การจำแนกประเภทของมะเร็งต่อมลูกหมากในปอดและมุมมองการผ่าตัดของมะเร็งปอด

1. ขอบเขตเฉพาะของการผ่าตัดตับปอด
นับตั้งแต่ทศวรรษ 1960 ไม่ว่าเนื้องอกจะมีขนาดเท่าใดก็ตาม การผ่าตัดตัดติ่งเนื้อทางกายวิภาคได้กลายเป็นมาตรฐานสำหรับการผ่าตัดรักษามะเร็งปอดชนิดไม่เล็ก อย่างไรก็ตามการทำงานของปอดของคนวัยกลางคนและผู้สูงอายุบ่อยครั้ง โรคมะเร็งปอด มักจะถูกจำกัด วิธีลดอาการบาดเจ็บ ลดขอบเขตของการผ่าตัดให้แคบลง และรักษาการทำงานของปอดให้มากขึ้น เป็นหัวข้อหลักของการผ่าตัดทรวงอกมาโดยตลอด นักวิชาการด้านศัลยกรรมทรวงอกค่อยๆ พิจารณาจำกัดขอบเขตของการผ่าตัดให้แคบลง หลังจากสำรวจการผ่าตัดรักษามะเร็งปอดในระยะเริ่มแรกเพื่อเพิ่มทั้งสองอย่างให้เกิดประโยชน์สูงสุด เนื้องอก การผ่าตัดและการรักษาการทำงานของปอด
จากปี 1970 ถึงทศวรรษ 1980 ด้วยการพัฒนาเทคโนโลยีการถ่ายภาพผู้เขียนหลายคนรายงานว่าการผ่าตัดปอดที่ จำกัด มากขึ้นสามารถให้ผลคล้ายกับการผ่าตัดเนื้องอกในมะเร็งปอดในระยะเริ่มแรกที่ไม่ใช่เซลล์ขนาดเล็ก (T1N0) การผ่าตัดประเภทนี้เรียกว่าการผ่าตัดแบบ จำกัด การผ่าตัดแบบ จำกัด หมายถึงการผ่าตัดที่มีน้อยกว่าหนึ่งกลีบเช่นการผ่าตัดลิ่มของมะเร็งปอดส่วนปลายหรือการผ่าตัดแยกส่วนทางกายวิภาค (การผ่าตัดแบ่งส่วน)
การผ่าตัดเฉพาะจุดสามารถรักษาการทำงานของปอดได้มากขึ้นในทางทฤษฎีลดอัตราการตายระหว่างการผ่าตัดและอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนและข้อเสียคืออาจเพิ่มอัตราการกลับเป็นซ้ำเนื่องจากช่วงการผ่าตัดไม่เพียงพอและไม่สามารถทำความสะอาดต่อมน้ำเหลือง N1 ได้อย่างสมบูรณ์ ข้อดีและข้อเสียทางทฤษฎีของการผ่าตัดเฉพาะจุดนั้นชัดเจน เห็นได้ชัดว่าการจะตอบคำถามสำคัญนี้จำเป็นต้องมีการทดลองทางคลินิกแบบสุ่ม เป็นผลให้การทดลองทางคลินิกที่มีการควบคุมแบบสุ่มหลายศูนย์ในอนาคตซึ่งมีอิทธิพลกว้างขวางในด้านการผ่าตัดปอดได้เริ่มขึ้น
การศึกษา LCSG821 ของกลุ่มศึกษามะเร็งปอดในอเมริกาเหนือ (LCSG) มีศูนย์ 43 แห่งที่เข้าร่วมในการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมในอนาคต เพื่อระบุการผ่าตัดเฉพาะจุดสำหรับการรักษาในระยะเริ่มแรก NSCLC (ประเภทอุปกรณ์ต่อพ่วง T1 N0) สามารถแทนที่ lobectomy ได้ การทดลองนี้ใช้เวลา 6 ปีในการเข้าร่วมกลุ่มตั้งแต่ปี พ.ศ. 1982 และผลการทดลองเบื้องต้นได้รับการเผยแพร่เมื่อกว่า 1995 ปีที่แล้วถึงปี พ.ศ. XNUMX
มาทบทวนเกณฑ์การลงทะเบียนและการผ่าตัดของการศึกษากัน: ผู้ป่วยที่ลงทะเบียนเป็นมะเร็งปอดส่วนปลายด้วยระยะทางคลินิกที่ T1N0 (บนภาพเอ็กซ์เรย์หน้าอกด้านหน้าด้านหลัง เส้นผ่านศูนย์กลางที่ยาวที่สุดของเนื้องอกคือ ≤3 ซม.) แต่ไม่เห็นพวกเขา ผ่านการส่องกล้องตรวจหลอดลมด้วยใยแก้วนำแสง ไปจนถึงเนื้องอก การผ่าตัดปอดบวมจำเป็นต้องกำจัดส่วนปอดที่อยู่ติดกันมากกว่าสองส่วนออก การผ่าตัดลิ่มปอดจะต้องนำเนื้อเยื่อปอดปกติออกจากเนื้องอกอย่างน้อย 2 ซม. ศัลยแพทย์จะกำหนดขนาดของเนื้องอกหลังจากเปิดหน้าอก
การตรวจส่วนที่แช่แข็งระหว่างการผ่าตัดประกอบด้วยส่วนของปอด กลีบปอด ฮิลาร์ และต่อมน้ำเหลืองบริเวณตรงกลางเพื่อดูว่าเป็น N0 หรือไม่ (หากไม่ได้รับการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยาก่อนการผ่าตัด จำเป็นต้องมีการวินิจฉัยส่วนที่แช่แข็งระหว่างการผ่าตัด) การตรวจชิ้นเนื้อต่อมน้ำเหลืองจะใช้เวลาอย่างน้อยหนึ่งต่อมน้ำเหลืองจากแต่ละกลุ่มและส่งไปยังส่วนที่แช่แข็ง ศัลยแพทย์ยังประเมินด้วยว่าสามารถทำการผ่าตัดเฉพาะที่ระหว่างการผ่าตัดได้หรือไม่ หลังจากการผ่าตัดกลีบปอดหรือส่วนของปอดและเก็บตัวอย่างกลุ่มต่อมน้ำเหลืองทั้งหมดแล้ว ศัลยแพทย์ควรยืนยันว่าเนื้องอกได้ถูกกำจัดออกไปโดยส่วนที่แช่แข็งแล้ว หากพบว่าการแบ่งระยะเกิน T1 หรือ N0 ควรทำการผ่าตัดตัดติ่งเนื้อออกทันที และตัดสินว่าไม่เหมาะสมสำหรับการลงทะเบียน
