Cost of liver cancer surgery In India

La cirugía es una de las mejores opciones de tratamiento en el tratamiento del cáncer de hígado en etapa inicial. Hay diferentes tipos de cirugía de cáncer de hígado que se pueden realizar y la decisión la decide el cirujano especialista en cáncer de hígado. El tipo de cirugía que se va a realizar depende del estadio de la enfermedad, la propagación de la enfermedad a otras partes y el estado de salud del paciente. Junto con el tumor, el cirujano también extrae parte de los tejidos que rodean las células tumorales. Es probable que sea el tratamiento dirigido a la enfermedad de mayor éxito, en particular para pacientes con buena función hepática y tumores que se pueden extirpar con seguridad de una porción limitada del hígado. Es posible que la cirugía no sea una opción si el tumor ocupa demasiado hígado, el hígado está demasiado dañado, el tumor se ha diseminado fuera del hígado o el paciente tiene otras enfermedades graves. Un oncólogo quirúrgico es un médico que se especializa en el tratamiento del cáncer mediante cirugía. Un cirujano hepatobiliar también tiene formación especializada en cirugía del hígado y páncreas. A veces, los cirujanos de trasplante de hígado participan en estas operaciones. Antes de la cirugía, hable con su equipo de atención médica sobre los posibles efectos secundarios de la cirugía específica a la que se someterá.

Pacientes elegibles para cirugía de cáncer de hígado

Nuestro especialista solo considerará la cirugía si el cáncer está contenido en un área de su hígado y no se ha diseminado a ninguna otra parte de su cuerpo. Esto generalmente significa etapa 0 o etapa A del sistema de estadificación BCLC. Una operación no curaría el cáncer si ya se ha extendido. Desafortunadamente, la cirugía no es posible para muchas personas con cáncer de hígado primario.

Tiene una serie de análisis de sangre para saber qué tan bien está funcionando su hígado antes de que su médico decida si la cirugía es una opción para usted. Como el hígado es un órgano tan vital, necesitan saber que la parte del hígado que queda después de la operación funcionará lo suficientemente bien como para mantenerlo saludable.

Tipos de cirugía de cáncer de hígado

Hepatectomía parcial

La hepatectomía parcial es una cirugía para extirpar parte del hígado. Solo las personas con buena función hepática que estén lo suficientemente sanas para la cirugía y que tengan un solo tumor que no haya crecido en los vasos sanguíneos pueden someterse a esta operación.

Las pruebas de imagen, como la tomografía computarizada o la resonancia magnética con angiografía, se realizan primero para ver si el cáncer se puede extirpar por completo. Sin embargo, a veces, durante la cirugía, se descubre que el cáncer es demasiado grande o se ha extendido demasiado para extirparlo, y la cirugía que se planificó no se puede realizar.

La mayoría de los pacientes con cáncer de hígado en los Estados Unidos también tienen cirrosis. En una persona con cirrosis grave, extirpar incluso una pequeña cantidad de tejido hepático en los bordes de un cáncer puede no dejar suficiente hígado para realizar funciones importantes.

Las personas con cirrosis generalmente son elegibles para la cirugía si solo hay un tumor (que no ha crecido hacia los vasos sanguíneos) y aún les quedará una cantidad razonable (al menos 30%) de función hepática una vez que se extirpe el tumor. Los médicos a menudo evalúan esta función asignando una puntuación de Child-Pugh, que es una medida de la cirrosis basada en ciertas pruebas de laboratorio y síntomas.

Los pacientes en la clase A de Child-Pugh tienen más probabilidades de tener una función hepática suficiente para someterse a una cirugía. Es menos probable que los pacientes de la clase B puedan someterse a una cirugía. La cirugía no suele ser una opción para los pacientes de la clase C.

