1. Individueller Umfang der Lungenparenchymresektion
Seit den 1960er Jahren ist die anatomische Lobektomie unabhängig von der Tumorgröße zum Standard für die chirurgische Behandlung von nichtkleinzelligem Lungenkrebs geworden. Allerdings ist die Lungenfunktion bei Menschen mittleren Alters und älteren Menschen häufig beeinträchtigt Lungenkrebs ist oft begrenzt. Das Hauptthema der Thoraxchirurgie war schon immer, wie man Traumata reduziert, den Umfang der Resektion einschränkt und mehr Lungenfunktion erhält. Thoraxchirurgie-Wissenschaftler erwägen nach der Erforschung der frühen chirurgischen Behandlung von Lungenkrebs nach und nach eine Einschränkung des Umfangs der Chirurgie, um beides zu maximieren Tumor Resektion und Erhaltung der Lungenfunktion.
In den 1970er bis 1980er Jahren berichteten mehrere Autoren mit der Entwicklung der Bildgebungstechnologie, dass eine begrenztere Lungenresektion einen ähnlichen Effekt wie eine Lobektomie bei frühem nicht-kleinzelligem Lungenkrebs (T1N0) erzielen kann. Diese Art der Operation wird als begrenzte Resektion bezeichnet. Eine begrenzte Resektion ist definiert als eine Resektion von weniger als einem Lappen, wie z. B. eine Keilresektion bei peripherem Lungenkrebs oder eine anatomische Segmentresektion (Segmentresektion).
Eine lokalisierte Resektion kann theoretisch mehr Lungenfunktion aufrechterhalten, die perioperative Mortalität und das Auftreten von Komplikationen verringern. Der Nachteil besteht darin, dass sie aufgrund der unzureichenden Resektionsreichweite und der Unfähigkeit, N1-Lymphknoten vollständig zu reinigen, die Rezidivrate erhöhen kann. Die theoretischen Vor- und Nachteile der lokalisierten Resektion liegen auf der Hand. Um diese wichtige Frage zu beantworten, ist natürlich eine randomisierte kontrollierte klinische Studie erforderlich. Als Ergebnis wurde eine multizentrische prospektive, randomisierte, kontrollierte klinische Studie mit weitreichendem Einfluss auf dem Gebiet der Lungenchirurgie begonnen.
An der LCSG821-Studie der North American Lung Cancer Study Group (LCSG) nehmen 43 Zentren an einer prospektiven, randomisierten, kontrollierten klinischen Studie zur Chirurgie teil, um lokalisierte Resektionen für eine frühe Behandlung zu identifizieren. Kann NSCLC (peripherer Typ, T1 N0) die Lobektomie ersetzen? Es dauerte sechs Jahre, bis das Experiment seit 6 Eingang in die Gruppe fand, und die vorläufigen Ergebnisse wurden von vor mehr als zehn Jahren bis 1982 veröffentlicht.
Sehen wir uns noch einmal die Aufnahme- und Operationskriterien der Studie an: Die eingeschlossenen Patienten hatten peripheren Lungenkrebs im klinischen Stadium T1N0 (auf der Röntgenaufnahme des hinteren vorderen Brustkorbs betrug der längste Durchmesser des Tumors ≤ 3 cm), aber sie wurden nicht gesehen durch faseroptische Bronchoskopie Zum Tumor. Eine Pneumonektomie erfordert die Entfernung von mehr als zwei benachbarten Lungensegmenten. Bei der Keilresektion der Lunge muss normales Lungengewebe mindestens 2 cm vom Tumor entfernt entfernt werden. Der Chirurg bestimmt nach Eröffnung des Brustkorbs die Größe des Tumors.
Die intraoperative Gefrierschnittuntersuchung umfasst Lungensegment, Lungenlappen, Hilus- und Mediastinallymphknoten, um festzustellen, ob es sich um N0 handelt (wenn vor der Operation keine pathologische Diagnose gestellt wird, ist eine intraoperative Gefrierschnittdiagnose erforderlich). Bei einer Lymphknotenbiopsie wird aus jeder Gruppe mindestens ein Lymphknoten entnommen und für einen Gefrierschnitt eingeschickt. Der Chirurg prüfte auch, ob während der Operation eine lokale Resektion möglich war. Nach der Resektion des Lungenlappens oder Lungensegments und der Entnahme aller Lymphknotengruppen sollte der Chirurg bestätigen, dass der Tumor durch einen Gefrierschnitt vollständig entfernt wurde. Wenn festgestellt wird, dass das Staging T1 oder N0 überschreitet, sollte sofort eine Lobektomie durchgeführt und als für die Einschreibung ungeeignet beurteilt werden.
