تكلفة جراحة سرطان الكبد في الهند

تعد الجراحة من بين خيارات العلاج الجيدة جدًا في علاج سرطان الكبد في المراحل المبكرة. هناك أنواع مختلفة من جراحة سرطان الكبد التي يجب إجراؤها ويتم تحديدها من قبل جراح سرطان الكبد المتخصص. يعتمد نوع الجراحة التي سيتم إجراؤها على مرحلة المرض وانتشار المرض إلى أجزاء أخرى والحالة الصحية للمريض. إلى جانب جراح الأورام يقوم أيضًا بإزالة جزء من الأنسجة المحيطة بالخلايا السرطانية. ومن المرجح أن يكون العلاج الأكثر نجاحًا الموجه للمرض، خاصة للمرضى الذين يعانون من وظائف الكبد الجيدة والأورام التي يمكن إزالتها بأمان من جزء محدود من الكبد. قد لا تكون الجراحة خيارًا إذا كان الورم يحتل جزءًا كبيرًا من الكبد، أو كان الكبد متضررًا للغاية، أو انتشر الورم خارج الكبد، أو كان المريض يعاني من أمراض خطيرة أخرى. طبيب الأورام الجراحي هو طبيب متخصص في علاج السرطان باستخدام الجراحة. يتمتع جراح الكبد أيضًا بتدريب متخصص في جراحة الكبد والبنكرياس. في بعض الأحيان، يشارك جراحو زراعة الكبد في هذه العمليات. قبل الجراحة، تحدث مع فريق الرعاية الصحية الخاص بك حول الآثار الجانبية المحتملة من الجراحة المحددة التي ستجريها.

المرضى المؤهلون لإجراء جراحة سرطان الكبد

لن يفكر أخصائينا في إجراء عملية جراحية إلا إذا كان السرطان موجودًا في منطقة واحدة من الكبد ولم ينتشر إلى أي جزء آخر من الجسم. ويعني هذا عمومًا المرحلة 0 أو المرحلة A من نظام التدريج BCLC. لن تؤدي العملية الجراحية إلى علاج السرطان إذا كان قد انتشر بالفعل. لسوء الحظ، فإن الجراحة غير ممكنة للعديد من الأشخاص المصابين بسرطان الكبد الأولي.

لديك سلسلة من اختبارات الدم لمعرفة مدى كفاءة عمل الكبد قبل أن يقرر طبيبك ما إذا كانت الجراحة خيارًا مناسبًا لك. نظرًا لأن الكبد عضو حيوي، فهم بحاجة إلى معرفة أن الجزء المتبقي من كبدك بعد العملية سيعمل بشكل جيد بما يكفي للحفاظ على صحتك.

أنواع جراحة سرطان الكبد

استئصال الكبد الجزئي

استئصال الكبد الجزئي هو عملية جراحية لإزالة جزء من الكبد. لا يمكن إجراء هذه العملية إلا للأشخاص الذين يتمتعون بوظيفة كبد جيدة ويتمتعون بصحة جيدة بما يكفي لإجراء الجراحة والذين لديهم ورم واحد لم ينمو إلى أوعية دموية.

يتم إجراء اختبارات التصوير، مثل التصوير المقطعي أو التصوير بالرنين المغناطيسي مع تصوير الأوعية أولاً لمعرفة ما إذا كان من الممكن إزالة السرطان بالكامل. ومع ذلك، في بعض الأحيان أثناء الجراحة، يتبين أن السرطان كبير جدًا أو منتشر جدًا بحيث لا يمكن إزالته، ولا يمكن إجراء الجراحة التي تم التخطيط لها.

يعاني معظم مرضى سرطان الكبد في الولايات المتحدة أيضًا من تليف الكبد. بالنسبة لشخص يعاني من تليف الكبد الحاد، فإن إزالة حتى كمية صغيرة من أنسجة الكبد عند حواف السرطان قد لا تترك ما يكفي من الكبد لأداء وظائف مهمة.

عادة ما يكون الأشخاص المصابون بتليف الكبد مؤهلين لإجراء عملية جراحية إذا كان هناك ورم واحد فقط (لم ينمو إلى أوعية دموية) وسيظل لديهم قدر معقول (30٪ على الأقل) من وظائف الكبد بمجرد إزالة الورم. غالبًا ما يقوم الأطباء بتقييم هذه الوظيفة عن طريق تحديد درجة تشايلد-بو، وهي مقياس لتليف الكبد بناءً على اختبارات وأعراض معملية معينة.

من المرجح أن يكون لدى المرضى في فئة Child-Pugh A ما يكفي من وظائف الكبد لإجراء عملية جراحية. المرضى في الفئة (ب) أقل عرضة للخضوع لعملية جراحية. الجراحة ليست عادةً خيارًا للمرضى في الفئة C.