Procedimiento de hepatectomía

El procedimiento quirúrgico se realiza bajo anestesia general y es bastante largo, requiriendo de tres a cuatro horas. El paciente anestesiado está boca arriba y ambos brazos están separados del cuerpo. Los cirujanos suelen utilizar una almohadilla térmica y envolturas alrededor de los brazos y las piernas para reducir las pérdidas de temperatura corporal durante la cirugía. El abdomen del paciente se abre mediante una incisión en la parte superior del abdomen y una incisión de extensión de la línea media hasta el xifoides (el cartílago ubicado en la parte inferior central de la caja torácica). Los pasos principales de una hepatectomía parcial proceden de la siguiente manera:

• Liberando el hígado. La primera tarea del cirujano es liberar el hígado cortando las fibras largas que lo envuelven.
• Eliminación de segmentos. Una vez que el cirujano ha liberado el hígado, puede comenzar la extracción de segmentos. El cirujano debe evitar la rotura de vasos sanguíneos importantes para evitar una hemorragia. Se pueden utilizar dos técnicas diferentes. La primera hace que el cirujano realice una quemadura superficial con una lanceta eléctrica en la superficie del hígado para marcar la unión entre las secciones marcadas para la extracción y el resto del hígado. Corta la sección y luego desgarra hacia el parénquima hepático. Es la diferencia de resistencia entre el parénquima y los vasos lo que permite al cirujano identificar la presencia de un vaso. En este punto, aísla el vaso quitando el tejido conectivo circundante y luego lo sujeta. A continuación, el cirujano puede cortar el vaso sin peligro para el paciente. La segunda técnica consiste en identificar los grandes vasos que alimentan los segmentos que se van a extraer. El cirujano opera primero al nivel de las venas para liberar y luego pinzar los vasos necesarios. Finalmente, el cirujano puede hacer incisiones sin preocuparse por cortar pequeños vasos.

Riesgos y efectos secundarios de la hepatectomía

La resección del hígado es una operación importante y seria que solo deben realizar cirujanos capacitados y experimentados. Debido a que las personas con cáncer de hígado generalmente tienen otros problemas hepáticos además del cáncer, los cirujanos tienen que extirpar suficiente parte del hígado para tratar de eliminar todo el cáncer, pero también dejar lo suficiente para que el hígado funcione.

• Sangrado: mucha sangre pasa a través del hígado y el sangrado después de la cirugía es una preocupación importante. Además, el hígado normalmente produce sustancias que ayudan a que la sangre se coagule. El daño al hígado (tanto antes de la cirugía como durante la cirugía) puede aumentar los posibles problemas de sangrado.
• Infección
• Complicaciones de la anestesia.
• Coágulos de sangre
• Neumonía
• Nuevo cáncer de hígado: debido a que el hígado restante todavía tiene la enfermedad subyacente que provocó el cáncer, a veces se puede desarrollar un nuevo cáncer de hígado después.

Trasplante de hígado

Cuando esté disponible, un trasplante de hígado puede ser la mejor opción para algunas personas con cáncer de hígado. Los trasplantes de hígado pueden ser una opción para aquellos con tumores que no se pueden extirpar con cirugía, ya sea debido a la ubicación de los tumores o porque el hígado tiene demasiada enfermedad como para que el paciente tolere la extirpación de una parte. En general, un trasplante se usa para tratar a pacientes con tumores pequeños (ya sea 1 tumor de menos de 5 cm de ancho o 2 a 3 tumores de no más de 3 cm) que no han crecido en los vasos sanguíneos cercanos. En raras ocasiones, también puede ser una opción para pacientes con cánceres resecables (cánceres que se pueden extirpar por completo). Con un trasplante, no solo se reduce en gran medida el riesgo de un segundo cáncer de hígado nuevo, sino que el hígado nuevo funcionará normalmente.

Según la Red de obtención y trasplante de órganos, se realizaron alrededor de 1,000 trasplantes de hígado en personas con cáncer de hígado en los Estados Unidos en 2016, el último año para el que hay cifras disponibles. Desafortunadamente, las oportunidades para los trasplantes de hígado son limitadas. Solo alrededor de 8,400 hígados están disponibles para trasplante cada año, y la mayoría de estos se usan para pacientes con enfermedades distintas del cáncer de hígado. Aumentar la conciencia sobre la importancia de la donación de órganos es un objetivo esencial de salud pública que podría hacer que este tratamiento esté disponible para más pacientes con cáncer de hígado y otras enfermedades hepáticas graves.

La mayoría de los hígados que se utilizan para trasplantes provienen de personas que acaban de morir. Pero algunos pacientes reciben parte de un hígado de un donante vivo (generalmente un pariente cercano) para trasplante. El hígado puede regenerar parte de su función perdida con el tiempo si se elimina parte de ella. Aún así, la cirugía conlleva algunos riesgos para el donante. Cada año se realizan alrededor de 370 trasplantes de hígado de donantes vivos en los Estados Unidos. Solo una pequeña cantidad de ellos son para pacientes con cáncer de hígado.

