Cost of liver cancer surgery In India

Chirurgia patrí medzi veľmi dobrú možnosť liečby v počiatočnom štádiu liečby rakoviny pečene. Existujú rôzne typy chirurgických zákrokov na rakovinu pečene, o ktorých rozhodne odborný chirurg rakoviny pečene. Typ chirurgického zákroku, ktorý sa má vykonať, závisí od štádia ochorenia, šírenia ochorenia do iných častí a zdravotného stavu pacienta. Spolu s nádorovým chirurgom tiež odstráni časť tkanív obklopujúcich nádorové bunky. Je to pravdepodobne najúspešnejšia liečba zameraná na choroby, najmä pre pacientov s dobrou funkciou pečene a nádormi, ktoré je možné bezpečne odstrániť z obmedzenej časti pečene. Chirurgia nemusí byť možná, ak nádor zaberá príliš veľa pečene, pečeň je príliš poškodená, nádor sa rozšíril mimo pečeň alebo ak má pacient iné vážne choroby. Chirurgický onkológ je lekár, ktorý sa špecializuje na liečbu rakoviny pomocou chirurgického zákroku. Hepatobiliárny chirurg má tiež špecializované školenie z chirurgie pečene a pankreasu. Niekedy sú do týchto operácií zapojení chirurgovia po transplantácii pečene. Pred operáciou sa porozprávajte so svojim tímom zdravotnej starostlivosti o možných vedľajších účinkoch konkrétnej operácie, ktorú budete mať.

Pacienti, ktorí sú spôsobilí na operáciu rakoviny pečene

náš špecialista zváži operáciu iba vtedy, ak je rakovina obsiahnutá v jednej oblasti vašej pečene a nerozšírila sa do žiadnej inej časti vášho tela. To spravidla znamená stupeň 0 alebo stupeň A zo systému postupnosti BCLC. Operácia by rakovinu nevyliečila, ak sa už rozšírila. Operácia bohužiaľ nie je možná pre mnoho ľudí s primárnou rakovinou pečene.

Predtým, ako sa váš lekár rozhodne, či je pre vás chirurgický zákrok, absolvujete sériu krvných testov, aby ste zistili, ako funguje vaša pečeň. Keďže pečeň je taký životne dôležitý orgán, musí vedieť, že časť pečene, ktorá vám zostane po operácii, bude fungovať dostatočne dobre, aby ste boli zdraví.

Druhy chirurgických zákrokov na rakovinu pečene

Čiastočná hepatektómia

Čiastočná hepatektómia je chirurgický zákrok na odstránenie časti pečene. Túto operáciu môžu podstúpiť iba ľudia s dobrou funkciou pečene, ktorí sú dostatočne zdraví na operáciu a ktorí majú jediný nádor, ktorý neprerástol do ciev.

Najprv sa urobia zobrazovacie testy, ako CT alebo MRI s angiografiou, aby sa zistilo, či je možné rakovinu úplne odstrániť. Napriek tomu sa niekedy počas operácie zistí, že rakovina je príliš veľká alebo sa rozšírila príliš ďaleko na to, aby ju bolo možné odstrániť, a plánovanú operáciu nie je možné vykonať.

Väčšina pacientov s rakovinou pečene v USA má tiež cirhózu. U niekoho s ťažkou cirhózou nemusí odstránenie ani malého množstva pečeňového tkaniva na okrajoch rakoviny zanechať dostatok pečene na výkon dôležitých funkcií.

Ľudia s cirhózou sú zvyčajne spôsobilí na operáciu, ak existuje iba jeden nádor (ktorý neprerástol do ciev) a stále im zostane primerané množstvo (najmenej 30%) funkcie pečene, aj keď je nádor odstránený. Lekári často hodnotia túto funkciu priradením Child-Pughovho skóre, ktoré je mierou cirhózy na základe určitých laboratórnych testov a symptómov.

Pacienti v Childovej-Pughovej triede A majú s najväčšou pravdepodobnosťou dostatočnú funkciu pečene na operáciu. U pacientov v triede B je menšia pravdepodobnosť, že budú môcť podstúpiť operáciu. Chirurgia nie je zvyčajne možnosťou pre pacientov v triede C.