Erst nachdem festgestellt wurde, dass die oben genannten Schritte die Einschreibungsvoraussetzungen erfüllen, werden die Patienten in die randomisierte Gruppe aufgenommen. Die Zufallsgruppe wurde während der Operation durch das Forschungszentrum telefonisch bestätigt. Wir können feststellen, dass das Design der LCSG821-Studie sehr streng ist, selbst wenn sie heute platziert wird, sodass der Designmethode der Studie das Design nachfolgender randomisierter kontrollierter klinischer Studien zu verwandten Operationen folgte.
Die Ergebnisse der Studie sind enttäuschend: Im Vergleich zur Lobektomie kommt es bei Patienten mit lokaler Resektion zu einer dreifach erhöhten Lokalrezidivrate (Keilresektion, dreifache Steigerung und segmentale Resektion, 2.4-fache Steigerung) und tumorbedingten Todesfällen Die Rate ist um 50 % gestiegen! In LCSG821 stellten 25 % (122/427) der Patienten im klinischen Stadium I (T1N0) während der intraoperativen Lymphknotenbiopsie ein höheres N-Stadium fest, und das Volumen der lokalen Rezidivrate und der tumorbedingten Mortalität in den drei Gruppen zum Zeitpunkt von Die Tumordiagnose war ähnlich. Darüber hinaus verringerte die lokalisierte Resektion unerwarteterweise nicht die perioperative Mortalität, und abgesehen vom FEV1 gab es keinen Vorteil bei der langfristigen Lungenfunktion!
Die Ergebnisse der LCSG821-Studie belegen nachdrücklich, dass die Lobektomie der Goldstandard für frühresezierbares NSCLC bleibt. Die höhere lokale Rezidivrate der lokalisierten Resektion lässt darauf schließen, dass der Grund möglicherweise in der verbleibenden Mikrometastasierung der Lungenlappen oder im Vorhandensein von N1-Lymphknoten-Mikrometastasen in der Lunge liegt, die durch dieses Verfahren nicht vollständig entfernt werden können. Darüber hinaus reichen Röntgenaufnahmen des Brustkorbs möglicherweise nicht aus, um die zahlreichen kleinen Knötchen zu finden, die im CT häufig zu finden sind. Allerdings wurde die LCSG 1989 aufgelöst, da sie nicht vom NCI finanziert wurde, sodass die LCSG821-Studie die endgültigen detaillierten Ergebnisse nicht veröffentlichen konnte. Dies ist ein Bedauern, das die Studie hinterlassen hat.
In den 20 Jahren seit der Veröffentlichung der Forschungsergebnisse wurden die Schlussfolgerungen der LCSG821-Studie nicht energisch in Frage gestellt. Doch gerade in den letzten 20 Jahren haben sich die bildgebende Diagnosetechnik und die histopathologische Klassifikationsforschung von Lungenkrebs rasant weiterentwickelt. In Kombination mit einem retrospektiven Fallserienbericht einer kleinen Stichprobe wird vermutet, dass einige spezielle Arten von kleinem Lungenkrebs nur für eine begrenzte Lungenresektion ausreichen.
Studien haben beispielsweise gezeigt, dass die Wahrscheinlichkeit einer Lymphknotenmetastasierung bei Patienten mit einer Tumorgröße von 3 bis 10 mm nahezu 0 beträgt, während die N2-Lymphknotenmetastasierung fester Lungenknötchen > 2 cm 12 % erreichen kann. Infolgedessen wurde am Ende des ersten Jahrzehnts des 21. Jahrhunderts eine prospektive multizentrische, randomisierte, kontrollierte Phase-III-Studie zur vergleichenden lokalisierten Pneumonektomie und Lobektomie in Nordamerika und Asien initiiert. Dieses Mal werden sie die Schlussfolgerung der LCSG821-Studie von einem höheren Ausgangspunkt aus in Frage stellen.