Las personas que necesitan un trasplante deben esperar hasta que haya un hígado disponible, lo que puede llevar demasiado tiempo para algunas personas con cáncer de hígado. En muchos casos, una persona puede recibir otros tratamientos, como embolización o ablación, mientras espera un trasplante de hígado. O los médicos pueden sugerir primero una cirugía u otros tratamientos y luego un trasplante si el cáncer regresa.

¿Quiénes no son los candidatos adecuados para un trasplante de hígado?

• Enfermedad médica grave e irreversible que limita la esperanza de vida a corto plazo
• Hipertensión pulmonar grave (presión media de la arteria pulmonar mayor que 50mmHg)
• Cáncer que se ha diseminado fuera del hígado.
• Infección sistémica o incontrolable.
• Abuso de sustancias activas (drogas y / o alcohol)
• Riesgo inaceptable de abuso de sustancias (drogas y / o alcohol)
• Historial de incumplimiento o incapacidad para adherirse a un régimen médico estricto
• Enfermedad psiquiátrica grave e incontrolada.

Procedimiento para trasplante de hígado

Un trasplante de hígado implica la extracción y preparación del hígado del donante, la extracción del hígado enfermo y la implantación del nuevo órgano. El hígado tiene varias conexiones clave que deben restablecerse para que el nuevo órgano reciba flujo sanguíneo y drene la bilis del hígado. Las estructuras que deben reconectarse son la vena cava inferior, la vena porta, la arteria hepática y la vía biliar. El método exacto de conectar estas estructuras varía según el donante específico y la anatomía o los problemas anatómicos del receptor y, en algunos casos, la enfermedad del receptor.

Para alguien que se somete a un trasplante de hígado, la secuencia de eventos en el quirófano es la siguiente:

1. Incisión
2. Evaluación del abdomen en busca de anomalías que impidan el trasplante de hígado (por ejemplo: infección o neoplasia maligna no diagnosticada)
3. Movilización del hígado nativo (disección de las uniones del hígado a la cavidad abdominal)
4. Aislamiento de estructuras importantes (la vena cava inferior arriba, detrás y debajo del hígado; la vena porta; el conducto colédoco; la arteria hepática)
5. Sección de las estructuras mencionadas anteriormente y extracción del hígado enfermo nativo.
6. Coser el hígado nuevo: en primer lugar, se restablece el flujo sanguíneo venoso conectando la vena cava inferior y las venas porta del donante y del receptor. A continuación, se restablece el flujo arterial cosiendo las arterias hepáticas del donante y del receptor. Finalmente, el drenaje biliar se logra cosiendo los conductos biliares comunes del donante y del receptor.
7. Asegurar un control adecuado del sangrado
8. Cierre de la incision

Complicaciones quirúrgicas

Al igual que con cualquier procedimiento quirúrgico, pueden ocurrir complicaciones relacionadas con la operación, además de las muchas posibles complicaciones que le pueden ocurrir a cualquier paciente que esté hospitalizado. Algunos de los problemas específicos del trasplante de hígado que pueden surgir incluyen:

La disfunción primaria o la función deficiente del hígado recién trasplantado ocurre en aproximadamente el 1-5% de los nuevos trasplantes. Si la función del hígado no mejora lo suficiente o lo suficientemente rápido, el paciente puede requerir urgentemente un segundo trasplante para sobrevivir.