หลังจากขั้นตอนข้างต้นได้รับการพิจารณาแล้วว่าเป็นไปตามข้อกำหนดการลงทะเบียนผู้ป่วยจะเข้าสู่กลุ่มแบบสุ่ม กลุ่มสุ่มได้รับการยืนยันทางโทรศัพท์ระหว่างการดำเนินการโดยศูนย์วิจัย เราพบได้ว่าการออกแบบของการศึกษา LCSG821 นั้นเข้มงวดมากแม้ว่าจะมีการวางในวันนี้ก็ตามดังนั้นวิธีการออกแบบของการศึกษาจึงตามมาด้วยการออกแบบการทดลองทางคลินิกที่ควบคุมแบบสุ่มในภายหลังของการผ่าตัดที่เกี่ยวข้อง
ผลการศึกษาน่าผิดหวัง: เมื่อเปรียบเทียบกับการผ่าตัดตัด lobectomy ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเฉพาะที่จะมีอัตราการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่เพิ่มขึ้น 2.4 เท่า (การผ่าตัดแบบลิ่ม การเพิ่มขึ้น 50 เท่า และการผ่าตัดแบบปล้อง การเพิ่มขึ้น 821 เท่า) และการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับเนื้องอก อัตราเพิ่มขึ้น 25%! ใน LCSG122 นั้น 427% (1/0) ของผู้ป่วยที่มีระยะทางคลินิก I (T1NXNUMX) พบว่าระยะ N ที่สูงขึ้นในระหว่างการผ่าตัดตัดชิ้นเนื้อต่อมน้ำเหลืองระหว่างการผ่าตัด และปริมาตรของอัตราการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่และการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับเนื้องอกในสามกลุ่มในเวลาที่ การวินิจฉัยเนื้องอกมีความคล้ายคลึงกัน ยิ่งไปกว่านั้น การผ่าตัดเฉพาะที่โดยไม่คาดคิดไม่ได้ลดอัตราการเสียชีวิตขณะผ่าตัด และนอกจาก FEVXNUMX แล้ว การทำงานของปอดในระยะยาวก็ไม่มีประโยชน์เลย!
ผลการศึกษา LCSG821 สนับสนุนอย่างยิ่งว่าการตัด lobectomy ยังคงเป็นมาตรฐานทองคำสำหรับ NSCLC ที่ผ่าตัดได้ตั้งแต่เนิ่นๆ อัตราการเกิดซ้ำในท้องถิ่นที่สูงขึ้นของการผ่าตัดเฉพาะจุด บ่งชี้ว่าสาเหตุอาจเป็นเพราะไมโครเมตาสตาซิสที่ตกค้างของกลีบปอด หรือการมีอยู่ของไมโครเมตาสตาซิสของต่อมน้ำเหลือง N1 ในปอด ซึ่งไม่สามารถกำจัดออกได้หมดด้วยขั้นตอนนี้ นอกจากนี้ การถ่ายภาพรังสีทรวงอกอาจไม่เพียงพอที่จะค้นหาก้อนเล็กๆ หลายก้อนที่มักพบใน CT อย่างไรก็ตาม LCSG ถูกยกเลิกในปี 1989 เนื่องจากไม่ได้รับทุนจาก NCI ดังนั้นการศึกษา LCSG821 จึงไม่สามารถเผยแพร่ผลลัพธ์โดยละเอียดขั้นสุดท้ายได้ นี่คือความเสียใจที่เหลืออยู่จากการศึกษา
ในช่วง 20 ปีนับตั้งแต่การตีพิมพ์ผลการวิจัยข้อสรุปของการศึกษา LCSG821 ไม่ได้รับการท้าทายอย่างจริงจัง แต่ในช่วง 20 ปีที่ผ่านมาเทคโนโลยีการวินิจฉัยด้วยภาพและการวิจัยการจำแนกทางจุลพยาธิวิทยาของมะเร็งปอดได้พัฒนาไปอย่างรวดเร็ว เมื่อรวมกับรายงานซีรีส์เคสย้อนหลังของตัวอย่างขนาดเล็กแนะนำว่ามะเร็งปอดขนาดเล็กชนิดพิเศษบางชนิดเพียงพอสำหรับการผ่าตัดปอดในวง จำกัด เท่านั้น
ตัวอย่างเช่นการศึกษาแสดงให้เห็นว่าความน่าจะเป็นของการแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลืองในผู้ป่วยที่มีขนาดเนื้องอก 3 ถึง 10 มม. เกือบจะเป็น 0 ในขณะที่การแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลือง N2 ของก้อนเนื้อแข็ง> 2 ซม. สามารถสูงถึง 12% เป็นผลให้ในตอนท้ายของทศวรรษแรกของศตวรรษที่ 21 ได้มีการริเริ่มการศึกษาแบบสุ่มระยะที่ 821 แบบหลายศูนย์ระยะที่ XNUMX ในอนาคตเกี่ยวกับการผ่าตัดนิวโมเนคโตไมด์แบบแปลเปรียบเทียบและการผ่าตัดเนื้องอกในทวีปอเมริกาเหนือและเอเชีย คราวนี้พวกเขาจะท้าทายข้อสรุปของการศึกษา LCSGXNUMX ในจุดเริ่มต้นที่สูงขึ้น