إجراء استئصال الكبد

يتم إجراء العملية الجراحية تحت التخدير العام وهي طويلة جدًا وتتطلب من ثلاث إلى أربع ساعات. يكون المريض المخدر ووجهه لأعلى ويتم سحب ذراعيه بعيدًا عن الجسم. غالبًا ما يستخدم الجراحون وسادة تدفئة ولفائف حول الذراعين والساقين لتقليل فقدان درجة حرارة الجسم أثناء الجراحة. يتم فتح بطن المريض عن طريق شق عبر الجزء العلوي من البطن وشق يمتد على خط الوسط حتى الخنجري (الغضروف الموجود في الجزء الأوسط السفلي من القفص الصدري). الخطوات الرئيسية لاستئصال الكبد الجزئي هي كما يلي:

• تحرير الكبد. المهمة الأولى للجراح هي تحرير الكبد عن طريق قطع الألياف الطويلة التي تغلفه.
• إزالة القطاعات. بمجرد أن يقوم الجراح بتحرير الكبد، يمكن البدء في إزالة الأجزاء. يجب على الجراح تجنب تمزق الأوعية الدموية المهمة لتجنب حدوث نزيف. يمكن استخدام تقنيتين مختلفتين. الأول هو أن يقوم الجراح بإجراء حرق سطحي باستخدام مشرط كهربائي على سطح الكبد لتحديد التقاطع بين الأجزاء المحددة للإزالة وبقية الكبد. هو / هي يقطع القسم، ثم يمزق نحو الحمة الكبدية. إن الفرق في المقاومة بين الحمة والأوعية هو الذي يسمح للجراح بالتعرف على وجود الوعاء الدموي. عند هذه النقطة، يقوم بعزل الوعاء عن طريق إزالة النسيج الضام المحيط، ثم يقوم بتثبيته. ويمكن للجراح بعد ذلك قطع الوعاء دون أي خطر على المريض. تتضمن التقنية الثانية تحديد الأوعية الكبيرة التي تغذي الأجزاء المراد إزالتها. يقوم الجراح بإجراء العملية أولاً على مستوى الأوردة لتحريرها ومن ثم ربط الأوعية المطلوبة. وأخيرًا، يمكن للجراح إجراء الشقوق دون القلق بشأن قطع الأوعية الصغيرة.

المخاطر والآثار الجانبية لاستئصال الكبد

تعتبر عملية استئصال الكبد عملية كبيرة وخطيرة لا ينبغي إجراؤها إلا على يد جراحين ماهرين وذوي خبرة. نظرًا لأن الأشخاص المصابين بسرطان الكبد عادةً ما يعانون من مشاكل أخرى في الكبد إلى جانب السرطان، يجب على الجراحين إزالة ما يكفي من الكبد لمحاولة إزالة السرطان بالكامل، ولكن أيضًا ترك ما يكفي خلفهم حتى يتمكن الكبد من أداء وظائفه.

• النزيف: يمر الكثير من الدم عبر الكبد، ويعد النزيف بعد الجراحة مصدر قلق كبير. كما يقوم الكبد عادةً بإنتاج مواد تساعد على تجلط الدم. يمكن أن يؤدي تلف الكبد (قبل الجراحة وأثناءها) إلى زيادة مشاكل النزيف المحتملة.
• عدوى
• مضاعفات التخدير
• جلطات الدم
• الالتهاب الرئوي
• سرطان الكبد الجديد: لأن الكبد المتبقي لا يزال يعاني من المرض الأساسي الذي أدى إلى السرطان، في بعض الأحيان يمكن أن يتطور سرطان الكبد الجديد بعد ذلك.

زراعة الكبد بالنقل

عندما يكون ذلك متاحًا، قد تكون عملية زرع الكبد هي الخيار الأفضل لبعض الأشخاص المصابين بسرطان الكبد. يمكن أن تكون عمليات زرع الكبد خيارًا لأولئك الذين يعانون من أورام لا يمكن إزالتها بالجراحة، إما بسبب موقع الأورام أو لأن الكبد يعاني من الكثير من الأمراض بحيث لا يستطيع المريض تحمل إزالة جزء منه. بشكل عام، يتم استخدام عملية الزرع لعلاج المرضى الذين يعانون من أورام صغيرة (إما ورم واحد أصغر من 1 سم أو 5 إلى 2 أورام لا يزيد حجمها عن 3 سم) والتي لم تنمو في الأوعية الدموية القريبة. ونادرًا ما يكون خيارًا للمرضى الذين يعانون من سرطانات قابلة للاستئصال (السرطانات التي يمكن إزالتها بالكامل). مع عملية الزرع، لا يتم تقليل خطر الإصابة بسرطان الكبد الجديد بشكل كبير فحسب، بل سيعمل الكبد الجديد بشكل طبيعي.

وفقا لشبكة شراء وزراعة الأعضاء، تم إجراء حوالي 1,000 عملية زرع كبد للأشخاص المصابين بسرطان الكبد في الولايات المتحدة في عام 2016، وهو العام الأخير الذي تتوفر عنه أرقام. ولسوء الحظ، فإن فرص زراعة الكبد محدودة. يتوفر فقط حوالي 8,400 كبد للزراعة كل عام، ومعظمها يستخدم للمرضى الذين يعانون من أمراض أخرى غير سرطان الكبد. تعد زيادة الوعي حول أهمية التبرع بالأعضاء هدفًا أساسيًا للصحة العامة ويمكن أن يجعل هذا العلاج متاحًا لمزيد من المرضى المصابين بسرطان الكبد وأمراض الكبد الخطيرة الأخرى.

معظم الأكباد المستخدمة في عمليات زرع الأعضاء تأتي من أشخاص ماتوا للتو. لكن بعض المرضى يحصلون على جزء من الكبد من متبرع حي (عادةً قريب قريب) لإجراء عملية الزرع. يمكن للكبد أن يستعيد بعضًا من وظيفته المفقودة مع مرور الوقت إذا تمت إزالة جزء منه. ومع ذلك، فإن الجراحة تحمل بعض المخاطر بالنسبة للمتبرع. يتم إجراء حوالي 370 عملية زراعة كبد من متبرع حي في الولايات المتحدة كل عام. عدد قليل منها فقط مخصص لمرضى سرطان الكبد.

