1. Individualizirani opseg resekcije parenhimskog pluća
Od 1960-ih, bez obzira na veličinu tumora, anatomska lobektomija postala je standard za kirurško liječenje karcinoma pluća nemalih stanica. Međutim, plućna funkcija sredovječnih i starijih osoba s čestim rak pluća često je ograničena. Kako smanjiti traumu, suziti opseg resekcije i zadržati više plućne funkcije uvijek je bila glavna tema torakalne kirurgije. Stručnjaci za torakalnu kirurgiju postupno razmatraju sužavanje opsega kirurgije nakon istraživanja ranog kirurškog liječenja raka pluća kako bi se maksimalno iskoristili i tumor resekcija i očuvanje funkcije pluća.
Od 1970-ih do 1980-ih, razvojem tehnologije snimanja, nekoliko je autora izvijestilo da ograničenija resekcija pluća može postići sličan učinak kao i lobektomija u ranom karcinomu pluća nemalih stanica (T1N0). Ova vrsta operacije naziva se ograničena resekcija. Ograničena resekcija definira se kao resekcija manjeg od jednog režnja, poput klinaste resekcije perifernog karcinoma pluća ili anatomske segmentne resekcije (resekcija segmenta).
Lokalizirana resekcija teoretski može zadržati veću plućnu funkciju, smanjiti perioperativnu smrtnost i učestalost komplikacija, a nedostatak je što može povećati stopu recidiva zbog nedovoljnog dometa resekcije i nemogućnosti potpunog čišćenja N1 limfnih čvorova. Očigledne su teoretske prednosti i nedostaci lokalizirane resekcije. Očito je za odgovor na ovo važno pitanje potrebno randomizirano kontrolirano kliničko ispitivanje. Kao rezultat toga, započelo je multicentrično prospektivno randomizirano kontrolirano kliničko ispitivanje s dalekosežnim utjecajem na polju plućne kirurgije.
Studija LCSG821 Sjevernoameričke skupine za proučavanje raka pluća (LCSG) ima 43 centra koji sudjeluju u prospektivnom randomiziranom kontroliranom kliničkom ispitivanju kirurškog zahvata za prepoznavanje lokalizirane resekcije za rano liječenje. Može li NSCLC (periferni tip, T1 N0) zamijeniti lobektomiju. Eksperimentu je trebalo 6 godina da uđe u skupinu od 1982., a preliminarni rezultati objavljeni su od prije više od deset godina do 1995. godine.
Pregledajmo kriterije uključivanja i operacije studije: uključeni pacijenti imali su periferni karcinom pluća s kliničkim stadijem T1N0 (na stražnjoj prednjoj radiografiji prsnog koša, najduži promjer tumora bio je ≤3 cm), ali nisu viđeni kroz fiberoptičku bronhoskopiju Do tumora. Pneumonektomija zahtijeva uklanjanje više od dva susjedna segmenta pluća. Klinasta resekcija pluća zahtijeva uklanjanje normalnog plućnog tkiva najmanje 2 cm od tumora. Kirurg nakon otvaranja prsnog koša određuje veličinu tumora.
Intraoperativni pregled zamrznutog presjeka uključuje plućni segment, plućni režanj, hilarne i medijastinalne limfne čvorove kako bi se utvrdilo je li N0 (ako se patološka dijagnoza ne postavi prije operacije, potrebna je intraoperativna dijagnoza zamrznutog presjeka). Biopsija limfnih čvorova uzima najmanje jedan limfni čvor iz svake skupine i šalje ga na zamrznuti dio. Kirurg je također procijenio je li tijekom operacije moguća lokalna resekcija. Nakon resekcije plućnog režnja ili plućnog segmenta i uzorkovanja svih skupina limfnih čvorova, kirurg treba potvrditi da je tumor u potpunosti uklonjen zamrznutim rezom. Ako se ustanovi da stupnjevanje premašuje T1 ili N0, lobektomiju treba odmah izvesti i ocijeniti je neprikladnom za upis.