• La trombosis de la arteria hepática o la coagulación de la arteria hepática (el vaso sanguíneo que lleva la sangre oxigenada del corazón al hígado) ocurre en el 2-5% de todos los trasplantes de donantes fallecidos. El riesgo se duplica en pacientes que reciben un trasplante de donante vivo. Las células hepáticas en sí mismas no suelen sufrir pérdida de flujo sanguíneo de la arteria hepática porque se alimentan principalmente de sangre a través del flujo sanguíneo portal. Por el contrario, los conductos biliares dependen en gran medida de la arteria hepática para la nutrición y la pérdida de ese flujo sanguíneo puede provocar cicatrices e infecciones en los conductos biliares. Si esto ocurre, entonces puede ser necesario otro trasplante.
• La trombosis de la vena porta o la coagulación de la vena grande que lleva sangre de los órganos abdominales (los intestinos, el páncreas y el bazo, los órganos que pertenecen a la circulación portal) al hígado, ocurre con poca frecuencia. Esta complicación puede requerir o no un segundo trasplante de hígado.
• Complicaciones biliares: en general, existen dos tipos de problemas biliares: fugas o estenosis. Las complicaciones biliares afectan aproximadamente al 15% de todos los trasplantes de donantes fallecidos y hasta al 40% de todos los trasplantes de donantes vivos.
  • Fuga biliar significa que la bilis se escapa del conducto biliar hacia la cavidad abdominal. Con mayor frecuencia, esto ocurre cuando los conductos biliares del donante y del receptor se cosieron juntos. Esto a menudo se trata colocando un stent o tubo de plástico a través de la conexión a través del estómago y el intestino delgado y luego permitiendo que la conexión sane. En el caso de trasplantes de hígado de donante vivo o dividido, la bilis también puede filtrarse por el borde cortado del hígado. Por lo general, se coloca un drenaje y se deja durante la operación de trasplante a lo largo del borde cortado para eliminar la bilis que pueda filtrarse. Mientras la bilis no se acumule en el abdomen, el paciente no se enferma. Las fugas a menudo se curarán con el tiempo, pero pueden requerir procedimientos de tratamiento adicionales.
  • La estenosis biliar significa el estrechamiento del conducto biliar, lo que resulta en un bloqueo relativo o completo del flujo de bilis y una posible infección. Con mayor frecuencia, el estrechamiento ocurre en un solo sitio, nuevamente donde los conductos donante y receptor se cosen juntos. Este estrechamiento a menudo se puede tratar dilatando el área estrechada con un globo y / o insertando un stent a través de la estenosis. Si estos métodos no tienen éxito, a menudo se realiza una cirugía para crear una nueva conexión entre el conducto biliar del hígado y un segmento de intestino. Rara vez, las estenosis biliares ocurren en múltiples o innumerables sitios a lo largo del árbol biliar. Esto ocurre con mayor frecuencia porque el árbol biliar estaba mal conservado durante el período en que el hígado no estaba en la circulación del donante ni del receptor. Los hígados obtenidos de donantes con muerte cardíaca tienen un mayor riesgo que los de donantes con muerte cerebral. Alternativamente, pueden ocurrir estenosis biliares difusas si el árbol biliar tiene un riego sanguíneo inadecuado debido a una anomalía en la arteria hepática.
• El sangrado es un riesgo de cualquier procedimiento quirúrgico, pero un riesgo particular después del trasplante de hígado debido a la naturaleza extensa de la cirugía y porque la coagulación requiere factores elaborados por el hígado. La mayoría de los pacientes trasplantados sangran una cantidad menor y pueden recibir transfusiones adicionales después de la operación. Si el sangrado es abundante o rápido, a menudo es necesario regresar al quirófano para controlar el sangrado. En general, aproximadamente el 10% de los receptores de trasplantes requerirán una segunda operación por sangrado.
• Infección: las infecciones pueden ocurrir durante la curación de la herida creada por cualquier operación. Los receptores de un trasplante de hígado también corren el riesgo de contraer infecciones profundas en el abdomen, especialmente si hay una acumulación de sangre o bilis (de una fuga de bilis). Los medicamentos inmunosupresores junto con el historial de insuficiencia hepática aumentan el riesgo de que el receptor del trasplante de hígado desarrolle una infección después del trasplante.

La inmunosupresión

El cuerpo humano ha desarrollado una serie de defensas muy sofisticadas contra bacterias, virus y tumores. La maquinaria del sistema inmunológico ha evolucionado durante millones de años para identificar y atacar cualquier cosa que sea extraña o que no sea "propia". Desafortunadamente, los órganos trasplantados entran en la categoría de extraños, no propios. Se administran varios medicamentos a los receptores de trasplantes para amortiguar las respuestas de su sistema inmunológico en un intento de mantener el órgano seguro y libre de ataques inmunológicos. Si el sistema inmunológico no está lo suficientemente debilitado, se produce el rechazo, el proceso mediante el cual el sistema inmunológico identifica, ataca y daña el órgano trasplantado.

Los medicamentos de uso común para prevenir el rechazo al inhibir el sistema inmunológico se enumeran a continuación. Trabajan a través de diferentes mecanismos para debilitar las respuestas del sistema inmunológico a los estímulos y están asociados con diferentes efectos secundarios. Como resultado, estos medicamentos se usan con frecuencia en varias combinaciones que aumentan el efecto inmunosupresor general al tiempo que minimizan los efectos secundarios.