يجب على الأشخاص الذين يحتاجون إلى عملية زرع الأعضاء الانتظار حتى يتوفر الكبد، الأمر الذي قد يستغرق وقتًا طويلاً بالنسبة لبعض الأشخاص المصابين بسرطان الكبد. في كثير من الحالات قد يحصل الشخص على علاجات أخرى، مثل الانصمام أو الاستئصال، أثناء انتظار عملية زرع الكبد. أو قد يقترح الأطباء إجراء عملية جراحية أو علاجات أخرى أولاً ثم إجراء عملية زرع إذا عاد السرطان.

من هم المرشحون غير المناسبين لزراعة الكبد؟

• مرض طبي خطير لا رجعة فيه يحد من العمر المتوقع على المدى القصير
• ارتفاع ضغط الدم الرئوي الحاد (يعني ضغط الشريان الرئوي أكبر من شنومكمهغ)
• السرطان الذي انتشر خارج الكبد
• عدوى جهازية أو لا يمكن السيطرة عليها
• تعاطي المواد الفعالة (المخدرات و / أو الكحول)
• الخطر غير المقبول لتعاطي المخدرات (المخدرات و / أو الكحول)
• تاريخ عدم الامتثال، أو عدم القدرة على الالتزام بنظام طبي صارم
• الأمراض النفسية الشديدة غير المنضبط

إجراءات زراعة الكبد

تتضمن عملية زرع الكبد إزالة كبد المتبرع وإعداده، وإزالة الكبد المريض، وزرع العضو الجديد. يحتوي الكبد على العديد من الروابط الرئيسية التي يجب إعادة إنشائها حتى يتمكن العضو الجديد من تلقي تدفق الدم وتصريف الصفراء من الكبد. الهياكل التي يجب إعادة توصيلها هي الوريد الأجوف السفلي، والوريد البابي، والشريان الكبدي، والقناة الصفراوية. تختلف الطريقة الدقيقة لربط هذه الهياكل اعتمادًا على المتبرع المحدد والتشريح أو المشكلات التشريحية للمتلقي، وفي بعض الحالات، المرض المتلقي.

بالنسبة لشخص يخضع لعملية زراعة الكبد، يكون تسلسل الأحداث في غرفة العمليات كما يلي:

1. شق
2. تقييم البطن بحثًا عن التشوهات التي من شأنها أن تمنع زراعة الكبد (على سبيل المثال: العدوى غير المشخصة أو الورم الخبيث)
3. تعبئة الكبد الأصلي (تشريح ملحقات الكبد إلى تجويف البطن)
4. عزل الهياكل المهمة (الوريد الأجوف السفلي فوق الكبد وخلفه وتحته؛ الوريد البابي؛ القناة الصفراوية المشتركة؛ الشريان الكبدي)
5. قطع الهياكل المذكورة أعلاه وإزالة الكبد المريضة.
6. الخياطة في الكبد الجديد: أولاً، يتم إعادة تدفق الدم الوريدي عن طريق ربط الوريد الأجوف السفلي والأوردة البابية للمتبرع والوريد الأجوف السفلي للمتلقي. بعد ذلك، يتم إعادة التدفق الشرياني عن طريق خياطة الشرايين الكبدية للمتبرع والمتلقي. وأخيرًا، يتم تحقيق تصريف القنوات الصفراوية عن طريق خياطة القنوات الصفراوية المشتركة بين المتبرع والمتلقي.
7. ضمان السيطرة الكافية على النزيف
8. إغلاق الشق

المضاعفات الجراحية

كما هو الحال مع أي إجراء جراحي، قد تحدث مضاعفات مرتبطة بالعملية، بالإضافة إلى العديد من المضاعفات المحتملة التي قد تحدث لأي مريض يدخل المستشفى. بعض المشاكل الخاصة بزراعة الكبد والتي يمكن مواجهتها تشمل:

يحدث خلل وظيفي أولي أو ضعف في وظائف الكبد المزروع حديثًا في حوالي 1-5% من عمليات زرع الأعضاء الجديدة. إذا لم تتحسن وظيفة الكبد بشكل كافٍ أو سريع بما فيه الكفاية، فقد يحتاج المريض بشكل عاجل إلى عملية زرع كبد ثانية للبقاء على قيد الحياة.