ในปี พ.ศ. 2007 ได้มีการเปิดตัวการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมแบบหลายศูนย์ CALGB 140503 ในอเมริกาเหนือ การศึกษานี้สุ่มแบ่งผู้ป่วยที่มีอุปกรณ์ต่อพ่วง มะเร็งปอดชนิดไม่ใช่เซลล์ขนาดเล็ก ระยะ IA ที่มีเส้นผ่านศูนย์กลาง ≤2 ซม. เป็นกลุ่มการผ่าตัด lobectomy และส่วนของปอดหรือกลุ่มการผ่าตัดรูปร่างลิ่ม มีการวางแผนผู้ป่วย 1258 รายที่จะลงทะเบียนเรียน ตัวชี้วัดการสังเกตหลักคือการรอดชีวิตโดยปราศจากเนื้องอก และตัวชี้วัดรองคือการรอดชีวิตโดยรวม อัตราการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่และทั่วร่างกาย การทำงานของปอด และภาวะแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัด
ในปีพ. ศ. 2009 JCOG0802 ทางคลินิกที่มีการควบคุมแบบสุ่มหลายศูนย์ของญี่ปุ่นได้เริ่มขึ้น เกณฑ์การลงทะเบียนคือมะเร็งปอดชนิดที่ไม่ใช่เซลล์ขนาดเล็ก IA ที่มีความยาวของเนื้องอก≤2ซม. ผู้ป่วยถูกสุ่มแบ่งออกเป็นกลุ่ม lobectomy และกลุ่ม segmentectomy , แผนการลงทะเบียนผู้ป่วย 1100. จุดสิ้นสุดหลักคือการรอดชีวิตโดยรวมและจุดสิ้นสุดทุติยภูมิคือการรอดชีวิตที่ปราศจากความก้าวหน้าการกลับเป็นซ้ำและการทำงานของปอดหลังผ่าตัด
การศึกษาใหม่สองครั้งโดยพื้นฐานแล้วเป็นไปตามการออกแบบของการศึกษา LCSG821 โดยมีเกณฑ์การคัดแยกและขั้นตอนการผ่าตัดที่คล้ายกัน แต่การศึกษาใหม่ทั้งสองนี้ไม่ได้ทำซ้ำการศึกษา LCSG821 และมีการออกแบบใหม่และมาตรฐานที่สูงขึ้นสำหรับข้อบกพร่องของ LCSG821 ประการแรกเพื่อให้บรรลุพลังทางสถิติที่เพียงพอขนาดของกลุ่มมีขนาดใหญ่มากกว่า 1000 รายนี่คือขนาดตัวอย่างที่สามารถทำได้โดยการทดลองทางคลินิกศัลยกรรมหลายศูนย์เท่านั้น
ประการที่สองการศึกษาใหม่ทั้งสองต้องใช้ CT ที่ได้รับการปรับปรุงความละเอียดสูงซึ่งสามารถตรวจพบก้อนขนาดเล็กจำนวนมากเมื่อเทียบกับภาพรังสีทรวงอก LCSG821 นอกจากนี้การศึกษาใหม่ทั้งสองยังรวมเฉพาะเนื้องอกในปอดส่วนปลาย≤2ซม. เท่านั้นไม่รวมความทึบแสงแก้วพื้นดินบริสุทธิ์ (GGO)
ในท้ายที่สุดผู้ป่วยที่อยู่ในกลุ่มทั้งหมดอยู่ใน T1a ตามระยะของมะเร็งปอดในปี 2009 และความสม่ำเสมอทางชีววิทยาของเนื้องอกในปอดสูงมาก การศึกษาทั้งสองวางแผนที่จะยุติการลงทะเบียนภายในปี 2012 และผู้ป่วยทั้งหมดจะได้รับการติดตามเป็นเวลา 5 ปี จากการอ้างอิงถึงการศึกษา LCSG821 เราอาจต้องรออีกห้าปีหรือถึงสิบปีนับจากสิ้นสุดการลงทะเบียนการทดลองทางคลินิกเพื่อให้ได้ผลลัพธ์เบื้องต้น
การศึกษา LCSG821 ที่จำกัดเฉพาะเทคนิคการถ่ายภาพย้อนหลังและความเข้าใจที่ไม่เพียงพอเกี่ยวกับลักษณะทางชีววิทยาของมะเร็งปอดในระยะเริ่มต้น ได้ข้อสรุปในท้ายที่สุดว่าการผ่าตัดปอดเฉพาะที่นั้นด้อยกว่าการผ่าตัดตัดกลีบเลี้ยง Lobectomy ยังคงเป็นขั้นตอนมาตรฐานสำหรับการผ่าตัดรักษามะเร็งปอดชนิด non-small cell ในระยะแรก pneumonectomy เฉพาะที่ จำกัด เฉพาะการผ่าตัดที่ถูกบุกรุกและใช้กับผู้ป่วยสูงอายุที่มีการทำงานของปอดไม่เพียงพอ การศึกษาใหม่สองครั้งทำให้เรามีความคาดหวังใหม่ ตัวอย่างของ early มะเร็งเต้านม การลดขอบเขตของการผ่าตัดทำให้เราตั้งตารอการเปลี่ยนแปลงวิธีการผ่าตัดในอนาคตอันใกล้ของมะเร็งปอดในระยะเริ่มต้น
เพื่อให้การผ่าตัดเฉพาะที่มีการรักษาเนื้องอกอย่างเพียงพอการวินิจฉัยก่อนผ่าตัดและระหว่างการผ่าตัดที่ชัดเจนเป็นหัวใจสำคัญ ความแม่นยำของการวิเคราะห์ส่วนที่แช่แข็งเพื่อตรวจสอบว่ามะเร็งปอดขนาดเล็กมีส่วนประกอบที่แทรกซึมในระหว่างการผ่าตัดหรือไม่จำเป็นต้องได้รับการปรับปรุงเพิ่มเติม ค่าที่คาดการณ์ไว้ของส่วนที่แช่แข็งอยู่ในช่วง 93-100% แต่ไม่ใช่ทุกบทความที่รายงานความแม่นยำของการวิเคราะห์ส่วนที่แช่แข็งอย่างชัดเจน