Im Jahr 2007 wurde in Nordamerika eine multizentrische prospektive, randomisierte, kontrollierte klinische Studie CALGB 140503 gestartet. In der Studie wurden Patienten mit peripheren Erkrankungen nach dem Zufallsprinzip aufgeteilt nicht-kleinzelligem Lungenkrebs Stadium IA mit ≤2 cm Durchmesser in die Lobektomie-Gruppe und die Lungensegment- oder Keilform-Resektionsgruppe. Es ist geplant, 1258 Patienten aufzunehmen. Die wichtigsten Beobachtungsindikatoren waren das tumorfreie Überleben und die sekundären Indikatoren waren das Gesamtüberleben, die lokale und systemische Rezidivrate, die Lungenfunktion und perioperative Komplikationen.
Im Jahr 2009 wurde in Japan die multizentrische prospektive, randomisierte, kontrollierte klinische Studie JCOG0802 initiiert. Das Aufnahmekriterium war peripherer nichtkleinzelliger Lungenkrebs vom Typ IA mit einer Tumorlänge von ≤ 2 cm. Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip in eine Lobektomiegruppe und eine Segmentektomiegruppe eingeteilt. , Plant die Aufnahme von 1100 Patienten. Der primäre Endpunkt war das Gesamtüberleben und die sekundären Endpunkte waren progressionsfreies Überleben, Rezidiv und postoperative Lungenfunktion.
Die beiden neuen Studien folgten im Wesentlichen dem Design der LCSG821-Studie mit ähnlichen Einschlusskriterien und chirurgischen Verfahren. Aber diese beiden neuen Studien wiederholten nicht einfach die LCSG821-Studie, sondern sie haben neue Designs und höhere Standards für die Mängel von LCSG821. Um eine ausreichende statistische Aussagekraft zu erreichen, ist zunächst eine große Gruppengröße von mehr als 1000 Fällen erforderlich. Dies ist die Stichprobengröße, die nur durch multizentrische chirurgische klinische Studien erreicht werden kann.
Zweitens erfordern beide neuen Studien eine hochauflösende, verbesserte CT, die im Vergleich zur LCSG821-Röntgenaufnahme des Brustkorbs kleinere multiple Knötchen erkennen kann. Darüber hinaus umfassten beide neuen Studien nur periphere Lungentumoren ≤2 cm, mit Ausnahme der reinen Milchglastrübung (GGO).
Letztendlich gehören alle in die Gruppe einbezogenen Patienten gemäß dem Lungenkrebsstadium 1 zu T2009a, und die biologische Konsistenz von Lungentumoren ist sehr hoch. Für beide Studien ist geplant, die Rekrutierung bis 2012 abzuschließen, und alle Patienten werden fünf Jahre lang nachbeobachtet. Was die LCSG5-Studie betrifft, müssen wir möglicherweise noch fünf oder sogar zehn Jahre ab dem Ende der Rekrutierung für die klinische Studie warten, um vorläufige Ergebnisse zu erhalten.
Die LCSG821-Studie beschränkte sich auf rückwärts gerichtete Bildgebungstechniken und unzureichendes Verständnis der biologischen Eigenschaften von Lungenkrebs im Frühstadium und kam schließlich zu dem Schluss, dass eine lokalisierte Lungenresektion der Lobektomie unterlegen ist. Die Lobektomie ist immer noch das Standardverfahren zur Heilung von frühem nicht-kleinzelligem Lungenkrebs. Die lokalisierte Pneumonektomie ist auf eingeschränkte chirurgische Eingriffe beschränkt und wird bei älteren Patienten mit unzureichender Lungenfunktion angewendet. Zwei neue Studien wecken neue Erwartungen. Das Beispiel von früh Brustkrebs Die Einschränkung des Umfangs der Chirurgie lässt uns auch auf die baldige Änderung der chirurgischen Methoden bei Lungenkrebs im Frühstadium blicken.