• Corticosteroides (la metilprednisolona se administra por vía intravenosa; la prednisona se administra por vía oral): los corticosteroides son una clase de agentes antiinflamatorios que inhiben la producción de citocinas, las moléculas de señalización producidas por las células del sistema inmunológico para orquestar e intensificar la respuesta inmunitaria. Por tanto, los corticosteroides previenen la activación de los linfocitos, los principales soldados de la respuesta inmunitaria contra los órganos trasplantados. Se cree que esto previene la activación de las células T (un subconjunto de linfocitos) de una manera no específica. Los efectos secundarios de los corticosteroides son amplios e incluyen hiperglucemia, hipertensión, disminución de la densidad ósea y deterioro de la cicatrización de heridas.
• Inhibidores de la calcineurina (ciclosporina, tacrolimus): esta clase de fármacos bloquea la función de la calcineurina, una molécula fundamental para una vía de señalización de linfocitos muy importante que desencadena la producción de múltiples citocinas. Estos fármacos, desarrollados por primera vez hace aproximadamente 20 años, revolucionaron el trasplante de órganos. Redujeron sustancialmente la incidencia de rechazo, mejoraron la longevidad de los órganos trasplantados y, por lo tanto, marcaron el comienzo de la era contemporánea del trasplante y la inmunosupresión. Desafortunadamente, estos medicamentos tienen un perfil de efectos secundarios significativo. La toxicidad más grave, especialmente con el uso prolongado, es la lesión renal. Los inhibidores de la calcineurina también aumentan la presión arterial, los niveles de glucosa y el colesterol, y provocan temblores y dolores de cabeza.
• Micofenolato de mofetilo (Cellcept®, Myfortic®): este medicamento se convierte en el cuerpo en ácido micofenólico, que inhibe la capacidad de los linfocitos para replicar el ADN, el material genético esencial para cada célula. Si los linfocitos no pueden sintetizar ADN, entonces no pueden dividirse para generar células adicionales. El micofenolato de mofetilo, por lo tanto, amortigua la respuesta inmune al prevenir la proliferación de linfocitos. Los principales efectos secundarios del micofenolato de mofetilo afectan el sistema intestinal y provocan malestar estomacal y / o diarrea. También puede deprimir la función de la médula ósea y, por lo tanto, reducir los niveles sanguíneos de glóbulos blancos (células que combaten infecciones), glóbulos rojos (células transportadoras de oxígeno) y plaquetas (agentes de coagulación).
• Inhibidores de mTOR (sirolimus; everolimus): mTOR significa Target Of Rapamycin para mamíferos. mTOR pertenece a una familia de enzimas conocidas como quinasas y participa en la regulación del punto de control del ciclo celular, la reparación del ADN y la muerte celular. La inhibición de mTOR impide que las células T progresen a través de las diversas fases del ciclo celular, lo que lleva a la detención del ciclo celular. Por tanto, los linfocitos no pueden dividirse para amplificar la respuesta inmunitaria. Los efectos secundarios de los inhibidores de mTOR incluyen depresión de la médula ósea, mala cicatrización de heridas y aumento de los niveles de colesterol.
• Anticuerpos que se dirigen al receptor de IL-2, una molécula de señalización que amplifica la respuesta inmune (basiliximab, daclizumab): las células T, los agentes del rechazo agudo, expresan cantidades crecientes de receptores de IL2 cuando se estimulan. El receptor de IL-2 permite la amplificación continua de una respuesta inmune. Por tanto, el bloqueo de este receptor amortigua la respuesta inmunitaria. Estos anticuerpos se utilizan con mayor frecuencia durante un período de tiempo corto que comienza en el momento del trasplante para proporcionar inmunosupresión adicional durante este período de mayor riesgo de rechazo. Los efectos secundarios inmediatos incluyen fiebre, erupción cutánea, síndrome de liberación de citocinas y anafilaxia. Parece que aumentan el riesgo de infecciones cuando se combinan con otros medicamentos inmunosupresores.
• Anticuerpos que eliminan las células T de la circulación (Thymoglobulin®, OKT-3®): estos agentes son moléculas que se dirigen a diferentes células del sistema inmunológico, las unen, las inactivan y las eliminan. Se pueden utilizar en el momento del trasplante de hígado. pero con mayor frecuencia se usan para tratar el rechazo severo o el rechazo que no responde a estrategias de tratamiento menores. Los efectos secundarios inmediatos de estos medicamentos van desde fiebre y erupción hasta el síndrome de liberación de citocinas que resulta en edema pulmonar repentino e hipotensión. Estos medicamentos también pueden resultar en una mayor incidencia de ELPT y cánceres de piel (ver más abajo)
• Fármacos en investigación: a medida que mejora nuestra comprensión del sistema inmunológico, los investigadores han identificado nuevas células, moléculas y vías que desempeñan un papel en la respuesta del cuerpo a los órganos trasplantados. Cada descubrimiento presenta nuevas oportunidades en forma de nuevos objetivos para el desarrollo de fármacos. Algunos de estos medicamentos se están probando actualmente en ensayos clínicos para determinar si son seguros y eficaces para su uso en trasplantes. Se espera que las generaciones futuras de medicamentos sean más específicas para prevenir el rechazo sin interferir significativamente con las otras funciones del sistema inmunológico o causar efectos secundarios no inmunológicos.