Postup pri hepatektómii

Chirurgický zákrok sa vykonáva v celkovej anestézii a je pomerne dlhý, trvá tri až štyri hodiny. Anestetizovaný pacient je tvárou hore a obe ruky sú odtiahnuté od tela. Lekári často používajú vyhrievaciu podložku a omotávky okolo rúk a nôh, aby znížili straty telesnej teploty počas operácie. Brucho pacienta sa otvorí rezom cez hornú časť brucha a stredno-predĺženým rezom až k xiphoidu (chrupavka umiestnená v spodnej časti stredného hrudného koša). Hlavné kroky čiastočnej hepatektómie potom pokračujú nasledovne:

• Uvoľnenie pečene. Prvou úlohou chirurga je oslobodiť pečeň odrezaním dlhých vlákien, ktoré ju obaľujú.
• Odstránenie segmentov. Akonáhle chirurg uvoľní pečeň, môže sa začať s odstraňovaním segmentov. Chirurg sa musí vyhnúť pretrhnutiu dôležitých ciev, aby sa predišlo krvácaniu. Môžu sa použiť dve rôzne techniky. Prvý z nich chirurgovi urobí povrchové popálenie elektrickou lancetou na povrchu pečene, aby označil spojenie medzi časťami označenými na odstránenie a zvyškom pečene. Vyreže časť a potom sa roztrhne smerom k pečeňovému parenchýmu. Je to rozdiel v odolnosti medzi parenchýmom a cievami, ktorý umožňuje chirurgovi identifikovať prítomnosť cievy. V tomto mieste izoluje cievu odstránením okolitého spojivového tkaniva a potom ju upne. Chirurg potom môže nádobu prerezať bez akéhokoľvek ohrozenia pacienta. Druhá technika zahŕňa identifikáciu veľkých ciev napájajúcich segmenty, ktoré sa majú odstrániť. Chirurg operuje najskôr na úrovni žíl, aby uvoľnil a potom upol požadované cievy. Nakoniec môže chirurg vykonať rezy bez obáv z prerezávania malých ciev.

Riziká a vedľajšie účinky hepatektómie

Resekcia pečene je vážna a závažná operácia, ktorú by mali vykonávať iba kvalifikovaní a skúsení chirurgovia. Pretože ľudia s rakovinou pečene majú okrem rakoviny aj iné problémy s pečeňou, chirurgovia musia odstrániť dostatok pečene, aby sa pokúsili dostať všetku rakovinu, ale tiež nechať dosť toho, aby pečeň fungovala.

• Krvácanie: Cez pečeň prechádza veľa krvi a krvácanie po chirurgickom zákroku je veľkým problémom. Pečeň tiež bežne vytvára látky, ktoré pomáhajú krvnej zrazenine. Poškodenie pečene (pred operáciou aj počas operácie) môže prispieť k potenciálnym problémom s krvácaním.
• Infekcia
• Komplikácie z anestézie
• Krvné zrazeniny
• Pneumónia
• Nová rakovina pečene: Pretože zostávajúca pečeň má stále základné ochorenie, ktoré viedlo k rakovine, niekedy sa potom môže vyvinúť nová rakovina pečene.

Transplantácia pečene

Keď je k dispozícii, transplantácia pečene môže byť najlepšou možnosťou pre niektorých ľudí s rakovinou pečene. Transplantáty pečene môžu byť možnosťou pre tých, ktorí majú nádory, ktoré nemožno odstrániť chirurgickým zákrokom, a to buď z dôvodu umiestnenia nádorov, alebo z dôvodu, že pečeň má príliš veľa chorôb na to, aby pacient toleroval odstránenie jej časti. Transplantát sa vo všeobecnosti používa na liečbu pacientov s malými nádormi (buď 1 nádor menší ako 5 cm v priemere alebo 2 až 3 nádory nie väčší ako 3 cm), ktoré neprerástli do blízkych ciev. Tiež to môže byť zriedkavo možnosťou pre pacientov s resekovateľnými rakovinami (rakoviny, ktoré je možné úplne odstrániť). Pri transplantácii sa nielenže výrazne zníži riziko druhého nového rakoviny pečene, ale nová pečeň bude fungovať normálne.

Podľa organizácie Organ Procurement and Transplantation Network bolo v USA v roku 1,000, v poslednom roku, pre ktorý sú dostupné čísla, vykonaných v USA v roku 2016 asi 8,400 XNUMX transplantácií pečene. Možnosti transplantácie pečene sú bohužiaľ obmedzené. Na transplantáciu je každoročne k dispozícii iba asi XNUMX pečene a väčšina z nich sa používa pre pacientov s inými ochoreniami, ako je rakovina pečene. Zvyšovanie informovanosti o dôležitosti darcovstva orgánov je zásadným cieľom verejného zdravia, ktorý by mohol sprístupniť túto liečbu väčšiemu počtu pacientov s rakovinou pečene a inými závažnými ochoreniami pečene.

Väčšina pečene používanej na transplantáciu pochádza od ľudí, ktorí práve zomreli. Niektorí pacienti však na transplantáciu dostanú časť pečene od živého darcu (zvyčajne blízkeho príbuzného). Pečeň môže v priebehu času regenerovať časť svojej stratenej funkcie, ak je jej časť odstránená. Operácia však prináša pre darcu určité riziká. V USA sa ročne vykoná asi 370 transplantácií pečene žijúcich darcov. Len malý počet z nich je pre pacientov s rakovinou pečene.