Um eine adäquate Tumorbehandlung durch lokalisierte Resektion zu ermöglichen, ist eine klare präoperative und intraoperative Diagnose der Schlüssel. Die Genauigkeit der Gefrierschnittanalyse zur Bestimmung, ob kleiner Lungenkrebs während der Operation infiltrierende Komponenten aufweist, muss weiter verbessert werden. Der vorhergesagte Wert des Gefrierschnitts liegt zwischen 93 und 100 %, aber nicht alle Artikel berichten explizit über die Genauigkeit der Gefrierschnittanalyse.
Bei der Beurteilung der Tumorränder aus Gefrierschnitten kann es zu Problemen kommen, insbesondere wenn auf beiden Seiten automatische Klammern verwendet wurden. Es wurden Versuche unternommen, die Rinne abzukratzen oder zu spülen und anschließend eine zytologische Analyse durchzuführen. Bei der Durchführung einer sublobären Resektion ist eine Schnellschnittanalyse der interlobulären, hilären oder anderer verdächtiger Lymphknoten hilfreich, um das Stadieneinteilung zu beurteilen. Wenn positive Lymphknoten gefunden werden, wird eine Lobektomie empfohlen, solange der Patient keine Einschränkungen der Herz-Lungen-Funktion aufweist.
Die Gestaltung klinischer Forschungskontrollen zielt häufig auf die Stellen ab, an denen die positiven und negativen Ansichten am stärksten kollidieren. Aus dem Design der oben genannten klinischen Studien können wir die wichtigsten kontroversen Schwerpunkte und kritischen Punkte der sublobären Resektion erkennen.
Bei Adenokarzinomen mit einem Durchmesser von weniger als 2 cm ist die Hauptkomponente von GGO JCOG 0804, und die feste Komponente beträgt weniger als 25 %, was einer MIA mit der größten infiltrierenden Komponente von weniger als 0.5 cm entspricht. Der Feststoffanteil beträgt 25–100 %, was LPA bei invasivem Adenokarzinom mit einem infiltrierenden Anteil von mehr als 0.5 cm entspricht; CALGB 140503 spezifiziert das Verhältnis von solidem und GGO nicht, und die eingeschlossene Population besteht hauptsächlich aus invasivem Adenokarzinom.
Daher können für AAH- und AIS-Lungenkrebs mit besserem biologischen Verhalten in der JCOG 0804-Gruppe die aktuellen Mainstream-Ansichten zur Beobachtung oder sublobären Resektion akzeptiert werden, und es gibt keine neuen Beweise für die Wahl der MIA-LPA-ID-Operationsmethoden weniger als 2cm. Zum jetzigen Zeitpunkt besteht keine dringende Notwendigkeit, die klinischen Indikationen für eine lokalisierte Resektion zu erweitern, es ist jedoch möglich, bei älteren Patienten mit schlechter Lungenfunktion eine eingeschränkte Operation durchzuführen. Derzeit sind Wang Jun und andere in China führen außerdem klinische Forschung zur sublobären Resektion im Vergleich zur Lobektomie bei älteren Menschen mit Lungenkrebs durch.
Abbildung: Klinische Studie zur sublobären Resektion mit eingeschlossener Bevölkerung und neue Klassifizierung von Lungenadenokarzinomen
2. Personalisierung des Ausmaßes der Lymphadenektomie: Eine zehnjährige multizentrische, randomisierte, kontrollierte Studie des American College of Oncology and Surgery zum Ausmaß der Lymphadenektomie.
ACOSOG-Z0030 gab die Ergebnisse bekannt. Aufgrund der Besonderheit des Studiendesigns handelt es sich erwartungsgemäß um eine Studie mit negativem Ergebnis: Es gibt keinen Unterschied im Gesamtüberleben zwischen der systematischen Probenahmegruppe und der systematischen Dissektionsgruppe, und das Mediastinum beträgt 4 %. Das Lymphknotenstadium wurde beprobt als N0 während der Operation und N2 nach der Dissektion (was bedeutet, dass 4 % der Patienten, bei denen keine Lymphknotenprobenahme durchgeführt wurde, unvollständig entfernt wurden und dieser Teil der Patienten möglicherweise die Vorteile einer anschließenden adjuvanten Chemotherapie verlieren könnte.