Rechazo

El rechazo es un término que se aplica a la disfunción orgánica causada por la reacción del sistema inmunológico del receptor al órgano trasplantado. La lesión del hígado suele estar mediada por células inmunitarias, células T o linfocitos T. El rechazo generalmente no causa síntomas; los pacientes no sienten nada diferente ni notan nada. El primer signo suele ser resultados anormalmente elevados de las pruebas de laboratorio del hígado. Cuando se sospecha de rechazo, se realiza una biopsia de hígado. Las biopsias de hígado se realizan fácilmente como un procedimiento de cabecera mediante una aguja especial que se introduce a través de la piel. Luego, el tejido se analiza e inspecciona bajo el microscopio para determinar el patrón de lesión hepática y también para buscar la presencia de células inmunes.

El rechazo celular agudo ocurre en el 25-50% de todos los receptores de trasplante de hígado durante el primer año después del trasplante, con el período de mayor riesgo dentro de las primeras cuatro a seis semanas del trasplante. Una vez que se realiza el diagnóstico, el tratamiento es bastante sencillo y, en general, muy eficaz. La primera línea de tratamiento son los corticosteroides en dosis altas. El régimen de inmunosupresión de mantenimiento del paciente también se aumenta para prevenir el rechazo posterior. Una pequeña proporción de los episodios de rechazo agudo, aproximadamente el 10-20%, no responde al tratamiento con corticosteroides y se denominan "refractarios a los esteroides" y requieren un tratamiento adicional.

La segunda línea de tratamiento de rechazo son las preparaciones de anticuerpos fuertes. En el trasplante de hígado, a diferencia de otros órganos, el rechazo celular agudo generalmente no afecta las posibilidades generales de supervivencia del injerto. Se cree que esto se debe a que el hígado tiene la capacidad única de regenerarse cuando se lesiona, restaurando así la función hepática completa.

El rechazo crónico ocurre en el 5% o menos de todos los receptores de trasplantes. El factor de riesgo más fuerte para el desarrollo de rechazo crónico son los episodios repetidos de rechazo agudo y / o rechazo agudo refractario. La biopsia de hígado muestra pérdida de conductos biliares y obliteración de arterias pequeñas. Históricamente, el rechazo crónico ha sido difícil de revertir y, a menudo, ha sido necesario repetir el trasplante de hígado. Hoy en día, con nuestra gran selección de fármacos inmunosupresores, el rechazo crónico suele ser reversible.

Enfermedad recurrente

Algunos de los procesos que llevaron a la falla del propio hígado del paciente pueden dañar el hígado nuevo y eventualmente destruirlo. Quizás el mejor ejemplo sea la infección por hepatitis B. A principios de la década de 1990, los pacientes que recibieron trasplantes de hígado por infección de hepatitis B tenían menos del 50% de supervivencia a los cinco años. La gran mayoría de estos pacientes sufrió una reinfección muy agresiva del nuevo hígado por el virus de la hepatitis B. Sin embargo, durante la década de 1990, los centros de trasplantes desarrollaron e instituyeron ampliamente varios medicamentos y estrategias para prevenir la reinfección y el daño del nuevo hígado. Estos enfoques han tenido un gran éxito, de modo que la enfermedad recurrente ya no es un problema. La hepatitis B, que alguna vez se consideró una contraindicación para el trasplante, ahora se asocia con excelentes resultados, superiores a muchas de las otras indicaciones para el trasplante de hígado.