Ľudia, ktorí potrebujú transplantáciu, musia počkať, kým nebude k dispozícii pečeň, čo môže niektorým ľuďom s rakovinou pečene trvať príliš dlho. V mnohých prípadoch môže človek počas čakania na transplantáciu pečene dostať inú liečbu, ako je embolizácia alebo ablácia. Alebo môžu lekári najskôr navrhnúť operáciu alebo inú liečbu a potom transplantáciu, ak sa rakovina vráti.

Kto nie je správnym kandidátom na transplantáciu pečene?

• Závažné, nevratné zdravotné ochorenie, ktoré obmedzuje krátkodobú dĺžku života
• Závažná pľúcna hypertenzia (priemerný tlak v pľúcnej tepne vyšší ako 50 mmHg)
• Rakovina, ktorá sa rozšírila mimo pečeň
• Systémová alebo nekontrolovateľná infekcia
• Zneužívanie účinných látok (drogy a/alebo alkohol)
• Neprijateľné riziko zneužívania návykových látok (drogy a/alebo alkohol)
• História nedodržiavania alebo neschopnosť dodržiavať prísny lekársky režim
• Závažné, nekontrolované psychiatrické ochorenie

Postup pri transplantácii pečene

Transplantácia pečene zahŕňa odstránenie a prípravu darcovskej pečene, odstránenie chorej pečene a implantáciu nového orgánu. Pečeň má niekoľko kľúčových spojení, ktoré je potrebné obnoviť, aby nový orgán prijímal prietok krvi a vypúšťal žlč z pečene. Štruktúry, ktoré je potrebné znova pripojiť, sú dolná dutá žila, portálna žila, pečeňová artéria a žlčovod. Presný spôsob prepojenia týchto štruktúr sa líši v závislosti od konkrétnych darcov a anatómie alebo anatomických problémov príjemcu a v niektorých prípadoch od choroby príjemcu.

U niekoho, kto podstupuje transplantáciu pečene, je sled udalostí na operačnej sále nasledujúci:

1. rez
2. Vyhodnotenie abnormalít brucha, ktoré by bránili transplantácii pečene (napríklad: nediagnostikovaná infekcia alebo malignita)
3. Mobilizácia natívnej pečene (disekcia pečeňových príloh k brušnej dutine)
4. Izolácia dôležitých štruktúr (dolná dutá žila nad, za a pod pečeňou; portálna žila; spoločný žlčovod; pečeňová artéria)
5. Prierez vyššie uvedených štruktúr a odstránenie pôvodnej, chorej pečene.
6. Šitie v novej pečeni: Najprv sa obnoví venózny prietok krvi spojením dolnej dutej žily darcu a príjemcu a portálnych žíl príjemcu. Ďalej sa arteriálny tok obnoví šitím pečeňových artérií darcu a príjemcu. Nakoniec sa biliárna drenáž dosiahne šitím spoločných žlčovodov darcu a príjemcu.
7. Zabezpečenie adekvátnej kontroly krvácania
8. Zatvorenie rezu

Chirurgické komplikácie

Ako pri každom chirurgickom zákroku, môžu sa vyskytnúť komplikácie súvisiace s operáciou, okrem mnohých možných komplikácií, ktoré sa môžu stať každému pacientovi, ktorý je hospitalizovaný. K niektorým z problémov špecifických pre transplantáciu pečene, ktoré sa môžu vyskytnúť, patria:

Primárna nefunkčnosť alebo zlá funkcia novo transplantovanej pečene sa vyskytuje približne u 1-5% nových transplantátov. Ak sa funkcia pečene nezlepší dostatočne alebo dostatočne rýchlo, pacient môže na prežitie naliehavo potrebovať druhú transplantáciu.