Bevor die Schlussfolgerungen dieser Studie auf die klinische Praxis angewendet werden, müssen die beiden Faktoren „hohe Selektivität früher Fälle“ und „Änderung des Konzepts des Umfangs der traditionellen Lymphadenektomie“ im Studiendesign berücksichtigt werden: 1. Eingeschriebene Fälle: Nichtkleinzelliger Lungenkrebs mit pathologischem N0 und nichthilärem N1, T1 oder T2; 2. Präzise pathologische Staging-Methode: intrathorakale Lymphknoten durch Mediastinoskopie, Thorakoskopie oder Thorakotomie; 3. Konzept der Probenahme und Präparation: intraoperatives Einfrieren Nach der Biopsie wurde die Pathologie zufällig in Gruppen eingeteilt.
Bei Lungenkrebs auf der rechten Seite werden Lymphknoten der Gruppen 2R, 4R, 7 und 10R und auf der linken Seite Lymphknoten der Gruppen 5, 6, 7 und 10L untersucht und alle verdächtigen Lymphknoten entfernt. Patienten, die der Stichprobengruppe zugeordnet sind, erhalten keine weitere Lymphknotenresektion, randomisiert auf Patienten in der Dissektionsgruppe, die die Lymphknoten und das umgebende Fettgewebe im Rahmen anatomischer Orientierungspunkte weiter systematisch entfernt haben, rechte Seite: rechter Oberlappenbronchus, Arteria innominata, Singularvene, obere Hohlvene und Luftröhre (2R und 4R), in der Nähe des vorderen Blutgefäßes (3A) und der retrotrachealen (3P) Lymphknoten; linke Seite: sämtliches Lymphknotengewebe (5 und 6), das sich zwischen dem Nervus phrenicus und dem Nervus vagus bis zum linken Hauptbronchus erstreckt, kein Lymphknotengewebe zwischen dem Fenster der Hauptpulmonalarterie erfordert und den Nervus laryngeus regurgitation schützt.
Unabhängig davon, ob links oder rechts, sollten alle subproximalen Lymphknotengewebe zwischen dem linken und rechten Hauptbronchus (7) sowie alle Lymphknotengewebe am unteren Lungenband und neben der Speiseröhre (8, 9) gereinigt werden. Nach dem Perikard und auf der Oberfläche der Speiseröhre sollte überhaupt kein Lymphknotengewebe vorhanden sein und alle Lungenlappen und interlobulären Lymphknoten (11 und 12) sollten bei der Lungenresektion entfernt werden.
Bevor wir diese Schlussfolgerung auf die klinische Praxis anwenden, müssen wir die beiden Aspekte „Auswahl früher Patienten“ und „Änderungen im Konzept des LN-Resektionsbereichs“ im Studiendesign berücksichtigen: ① Die eingeschlossenen Patienten waren N0 mit pathologischem Stadium und N1 ohne Hilus, T1- oder T2-Stadium nichtkleinzelliger Lungenkrebs (NSCLC); ② genaues pathologisches Staging mittels Mediastinoskopie, Thorakoskopie oder Thorakotomiebiopsie intrathorakaler LN; ③ Intraoperative Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip in eine Probenahmegruppe und eine systemische Reinigungsgruppe nach dem pathologischen Staging der Gefrierbiopsie eingeteilt.
Nach Vergleich mit einer monozentrischen randomisierten kontrollierten Studie von Wu et al. Im Jahr 2002 fiel die endgültige Schlussfolgerung sehr vorsichtig aus: Wenn die eingefrorenen Ergebnisse der systemischen hilären und mediastinalen LN-Probenahme während der Operation negativ waren, konnte eine weitere systemische LN-Dissektion den Patienten kein Überleben und keinen Nutzen bringen. Diese Schlussfolgerung gilt nicht für Patienten, bei denen Lungenkrebs im Frühstadium und nur durch Bildgebung ein präzises pathologisches Stadium N2 diagnostiziert wurde. Das auf der Positronenemissionstomographie (PET)-CT basierende klinische Stadium ist nicht gleichbedeutend mit dem chirurgischen Stadium, wenn es nicht während der Operation verwendet wird. Das chirurgische Staging in dieser Studie muss gemäß Wu und anderen Vorschlägen durchgeführt werden. Verwenden Sie eine systematische LN-Reinigung, um die Genauigkeit zu verbessern des Stagings und verbessern das Überleben.