• يحدث تجلط الشريان الكبدي، أو تخثر الشريان الكبدي (الأوعية الدموية التي تنقل الدم المؤكسج من القلب إلى الكبد) في 2-5% من جميع عمليات زرع المتبرعين المتوفين. ويتضاعف الخطر لدى المرضى الذين يتلقون عملية زرع من متبرع حي. لا تعاني خلايا الكبد نفسها عادة من فقدان تدفق الدم من الشريان الكبدي لأنها تتغذى بشكل أساسي بالدم عن طريق تدفق الدم البابي. في المقابل، تعتمد القنوات الصفراوية بقوة على الشريان الكبدي للتغذية، وقد يؤدي فقدان تدفق الدم إلى تندب القناة الصفراوية والعدوى. إذا حدث هذا، فقد يكون من الضروري إجراء عملية زرع أخرى.
• يحدث تجلط الوريد البابي أو تخثر الوريد الكبير الذي ينقل الدم من أعضاء البطن (الأمعاء والبنكرياس والطحال - الأعضاء التي تنتمي إلى الدورة الدموية البابية) إلى الكبد بشكل نادر. قد تتطلب هذه المضاعفات أو لا تتطلب عملية زرع كبد ثانية.
• مضاعفات القنوات الصفراوية: بشكل عام، هناك نوعان من مشاكل القنوات الصفراوية: التسرب أو التضيق. تؤثر المضاعفات الصفراوية على حوالي 15% من جميع عمليات زرع الأعضاء من متبرعين متوفين وما يصل إلى 40% من جميع عمليات زرع الأعضاء من متبرعين أحياء.
  • التسرب الصفراوي يعني أن الصفراء تتسرب من القناة الصفراوية إلى تجويف البطن. في أغلب الأحيان، يحدث هذا عندما يتم خياطة القنوات الصفراوية للمانحين والمتلقيين معًا. يتم علاج هذا غالبًا عن طريق وضع دعامة، أو أنبوب بلاستيكي، عبر الوصلة من خلال المعدة والأمعاء الدقيقة ثم السماح للوصلة بالشفاء. في حالة زراعة الكبد من متبرع حي أو منقسم، يمكن أن تتسرب الصفراء أيضًا من الحافة المقطوعة للكبد. عادة، يتم وضع استنزاف وتركه أثناء عملية الزرع على طول الحافة المقطوعة لإزالة أي الصفراء التي قد تتسرب. وطالما لم تتجمع الصفراء في البطن، لا يصاب المريض بالمرض. غالبًا ما تشفى التسريبات بمرور الوقت، ولكنها قد تتطلب إجراءات علاجية إضافية.
  • التضيق الصفراوي يعني تضييق القناة الصفراوية، مما يؤدي إلى انسداد نسبي أو كامل لتدفق الصفراء واحتمال الإصابة بالعدوى. في أغلب الأحيان، يحدث التضييق في موقع واحد، ومرة ​​أخرى حيث يتم خياطة القنوات المانحة والمتلقية معًا. يمكن علاج هذا التضييق في كثير من الأحيان عن طريق توسيع المنطقة الضيقة بالبالون و/أو إدخال دعامة عبر التضيق. إذا لم تنجح هذه الطرق، فغالبًا ما يتم إجراء عملية جراحية لإنشاء اتصال جديد بين القناة الصفراوية في الكبد وجزء من الأمعاء. نادرًا ما تحدث التضيقات الصفراوية في مواقع متعددة أو لا حصر لها في جميع أنحاء الشجرة الصفراوية. يحدث هذا في أغلب الأحيان لأن الشجرة الصفراوية كانت محفوظة بشكل سيئ خلال الفترة التي لم يكن فيها الكبد في الدورة الدموية للمتبرع أو المتلقي. تكون الأكباد التي يتم شراؤها من المتبرعين بوفيات القلب أكثر عرضة للخطر من تلك التي يتم شراؤها من المتبرعين بموت الدماغ. وبدلاً من ذلك، قد تحدث تضيقات صفراوية منتشرة إذا كانت الشجرة الصفراوية تعاني من نقص إمدادات الدم بسبب وجود خلل في الشريان الكبدي.
• يمثل النزيف خطرًا في أي إجراء جراحي ولكنه يمثل خطرًا خاصًا بعد زراعة الكبد بسبب الطبيعة الواسعة للجراحة ولأن التخثر يتطلب عوامل يصنعها الكبد. ينزف معظم مرضى زراعة الأعضاء كمية بسيطة وقد يحصلون على عمليات نقل دم إضافية بعد العملية. إذا كان النزيف كبيرًا أو سريعًا، فغالبًا ما يكون من الضروري العودة إلى غرفة العمليات للسيطرة على النزيف. بشكل عام، ما يقرب من 10٪ من متلقي عملية زرع الأعضاء يحتاجون إلى عملية ثانية بسبب النزيف.
• العدوى - يمكن أن تحدث العدوى أثناء شفاء الجرح الناتج عن أي عملية جراحية. يتعرض متلقي زراعة الكبد أيضًا لخطر الإصابة بالعدوى العميقة داخل البطن، خاصة إذا كان هناك تجمع للدم أو الصفراء (من تسرب الصفراء). تزيد الأدوية المثبطة للمناعة بالإضافة إلى تاريخ فشل الكبد من خطر إصابة متلقي زراعة الكبد بالعدوى بعد عملية الزرع.

المناعة

لقد طور جسم الإنسان سلسلة متطورة جدًا من الدفاعات ضد البكتيريا والفيروسات والأورام. لقد تطورت آلية الجهاز المناعي على مدى ملايين السنين للتعرف على أي شيء غريب أو ليس "ذاتيًا" ومهاجمته. ولسوء الحظ، فإن الأعضاء المزروعة تقع ضمن فئة الأجنبية، وليس الذاتية. يتم إعطاء عدد من الأدوية لمتلقي عمليات زرع الأعضاء لتثبيط استجابات جهاز المناعة لديهم في محاولة للحفاظ على العضو آمنًا وخاليًا من الهجمات المناعية. إذا لم يتم إضعاف جهاز المناعة بالقدر الكافي، فإن الرفض ــ العملية التي من خلالها يتعرف الجهاز المناعي على العضو المزروع ويهاجمه ويؤذيه ــ يترتب على ذلك الرفض.

الأدوية شائعة الاستخدام لمنع الرفض عن طريق تثبيط جهاز المناعة مذكورة أدناه. وهي تعمل من خلال آليات مختلفة لإضعاف استجابات الجهاز المناعي للمنبهات وترتبط بآثار جانبية مختلفة. ونتيجة لذلك، يتم استخدام هذه الأدوية بشكل متكرر في مجموعات مختلفة مما يزيد من التأثير المثبط للمناعة بشكل عام مع تقليل الآثار الجانبية.