• Trombóza pečeňových artérií alebo zrážanie pečeňovej tepny (krvná cieva, ktorá prináša okysličenú krv zo srdca do pečene) sa vyskytuje u 2-5% všetkých transplantácií zosnulých darcov. U pacientov, ktorí dostanú transplantáciu živého darcu, je riziko dvojnásobné. Bunky pečene samotné netrpia stratou prietoku krvi z pečeňovej tepny, pretože sú primárne vyživované krvou portálnym prietokom krvi. Naproti tomu žlčové cesty na výživu silne závisia od pečeňovej artérie a strata tohto prietoku krvi môže viesť k zjazveniu žlčových ciest a infekcii. Ak k tomu dôjde, môže byť potrebná ďalšia transplantácia.
• Trombóza portálnej žily alebo zrážanie veľkej žily, ktoré privádza krv z brušných orgánov (črevá, pankreas a slezina - orgány patriace do portálneho obehu) do pečene, sa vyskytuje zriedkavo. Táto komplikácia môže, ale nemusí vyžadovať druhú transplantáciu pečene.
• Komplikácie žlčových ciest: Vo všeobecnosti existujú dva typy problémov s žlčou: únik alebo striktúra. Biliárne komplikácie postihujú približne 15% všetkých transplantácií zosnulých darcov a až 40% všetkých transplantácií žijúcich darcov.
  • Biliárny únik znamená, že žlč uniká von z žlčovodu a do brušnej dutiny. Najčastejšie sa to stáva tam, kde boli zošité žlčovody darcu a príjemcu. Toto sa často rieši umiestnením stentu alebo plastovej trubice cez spojenie cez žalúdok a tenké črevo a potom sa spojenie nechá uzdraviť. V prípade žijúcich darcov alebo delených transplantátov pečene môže žlč unikať aj z odrezaného okraja pečene. Obvykle je drenáž umiestnená a ponechaná počas transplantácie pozdĺž rezanej hrany, aby sa odstránila všetka žlč, ktorá môže vytekať. Pokiaľ sa žlč nezhromažďuje v bruchu, pacient neochorie. Úniky sa často časom zahoja, ale môžu vyžadovať ďalšie liečebné postupy.
  • Biliárna striktúra znamená zúženie žlčovodu, čo má za následok relatívne alebo úplné zablokovanie odtoku žlče a možnú infekciu. Zúženie sa najčastejšie vyskytuje na jednom mieste, opäť tam, kde sú kanály darcu a príjemcu zošité. Toto zúženie je často možné liečiť rozšírením zúženej oblasti balónikom a/alebo zavedením stentu cez striktúru. Ak sú tieto metódy neúspešné, často sa robí operácia na vytvorenie nového spojenia medzi žlčovodom pečene a segmentom čreva. Zriedkavo sa biliárne striktúry vyskytujú na viacerých alebo nespočetných miestach v celom biliárnom strome. K tomu dochádza najčastejšie, pretože biliárny strom bol zle zachovaný v období, keď pečeň nebola v obehu darcu ani príjemcu. Pečene získané od darcov srdcovej smrti sú vystavené vyššiemu riziku ako tie, ktoré pochádzajú od darcov mŕtvych mozgov. Alternatívne môže dôjsť k difúznemu biliárnemu zúženiu, ak má biliárny strom nedostatočné zásobovanie krvou z dôvodu abnormality pečeňovej artérie.
• Krvácanie je rizikom akéhokoľvek chirurgického zákroku, ale osobitným rizikom po transplantácii pečene z dôvodu rozsiahleho chirurgického zákroku a pretože zrážanie krvi vyžaduje faktory vytvárané pečeňou. Väčšina pacientov po transplantácii krváca v menšom množstve a po operácii môžu dostať ďalšie transfúzie. Ak je krvácanie silné alebo silné, často je potrebný návrat na operačnú sálu na kontrolu krvácania. Vo všeobecnosti bude približne 10% príjemcov transplantátu potrebovať druhú operáciu krvácania.
• Infekcia - K infekcii môže dôjsť počas hojenia rany vzniknutej pri akejkoľvek operácii. Príjemcovia transplantátu pečene sú tiež ohrození infekciami hlboko v bruchu, najmä ak dochádza k odberu krvi alebo žlče (z úniku žlče). Imunosupresívne lieky spolu s anamnézou zlyhania pečene zvyšujú u príjemcu transplantátu pečene riziko infekcie po transplantácii.

imunosupresia

Ľudské telo si vytvorilo veľmi dômyselnú sériu obranných mechanizmov proti baktériám, vírusom a nádorom. Mechanizmus imunitného systému sa vyvíjal milióny rokov, aby identifikoval a napadol čokoľvek, čo je cudzie alebo nie je „vlastné“. Transplantované orgány bohužiaľ spadajú do kategórie cudzích, nie vlastných. Príjemcom transplantátu sa podáva niekoľko liečiv na potlačenie reakcií ich imunitného systému v snahe udržať orgán v bezpečí a bez imunologického útoku. Ak imunitný systém nie je dostatočne oslabený, nasleduje odmietnutie - proces, pomocou ktorého imunitný systém identifikuje, napadne a poraní transplantovaný orgán.

Bežne používané lieky na zabránenie odmietnutia potlačením imunitného systému sú uvedené nižšie. Fungujú rôznymi mechanizmami na oslabenie reakcií imunitného systému na podnety a sú spojené s rôznymi vedľajšími účinkami. Výsledkom je, že tieto lieky sa často používajú v rôznych kombináciách, ktoré zvyšujú celkový imunosupresívny účinok a minimalizujú vedľajšie účinky.