อาจมีปัญหากับการประเมินระยะขอบของเนื้องอกจากส่วนที่แช่แข็งโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อใช้ลวดเย็บกระดาษอัตโนมัติทั้งสองด้าน มีความพยายามที่จะขูดหรือล้างรางน้ำและการวิเคราะห์ทางเซลล์วิทยาในภายหลัง เมื่อทำการผ่าตัด sublobar การวิเคราะห์ส่วนที่แช่แข็งของ interlobular, hahaha หรือต่อมน้ำเหลืองที่น่าสงสัยอื่น ๆ จะเป็นประโยชน์ในการประเมินระยะ เมื่อตรวจพบต่อมน้ำเหลืองที่เป็นบวกตราบใดที่ผู้ป่วยไม่มีข้อ จำกัด ในการทำงานของหลอดเลือดหัวใจขอแนะนำให้ทำการผ่าตัดเนื้องอก
การออกแบบการควบคุมการวิจัยทางคลินิกมักมุ่งเป้าไปที่สถานที่ที่มุมมองเชิงบวกและเชิงลบชนกันมากที่สุด จากการออกแบบการทดลองทางคลินิกข้างต้นเราสามารถเห็นประเด็นสำคัญที่ถกเถียงกันและประเด็นสำคัญของการผ่าตัด sublobar
สำหรับมะเร็งต่อมอะดีโนคาร์ซิโนมาที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางน้อยกว่า 2 ซม. ส่วนประกอบหลักของ GGO คือ JCOG 0804 และส่วนประกอบที่เป็นของแข็งน้อยกว่า 25% ซึ่งเทียบเท่ากับ MIA ที่มีส่วนประกอบแทรกซึมที่ใหญ่ที่สุดน้อยกว่า 0.5 ซม. ส่วนประกอบที่เป็นของแข็งคือ 25-100% ซึ่งเทียบเท่ากับ LPA ในมะเร็งต่อมลูกหมากที่แพร่กระจายโดยมีส่วนประกอบที่แทรกซึมมากกว่า 0.5 ซม. CALGB 140503 ไม่ได้ระบุอัตราส่วนของของแข็งและ GGO และประชากรที่ลงทะเบียนส่วนใหญ่เป็นมะเร็งต่อมชนิดแพร่กระจาย
ดังนั้น สำหรับมะเร็งปอด AAH และ AIS ที่มีพฤติกรรมทางชีวภาพดีขึ้นในกลุ่ม JCOG 0804 มุมมองกระแสหลักในปัจจุบันสามารถยอมรับได้สำหรับการสังเกตหรือการผ่าตัด sublobar และไม่มีหลักฐานใหม่สำหรับการเลือกวิธีการผ่าตัด MIA-LPA-ID น้อยลง มากกว่า 2 ซม. ในเวลานี้ ไม่ใช่เรื่องเร่งด่วนที่จะขยายข้อบ่งชี้ทางคลินิกสำหรับการผ่าตัดเฉพาะที่ แต่เป็นไปได้ที่จะทำการผ่าตัดที่ไม่ปลอดภัยในผู้ป่วยสูงอายุที่มีการทำงานของปอดไม่ดี ปัจจุบัน Wang Jun และคนอื่นๆ ใน สาธารณรัฐประชาชนจีน กำลังดำเนินการวิจัยทางคลินิกเกี่ยวกับการผ่าตัด sublobar resection เทียบกับ lobectomy ในประชากรสูงอายุที่เป็นมะเร็งปอด

รูปภาพ: การศึกษาทางคลินิกการผ่าตัด Sub-lobar ที่ลงทะเบียนประชากรและการจำแนกประเภทใหม่ของมะเร็งต่อมลูกหมากในปอด
2. การปรับขอบเขตของการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองให้เป็นส่วนตัว: การศึกษาแบบสุ่มควบคุมหลายศูนย์เกี่ยวกับขอบเขตของการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองโดย American College of Oncology and Surgery เป็นเวลาสิบปี
ACOSOG-Z0030 ประกาศผล เนื่องจากลักษณะเฉพาะของการออกแบบการศึกษาตามที่เราคาดไว้นี่คือผลการศึกษาเชิงลบ: ไม่มีความแตกต่างในการอยู่รอดโดยรวมระหว่างกลุ่มตัวอย่างที่เป็นระบบและกลุ่มที่ผ่าอย่างเป็นระบบและมีการสุ่มตัวอย่าง mediastinum 4% ในระยะต่อมน้ำเหลือง เป็น N0 ระหว่างการผ่าตัดและ N2 หลังการผ่า (หมายความว่า 4% ของผู้ป่วยที่ได้รับการสุ่มตัวอย่างต่อมน้ำเหลืองที่ไม่ได้รับการสุ่มตัวอย่างไม่สมบูรณ์และผู้ป่วยส่วนนี้อาจสูญเสียประโยชน์จากการให้เคมีบำบัดเสริมในภายหลัง
ก่อนที่จะนำข้อสรุปของการศึกษานี้ไปใช้ในการปฏิบัติทางคลินิกจำเป็นต้องให้ความสนใจกับปัจจัยสองประการของ "การคัดเลือกผู้ป่วยในระยะเริ่มต้นสูง" และ "การเปลี่ยนแปลงแนวคิดของขอบเขตการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองแบบดั้งเดิม" ในการออกแบบการศึกษา: 1. กรณีที่ลงทะเบียน: มะเร็งปอดชนิดไม่ใช่เซลล์ขนาดเล็กที่มีพยาธิสภาพ N0 และไม่ใช่มะเร็งปอด N1, T1 หรือ T2; 2. วิธีการแสดงระยะทางพยาธิวิทยาที่แม่นยำ: ต่อมน้ำเหลืองในช่องอกผ่านการส่องกล้องทางช่องท้อง, ทรวงอกหรือทรวงอก; 3. แนวคิดของการสุ่มตัวอย่างและการผ่า: การแช่แข็งระหว่างการผ่าตัดหลังจากการตรวจชิ้นเนื้อพยาธิวิทยาถูกแบ่งออกเป็นกลุ่มแบบสุ่ม