• الكورتيكوستيرويدات (يتم إعطاء ميثيل بريدنيزولون عن طريق الوريد، ويتم إعطاء بريدنيزون عن طريق الفم): الكورتيكوستيرويدات هي فئة من العوامل المضادة للالتهابات التي تمنع إنتاج السيتوكينات، وهي جزيئات الإشارة التي تنتجها خلايا الجهاز المناعي لتنظيم وتكثيف الاستجابة المناعية. ولذلك تمنع الكورتيكوستيرويدات تنشيط الخلايا الليمفاوية، وهي الجنود الرئيسيون للاستجابة المناعية ضد الأعضاء المزروعة. ويعتقد أن هذا يمنع تنشيط الخلايا التائية (مجموعة فرعية من الخلايا الليمفاوية) بطريقة غير محددة. الآثار الجانبية للكورتيكوستيرويدات واسعة النطاق وتشمل ارتفاع السكر في الدم وارتفاع ضغط الدم وانخفاض كثافة العظام وضعف التئام الجروح.
• مثبطات الكالسينيورين (السيكلوسبورين، التاكروليموس): هذه الفئة من الأدوية تمنع وظيفة الكالسينورين، وهو جزيء مهم لمسار إشارات الخلايا الليمفاوية المهم للغاية الذي يؤدي إلى إنتاج السيتوكينات المتعددة. أحدثت هذه الأدوية، التي تم تطويرها لأول مرة منذ حوالي 20 عامًا، ثورة في زراعة الأعضاء. لقد خفضت بشكل كبير من حالات الرفض، وحسنت من طول عمر الأعضاء المزروعة، وبالتالي إيذانا بدخول العصر المعاصر لزراعة الأعضاء وكبت المناعة. لسوء الحظ، هذه الأدوية لها آثار جانبية كبيرة. السمية الأكثر خطورة، خاصة مع الاستخدام طويل الأمد، هي إصابة الكلى. تعمل مثبطات الكالسينيورين أيضًا على رفع ضغط الدم ومستويات الجلوكوز والكوليسترول – وتسبب الرعشات والصداع.
• ميكوفينولات موفيتيل (Cellcept®، Myfortic®): يتم تحويل هذا الدواء في الجسم إلى حمض الميكوفينوليك، الذي يثبط قدرة الخلايا الليمفاوية على تكرار الحمض النووي، المادة الوراثية الأساسية لكل خلية. إذا لم تتمكن الخلايا الليمفاوية من تصنيع الحمض النووي، فهي غير قادرة على الانقسام لإنتاج خلايا إضافية. وبالتالي فإن الميكوفينولات موفيتيل يخفف الاستجابة المناعية عن طريق منع تكاثر الخلايا الليمفاوية. الآثار الجانبية الأولية للميكوفينولات موفيتيل تؤثر على الجهاز المعوي مما يؤدي إلى اضطراب المعدة و/أو الإسهال. يمكن أن يؤدي أيضًا إلى تثبيط وظيفة نخاع العظم وبالتالي تقليل مستويات الدم في الخلايا البيضاء (الخلايا المقاومة للعدوى)، والخلايا الحمراء (الخلايا الحاملة للأكسجين)، والصفائح الدموية (عوامل التخثر).
• مثبطات mTOR (sirolimus؛everolimus): mTOR تعني هدف الثدييات من Rapamycin. ينتمي mTOR إلى عائلة من الإنزيمات المعروفة باسم الكينازات ويشارك في تنظيم نقاط التفتيش في دورة الخلية، وإصلاح الحمض النووي، وموت الخلايا. يؤدي تثبيط mTOR إلى إيقاف الخلايا التائية من التقدم خلال المراحل المختلفة لدورة الخلية، مما يؤدي إلى توقف دورة الخلية. وبالتالي، فإن الخلايا الليمفاوية غير قادرة على الانقسام لتضخيم الاستجابة المناعية. تشمل الآثار الجانبية لمثبطات mTOR اكتئاب نخاع العظم وضعف التئام الجروح وزيادة مستويات الكوليسترول.
• الأجسام المضادة التي تستهدف مستقبل IL-2، وهو جزيء الإشارة الذي يضخم الاستجابة المناعية (باسيليكسيماب، داكليزوماب): الخلايا التائية، عوامل الرفض الحاد، تعبر عن كميات متزايدة من مستقبلات IL2 عندما يتم تحفيزها. يسمح مستقبل IL-2 بالتضخيم المستمر للاستجابة المناعية. وبالتالي فإن انسداد هذا المستقبل يضعف الاستجابة المناعية. يتم استخدام هذه الأجسام المضادة في أغلب الأحيان لفترة زمنية قصيرة تبدأ في وقت الزرع لتوفير تثبيط إضافي للمناعة خلال هذه الفترة التي ترتفع فيها مخاطر الرفض. تشمل الآثار الجانبية الفورية الحمى والطفح الجلدي ومتلازمة إطلاق السيتوكين والحساسية المفرطة. يبدو أنها تزيد من خطر الإصابة بالعدوى عند تناولها مع أدوية أخرى مثبطة للمناعة.
• الأجسام المضادة التي تزيل الخلايا التائية من الدورة الدموية (Thymoglobulin®، OKT-3®): هذه العوامل هي جزيئات تستهدف خلايا مختلفة من الجهاز المناعي، وتربطها، وتعطلها، وتزيلها. ويمكن استخدامها في وقت زراعة الكبد. ولكن في كثير من الأحيان يتم استخدامها لعلاج الرفض الشديد أو الرفض الذي لا يستجيب لاستراتيجيات العلاج الأقل. تتراوح الآثار الجانبية الفورية لهذه الأدوية من الحمى والطفح الجلدي إلى متلازمة إطلاق السيتوكين مما يؤدي إلى وذمة رئوية سريعة وانخفاض ضغط الدم. قد تؤدي هذه الأدوية أيضًا إلى زيادة الإصابة بـ PTLD وسرطان الجلد (انظر أدناه)
• الأدوية البحثية – مع تحسن فهمنا لجهاز المناعة، حدد الباحثون خلايا وجزيئات ومسارات جديدة تلعب دورًا في استجابة الجسم للأعضاء المزروعة. يقدم كل اكتشاف فرصًا جديدة في شكل أهداف جديدة لتطوير الأدوية. يتم حاليًا اختبار بعض هذه الأدوية في تجارب سريرية لتحديد ما إذا كانت آمنة وفعالة للاستخدام في عمليات زرع الأعضاء. ومن المأمول أن تكون الأجيال القادمة من الأدوية أكثر تحديدًا في منع الرفض دون التدخل بشكل كبير في وظائف الجهاز المناعي الأخرى أو التسبب في آثار جانبية غير مناعية.