• Kortikosteroidy (metylprednizolón sa podáva intravenózne; prednizón sa podáva perorálne): Kortikosteroidy sú triedou protizápalových činidiel, ktoré inhibujú produkciu cytokínov, signálnych molekúl produkovaných bunkami imunitného systému na organizáciu a posilnenie imunitnej odpovede. Kortikosteroidy preto zabraňujú aktivácii lymfocytov, hlavných vojakov imunitnej odpovede proti transplantovaným orgánom. Predpokladá sa, že to nešpecifickým spôsobom zabráni aktivácii T-buniek (podskupina lymfocytov). Vedľajšie účinky kortikosteroidov sú široké a zahŕňajú hyperglykémiu, hypertenziu, zníženú hustotu kostí a zhoršené hojenie rán,
• Inhibítory kalcineurínu (cyklosporín, takrolimus): Táto trieda liekov blokuje funkciu kalcineurínu, molekuly kritickej pre veľmi dôležitú signálnu dráhu lymfocytov, ktorá spúšťa produkciu viacerých cytokínov. Tieto lieky, ktoré boli prvýkrát vyvinuté približne pred 20 rokmi, spôsobili revolúciu v transplantácii orgánov. Podstatne znížili výskyt odmietnutia, predĺžili životnosť transplantovaných orgánov a tým zahájili súčasnú éru transplantácií a imunosupresie. Bohužiaľ, tieto lieky majú významný profil vedľajších účinkov. Najzávažnejšou toxicitou, najmä pri dlhodobom používaní, je poškodenie obličiek. Inhibítory kalcineurínu tiež zvyšujú krvný tlak, hladinu glukózy a cholesterol - a spôsobujú chvenie a bolesti hlavy.
• Mykofenolátmofetil (Cellcept®, Myfortic®): Tento liek sa v tele premieňa na kyselinu mykofenolovú, ktorá inhibuje schopnosť lymfocytov replikovať DNA, genetický materiál nevyhnutný pre každú bunku. Ak lymfocyty nedokážu syntetizovať DNA, potom sa nedokážu rozdeliť a vytvoriť ďalšie bunky. Mykofenolátmofetil preto tlmí imunitnú odpoveď tým, že bráni proliferácii lymfocytov. Primárne vedľajšie účinky mykofenolátmofetilu ovplyvňujú črevný systém, čo má za následok podráždenie žalúdka a/alebo hnačku. Môže tiež oslabiť funkciu kostnej drene, a tým znížiť hladiny bielych krviniek (bunky bojujúce proti infekcii), červených krviniek (bunky prenášajúce kyslík) a krvných doštičiek (činidlá zrážajúce krv).
• Inhibítory mTOR (sirolimus; everolimus): mTOR znamená cicavčí terč rapamycínu. mTOR patrí do rodiny enzýmov známych ako kinázy a podieľa sa na regulácii kontrolných bodov bunkového cyklu, oprave DNA a bunkovej smrti. Inhibícia mTOR zastavuje postupovanie T buniek cez rôzne fázy bunkového cyklu, čo vedie k zastaveniu bunkového cyklu. Lymfocyty sa teda nedokážu rozdeliť, aby zosilnili imunitnú odpoveď. Vedľajšie účinky inhibítorov mTOR zahŕňajú depresiu kostnej drene, zlé hojenie rán a zvýšené hladiny cholesterolu.
• Protilátky zacielené na receptor IL-2, signálna molekula, ktorá zosilňuje imunitnú odpoveď (basiliximab, daclizumab): T bunky, činidlá akútnej rejekcie, exprimujú po stimulácii zvyšujúce sa množstvo receptorov IL2. Receptor IL-2 umožňuje pokračujúcu amplifikáciu imunitnej reakcie. Blokovanie tohto receptora preto tlmí imunitnú odpoveď. Tieto protilátky sa najčastejšie používajú na krátke časové obdobie začínajúce v čase transplantácie, aby poskytli dodatočnú imunosupresiu počas tohto obdobia najvyššieho rizika odmietnutia. Medzi okamžité vedľajšie účinky patrí horúčka, vyrážka, syndróm uvoľnenia cytokínov a anafylaxia. Zdá sa, že zvyšujú riziko infekcií sliepok v kombinácii s inými imunosupresívnymi liekmi.
• Protilátky, ktoré odstraňujú T bunky z obehu (Thymoglobulin®, OKT-3®): Tieto činidlá sú molekuly, ktoré sa zameriavajú na rôzne bunky imunitného systému, viažu ich, deaktivujú a odstraňujú. Môžu byť použité v čase transplantácie pečene. ale častejšie sa používajú na liečbu závažného odmietnutia alebo odmietnutia, ktoré nereaguje na nižšie liečebné stratégie. Okamžité vedľajšie účinky týchto liekov sa pohybujú od horúčky a vyrážky po syndróm uvoľnenia cytokínov, ktorý má za následok rýchly pľúcny edém a hypotenziu. Tieto lieky môžu tiež viesť k zvýšenému výskytu PTLD a rakoviny kože (pozri nižšie)
• skúšobné lieky - Ako sa naše chápanie imunitného systému zlepšuje, vedci identifikovali nové bunky, molekuly a dráhy, ktoré hrajú úlohu v reakcii tela na transplantované orgány. Každý objav predstavuje nové príležitosti vo forme nových cieľov pre vývoj liekov. Niektoré z týchto liekov sa v súčasnosti testujú v klinických skúškach, aby sa zistilo, či sú bezpečné a účinné na použitie pri transplantácii. Budúce generácie liekov budú dúfajme špecifickejšie v prevencii odmietnutia bez toho, aby významne zasahovali do iných funkcií imunitného systému alebo spôsobovali neimunologické vedľajšie účinky.