Tek nakon što se utvrdi da gore navedeni koraci ispunjavaju uvjete za upis, pacijenti će ući u randomiziranu skupinu. Nasumična grupa potvrđena je telefonom tijekom operacije istraživačkog centra. Možemo otkriti da je dizajn studije LCSG821 vrlo strog čak i ako se postavi danas, tako da je metodu dizajna studije pratio dizajn kasnijih randomiziranih kontroliranih kliničkih ispitivanja povezane kirurgije.
Rezultati studije su razočaravajući: u usporedbi s lobektomijom, pacijenti koji su podvrgnuti lokaliziranoj resekciji imaju trostruko povećanje stope lokalnog recidiva (klinasta resekcija, trostruko povećanje, i segmentna resekcija, 2.4 puta povećanje) i smrti povezane s tumorom Stopa je porasla za 50%! U LCSG821, 25% (122/427) pacijenata s kliničkim stadijem I (T1N0) pronašlo je viši N stadij tijekom intraoperativne biopsije limfnog čvora, a volumen lokalne stope recidiva i smrtnosti povezane s tumorom u tri skupine u vrijeme dijagnoza tumora bila je slična. Štoviše, neočekivano, lokalizirana resekcija nije smanjila perioperativni mortalitet, a osim FEV1, nije bilo prednosti u dugotrajnoj funkciji pluća!
Rezultati studije LCSG821 snažno podupiru da lobektomija ostaje zlatni standard za rani resektabilni NSCLC. Veća stopa lokalnog recidiva lokalizirane resekcije sugerira da bi razlog mogla biti rezidualna mikrometastaza plućnih režnjeva ili prisutnost mikrometastaze N1 limfnog čvora u plućima koja se ne može u potpunosti ukloniti ovim postupkom. Osim toga, radiografija prsnog koša možda neće biti dovoljna za pronalaženje višestrukih malih čvorova koji se često nalaze na CT-u. Međutim, LCSG je raspušten 1989. jer ga nije financirao NCI, tako da studija LCSG821 nije mogla objaviti konačne detaljne rezultate. Ovo je žaljenje koje je ostavio studij.
U 20 godina od objavljivanja rezultata istraživanja, zaključci studije LCSG821 nisu energično osporavani. Ali samo u posljednjih 20 godina, tehnologija dijagnostičke slike i istraživanje histopatološke klasifikacije raka pluća brzo su se razvile. U kombinaciji s retrospektivnim izvještajem o malom uzorku sugerira se da su neke posebne vrste malog raka pluća dovoljne samo za ograničenu resekciju pluća.
Primjerice, studije su pokazale da je vjerojatnost metastaziranja na limfnim čvorovima u bolesnika s veličinom tumora od 3 do 10 mm gotovo 0, dok metastaza u limfnim čvorovima N2 čvrstih plućnih čvorova> 2 cm može doseći 12%. Kao rezultat toga, krajem prvog desetljeća 21. stoljeća pokrenuto je prospektivno multicentrično randomizirano kontrolirano istraživanje III. Faze usporedne lokalizirane pneumonektomije i lobektomije u Sjevernoj Americi i Aziji. Ovaj put osporit će zaključak studije LCSG821 na višoj početnoj točki.
Godine 2007. pokrenuto je multicentrično prospektivno randomizirano kontrolirano kliničko ispitivanje CALGB 140503 u Sjevernoj Americi. Studija je nasumično podijelila bolesnike s perifernim rak pluća nemalih stanica stadij IA promjera ≤2 cm u skupinu za lobektomiju i skupinu za resekciju segmenta pluća ili klinastog oblika. Planiran je upis 1258 bolesnika. Glavni pokazatelji promatranja bili su preživljenje bez tumora, a sekundarni pokazatelji ukupno preživljenje, stopa lokalnih i sustavnih recidiva, funkcija pluća i perioperativne komplikacije.
2009. godine u Japanu je pokrenuto multicentrično prospektivno randomizirano kontrolirano kliničko ispitivanje JCOG0802. Kriterij za uključivanje bio je periferni karcinom pluća nemalih stanica tipa IA s duljinom tumora ≤2 cm. Bolesnici su nasumično podijeljeni u lobektomiranu skupinu i segmentektomiranu skupinu. , Planira uključiti 1100 pacijenata. Primarna krajnja točka bila je ukupno preživljenje, a sekundarna krajnja točka bila je preživljenje bez progresije bolesti, recidiv i postoperativna funkcija pluća.