الرفض

الرفض هو مصطلح يتم تطبيقه على خلل الأعضاء الناجم عن رد فعل الجهاز المناعي للمتلقي تجاه العضو المزروع. عادةً ما تتم إصابة الكبد عن طريق الخلايا المناعية أو الخلايا التائية أو الخلايا الليمفاوية التائية. لا يسبب الرفض أي أعراض عادةً؛ لا يشعر المرضى بأي اختلاف أو يلاحظون أي شيء. العلامة الأولى عادة ما تكون مرتفعة بشكل غير طبيعي في نتائج اختبارات الكبد المعملية. عند الاشتباه بالرفض، يتم إجراء خزعة الكبد. يتم إجراء خزعات الكبد بسهولة كإجراء بجانب السرير باستخدام إبرة خاصة يتم إدخالها عبر الجلد. يتم بعد ذلك تحليل الأنسجة وفحصها تحت المجهر لتحديد نمط إصابة الكبد وكذلك للبحث عن وجود خلايا مناعية.

يحدث الرفض الخلوي الحاد لدى 25-50% من جميع متلقي زراعة الكبد خلال السنة الأولى بعد عملية الزرع مع أعلى فترة خطورة خلال الأسابيع الأربعة إلى الستة الأولى من عملية الزرع. بمجرد إجراء التشخيص، يكون العلاج واضحًا إلى حد ما وفعالًا جدًا بشكل عام. الخط الأول من العلاج هو جرعة عالية من الكورتيكوستيرويدات. يتم أيضًا تصعيد نظام التثبيط المناعي للمريض لمنع الرفض اللاحق. نسبة صغيرة من نوبات الرفض الحاد، حوالي 10-20٪، لا تستجيب للعلاج بالكورتيكوستيرويد وتسمى "الستيرويد المقاوم"، وتتطلب علاجًا إضافيًا.

الخط الثاني من علاج الرفض هو الاستعدادات القوية للأجسام المضادة. في زراعة الكبد، على عكس الأعضاء الأخرى، لا يؤثر الرفض الخلوي الحاد بشكل عام على الفرص الإجمالية للبقاء على قيد الحياة بعد الكسب غير المشروع. ويعتقد أن السبب في ذلك هو أن الكبد يتمتع بقدرة فريدة على التجدد عند الإصابة وبالتالي استعادة وظائف الكبد الكاملة.

يحدث الرفض المزمن لدى 5% أو أقل من جميع متلقي عمليات زرع الأعضاء. أقوى عامل خطر لتطور الرفض المزمن هو تكرار نوبات الرفض الحاد و/أو الرفض الحاد المقاوم. تظهر خزعة الكبد فقدان القنوات الصفراوية وانسداد الشرايين الصغيرة. تاريخيًا، كان من الصعب عكس الرفض المزمن، مما يستلزم في كثير من الأحيان تكرار عملية زرع الكبد. اليوم، مع مجموعتنا الكبيرة من الأدوية المثبطة للمناعة، أصبح الرفض المزمن قابلاً للعكس في كثير من الأحيان.

المرض المتكرر

بعض العمليات التي أدت إلى فشل كبد المريض يمكن أن تؤدي إلى تلف الكبد الجديد وتدميره في النهاية. ولعل أفضل مثال على ذلك هو الإصابة بالتهاب الكبد الوبائي ب. في أوائل التسعينيات، كانت نسبة البقاء على قيد الحياة لدى المرضى الذين خضعوا لعمليات زرع كبد بسبب عدوى التهاب الكبد B أقل من 1990% لمدة خمس سنوات. عانت الغالبية العظمى من هؤلاء المرضى من عدوى شديدة جدًا للكبد الجديد بفيروس التهاب الكبد B. ومع ذلك، خلال التسعينيات، تم تطوير العديد من الأدوية والاستراتيجيات لمنع إعادة العدوى وتلف الكبد الجديد وتم وضعها على نطاق واسع في مراكز زراعة الأعضاء. لقد حققت هذه الأساليب نجاحًا كبيرًا بحيث لم تعد الأمراض المتكررة تمثل مشكلة. التهاب الكبد B، الذي كان يعتبر في السابق مؤشرا مضادا لزراعة الكبد، يرتبط الآن بنتائج ممتازة، متفوقة على العديد من المؤشرات الأخرى لزراعة الكبد.