ตัวอย่างมะเร็งปอดด้านขวา 2R, 4R, 7 และ 10R ต่อมน้ำเหลืองกลุ่มและตัวอย่างด้านซ้าย 5, 6, 7, 10L ต่อมน้ำเหลืองกลุ่มและกำจัดต่อมน้ำเหลืองที่น่าสงสัย ผู้ป่วยที่ได้รับมอบหมายให้เข้าร่วมกลุ่มสุ่มตัวอย่างจะไม่ได้รับการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองต่อไปโดยสุ่มให้กับผู้ป่วยในกลุ่มที่ผ่าต่อไปเอาต่อมน้ำเหลืองและเนื้อเยื่อไขมันรอบ ๆ ออกอย่างเป็นระบบภายในขอบเขตของจุดสังเกตทางกายวิภาคด้านขวา: หลอดลมกลีบบนขวา, หลอดเลือดอินโนมิเนต, เอกพจน์ หลอดเลือดดำ, vena cava ที่เหนือกว่าและหลอดลม (2R และ 4R) ใกล้กับหลอดเลือดหน้า (3A) และต่อมน้ำเหลือง retrotracheal (3P); ด้านซ้าย: เนื้อเยื่อของต่อมน้ำเหลืองทั้งหมด (5 และ 6) ที่ยื่นออกมาระหว่างเส้นประสาท phrenic และเส้นประสาท vagus ไปยังหลอดลมหลักด้านซ้ายโดยไม่ต้องใช้เนื้อเยื่อต่อมน้ำเหลืองระหว่างหน้าต่างหลักของหลอดเลือดแดงในปอดและปกป้องเส้นประสาทสำรอกกล่องเสียง
ไม่ว่าจะเป็นทางซ้ายหรือขวาควรทำความสะอาดเนื้อเยื่อของต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ใกล้เคียงระหว่างหลอดลมหลักด้านซ้ายและขวา (7) และเนื้อเยื่อของต่อมน้ำเหลืองทั้งหมดบนเอ็นปอดส่วนล่างและติดกับหลอดอาหาร (8, 9) . หลังจากเยื่อหุ้มหัวใจและบนพื้นผิวของหลอดอาหารไม่ควรมีเนื้อเยื่อของต่อมน้ำเหลืองเลยและควรเอาก้อนปอดและต่อมน้ำเหลืองระหว่างโพรง (11 และ 12) ออกในระหว่างการผ่าตัดปอด
ก่อนที่จะนำข้อสรุปนี้ไปใช้ในการปฏิบัติทางคลินิกเราต้องให้ความสำคัญกับสองด้านของ“ การคัดเลือกผู้ป่วยระยะเริ่มแรก” และ“ การเปลี่ยนแปลงแนวคิดของขอบเขตการผ่าตัด LN” ในการออกแบบการศึกษา: ①ผู้ป่วยที่มี N0 ที่มีระยะพยาธิวิทยาและ N1 ไม่มี hilum, T1 หรือ T2 ระยะมะเร็งปอดที่ไม่ใช่เซลล์ขนาดเล็ก (NSCLC); ②การจัดระยะทางพยาธิวิทยาที่แม่นยำโดยวิธีการส่องกล้องทางช่องอกหรือการตรวจชิ้นเนื้อทรวงอกในช่องอก LN; ③ผู้ป่วยระหว่างผ่าตัดได้รับการสุ่มแบ่งออกเป็นกลุ่มสุ่มตัวอย่างและระบบหลังจากการแสดงพยาธิสภาพของกลุ่มทำความสะอาดชิ้นเนื้อเยือกแข็ง
หลังจากเปรียบเทียบกับการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมแบบศูนย์เดียวโดย Wu และคณะ ในปี 2002 ข้อสรุปสุดท้ายต้องใช้ความระมัดระวังอย่างยิ่ง: หากผลการแช่แข็งของการเก็บตัวอย่าง hilar แบบเป็นระบบและการเก็บตัวอย่าง LN ในช่องท้องในระหว่างการผ่าตัดเป็นลบ การผ่า LN อย่างเป็นระบบต่อไปก็ไม่สามารถช่วยให้ผู้ป่วยอยู่รอดและได้รับประโยชน์ได้ ข้อสรุปนี้ใช้ไม่ได้กับผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งปอดระยะเริ่มต้นและระยะทางพยาธิวิทยาที่แม่นยำ N2 ผ่านการถ่ายภาพเท่านั้น ขั้นตอนทางคลินิกโดยการตรวจเอกซเรย์ปล่อยโพซิตรอน (PET) -CT จะไม่เทียบเท่ากับขั้นตอนการผ่าตัดหากไม่ได้ใช้ในระหว่างการผ่าตัด ระยะการผ่าตัดในการศึกษานี้จะต้องดำเนินการตามคำแนะนำของวู และข้อเสนอแนะอื่น ๆ ให้ใช้การทำความสะอาด LN อย่างเป็นระบบเพื่อปรับปรุงความแม่นยำ ของการแสดงละครและปรับปรุงการอยู่รอด
ข้อสรุปของการศึกษานี้ขึ้นอยู่กับความนิยมของวิธีการจัดเตรียมที่แม่นยำก่อนการผ่าตัดในประเทศในยุโรปและอเมริกาและสะท้อนให้เห็นถึงแนวคิดของชาวอเมริกันในการให้ความสำคัญกับการจัดเตรียม N ก่อนการผ่าตัดและระหว่างการผ่าตัด จากข้อเท็จจริงที่ว่าวิธีการจัดเตรียมที่แม่นยำก่อนการผ่าตัดในประเทศจีนในปัจจุบันยังไม่เพียงพอรวมถึงความแตกต่างจากการสุ่มตัวอย่างแบบดั้งเดิมและแนวคิดที่เป็นระบบของการผ่าตัด LN ในการศึกษานี้ข้อสรุปนี้จึงไม่เหมาะสำหรับการส่งเสริมในขั้นตอนนี้ในประเทศจีน .