Dvije nove studije u osnovi su slijedile dizajn studije LCSG821, sa sličnim kriterijima uključivanja i kirurškim postupcima. Ali ove dvije nove studije nisu jednostavno ponovile studiju LCSG821, već imaju nove dizajne i više standarde za nedostatke LCSG821. Prije svega, kako bi se postigla dovoljna statistička snaga, veličina grupe je velika. Više od 1000 slučajeva, ovo je veličina uzorka koja se može postići samo multicentričnim kirurškim kliničkim ispitivanjima.
Drugo, obje nove studije zahtijevaju CT visoke rezolucije, koji može otkriti manje višestruke čvorove u usporedbi s radiogramom prsnog koša LCSG821. Uz to, obje nove studije uključivale su samo periferne tumore pluća ≤2 cm, isključujući neprozirnost čistog mljevenog stakla (GGO).
Na kraju, svi bolesnici uključeni u skupinu pripadaju T1a prema stadiju karcinoma pluća iz 2009. godine, a biološka konzistencija tumora pluća vrlo je visoka. Obje studije planiraju završiti upis do 2012. godine, a svi će se pacijenti pratiti 5 godina. Pozivajući se na studiju LCSG821, možda ćemo morati pričekati još pet godina, ili čak deset godina, od kraja upisa u kliničko ispitivanje da bismo dobili preliminarne rezultate.
Ograničeno na stare tehnike snimanja i nedovoljno razumijevanje bioloških karakteristika ranog raka pluća, studija LCSG821 na kraju je zaključila da je lokalizirana resekcija pluća inferiorna lobektomiji. Lobektomija je još uvijek standardni postupak za ranu kurativnu operaciju raka pluća nemalih stanica. Lokalizirana pneumonektomija ograničena je na kompromitirani kirurški zahvat i primjenjuje se na starije bolesnike s nedovoljnom funkcijom pluća. Dvije nove studije daju nam nova očekivanja. Primjer ranog rak dojke sužavanje opsega kirurgije također nas tjera da se radujemo promjeni kirurških metoda u bliskoj budućnosti ranog raka pluća.
Da bi lokalizirana resekcija bila adekvatno liječenje tumora, ključna je jasna preoperativna i intraoperativna dijagnoza. Preciznost analize smrznutog presjeka kako bi se utvrdilo ima li mali rak pluća infiltrirajuće komponente tijekom operacije treba dodatno poboljšati. Predviđena vrijednost smrznutog presjeka kreće se od 93-100%, ali svi članci izričito ne izvještavaju o točnosti analize zamrznutog presjeka.
Može postojati problem s procjenom margina tumora iz smrznutih dijelova, posebno kada su na obje strane korištene automatske spajalice. Pokušani su strugati ili ispirati žlijeb, a potom i citološka analiza. Prilikom izvođenja sublobarne resekcije, analiza zamrznutog presjeka interlobularnih, hilarnih ili drugih sumnjivih limfnih čvorova korisna je za procjenu stupnjevanja. Kada se pronađu pozitivni limfni čvorovi, sve dok pacijent nema ograničenja kardiopulmonalne funkcije, preporučuje se lobektomija.
Dizajn kontrola kliničkih istraživanja često je usmjeren na mjesta na kojima se pozitivni i negativni pogledi najviše sudaraju. Iz dizajna gornjih kliničkih ispitivanja možemo uočiti glavni kontroverzni fokus i kritične točke sublobarne resekcije.
Za adenokarcinom promjera manjeg od 2 cm, glavna komponenta GGO je JCOG 0804, a čvrsta komponenta je manja od 25%, što je ekvivalentno MIA s najvećom infiltrirajućom komponentom manjom od 0.5 cm. Čvrsta komponenta je 25-100%, što je ekvivalentno LPA u invazivnom adenokarcinomu s infiltrirajućom komponentom većom od 0.5 cm; CALGB 140503 ne specificira omjer krutih i GGO, a upisana populacija je uglavnom invazivni adenokarcinom.