Die Schlussfolgerung dieser Studie basiert auf der Popularisierung präoperativer genauer Stadieneinstufungsmethoden in europäischen und amerikanischen Ländern und spiegelt das amerikanische Konzept wider, der präoperativen und intraoperativen N-Stufeneinteilung Bedeutung beizumessen. Angesichts der Tatsache, dass die aktuellen präoperativen genauen Staging-Methoden in China immer noch unzureichend sind, sowie der Unterschiede zur traditionellen Probenahme und dem systematischen Konzept der LN-Resektion in dieser Studie, ist diese Schlussfolgerung derzeit nicht für eine Förderung in China geeignet.
Unter selektiver Lymphknotendissektion versteht man die individualisierte Lymphknotendissektion basierend auf der Tumorlokalisation, der Bildgebung/pathologischen Manifestationen und der intraoperativen gefrorenen Entbindung von Lungenkrebs im Frühstadium.
Mit der Weiterentwicklung der bildgebenden Diagnosetechnologie in den letzten Jahren wurde immer mehr festgestellt, dass die Mattglastrübung (GGO) die Hauptkomponente ist und die pathologische Morphologie hauptsächlich ein adhärentes Wachstum darstellt. . Können diese spezifischen Typen nur einer selektiven Lymphadenektomie unterzogen werden, ohne dass das Überleben und das Lokalrezidiv beeinträchtigt werden? Untersuchungen aus Japan zeigen, dass die 10-Jahres-Überlebensrate von Patienten mit Lungenkrebs im Frühstadium, die beim Screening festgestellt wurden, über 85 % liegt.
Tumore sind oft klein und viele Patienten haben einen Tumordurchmesser von 1-2 cm oder sogar Milchglas. Wie aus dem oben Gesagten hervorgeht, überlappen sich die meisten bildgebenden GGO-Lungenkrebs- und Pathologien AAH-AIS-MIA-LPA, Lymphknoten und Die extrapulmonale Metastasierungsrate ist niedrig und die Krebszellen befinden sich ebenfalls in einem relativ stabilen Zustand. Darüber hinaus gibt es viele ältere Patienten, der allgemeine Gesundheitszustand ist schlecht und bei chronischen Erkrankungen kann eine selektive Lymphknotendissektion von größerem Nutzen sein.
Um bei bestimmten Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkrebs die Dissektion intrathorakaler Lymphknoten einzugrenzen, ist eine Methode erforderlich, mit der das Vorhandensein von Lymphknotenmetastasen effektiv vorhergesagt werden kann. Wir müssen die pathologische Anatomie der Lymphknotenmetastasierung von Lungenkrebs zusammenfassen. die Wahrscheinlichkeit einer Lymphknotenmetastasierung GGO-Adenokarzinom und minimieren auch das Auftreten metastatischer Lymphknotenreste bei Anwendung der selektiven Lymphknotenresektion.
Für die Aussage, ob ein Adenokarzinom metastasiert hat, fehlt allein die Größe des Tumors. Die systematische Lymphknotendissektion basiert auf der theoretischen Grundlage, dass 20 % der Lungenadenokarzinome mit einer Größe von weniger als 2 cm und 5 % mit einer Größe von weniger als 1 cm Lymphknotenmetastasen aufweisen.
Gemäß dem Lymphknotenmetastasierungsgesetz des Lungenlappens, in dem sich der Primärtumor befindet, kann eine lappenspezifische Lymphknotendissektion den Umfang der Operation einschränken. Obwohl es noch keinen Konsens über diese spezielle Operation gibt, handelt es sich um eine „Einheitsgröße“ für Lymphknoten. Die Reinigung kann im Vergleich zur Reinigung gewisse Vorteile haben. Darüber hinaus zeigte eine retrospektive Analyse, dass Adenokarzinome bei T1- und T2-Lungenkrebs anfälliger für mediastinale Lymphknotenmetastasen sind als Plattenepithelkarzinome.