Odmietnutie

Odmietnutie je termín, ktorý sa používa na dysfunkciu orgánov spôsobenú reakciou imunitného systému príjemcu na transplantovaný orgán. Poranenie pečene je typicky sprostredkované imunitnými bunkami, T bunkami alebo T lymfocytmi. Odmietnutie spravidla nespôsobuje žiadne príznaky; pacienti sa necítia inak a nič si nevšimnú. Prvým znakom sú zvyčajne abnormálne zvýšené výsledky laboratórnych testov pečene. Pri podozrení na odmietnutie sa vykoná biopsia pečene. Pečeňové biopsie sa dajú ľahko vykonať ako postup pri lôžku pomocou špeciálnej ihly, ktorá sa zavedie cez kožu. Tkanivo sa potom analyzuje a kontroluje pod mikroskopom, aby sa určil vzor poškodenia pečene a tiež sa zistila prítomnosť imunitných buniek.

Akútne odmietnutie buniek sa vyskytuje u 25-50% všetkých príjemcov transplantátu pečene v prvom roku po transplantácii s najvyšším rizikovým obdobím počas prvých štyroch až šiestich týždňov transplantácie. Po stanovení diagnózy je liečba pomerne jednoduchá a spravidla veľmi účinná. Prvou líniou liečby sú vysoké dávky kortikosteroidov. Udržiavací režim imunosupresie pacienta sa tiež stupňuje, aby sa zabránilo následnému odmietnutiu. Malá časť epizód akútnej rejekcie, približne 10-20%, nereaguje na liečbu kortikosteroidmi a označuje sa ako „refraktérna na steroidy“, ktorá si vyžaduje ďalšiu liečbu.

Druhou líniou liečby odmietnutia sú silné protilátkové prípravky. Pri transplantácii pečene, na rozdiel od iných orgánov, akútna bunková rejekcia spravidla neovplyvňuje celkové šance na prežitie štepu. Verí sa, že to je preto, že pečeň má jedinečnú schopnosť regenerovať sa pri poranení, čím obnovuje plnú funkciu pečene.

Chronické odmietnutie sa vyskytuje u 5% alebo menej zo všetkých príjemcov transplantátu. Najsilnejším rizikovým faktorom pre rozvoj chronickej rejekcie sú opakované epizódy akútnej rejekcie a/alebo refraktérnej akútnej rejekcie. Biopsia pečene ukazuje stratu žlčových ciest a obliteráciu malých tepien. Chronické odmietnutie je historicky ťažké zvrátiť, často si vyžaduje opakovanú transplantáciu pečene. Dnes je pri našom veľkom výbere imunosupresívnych liekov chronické odmietnutie častejšie reverzibilné.

Opakujúca sa choroba

Niektoré z procesov, ktoré viedli k zlyhaniu vlastnej pečene pacienta, môžu poškodiť novú pečeň a nakoniec ju zničiť. Asi najlepším príkladom je infekcia hepatitídou B. Na začiatku deväťdesiatych rokov minulého storočia mali pacienti, ktorí dostali transplantáciu pečene na infekciu hepatitídou B, menej ako 1990% päťročné prežitie. Prevažná väčšina týchto pacientov trpela veľmi agresívnou reinfekciou novej pečene vírusom hepatitídy B. V deväťdesiatych rokoch minulého storočia bolo transplantačnými centrami vyvinutých a zavedených niekoľko liekov a stratégií na prevenciu reinfekcie a poškodenia novej pečene. Tieto prístupy boli veľmi úspešné, takže opakujúce sa choroby už nie sú problémom. Hepatitída B, kedysi považovaná za kontraindikáciu transplantácie, je teraz spojená s vynikajúcimi výsledkami, ktoré prevyšujú mnohé ďalšie indikácie na transplantáciu pečene.