Stoga, za AAH i AIS rak pluća s boljim biološkim ponašanjem u skupini JCOG 0804, trenutni glavni pogledi mogu se prihvatiti za promatranje ili sublobarnu resekciju, a nema novih dokaza za izbor kirurških metoda MIA-LPA-ID. od 2 cm. U ovom trenutku nije hitno proširiti kliničke indikacije za lokaliziranu resekciju, ali je moguće izvesti kompromitirani kirurški zahvat u starijih bolesnika s lošom funkcijom pluća. Trenutno, Wang Jun i drugi u Kina također provode klinička istraživanja o sublobar resekciji naspram lobektomije u populaciji starijih osoba s rakom pluća.
Slika: Upisana populacija u kliničku studiju sub-lobarne resekcije i nova klasifikacija adenokarcinoma pluća
2. Personalizacija opsega limfadenektomije: Višecentrično randomizirano kontrolirano istraživanje opsega limfadenektomije, koje je deset godina provodilo Američko učilište za onkologiju i kirurgiju.
ACOSOG-Z0030 objavio je rezultate. Zbog specifičnosti dizajna studije, kao što smo i očekivali, ovo je studija s negativnim rezultatom: nema razlike u ukupnom preživljenju između sustavne skupine uzorkovanja i sustavne disekcijske skupine, a medijastinum je 4% Stadij limfnih čvorova uzorkovan je kao N0 tijekom operacije i N2 nakon disekcije (što znači da je 4% pacijenata koji su primili uzorak ne-limfnih čvorova nepotpuno uklonjeno, a ovaj dio pacijenata može izgubiti prednosti naknadne adjuvantne kemoterapije.
Prije primjene zaključaka ovog istraživanja na kliničku praksu, potrebno je obratiti pozornost na dva čimbenika "visoke selektivnosti ranih slučajeva" i "promjene koncepta tradicionalnog opsega limfadenektomije" u dizajnu studije: 1. Upisani slučajevi: Karcinom pluća nedrobnoćelijskih stanica s patološkim N0 i nehilarnim N1, T1 ili T2; 2. Precizna patološka metoda stadiranja: intratorakalni limfni čvorovi putem medijastinoskopije, torakoskopije ili torakotomije; 3. Pojam uzorkovanja i disekcije: intraoperativno zamrzavanje Nakon biopsije, patologija je nasumce podijeljena u skupine.
Desni bočni rak pluća uzorkuje limfne čvorove 2R, 4R, 7 i 10R skupine, a lijevi 5, 6, 7, 10L limfne čvorove i uklanja sumnjive limfne čvorove; pacijenti dodijeljeni grupi za uzorkovanje ne primaju daljnju resekciju limfnih čvorova, randomizirano na Pacijenti u skupini za disekciju dalje su sistematski uklanjali limfne čvorove i okolno masno tkivo u okviru anatomskih orijentira, desna strana: bronh desnog gornjeg režnja, neiminirana arterija, singularan vena, gornja šuplja vena i dušnik (2R i 4R), u blizini prednje krvne žile (3A) i retrotrahealnih (3P) limfnih čvorova; lijeva strana: sva tkiva limfnih čvorova (5 i 6) koja se protežu između freničnog živca i vagusnog živca do lijevog glavnog bronha, ne zahtijevajući tkivo limfnih čvorova između prozora glavne plućne arterije i štiteći živac regurgitacije grkljana.
Bez obzira je li lijevo ili desno, treba očistiti sva potproksimalna tkiva limfnih čvorova između lijevog i desnog glavnog bronha (7), kao i sva tkiva limfnih čvorova na donjem plućnom ligamentu i uz jednjak (8, 9). . Nakon perikarda i na površini jednjaka, uopće ne bi trebalo biti tkiva limfnih čvorova, a svi režnja pluća i interlobularni limfni čvorovi (11 i 12) trebali bi se ukloniti tijekom resekcije pluća.