Bei peripheren Plattenepithelkarzinomen, die weniger als 2 cm groß sind und die viszerale Pleura nicht betreffen, ist die Wahrscheinlichkeit einer Lymphknotenmetastasierung gering. Asamura und andere Studien legen nahe, dass eine Lymphknotendissektion bei Patienten mit Plattenepithelkarzinomen mit einem Durchmesser von ≤ 2 cm oder bei Patienten mit intraoperativem Gefrierschnitt des Hiluslymphknotens ohne Metastasierung vermieden werden kann.
Durch die Kombination gut differenzierter Adenokarzinom-Subtypen wie AIS, MIA und LPA kann die Metastasierung besser vorhergesagt werden. Forschung von Kondo et al. Es zeigte sich, dass ein peripheres Adenokarzinom mit einem langen Durchmesser von ≤ 1 cm und ein kleiner pathologischer Noguchi-Lungenkrebs vom Typ A/B (entspricht AAH-AIS-MIA-LPA) eine gute Differenzierung und eine gute Prognose aufweisen. Patienten im klinischen Stadium Ia können eine Keilresektion und eine Lobektomie-spezifische Lymphknotenresektion in Betracht ziehen. Solange der gefrorene Rand und die lappenspezifischen Lymphknoten während der Operation negativ sind, kann eine größere Lymphknotendissektion vermieden werden.
Matsuguma und andere Studien haben gezeigt, dass es sich bei der Bildgebung um einen Tumor mit einem GGO von > 50 % und einem pathologisch anhaftenden Wachstum handelt und die Möglichkeit einer Lymphknotenmetastasierung oder einer Lymphgefäßinvasion äußerst gering ist. Studien haben gezeigt, dass diese Patienten für eine Einschränkung des Operationsumfangs geeignet sind.
Für NSCLC im Frühstadium wurden neue Lymphknotendissektionen vorgeschlagen, darunter spezifische Lungenlappendissektionen, die von der European Thoracic Surgery Association (ESTS) vorgeschlagen wurden, und Lymphknotensystem-Probenentnahmen, die von ACOSOG vorgeschlagen wurden.
Da der Anteil der Lungenkrebs-Früherkennungsprogramme immer weiter zunimmt, bringt uns auch die von IASLC / ATS / ERS entwickelte Adenokarzinom-Klassifikation viele neue Inspirationen. Wie Van Schill et al. Berichten zufolge waren AIS und MIA nach sublobärer Resektion und Lymphknotenentnahme 5 Jahre lang krankheitsfrei. Die Überlebenszeit kann 100 % erreichen. Daher ist es von entscheidender Bedeutung, wie Patienten mit sublobärer oder lobärer Entfernung und selektiver Lymphknotenentnahme ausgewählt werden.
Im Allgemeinen ist die Notwendigkeit, den Umfang der Lymphknotendissektion bei Lungenkrebs einzuschränken, nicht so dringend wie bei Brustkrebs und bösartigen Tumoren Melanom, denn die Operationen der beiden letztgenannten haben einen direkten Einfluss auf Funktion und Lebensqualität. Zwar gibt es bisher keine Hinweise darauf, dass eine ausgedehnte Lymphknotendissektion die Komplikationen erhöht und einen erheblichen Einfluss auf die Lebensqualität von Patienten nach einer Lungenkrebsoperation hat, aber
Dies bedeutet nicht, dass eine selektive Lymphknotendissektion nicht erforderlich ist. Der chirurgische Anwendungsbereich von kleinem Lungenkrebs muss noch weiter erforscht werden, um die beste Balance zwischen „Resektion“ und „Reservierung“ zu finden, um den Behandlungseffekt und die Lebensqualität zu optimieren.
3. Zusammenfassung
Bei Lungenkrebs mit einem Durchmesser von weniger als 2 cm ist die prospektive individualisierte chirurgische Klassifizierungsbehandlungsstrategie für Lungenkrebs von Kodama et al. unserer Referenz und Überlegung wert. Diese Studie umfasste HRCT-SPNs mit einem Durchmesser von weniger als 2 cm. Die Bildgebung zeigt keine Metastasierung der hilären mediastinalen Lymphknoten. Die Strategie besteht darin, den Bereich der chirurgischen Resektion zu erweitern und die solide Komponente schrittweise zu erhöhen.