Actualmente, nuestro principal problema con la enfermedad recurrente se centra en la hepatitis C. Cualquier paciente que ingrese a un trasplante con el virus de la hepatitis C circulando en su sangre tendrá hepatitis C en curso después del trasplante. Sin embargo, aquellos que han eliminado completamente su virus y no tienen hepatitis C medible en la sangre no tendrán hepatitis C después del trasplante.

A diferencia de la hepatitis B, en la que la enfermedad recurrente que conduce a insuficiencia hepática ocurre muy rápidamente, la hepatitis C recurrente generalmente causa un desgaste más gradual de la función hepática. Solo un pequeño porcentaje de los receptores de hepatitis C, aproximadamente el 5%, regresa a la cirrosis y a la enfermedad hepática en etapa terminal dentro de los dos años posteriores al trasplante.

La mayoría tiene una enfermedad de progresión más gradual, de modo que hasta la mitad tendrá cirrosis aproximadamente 10 años después del trasplante. Las preparaciones de interferón en combinación con ribavirina, ampliamente utilizadas en pacientes con hepatitis C antes del trasplante, también se pueden prescribir después del trasplante. Las posibilidades de curación permanente son algo más bajas que el tratamiento antes del trasplante. Además, el tratamiento está asociado con un complemento significativo de efectos secundarios. La enfermedad recurrente es responsable del hecho de que los receptores de trasplante de hígado con hepatitis C tienen peores resultados postrasplante a medio y largo plazo en comparación con los receptores de trasplante de hígado sin hepatitis C.

Varias otras enfermedades también pueden reaparecer después del trasplante, pero por lo general la enfermedad es leve y solo progresa lentamente. La colangitis esclerosante primaria (CEP) y la cirrosis biliar primaria (CBP) se repiten aproximadamente entre el 10% y el 20% de las veces y, solo en muy raras ocasiones, provocan cirrosis recurrente y enfermedad hepática en etapa terminal. Quizás la mayor incógnita en la era actual es la enfermedad del hígado graso después del trasplante, ya que es claramente un problema de frecuencia creciente. La enfermedad del hígado graso puede ocurrir en los trasplantados por EHNA, pero también en los pacientes que fueron trasplantados por otras indicaciones y desarrollan factores de riesgo para la enfermedad del hígado graso. La frecuencia, trayectoria y pronóstico de la recurrencia de la enfermedad del hígado graso después del trasplante y su curso son áreas de investigación activas.

Infecciones oportunistas y cáncer

Como se dijo anteriormente, la función principal del sistema inmunológico es identificar y atacar cualquier cosa que sea ajena o ajena. Los objetivos principales no estaban destinados a ser órganos trasplantados, sino bacterias, virus, hongos y otros microorganismos que causan infecciones. La inmunosupresión debilita las defensas del receptor de un trasplante contra la infección

Como resultado, los receptores de trasplantes tienen un mayor riesgo de desarrollar no solo infecciones estándar que pueden afectar a todas las personas, sino también infecciones “oportunistas”, infecciones que solo ocurren en personas con sistemas inmunológicos comprometidos. Los cambios en el sistema inmunológico predisponen a los receptores de trasplantes a diferentes infecciones según el tiempo relativo a su operación de trasplante.

Se pueden dividir en tres períodos: mes uno, meses uno a seis y más allá de los seis meses. Durante el primer mes, las infecciones por bacterias y hongos son más comunes. Las infecciones virales como el citomegalovirus y otras infecciones inusuales como la tuberculosis y el Pneumocystis carinii se observan dentro de los primeros seis meses.

Además de combatir las infecciones, el sistema inmunológico también combate el cáncer. Se cree que un sistema inmunológico sano detecta y elimina las células cancerosas anormales antes de que se multipliquen y se conviertan en un tumor. Es bien sabido que los receptores de trasplantes tienen un mayor riesgo de desarrollar varios tipos específicos de cánceres.