Prije nego što primijenimo ovaj zaključak na kliničku praksu, moramo obratiti pozornost na dva aspekta „odabira ranih bolesnika“ i „promjena u konceptu opsega resekcije LN“ u dizajnu studije: included Uključeni pacijenti bili su N0 s patološkim stadijem i N1 bez hiluma, karcinoma pluća stadijuma T1 ili T2 (NSCLC); ② precizno patološko postavljanje pomoću medijastinoskopije, torakoskopije ili torakotomije biopsije intratorakalni LN; ③ intraoperativni bolesnici nasumično su podijeljeni u skupinu za uzorkovanje i sistemsku nakon patološkog postavljanja skupine za čišćenje smrznute biopsije.
Nakon usporedbe s jednocentričnom randomiziranom kontroliranom studijom Wu et al. Godine 2002. konačni zaključak bio je vrlo oprezan: ako su zamrznuti rezultati uzorkovanja sistemskog hilarnog i medijastinalnog LN-a tijekom operacije bili negativni, daljnja sistemska disekcija LN-a ne bi mogla pacijentima donijeti preživljavanje i korist. Ovaj se zaključak ne odnosi na bolesnike kojima je dijagnosticiran rani stadij raka pluća i točan patološki stadij N2 samo putem snimanja. Klinički stadij temeljen na pozitronskoj emisijskoj tomografiji (PET) -CT nije ekvivalentan kirurškom stadiju, ako se ne koristi tijekom operacije. Kirurško stadiranje u ovoj studiji mora se izvesti u skladu s Wu i drugim prijedlozima, koristite sustavno čišćenje LN-a kako biste poboljšali točnost inscenacije i poboljšati preživljavanje.
Zaključak ove studije temelji se na popularizaciji preoperativnih preciznih metoda staginga u europskim i američkim zemljama i odražava američki koncept pridavanja važnosti preoperativnom i intraoperativnom N stagingu. S obzirom na činjenicu da su trenutne preoperativne precizne metode postavljanja u Kini još uvijek nedovoljne, kao i razlike od tradicionalnog uzorkovanja i sustavnog koncepta resekcije LN u ovoj studiji, ovaj zaključak trenutno nije prikladan za promociju u ovoj fazi u Kini .
Selektivna disekcija čvorova odnosi se na individualiziranu disekciju limfnih čvorova na temelju mjesta tumora, slika / patoloških manifestacija i intraoperativnog smrznutog rađanja ranog karcinoma pluća.
Napredujući tehnologiju dijagnostičke slike posljednjih godina, sve je više otkrića otkrića da je neprozirnost mljevenog stakla glavna komponenta, a patološka morfologija uglavnom je rast sličan sljedbenicima. . Mogu li se ove specifične vrste podvrgnuti samo selektivnoj limfadenektomiji, a da to ne utječe na preživljavanje i lokalni recidiv? Istraživanje iz Japana pokazuje da desetogodišnja stopa preživljavanja pacijenata s ranom fazom raka pluća otkrivena skriningom prelazi 10%.
Tumori su često mali, a mnogi bolesnici imaju promjer tumora od 1-2 cm ili čak matirano staklo. Kao što se može vidjeti iz gore navedenog, većina ove vrste slikovnog GGO karcinoma pluća i patologije AAH-AIS-MIA-LPA se preklapaju, limfni čvorovi i Stopa izvanpulmonalnih metastaza je niska, a stanice karcinoma također su u relativno stabilnom stanju. Štoviše, ima mnogo starijih pacijenata, opće je zdravstveno stanje loše, a s kroničnim bolestima selektivna disekcija limfnih čvorova može imati više koristi.
U određenih bolesnika, za sužavanje disekcije intratorakalnih limfnih čvorova u bolesnika s karcinomom pluća nemalih stanica, potrebno je imati metodu koja može učinkovito predvidjeti prisutnost metastaza u limfnim čvorovima. Moramo sažeti patološku anatomiju metastaza u limfne čvorove raka pluća, vjerojatnost metastaza u limfnim čvorovima GGO-adenokarcinoma, a također minimiziraju pojavu metastatskih rezidua limfnih čvorova pri primjeni selektivne resekcije limfnih čvorova.