Selective nodal dissection หมายถึงการผ่าต่อมน้ำเหลืองที่เป็นรายบุคคลโดยพิจารณาจากตำแหน่งของเนื้องอกการแสดงภาพ / พยาธิสภาพและการส่งมอบมะเร็งปอดระยะเริ่มต้นด้วยการแช่แข็งระหว่างการผ่าตัด
ด้วยความก้าวหน้าของเทคโนโลยีการวินิจฉัยภาพในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาพบว่ามีการค้นพบการถ่ายภาพมากขึ้นเรื่อย ๆ ว่าความทึบแสงของกระจกพื้น (GGO) เป็นองค์ประกอบหลักและสัณฐานวิทยาทางพยาธิวิทยาส่วนใหญ่มีการเติบโตแบบยึดติด . ชนิดที่เฉพาะเจาะจงเหล่านี้สามารถผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองเฉพาะส่วนโดยไม่ส่งผลต่อการรอดชีวิตและการกลับเป็นซ้ำในท้องถิ่น ผลการวิจัยจากญี่ปุ่นแสดงให้เห็นว่าอัตราการรอดชีวิต 10 ปีของผู้ป่วยมะเร็งปอดระยะเริ่มต้นที่พบจากการตรวจคัดกรองเกิน 85%
เนื้องอกมักมีขนาดเล็กและผู้ป่วยจำนวนมากมีเส้นผ่านศูนย์กลางของเนื้องอก 1-2 ซม. หรือแม้แต่กระจกฝ้า ดังที่เห็นได้จากข้างต้นมะเร็งปอด GGO ประเภทนี้ส่วนใหญ่และพยาธิวิทยา AAH-AIS-MIA-LPA เหลื่อมกันต่อมน้ำเหลืองและอัตราการแพร่กระจายนอกปอดอยู่ในระดับต่ำและเซลล์มะเร็งก็อยู่ในสถานะที่ค่อนข้างคงที่ นอกจากนี้ยังมีผู้ป่วยสูงอายุจำนวนมากสุขภาพโดยทั่วไปไม่ดีและด้วยโรคเรื้อรังการผ่าต่อมน้ำเหลืองเฉพาะส่วนอาจได้ประโยชน์มากกว่า
ในผู้ป่วยบางราย เพื่อจำกัดการผ่าของต่อมน้ำเหลืองในช่องอกในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งปอดชนิดไม่ใช่เซลล์ขนาดเล็ก จำเป็นต้องมีวิธีการที่สามารถทำนายการแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลืองได้อย่างมีประสิทธิภาพ เราต้องสรุปลักษณะทางพยาธิวิทยาของมะเร็งปอดที่แพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง ความน่าจะเป็นของการแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลืองใน GGO-adenocarcinoma และยังช่วยลดการเกิดการตกค้างของต่อมน้ำเหลืองระยะลุกลามเมื่อใช้การผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองแบบเลือกสรร
ขนาดของเนื้องอกเพียงอย่างเดียวหายไปสำหรับการระบุว่ามะเร็งต่อมอะดีโนคาร์ซิโนมามีการแพร่กระจายหรือไม่ การผ่าต่อมน้ำเหลืองในระบบขึ้นอยู่กับ 20% ของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่ปอดน้อยกว่า 2 ซม. และน้อยกว่า 5 ซม. 1% มีการแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลืองตามหลักวิชา
ตามกฎหมายการแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลืองของกลีบปอดซึ่งเป็นที่ตั้งของเนื้องอกหลักการผ่าโหนกเฉพาะกลีบอาจทำให้ขอบเขตการผ่าตัดแคบลง แม้ว่าจะยังไม่มีความเห็นเป็นเอกฉันท์ในการผ่าตัดนี้ แต่ก็เป็นต่อมน้ำเหลือง“ ขนาดเดียวที่พอดีกับทุกคน” การทำความสะอาดอาจมีข้อดีบางประการเมื่อเทียบกับการทำความสะอาด นอกจากนี้การวิเคราะห์ย้อนหลังพบว่าในมะเร็งปอด T1 และ T2 มะเร็งต่อมอะดีโนคาร์ซิโนมามีแนวโน้มที่จะแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลืองในเม็ดเลือดมากกว่ามะเร็งเซลล์สความัส
สำหรับมะเร็งเซลล์สความัสส่วนปลายที่มีความยาวน้อยกว่า 2 ซม. และไม่เกี่ยวข้องกับเยื่อหุ้มปอดโอกาสในการแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลืองมีน้อย Asamura และการศึกษาอื่น ๆ ชี้ให้เห็นว่าสามารถหลีกเลี่ยงการผ่าต่อมน้ำเหลืองในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งเซลล์สความัสที่มีเส้นผ่านศูนย์กลาง≤ 2 ซม. หรือผู้ป่วยที่มีการแช่แข็งของต่อมน้ำเหลืองในช่องท้องโดยไม่มีการแพร่กระจาย