Trastorno linfoproliferativo postrasplante (PTLD)

El trastorno linfoproliferativo postrasplante (PTLD) es un tipo inusual de cáncer que surge exclusivamente en receptores de trasplantes, como lo sugiere su nombre. Casi siempre se asocia con el virus de Epstein-Barr (VEB), el mismo virus que causa la mononucleosis infecciosa o "la enfermedad de los besos".

La mayoría de los adultos han estado expuestos al VEB, más comúnmente en su niñez o adolescencia. En estos pacientes, la ELPT asociada al VEB puede desarrollarse después del trasplante porque la inmunosupresión permite que el virus se reactive. Por el contrario, muchos niños llegan a un trasplante de hígado sin haber estado nunca expuestos al VEB. Si los pacientes están expuestos al VEB después del trasplante y, por lo tanto, están bajo la influencia de la inmunosupresión, es posible que no puedan controlar la infección.

La ELPT surge en cualquier escenario cuando las células B infectadas por EBV (un subconjunto de linfocitos) crecen y se dividen de manera descontrolada. Como es fundamentalmente el resultado de un sistema inmunológico comprometido, la primera línea de tratamiento es simplemente detener o reducir sustancialmente la inmunosupresión. Si bien este enfoque funciona con frecuencia, también corre el riesgo de rechazo del injerto, lo que requeriría una mayor inmunosupresión. Recientemente, se ha puesto a disposición un fármaco que elimina específicamente las células B, las células infectadas por el VEB.

Por lo tanto, hoy en día, un enfoque común es administrar este fármaco, rituximab, junto con recortes menos drásticos de los fármacos inmunosupresores. Si este enfoque no controla la ELPT, entonces se utilizan regímenes de medicamentos de quimioterapia más convencionales que se administran típicamente para tratar los linfomas que se desarrollan en pacientes no inmunodeprimidos. La mayoría de los casos de ELPT se pueden tratar con éxito con la preservación del órgano trasplantado.

Cáncer de piel no melanoma (NMSC)

Los cánceres de piel son la neoplasia maligna más común en la población postrasplante. La tasa de cáncer de piel en pacientes que se han sometido a un trasplante de órganos es del 27% a los 10 años, lo que refleja un aumento de 25 veces en el riesgo en relación con la población normal. A la luz de este riesgo sustancial, se recomienda encarecidamente que todos los receptores de trasplantes minimicen la exposición al sol.

Además, todos los receptores de trasplantes deben ser examinados periódicamente para garantizar un diagnóstico temprano y un tratamiento rápido de cualquier cáncer de piel. Existe alguna evidencia que sugiere que el sirolimus, un inmunosupresor de la clase de inhibidores de mTOR, no aumenta el riesgo de cáncer de piel.

Por lo tanto, los receptores de trasplantes que desarrollan múltiples cánceres de piel pueden ser considerados para un cambio a un régimen de inmunosupresión libre de inhibidores de calcineurina basado en sirolimus. Actualmente, no hay datos que indiquen que los receptores de un trasplante de hígado tengan un mayor riesgo de desarrollar otros cánceres comunes como el de mama, colon, próstata u otros cánceres.

Riesgos y efectos secundarios del trasplante de hígado

Al igual que la hepatectomía parcial, un trasplante de hígado es una operación importante con riesgos graves y solo debe ser realizada por cirujanos capacitados y experimentados. Los posibles riesgos incluyen:

• Sangrado
• Infección: las personas que reciben un trasplante de hígado reciben medicamentos para ayudar a inhibir su sistema inmunológico y evitar que sus cuerpos rechacen el nuevo órgano. Estos medicamentos tienen sus propios riesgos y efectos secundarios, especialmente el riesgo de contraer infecciones graves. Al suprimir el sistema inmunológico, estos medicamentos también podrían permitir que cualquier cáncer de hígado que se haya extendido fuera del hígado crezca incluso más rápido que antes. Algunos de los medicamentos que se usan para prevenir el rechazo también pueden causar presión arterial alta, colesterol alto y diabetes; puede debilitar los huesos y los riñones; e incluso puede conducir a un nuevo cáncer.
• Coágulos de sangre
• Complicaciones de la anestesia.
• Rechazo de hígado nuevo: después de un trasplante de hígado, se realizan análisis de sangre periódicos para detectar signos de que el cuerpo rechaza el hígado nuevo. A veces, también se toman biopsias de hígado para ver si se está produciendo un rechazo y si se necesitan cambios en los medicamentos que previenen el rechazo.