Veličina samog tumora nedostaje da bi se utvrdilo je li adenokarcinom metastazirao. Sustavna disekcija limfnih čvorova temelji se na 20% adenokarcinoma pluća manjeg od 2 cm, a 5% manje od 1 cm ima teoretske metastaze u limfnim čvorovima.
Prema zakonu o metastaziranju limfnih čvorova na plućnom režnju gdje se nalazi primarni tumor, disekcija čvorova specifična za režanj može suziti opseg operacije. Iako još uvijek nema konsenzusa o ovoj konkretnoj operaciji, riječ je o limfnim čvorovima koji u potpunosti odgovaraju svima. Čišćenje može imati određene prednosti u odnosu na čišćenje. Uz to, retrospektivna analiza pokazala je da je kod karcinoma pluća T1 i T2 adenokarcinom skloniji metastaziranju u medijastinalni limfni čvor od karcinoma skvamoznih stanica.
Za periferni karcinom skvamoznih stanica koji je manji od 2 cm i ne zahvaća visceralnu pleuru, šansa za metastaziranje u limfne čvorove je mala. Asamura i druge studije sugeriraju da se disekcija limfnih čvorova može izbjeći u bolesnika s karcinomom skvamoznih stanica promjera ≤ 2 cm ili bolesnika s intraoperativnim hilarnim limfnim čvorom smrznutim dijelom bez metastaza.
Kombinacijom dobro diferenciranih podtipova adenokarcinoma kao što su AIS, MIA i LPA može se bolje predvidjeti metastaze. Istraživanje Kondo i sur. Pokazalo je da periferni adenokarcinom dugog promjera ≤1 cm i Noguchi mali rak pluća patološkog tipa A / B tipa (ekvivalent AAH-AIS-MIA-LPA), njegova diferencijacija dobra i prognoza dobra. Pacijenti s kliničkim stupnjem Ia mogu razmotriti resekciju klina i resekciju limfnih čvorova specifičnih za lobektomiju. Sve dok su smrznuti rub i limfni čvorovi specifični za režnjeve tijekom operacije negativni, može se izbjeći veći raspon disekcije limfnih čvorova.
Matsuguma i druge studije pokazale su da je snimanje tumor s GGO> 50% i patološki sličnim rastom, a mogućnost metastaziranja u limfnim čvorovima ili invazije limfnih žila izuzetno je mala. Studije su pokazale da su ti pacijenti prikladni za sužavanje opsega kirurgije.
Za rani NSCLC predložene su nove disekcije limfnih čvorova, uključujući specifične disekcije režnja pluća koje je predložilo Europsko udruženje za torakalnu kirurgiju (ESTS) i uzorkovanje limfnih čvorova koje je predložio ACOSOG.
Budući da se udio programa probira za rak pluća i dalje povećava, klasifikacija adenokarcinoma koju je razvio IASLC / ATS / ERS donosi nam i mnoštvo novih nadahnuća. Kao što su Van Schill i sur. Prijavljeno je da su nakon resekcije sublobarne i uzimanja limfnih čvorova AIS i MIA bez bolesti već pet godina. Razdoblje preživljavanja može doseći 5%. Stoga, kako odabrati pacijente s sublobarnom ili lobektomijom i selektivnim uzorkovanjem limfnih čvorova postaje presudno.
Općenito, potreba za sužavanjem opsega disekcije limfnih čvorova kod raka pluća nije tako hitna kao kod raka dojke i malignih melanoma, jer djelovanje posljednja dva izravno utječe na funkciju i kvalitetu života. Iako do danas nema dokaza da opsežna disekcija limfnih čvorova povećava komplikacije i značajno utječe na kvalitetu života bolesnika nakon operacije raka pluća, no
To ne znači da nema potrebe za pokušajem selektivne disekcije limfnih čvorova. Kirurški opseg malog raka pluća i dalje nas treba dalje istraživati, kako bismo pronašli najbolju ravnotežu između „resekcije“ i „rezervacije“ kako bismo optimizirali učinak liječenja i kvalitetu života.