การรวมชนิดย่อยของ adenocarcinoma ที่แตกต่างกันอย่างดีเช่น AIS, MIA และ LPA สามารถทำนายการแพร่กระจายได้ดีขึ้น วิจัยโดย Kondo et al. แสดงให้เห็นว่ามะเร็งต่อมน้ำเหลืองส่วนปลายที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางยาว≤1ซม. และมะเร็งปอดขนาดเล็ก Noguchi ชนิด A / B ประเภท A / B (เทียบเท่ากับ AAH-AIS-MIA-LPA) ความแตกต่างเป็นสิ่งที่ดีและการพยากรณ์โรคดี ผู้ป่วยที่มีอาการ Ia ในระยะทางคลินิกสามารถพิจารณาการผ่าตัดลิ่มและการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองเฉพาะที่ lobectomy ตราบเท่าที่ขอบที่แข็งตัวและต่อมน้ำเหลืองเฉพาะที่เป็นก้อนเป็นลบในระหว่างการผ่าตัดอาจหลีกเลี่ยงการผ่าต่อมน้ำเหลืองในระยะที่กว้างขึ้น
Matsuguma และการศึกษาอื่น ๆ แสดงให้เห็นว่าการถ่ายภาพเป็นเนื้องอกที่มี GGO> 50% และมีการเจริญเติบโตคล้ายกับพยาธิสภาพและความเป็นไปได้ของการแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลืองหรือการบุกรุกของท่อน้ำเหลืองนั้นต่ำมาก การศึกษาพบว่าผู้ป่วยเหล่านี้เหมาะสำหรับการลดขอบเขตของการผ่าตัด
มีการเสนอการผ่าต่อมน้ำเหลืองใหม่สำหรับ NSCLC ในช่วงต้นรวมถึงการผ่าปอดเฉพาะที่เสนอโดย European Thoracic Surgery Association (ESTS) และการสุ่มตัวอย่างระบบต่อมน้ำเหลืองที่เสนอโดย ACOSOG
เนื่องจากสัดส่วนของโปรแกรมการตรวจคัดกรองมะเร็งปอดยังคงเพิ่มขึ้นการจำแนกมะเร็งต่อมอะดีโนคาร์ซิโนมาที่พัฒนาโดย IASLC / ATS / ERS จึงทำให้เราได้รับแรงบันดาลใจใหม่ ๆ มากมาย ในฐานะ Van Schill et al. รายงานหลังจากการผ่าตัด sublobar และการสุ่มตัวอย่างต่อมน้ำเหลือง AIS และ MIA ปลอดโรคเป็นเวลา 5 ปีระยะเวลาการรอดชีวิตสามารถเข้าถึงได้ 100% ดังนั้นวิธีการเลือกผู้ป่วยที่มี sublobar หรือ lobectomy และการสุ่มตัวอย่างต่อมน้ำเหลืองแบบคัดเลือกจึงมีความสำคัญ
โดยทั่วไป ความจำเป็นในการจำกัดขอบเขตของการตัดต่อมน้ำเหลืองในมะเร็งปอดให้แคบลงนั้นไม่เร่งด่วนเท่ามะเร็งเต้านมและมะเร็ง เนื้องอกเนื่องจากการดำเนินงานของสองหลังมีผลกระทบโดยตรงต่อการทำงานและคุณภาพชีวิต แม้ว่าจะยังไม่มีหลักฐานว่าการผ่าต่อมน้ำเหลืองเป็นวงกว้างจะเพิ่มภาวะแทรกซ้อนและมีผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยหลังการผ่าตัดมะเร็งปอด แต่
นี่ไม่ได้หมายความว่าไม่จำเป็นต้องพยายามผ่าต่อมน้ำเหลืองเฉพาะส่วน ขอบเขตการผ่าตัดของมะเร็งปอดขนาดเล็กยังคงต้องการให้เราสำรวจเพิ่มเติมเพื่อหาสมดุลที่ดีที่สุดระหว่าง "การผ่าตัด" และ "การจอง" เพื่อให้ผลการรักษาและคุณภาพชีวิตดีที่สุด
3 สรุป
สำหรับมะเร็งปอดที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางน้อยกว่า 2 ซม. Kodama et al. กลยุทธ์การรักษาแบบแยกประเภทการผ่าตัดเฉพาะบุคคลสำหรับมะเร็งปอดในอนาคตเป็นสิ่งที่ควรค่าแก่การอ้างอิงและการพิจารณาของเรา การศึกษานี้รวม HRCT SPN ที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางน้อยกว่า 2 ซม. การถ่ายภาพไม่มีการแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลืองในระยะปานกลาง กลยุทธ์ในการเพิ่มระยะของการผ่าตัดแก้ไขและเพิ่มส่วนประกอบที่เป็นของแข็งทีละน้อย