Bei Läsionen kleiner als 1 cm und reinem GGO wurden Beobachtung und Nachuntersuchung durchgeführt. Wenn die Tumorvergrößerung oder -dichte während der Beobachtung zunahm, wurde eine sublobäre Resektion oder Lobektomie durchgeführt. Wenn der Resektionsrand positiv war oder der Lymphknoten positiv eingefroren war, wurde eine Lobektomie plus systemische Lymphknotendissektion durchgeführt.
Bei teilweise festem GGO von 11–15 mm werden eine Lungensegmentresektion und eine Lymphknotenentnahme durchgeführt. Wenn der Resektionsrand positiv ist oder der Lymphknoten positiv eingefroren ist, werden Lobektomie und systemische Lymphknotendissektion geändert;
Bei 11–15 mm großen soliden Läsionen oder 16–20 mm großen partiellen soliden GGO werden eine Lungensegmentresektion und eine Lymphknotendissektion durchgeführt. Wenn der Resektionsrand positiv ist oder der Lymphknoten positiv eingefroren ist, werden Lungenresektion und systemische Lymphknotendissektion geändert;
Bei soliden Läsionen von 16 bis 20 mm werden eine Lobektomie und eine systemische Lymphknotendissektion durchgeführt. Bei dieser Strategie sind DFS und OS der restriktiven Resektion der Lobektomie immer noch deutlich überlegen, was darauf hindeutet, dass der Hauptprognosefaktor des GGO-Lungenadenokarzinoms immer noch die biologischen Eigenschaften des Tumors selbst sind, weshalb individualisierte Resektionsstrategien empfohlen werden.
Viertens empfohlener Standpunkt
Die Bildgebung zeigt nahezu 100 % reine GGO-Läsionen unter 10 mm. Erwägen Sie eine CT-Nachuntersuchung bei AIS oder MIA, anstatt eine sofortige chirurgische Entfernung.
Die Lobektomie ist der standardmäßige chirurgische Eingriff bei Lungenkrebs im Frühstadium. AIS-MIA-LPA erwägt möglicherweise eine sublobäre Resektion, aber wir freuen uns immer noch auf die postoperative Rezidivrate, die aus der prospektiven klinischen Forschung hervorgeht.
Derzeit erfordert eine genaue intraoperative Stadieneinteilung mindestens eine Lymphknotendissektion auf der Grundlage der Lungenlappenspezifität. In einer speziellen Untergruppe von GGO [cT1-2N0 oder nicht-hiläres N1] ist eine systemische Lymphknotenentnahme besser geeignet als eine systemische Lymphknotendissektion.
Für AIS und MIA ist die Entnahme und Dissektion von Lymphknoten möglicherweise nicht erforderlich, es mangelt jedoch immer noch an randomisierten kontrollierten Studien, die bestätigen, dass sie derzeit selektiv bei Patienten mit fortgeschrittenem Alter, Lungenfunktionsschwelle und mehreren Krankheiten angewendet werden kann.
Die Genauigkeit der intraoperativen gefrorenen Beurteilung der pulmonal nodulären infiltrierenden Komponenten und des Zustands des Randes nach sublobärer Resektion muss weiter überprüft werden, und der intraoperative gefrorene Untersuchungsprozess muss weiter standardisiert werden, um die intraoperative Entscheidungsfindung besser zu steuern.
Derzeit ist unter den chirurgischen Empfehlungen der neuen Klassifikation für einige Patienten mit Lungenkrebs der Status der sublobären Resektion und der selektiven Lymphknotenresektion noch nicht vollständig geklärt, lassen Sie uns nur einen Trend erkennen. Die Erneuerung jeglicher Behandlungskonzepte wird einen relativ langen Prozess durchlaufen.
Dies erfordert die Popularisierung präoperativer genauer Staging-Methoden wie PET/Mediastinoskopie/EBUS, intraoperative gefrorene Beurteilung des primären Lungenkrebsherdes, regionaler Lymphknoten und Resektionsränder. Um die individuelle Entscheidungsfindung während der Operation besser zu steuern. Die neue Klassifikation des Lungenadenokarzinoms hat einen negativen spiralförmigen Aufwärtsprozess der negativen Resektion von Lungenkrebs von der Erfahrung über die evidenzbasierte zur Individualisierung beobachtet.