3. Sažetak
Kod karcinoma pluća promjera manjeg od 2 cm, Kodama i suradnici, potencijalna individualizirana kirurška strategija liječenja karcinoma pluća vrijedna je naše reference i razmatranja. Ova studija obuhvaćala je HRCT SPN promjera manjeg od 2 cm. Snimanje nema metastaza u hilarnim medijastinalnim limfnim čvorovima. Strategija povećanja opsega kirurške resekcije i postupnog povećanja krute komponente.
Promatranje i praćenje obavljeno je za lezije manje od 1 cm i čisti GGO. Ako se povećalo ili povećalo gustoća tumora tijekom promatranja, izvršena je sublobarna resekcija ili lobektomija. Ako je resekcijski rub bio pozitivan ili je limfni čvor bio zamrznut pozitivan, tada je izvršena lobektomija i sistemska disekcija limfnih čvorova.
Za djelomični čvrsti GGO od 11-15 mm provodi se resekcija segmenta pluća i uzorkovanje limfnih čvorova. Ako je resekcijski rub pozitivan ili je limfni čvor zamrznut pozitivan, tada se mijenjaju lobektomija i sistemska disekcija limfnih čvorova;
Za solidne lezije od 11-15 mm ili djelomične solidne GGO od 16-20 mm, vrši se resekcija segmenta pluća i disekcija limfnih čvorova. Ako je resekcijski rub pozitivan ili je limfni čvor zamrznut pozitivan, tada se mijenjaju resekcija pluća i sistemska disekcija limfnih čvorova;
Za solidne lezije od 16-20 mm izvodi se lobektomija i sistemska disekcija limfnih čvorova. U ovoj strategiji, DFS i OS restriktivne resekcije i dalje su značajno superiorniji od lobektomije, što sugerira da su glavni prognostički čimbenik GGO-plućnog adenokarcinoma i dalje biološke karakteristike samog tumora, preporučujući tako individualizirane strategije resekcije.
Četvrto, preporučeno gledište
Snimanje je blizu 100% čistih GGO lezija ispod 10 mm, razmotrite CT praćenje za AIS ili MIA, umjesto trenutnog kirurškog uklanjanja.
Lobektomija je standardni kirurški postupak za rani rak pluća. AIS-MIA-LPA može razmotriti sublobarnu resekciju, ali i dalje se radujemo postoperativnoj stopi recidiva koju pružaju prospektivna klinička istraživanja.
Trenutno precizno intraoperativno postavljanje zahtijeva barem disekciju limfnih čvorova na temelju specifičnosti režnja pluća. U posebnoj podskupini GGO [cT1-2N0 ili nehilarni N1], sistemsko uzorkovanje limfnih čvorova prikladnije je od sistemske disekcije limfnih čvorova.
Za AIS i MIA uzorkovanje i disekcija limfnih čvorova možda neće biti potrebno, ali još uvijek nedostaje randomiziranih kontroliranih studija koje bi potvrdile da se trenutno može selektivno primjenjivati na bolesnike u poodmakloj dobi, pragu plućne funkcije i višestrukim bolestima.
Potrebno je dodatno provjeriti točnost intraoperativne smrznute procjene plućno nodularnih infiltrirajućih komponenata i stanje ruba nakon sublobarne resekcije, a postupak intraoperativnog smrznutog pregleda treba dalje standardizirati kako bi se bolje vodilo donošenje intraoperativnih odluka.
Trenutno, među kirurškim preporukama nove klasifikacije, za neke pacijente s rakom pluća, status sublobarne resekcije i selektivne resekcije limfnih čvorova još nije u potpunosti utvrđen, samo da vidimo trend. Obnova bilo koje vrste koncepta liječenja proći će kroz relativno dug proces.
To zahtijeva popularizaciju preoperativnih preciznih metoda stadiranja, kao što su PET / mediastinoskopija / EBUS, intraoperativna smrznuta procjena primarnog žarišta karcinoma pluća, regionalnih limfnih čvorova i resekcijskih margina. Da bi se bolje vodilo individualizirano donošenje odluka tijekom operacije. Nova klasifikacija adenokarcinoma pluća svjedočila je negativnom spiralnom procesu prema gore negativne resekcije karcinoma pluća od iskustva do zasnivanja na dokazima do individualizacije.