V súčasnej dobe je náš primárny problém s rekurentným ochorením zameraný na hepatitídu C. Každý pacient, ktorý vstúpi do transplantácie s vírusom hepatitídy C, ktorý mu koluje v krvi, bude mať po transplantácii prebiehajúcu hepatitídu C. Avšak tí, ktorí úplne vyčistili svoj vírus a nemajú v krvi merateľnú hepatitídu C, nebudú mať po transplantácii hepatitídu C.

Na rozdiel od hepatitídy B, kde sa rekurentné ochorenie vedúce k zlyhaniu pečene vyskytuje veľmi rýchlo, recidivujúca hepatitída C typicky spôsobuje postupnejšie oslabovanie funkcie pečene. Len malé percento príjemcov hepatitídy C, približne 5%, sa vráti do cirhózy a konečného štádia ochorenia pečene do dvoch rokov od transplantácie.

Väčšina z nich má progresívnejšie ochorenie tak, že až polovica z nich má cirhózu približne 10 rokov po transplantácii. Prípravky interferónu v kombinácii s ribavirínom, široko používané u predtransplantačných pacientov s hepatitídou C, je možné predpísať aj po transplantácii. Šance na trvalé vyliečenie sú o niečo nižšie ako liečba pred transplantáciou. Liečba je navyše spojená s významným doplnkom vedľajších účinkov. Opakujúce sa ochorenie je zodpovedné za to, že príjemcovia transplantátu pečene s hepatitídou C majú horšie strednodobé a dlhodobé výsledky po transplantácii v porovnaní s príjemcami transplantácie pečene bez hepatitídy C.

Po transplantácii sa môže opakovať aj niekoľko ďalších chorôb, ale zvyčajne je ochorenie mierne a len pomaly progresívne. Primárna sklerotizujúca cholangitída (PSC) a primárna biliárna cirhóza (PBC) sa opakujú približne 10-20% času a len veľmi zriedkavo majú za následok opakovanú cirhózu a konečné štádium ochorenia pečene. Asi najväčšou neznámou v dnešnej dobe je stukovatenie pečene po transplantácii, pretože je to zjavne problém zvýšenej frekvencie. Mastné ochorenie pečene sa môže vyskytnúť u pacientov po transplantácii NASH, ale aj u pacientov, ktorým boli transplantované iné indikácie a u ktorých sa vyvinuli rizikové faktory pre stukovatenie pečene. Aktívna oblasť výskumu je frekvencia, trajektória a prognóza recidívy tukového ochorenia pečene po transplantácii.

Oportunistické infekcie a rakovina

Ako už bolo uvedené, primárnou úlohou imunitného systému je identifikovať a napadnúť čokoľvek, čo je cudzie alebo nie. Hlavnými cieľmi nemali byť transplantované orgány, ale skôr baktérie, vírusy, huby a ďalšie mikroorganizmy, ktoré spôsobujú infekciu. Užívanie imunosupresie oslabuje obranyschopnosť príjemcu transplantátu pred infekciou

V dôsledku toho je u príjemcov transplantátu zvýšené riziko vzniku nielen štandardných infekcií, ktoré môžu postihnúť všetkých ľudí, ale aj „oportúnnych“ infekcií, infekcií, ktoré sa vyskytujú iba u ľudí s oslabeným imunitným systémom. Zmeny v imunitnom systéme predurčujú príjemcov transplantátu k rôznym infekciám na základe času relatívne k ich transplantácii.

Môžu byť rozdelené do troch období: mesiac jeden, mesiace jeden až šesť a ďalej ako šesť mesiacov. Počas prvého mesiaca sú najčastejšie infekcie baktériami a plesňami. Vírusové infekcie, ako je cytomegalovírus, a iné neobvyklé infekcie, ako je tuberkulóza a pneumocystis carinii, sú pozorované počas prvých šiestich mesiacov.

Imunitný systém okrem boja proti infekcii bojuje aj s rakovinou. Verí sa, že zdravý imunitný systém detekuje a eliminuje abnormálne rakovinové bunky predtým, ako sa premnožia a prerastú do nádoru. Je dobre známe, že príjemcovia transplantátov majú zvýšené riziko vzniku niekoľkých špecifických typov rakoviny.

Posttransplantačná lymfoprolipheratívna porucha (PTLD)

Posttransplantačná lymfoprolipheratívna porucha (PTLD) je neobvyklý typ rakoviny, ktorá vzniká výlučne u príjemcov transplantátu, ako naznačuje jej názov. Takmer vždy je spojený s vírusom Epstein-Barr (EBV), rovnakým vírusom, ktorý spôsobuje infekčnú mononukleózu alebo „chorobu bozkávania“.