في الوقت الحالي، تركز مشكلتنا الأساسية مع المرض المتكرر على التهاب الكبد C. أي مريض يدخل في عملية زرع فيروس التهاب الكبد C المنتشر في دمه سوف يعاني من التهاب الكبد C المستمر بعد عملية الزرع. ومع ذلك، فإن أولئك الذين تخلصوا من الفيروس تمامًا وليس لديهم التهاب الكبد C القابل للقياس في الدم لن يصابوا بالتهاب الكبد C بعد عملية الزرع.

على عكس التهاب الكبد B حيث يحدث المرض المتكرر الذي يؤدي إلى فشل الكبد بسرعة كبيرة، فإن التهاب الكبد C المتكرر عادة ما يسبب استنزافًا تدريجيًا لوظائف الكبد. فقط نسبة صغيرة من متلقي التهاب الكبد C، حوالي 5٪، يعودون إلى تليف الكبد والمرحلة النهائية من مرض الكبد في غضون عامين من عملية الزرع.

يعاني معظمهم من مرض تدريجي أكثر، بحيث يصاب ما يصل إلى نصفهم بتليف الكبد بعد مرور 10 سنوات تقريبًا على عملية الزرع. يمكن أيضًا وصف مستحضرات الإنترفيرون مع الريبافيرين، المستخدمة على نطاق واسع في مرضى التهاب الكبد C قبل الزرع، بعد عملية الزرع. فرص العلاج الدائم أقل إلى حد ما من العلاج قبل عملية الزرع. علاوة على ذلك، يرتبط العلاج بمجموعة كبيرة من الآثار الجانبية. المرض المتكرر هو المسؤول عن حقيقة أن متلقي زراعة الكبد بالتهاب الكبد C لديهم نتائج أسوأ على المدى المتوسط ​​والطويل بعد عملية الزرع مقارنة بمتلقي زراعة الكبد غير المصابين بالتهاب الكبد C.

قد تتكرر العديد من الأمراض الأخرى أيضًا بعد عملية الزرع، ولكن عادةً ما يكون المرض خفيفًا ويتقدم ببطء فقط. يتكرر التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي (PSC) وتليف الكبد الصفراوي الأولي (PBC) في حوالي 10-20٪ من الحالات، وفي حالات نادرة جدًا فقط، يؤدي إلى تليف الكبد المتكرر ومرض الكبد في المرحلة النهائية. ولعل أكبر ما هو غير معروف في عصرنا هذا هو مرض الكبد الدهني بعد زرعه، حيث أنه من الواضح أنه مشكلة متكررة بشكل متزايد. يمكن أن يحدث مرض الكبد الدهني عند أولئك الذين تم زرعهم لعلاج التهاب الكبد الدهني غير الكحولي، ولكن أيضًا في المرضى الذين تم زرعهم لأسباب أخرى ويطورون عوامل خطر للإصابة بمرض الكبد الدهني. إن تكرار ومسار وتشخيص تكرار مرض الكبد الدهني بعد عملية الزرع ومساره هي مجالات بحثية نشطة.

الالتهابات الانتهازية والسرطان

كما ذكرنا سابقًا، فإن الدور الأساسي لجهاز المناعة هو تحديد ومهاجمة أي شيء غريب أو غير ذاتي. لم يكن المقصود من الأهداف الرئيسية أن تكون الأعضاء المزروعة، بل البكتيريا والفيروسات والفطريات وغيرها من الكائنات الحية الدقيقة التي تسبب العدوى. يؤدي تناول مثبطات المناعة إلى إضعاف دفاعات متلقي عملية الزرع ضد العدوى

ونتيجة لذلك، فإن متلقي عمليات زرع الأعضاء معرضون بشكل متزايد لخطر الإصابة ليس فقط بالعدوى القياسية التي قد تؤثر على جميع الأشخاص ولكن أيضًا بالعدوى "الانتهازية"، وهي العدوى التي تحدث فقط في الأشخاص الذين يعانون من ضعف في جهاز المناعة. تؤدي التغيرات في الجهاز المناعي إلى تعريض متلقي عمليات زرع الأعضاء للإصابة بعدوى مختلفة بناءً على الوقت بالنسبة لعملية زرع الأعضاء.

ويمكن تقسيمها إلى ثلاث فترات: الشهر الأول، والأشهر من الأول إلى السادس، وما بعد الستة أشهر. خلال الشهر الأول، تكون العدوى بالبكتيريا والفطريات أكثر شيوعًا. يتم ملاحظة الالتهابات الفيروسية مثل الفيروس المضخم للخلايا وغيرها من الالتهابات غير العادية مثل السل والمتكيسة الرئوية الجؤجؤية خلال الأشهر الستة الأولى.

بالإضافة إلى مكافحة العدوى، يحارب الجهاز المناعي أيضًا السرطان. يُعتقد أن الجهاز المناعي السليم يكتشف الخلايا السرطانية غير الطبيعية ويزيلها قبل أن تتكاثر وتنمو إلى ورم. من المعروف أن متلقي عمليات زرع الأعضاء معرضون بشكل متزايد لخطر الإصابة بعدة أنواع محددة من السرطان.

اضطراب ما بعد الزرع اللمفاوي (PTLD)

اضطراب تكاثر الغدد اللمفاوية بعد عملية الزرع (PTLD) هو نوع غير معتاد من السرطان الذي ينشأ حصريًا عند متلقي عمليات زرع الأعضاء، كما يوحي اسمه. ويرتبط دائمًا بفيروس إبشتاين بار (EBV)، وهو نفس الفيروس الذي يسبب كريات الدم البيضاء المعدية أو "مرض التقبيل".