มีการสังเกตและติดตามผลสำหรับรอยโรคที่มีขนาดเล็กกว่า 1 ซม. และ GGO บริสุทธิ์ หากการขยายตัวหรือความหนาแน่นของเนื้องอกเพิ่มขึ้นในระหว่างการสังเกตการผ่าตัด sublobar หรือการผ่าตัดเนื้องอกจะถูกดำเนินการ หากขอบการผ่าตัดเป็นบวกหรือต่อมน้ำเหลืองแข็งตัวเป็นบวกให้ทำการผ่าเนื้องอกและต่อมน้ำเหลืองในระบบ
สำหรับ GGO ที่เป็นของแข็งบางส่วนขนาด 11-15 มม. จะทำการผ่าตัดส่วนปอดและการสุ่มตัวอย่างต่อมน้ำเหลือง หากขอบการผ่าตัดเป็นบวกหรือต่อมน้ำเหลืองแข็งตัวเป็นบวกการผ่าเนื้องอกและต่อมน้ำเหลืองในระบบจะเปลี่ยนไป
สำหรับรอยโรคที่เป็นของแข็งขนาด 11-15 มม. หรือ GGO ที่เป็นของแข็งบางส่วน 16-20 มม. จะทำการผ่าตัดส่วนปอดและการผ่าต่อมน้ำเหลือง หากขอบการผ่าตัดเป็นบวกหรือต่อมน้ำเหลืองแข็งตัวเป็นบวกการผ่าตัดปอดและการผ่าต่อมน้ำเหลืองในระบบจะเปลี่ยนไป
สำหรับรอยโรคที่เป็นของแข็งขนาด 16-20 มม. จะทำการผ่าเนื้องอกและต่อมน้ำเหลืองในระบบ ในกลยุทธ์นี้ DFS และ OS ของการผ่าตัดแบบ จำกัด ยังคงเหนือกว่าการผ่าตัด lobectomy อย่างมีนัยสำคัญโดยชี้ให้เห็นว่าปัจจัยการพยากรณ์โรคหลักของมะเร็งต่อมน้ำเหลือง GGO ยังคงเป็นลักษณะทางชีววิทยาของเนื้องอกเองดังนั้นจึงแนะนำให้ใช้กลยุทธ์การผ่าตัดแยกเฉพาะบุคคล
ประการที่สี่มุมมองที่แนะนำ
การถ่ายภาพใกล้เคียงกับรอยโรค GGO บริสุทธิ์ 100% ที่ต่ำกว่า 10 มม. ให้พิจารณาการติดตามผล CT สำหรับ AIS หรือ MIA แทนการผ่าตัดออกทันที
Lobectomy เป็นวิธีการผ่าตัดมาตรฐานสำหรับมะเร็งปอดในระยะเริ่มต้น AIS-MIA-LPA อาจพิจารณาการผ่าตัด sublobar แต่เรายังคงรอคอยอัตราการกลับเป็นซ้ำหลังการผ่าตัดจากการวิจัยทางคลินิกในอนาคต
ในปัจจุบันการจัดระยะระหว่างการผ่าตัดที่ถูกต้องจำเป็นต้องมีการผ่าต่อมน้ำเหลืองอย่างน้อยโดยพิจารณาจากความจำเพาะของกลีบปอด ในกลุ่มย่อยพิเศษของ GGO [cT1-2N0 หรือ non -haha N1] การสุ่มตัวอย่างต่อมน้ำเหลืองในระบบมีความเหมาะสมมากกว่าการผ่าต่อมน้ำเหลืองในระบบ
สำหรับ AIS และ MIA อาจไม่จำเป็นต้องทำการสุ่มตัวอย่างและการผ่าต่อมน้ำเหลือง แต่ยังขาดการศึกษาที่มีการควบคุมแบบสุ่มเพื่อยืนยันว่าในปัจจุบันสามารถเลือกใช้กับผู้ป่วยที่มีอายุมากเกณฑ์การทำงานของปอดและโรคต่างๆได้
ต้องมีการตรวจสอบความถูกต้องของการประเมินความถูกต้องของการแช่แข็งระหว่างการผ่าตัดของส่วนประกอบที่แทรกซึมเข้าไปในปอดและสภาพของขอบหลังจากการผ่าตัด sublobar และกระบวนการตรวจแช่แข็งระหว่างการผ่าตัดจะต้องได้รับมาตรฐานเพิ่มเติมเพื่อเป็นแนวทางในการตัดสินใจระหว่างการผ่าตัดได้ดียิ่งขึ้น
ในปัจจุบันคำแนะนำในการผ่าตัดของการจำแนกประเภทใหม่สำหรับผู้ป่วยบางรายที่เป็นมะเร็งปอดสถานะของการผ่าตัด sublobar และการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองแบบคัดเลือกยังไม่ได้รับการพิสูจน์อย่างสมบูรณ์เพียงแค่แจ้งให้เราทราบถึงแนวโน้ม การต่ออายุแนวคิดการรักษาทุกประเภทจะต้องผ่านกระบวนการที่ค่อนข้างยาว
สิ่งนี้ต้องการความนิยมของวิธีการจัดเตรียมที่ถูกต้องก่อนการผ่าตัดเช่น PET / mediastinoscopy / EBUS การประเมินจุดโฟกัสหลักของมะเร็งปอดต่อมน้ำเหลืองในระดับภูมิภาคและระยะการผ่าตัด เพื่อเป็นแนวทางในการตัดสินใจของแต่ละบุคคลในระหว่างการดำเนินการได้ดีขึ้น การจำแนกประเภทใหม่ของมะเร็งต่อมอะดีโนคาร์ซิโนมาในปอดได้เห็นกระบวนการลบเกลียวขึ้นด้านบนของการผ่าตัดมะเร็งปอดเชิงลบจากประสบการณ์ไปสู่หลักฐานตามหลักฐานไปจนถึงการทำให้เป็นรายบุคคล