Väčšina dospelých bola vystavená EBV, najčastejšie v detstve alebo tínedžerskom veku. U týchto pacientov sa PTLD spojená s EBV môže vyvinúť po transplantácii, pretože imunosupresia umožňuje reaktiváciu vírusu. Naproti tomu mnohé deti prichádzajú na transplantáciu pečene bez toho, aby boli niekedy vystavené EBV. Ak sú pacienti po transplantácii vystavení EBV, a teda pod vplyvom imunosupresie, nemusia byť schopní kontrolovať infekciu.

PTLD vzniká v oboch prípadoch, keď B bunky infikované EBV (podskupina lymfocytov) rastú a delia sa nekontrolovane. Pretože je to v zásade dôsledok oslabeného imunitného systému, prvou líniou liečby je jednoducho zastavenie alebo podstatné zníženie imunosupresie. Aj keď tento prístup často funguje, riskuje tiež odmietnutie štepu, čo by potom vyžadovalo zvýšenú imunosupresiu. V poslednej dobe je k dispozícii liek, ktorý špecificky eliminuje B bunky, bunky infikované EBV.

Dnes je preto bežným prístupom podávať tento liek, rituximab, v spojení s menej drastickými obmedzeniami imunosupresívnych liekov. Ak tento prístup nekontroluje PTLD, potom sa použijú konvenčnejšie režimy chemoterapie, typicky podávané na liečbu lymfómov, ktoré sa vyvíjajú u pacientov, ktorí nie sú imunosuprimovaní. Väčšinu prípadov PTLD je možné úspešne liečiť zachovaním transplantovaného orgánu.

Nemelanómová rakovina kože (NMSC)

Rakovina kože je najčastejším zhubným nádorom v populácii po transplantácii. Miera rakoviny kože u pacientov, ktorí podstúpili transplantáciu orgánu, je 27% za 10 rokov, čo odzrkadľuje 25-násobné zvýšenie rizika v porovnaní s normálnou populáciou. Vzhľadom na toto podstatné riziko sa dôrazne odporúča, aby všetci príjemcovia transplantátu minimalizovali pobyt na slnku.

Okrem toho by mali byť všetci príjemcovia transplantátu pravidelne vyšetrovaní, aby sa zabezpečila včasná diagnostika a rýchla liečba akéhokoľvek rakoviny kože. Existujú dôkazy, ktoré naznačujú, že sirolimus, imunosupresívum v triede inhibítorov mTOR, nezvyšuje riziko rakoviny kože.

Preto je možné u príjemcov transplantátu, u ktorých sa vyvinie viacnásobné nádorové ochorenie kože, zvážiť prechod na režim imunosupresie bez kalcinourínového inhibítora na báze sirolimu. V súčasnosti neexistujú žiadne údaje, ktoré by naznačovali, že príjemcovia transplantátu pečene sú vystavení zvýšenému riziku vzniku iných bežných rakovín, ako je rakovina prsníka, hrubého čreva, prostaty alebo iné druhy rakoviny.

Riziká a vedľajšie účinky transplantácie pečene

Rovnako ako čiastočná hepatektómia je transplantácia pečene významnou operáciou s vážnymi rizikami a mali by ju vykonávať iba kvalifikovaní a skúsení chirurgovia. Medzi možné riziká patria:

• Krvácajúce
• Infekcia: Ľudia, ktorí dostanú transplantáciu pečene, dostávajú lieky, ktoré pomáhajú potlačiť ich imunitný systém a zabrániť telu odmietnuť nový orgán. Tieto lieky majú svoje vlastné riziká a vedľajšie účinky, najmä riziko vzniku závažných infekcií. Potlačením imunitného systému môžu tieto lieky tiež umožniť, aby rakovina pečene, ktorá sa rozšírila mimo pečeň, rástla ešte rýchlejšie ako predtým. Niektoré z liekov používaných na prevenciu odmietnutia môžu tiež spôsobiť vysoký krvný tlak, vysoký cholesterol a cukrovku; môže oslabiť kosti a obličky; a môže dokonca viesť k novej rakovine.
• Krvné zrazeniny
• Komplikácie z anestézie
• Odmietnutie novej pečene: Po transplantácii pečene sa robia pravidelné krvné testy, aby sa zistili príznaky tela, ktoré novú pečeň odmietne. Niekedy sa robia aj biopsie pečene, aby sa zistilo, či dochádza k odmietnutiu a či sú potrebné zmeny v liekoch, ktoré odmietnutiu bránia.