تعرض غالبية البالغين لفيروس EBV، في أغلب الأحيان في سنوات طفولتهم أو مراهقتهم. بالنسبة لهؤلاء المرضى، يمكن أن يتطور مرض PTLD المرتبط بـ EBV بعد عملية الزرع لأن كبت المناعة يسمح للفيروس بإعادة التنشيط. في المقابل، يأتي العديد من الأطفال إلى زراعة الكبد دون التعرض لفيروس EBV. إذا تعرض المرضى لفيروس EBV بعد عملية الزرع، وبالتالي تحت تأثير كبت المناعة، فقد لا يتمكنون من السيطرة على العدوى.

ينشأ PTLD في أي من السيناريوهين عندما تنمو الخلايا البائية المصابة بفيروس EBV (مجموعة فرعية من الخلايا الليمفاوية) وتنقسم بطريقة غير منضبطة. وبما أن هذا المرض هو في الأساس نتيجة لضعف جهاز المناعة، فإن الخط الأول من العلاج هو ببساطة إيقاف أو تقليل كبت المناعة بشكل كبير. على الرغم من نجاح هذا النهج في كثير من الأحيان، إلا أنه يخاطر أيضًا برفض الكسب غير المشروع مما قد يستلزم زيادة كبت المناعة. في الآونة الأخيرة، أصبح الدواء الذي يقضي على الخلايا البائية على وجه التحديد، وهي الخلايا المصابة بفيروس EBV، متاحًا.

اليوم، هناك نهج شائع يتمثل في إعطاء هذا الدواء، ريتوكسيماب، بالتزامن مع تخفيضات أقل جذرية من الأدوية المثبطة للمناعة. إذا لم يتمكن هذا النهج من التحكم في PTLD، فسيتم استخدام أنظمة أدوية العلاج الكيميائي التقليدية التي تعطى عادةً لعلاج الأورام اللمفاوية التي تتطور لدى المرضى الذين لا يعانون من كبت المناعة. يمكن علاج غالبية حالات PTLD بنجاح من خلال الحفاظ على العضو المزروع.

سرطان الجلد غير الميلانيني (NMSC)

سرطانات الجلد هي الأورام الخبيثة الأكثر شيوعا في السكان بعد زرع الأعضاء. يبلغ معدل الإصابة بسرطان الجلد لدى المرضى الذين خضعوا لزراعة الأعضاء 27% خلال 10 سنوات، مما يعكس زيادة في خطر الإصابة بسرطان الجلد بمقدار 25 ضعفًا مقارنة بالسكان العاديين. في ضوء هذا الخطر الكبير، يوصى بشدة أن يقوم جميع متلقي عمليات زرع الأعضاء بتقليل التعرض لأشعة الشمس.

علاوة على ذلك، يجب فحص جميع متلقي عمليات زرع الأعضاء بانتظام لضمان التشخيص المبكر والعلاج السريع لأي سرطان جلدي. هناك بعض الأدلة التي تشير إلى أن سيروليموس، وهو مثبط للمناعة في فئة مثبطات mTOR، لا يزيد من خطر الإصابة بسرطان الجلد.

لذلك، يمكن اعتبار متلقي عمليات زرع الأعضاء الذين يصابون بسرطانات جلدية متعددة في الاعتبار للتحول إلى نظام تثبيط المناعة الخالي من مثبطات الكالسينيورين والمعتمد على السيروليموس. حاليًا، لا توجد بيانات تشير إلى أن متلقي زراعة الكبد معرضون بشكل متزايد لخطر الإصابة بسرطانات شائعة أخرى مثل سرطان الثدي أو القولون أو البروستاتا أو غيرها من أنواع السرطان.

المخاطر والآثار الجانبية لزراعة الكبد

مثل استئصال الكبد الجزئي، تعد عملية زرع الكبد عملية كبيرة ذات مخاطر جسيمة ويجب أن يتم إجراؤها فقط على يد جراحين ماهرين وذوي خبرة. تشمل المخاطر المحتملة ما يلي:

• نزيف
• العدوى: يُعطى الأشخاص الذين يخضعون لعملية زرع كبد أدوية للمساعدة في قمع أجهزتهم المناعية لمنع أجسامهم من رفض العضو الجديد. ولهذه الأدوية مخاطرها وآثارها الجانبية، خاصة خطر الإصابة بعدوى خطيرة. ومن خلال تثبيط جهاز المناعة، قد تسمح هذه الأدوية أيضًا لأي سرطان كبد انتشر خارج الكبد بالنمو بشكل أسرع من ذي قبل. بعض الأدوية المستخدمة لمنع الرفض يمكن أن تسبب أيضًا ارتفاع ضغط الدم وارتفاع نسبة الكوليسترول والسكري. يمكن أن تضعف العظام والكلى. ويمكن أن يؤدي حتى إلى سرطان جديد.
• جلطات الدم
• مضاعفات التخدير
• رفض الكبد الجديد: بعد عملية زرع الكبد، يتم إجراء اختبارات دم منتظمة للتحقق من علامات رفض الجسم للكبد الجديد. في بعض الأحيان يتم أيضًا أخذ خزعات الكبد لمعرفة ما إذا كان الرفض يحدث وما إذا كانت هناك حاجة إلى تغييرات في الأدوية التي تمنع الرفض.