikir varnir ígræðsluþega gegn sýkingu

Fyrir vikið eru ígræðsluþegar í aukinni hættu á að þróa ekki aðeins staðlaðar sýkingar sem geta haft áhrif á allt fólk heldur einnig „tækifærissýkingar“, sýkingar sem aðeins eiga sér stað hjá fólki með skert ónæmiskerfi. Breytingarnar á ónæmiskerfinu gera ígræðsluþega tilhneigingu til mismunandi sýkinga miðað við tímann miðað við ígræðsluaðgerðina.

Þeim má skipta í þrjú tímabil: mánuð einn, mánuð einn til sex og fram yfir sex mánuði. Fyrsta mánuðinn eru sýkingar með bakteríum og sveppum algengastar. Veirusýkingar eins og cýtómegalóveira og aðrar óvenjulegar sýkingar eins og berklar og pneumocystis carinii sjást á fyrstu sex mánuðum.

Auk þess að berjast gegn sýkingu berst ónæmiskerfið einnig gegn krabbameini. Talið er að heilbrigt ónæmiskerfi skynji og eyðir óeðlilegum krabbameinsfrumum áður en þær fjölga sér og vaxa í æxli. Það er vel viðurkennt að ígræðsluþegar eru í aukinni hættu á að fá nokkrar sérstakar tegundir krabbameina.

Eitilfrumusjúkdómur eftir ígræðslu (PTLD)

Eitilfrumusjúkdómur eftir ígræðslu (PTLD) er óvenjuleg tegund krabbameins sem kemur eingöngu fram hjá ígræðsluþegum, eins og nafn þess gefur til kynna. Það er næstum alltaf tengt Epstein-Barr veiru (EBV), sama veiru og veldur smitandi einkirninga eða „kossasjúkdómnum“.

Meirihluti fullorðinna hefur orðið fyrir EBV, oftast á barnæsku eða unglingsárum. Hjá þessum sjúklingum getur EBV-tengt PTLD þróast eftir ígræðslu vegna þess að ónæmisbæling gerir vírusnum kleift að endurvirkjast. Aftur á móti koma mörg börn í lifrarígræðslu án þess að hafa nokkurn tíma verið útsett fyrir EBV. Ef sjúklingar verða útsettir fyrir EBV eftir ígræðslu og þar af leiðandi undir áhrifum ónæmisbælingar geta þeir ekki stjórnað sýkingunni.

PTLD kemur fram í hvorri atburðarásinni þegar EBV sýktar B frumur (undirmengi eitilfrumna) vaxa og skipta sér á stjórnlausan hátt. Þar sem það er í grundvallaratriðum afleiðing af skertu ónæmiskerfi, er fyrsta meðferðarlínan einfaldlega að stöðva eða draga verulega úr ónæmisbælingu. Þó að þessi nálgun virki oft, þá er hætta á að ígræðslu höfnun sem myndi þá krefjast aukinnar ónæmisbælingar. Nýlega hefur verið fáanlegt lyf sem útrýma B-frumum sérstaklega, frumunum sem eru sýktar af EBV.

Í dag er því algeng nálgun að gefa þetta lyf, rituximab, samhliða minna harkalegum niðurskurði á ónæmisbælandi lyfjunum. Ef þessi aðferð stjórnar ekki PTLD, þá eru hefðbundnari lyfjameðferðir sem venjulega eru gefnar til að meðhöndla eitlaæxli sem myndast hjá sjúklingum sem ekki eru ónæmisbældir notaðar. Meirihluti PTLD tilfella er hægt að meðhöndla með góðum árangri með varðveislu á ígrædda líffærinu.

Húðkrabbamein sem ekki er sortuæxli (NMSC)

Húðkrabbamein er algengasta illkynja sjúkdómurinn í þýði eftir ígræðslu. Hlutfall húðkrabbameins hjá sjúklingum sem hafa gengist undir líffæraígræðslu er 27% eftir 10 ár, sem endurspeglar 25-falda aukningu á áhættu miðað við venjulega íbúa. Í ljósi þessarar umtalsverðu áhættu er eindregið mælt með því að allir ígræðsluþegar lágmarki sólarljós.

Þar að auki ætti að skoða alla ígræðsluþega reglulega til að tryggja snemma greiningu og skjóta meðferð hvers kyns húðkrabbameins. Nokkrar vísbendingar eru um að sirolimus, ónæmisbælandi lyf í flokki mTOR hemla, auki ekki hættuna á húðkrabbameini.

Þess vegna er hægt að íhuga lífgræðsluþega sem fá mörg húðkrabbamein til að skipta yfir í ónæmisbælingaráætlun sem byggir á sirolimus og calcineurin hemla. Eins og er eru engar upplýsingar sem benda til þess að lifrarþegar séu í aukinni hættu á að fá önnur algeng krabbamein eins og brjóst, ristli, blöðruhálskirtli eða önnur krabbamein.

Áhætta og aukaverkanir lifrarígræðslu

Líkt og hlutalifrarbrotnám er lifrarígræðsla mikil aðgerð sem fylgir alvarlegri áhættu og ætti aðeins að gera af hæfum og reyndum skurðlæknum. Hugsanleg áhætta felur í sér:

• Blæðingar
• Sýking: Fólk sem fær lifrarígræðslu fær lyf til að bæla ónæmiskerfið til að koma í veg fyrir að líkaminn hafni nýja líffærinu. Þessi lyf hafa sína eigin áhættu og aukaverkanir, sérstaklega hættuna á að fá alvarlegar sýkingar. Með því að bæla ónæmiskerfið gætu þessi lyf einnig leyft lifrarkrabbameini sem dreifist utan lifrarinnar að vaxa enn hraðar en áður. Sum lyf sem notuð eru til að koma í veg fyrir höfnun geta einnig valdið háum blóðþrýstingi, háu kólesteróli og sykursýki; getur veikt bein og nýru; og getur jafnvel leitt til nýs krabbameins.
• Blóðtappar
• Fylgikvillar vegna svæfingar
• Höfnun nýrrar lifur: Eftir lifrarígræðslu eru gerðar reglulegar blóðprufur til að athuga hvort líkaminn hafni nýju lifrinni. Stundum eru líka tekin lifrarsýni til að sjá hvort höfnun eigi sér stað og hvort breytinga sé þörf á lyfjunum sem koma í veg fyrir höfnun.