Cost of liver cancer surgery In India

Хирургия бауыр обырын емдеудің ерте сатысында өте жақсы емдеу нұсқаларының бірі болып табылады. Бауыр ісігіне операция жасаудың әртүрлі түрлері бар және оны маман бауыр ісігі хирургы шешеді. Жасалатын операция түрі аурудың сатысына, аурудың басқа бөліктерге таралуына және науқастың денсаулық жағдайына байланысты. Ісік хирургымен қатар ісік жасушаларының айналасындағы тіндердің бір бөлігін де жояды. Бұл, ең алдымен, бауыр функциясы жақсы және бауырдың шектеулі бөлігінен қауіпсіз түрде жойылатын ісіктері бар емделушілерге арналған ең табысты ауруға бағытталған емдеу болуы мүмкін. Егер ісік бауырды тым көп алып жатса, бауыр тым зақымданса, ісік бауырдың сыртына таралса немесе науқаста басқа да ауыр аурулар болса, хирургиялық араласу мүмкін емес. Хирургиялық онколог - бұл хирургияны қолдану арқылы қатерлі ісік ауруын емдеуге маманданған дәрігер. Сондай-ақ гепатобилиарлы хирург бауыр мен ұйқы безі хирургиясы бойынша арнайы білімі бар. Кейде бұл операцияларға бауыр трансплантаты бойынша хирургтар қатысады. Операциядан бұрын денсаулық сақтау тобымен нақты операцияның ықтимал жанама әсерлері туралы сөйлесіңіз.

Бауыр ісігіне операция жасауға жарамды науқастар

Егер ісік бауырыңыздың бір аймағында болса және денеңіздің басқа бөлігіне таралмаса, біздің маман операцияны қарастырады. Бұл әдетте BCLC кезеңдік жүйесінен 0 немесе А сатысын білдіреді. Операция қатерлі ісік таралып кеткен болса, оны емдемейді. Өкінішке орай, бауырдың бастапқы қатерлі ісігі бар көптеген адамдар үшін хирургия мүмкін емес.

Дәрігер сізге операция жасау мүмкіндігі бар-жоғын шешкенге дейін бауырыңыздың қаншалықты жақсы жұмыс істейтінін білу үшін сізде бірқатар қан сынақтары бар. Бауыр өте маңызды орган болғандықтан, олар сіздің бауырыңыздың операциядан кейін қалған бөлігі денсаулығыңызды сақтау үшін жеткілікті түрде жұмыс істейтінін білуі керек.

Бауыр ісігіне жасалатын операция түрлері

Жартылай гепатэктомия

Жартылай гепатэктомия - бауырдың бір бөлігін алып тастау операциясы. Бұл операцияны тек бауыр қызметі жақсы, операция жасауға дені сау және қан тамырларына айналмаған жалғыз ісігі бар адамдар ғана жасай алады.

Ангиографиясы бар КТ немесе МРТ сияқты бейнелеу сынақтары алдымен қатерлі ісіктің толығымен жойылуы мүмкін екенін көру үшін жасалады. Дегенмен, кейде операция кезінде қатерлі ісік тым үлкен немесе тым алысқа жайылып кеткендіктен, оны алып тастауға болады, ал жоспарланған операцияны жасау мүмкін емес.

Америка Құрама Штаттарында бауыр обыры бар науқастардың көпшілігінде цирроз бар. Ауыр циррозы бар адамда қатерлі ісіктің шеттеріндегі бауыр тінінің тіпті аз мөлшерін алып тастау маңызды функцияларды орындау үшін жеткілікті бауырды қалдырмауы мүмкін.

Циррозы бар адамдар әдетте бір ісік (қан тамырларына айналмаған) болса және ісік жойылғаннан кейін оларда бауыр функциясының жеткілікті мөлшері (кем дегенде 30%) болса, операция жасауға жарамды. Дәрігерлер көбінесе бұл функцияны белгілі бір зертханалық сынақтар мен белгілерге негізделген цирроздың өлшемі болып табылатын Чайлд-Пью шкаласын тағайындау арқылы бағалайды.

Чайлд-Пью бойынша А класындағы емделушілерде операция жасау үшін бауыр функциясының жеткілікті болуы ықтимал. В класындағы науқастарға операция жасау мүмкіндігі аз. Хирургиялық араласу әдетте С класындағы науқастар үшін опция емес.

Гепатэктомия процедурасы

Хирургиялық процедура жалпы анестезиямен орындалады және өте ұзақ, үш-төрт сағатты қажет етеді. Жансыздандырылған науқас бетін жоғары қаратып, екі қолын денеден ұзартады. Хирургтер операция кезінде дене температурасын жоғалтуды азайту үшін жиі қолдар мен аяқтарды жылыту жастықшасы мен орауыштарын пайдаланады. Науқастың іші іштің жоғарғы бөлігін кесіп, орта сызығын ксифоидқа дейін созатын кесу арқылы ашылады (қабырға торының төменгі ортасында орналасқан шеміршек). Ішінара гепатэктомияның негізгі қадамдары келесідей өтеді:

• Бауырды босату. Хирургтың бірінші міндеті - бауырды орап тұрған ұзын талшықтарды кесу арқылы босату.
• Сегменттерді жою. Хирург бауырды босатқаннан кейін сегменттерді жоюды бастауға болады. Қан кетуді болдырмау үшін хирург маңызды қан тамырларының жарылуын болдырмауы керек. Екі түрлі техниканы қолдануға болады. Біріншісі хирургке алып тастау үшін белгіленген бөлімдер мен бауырдың қалған бөлігі арасындағы түйіспені белгілеу үшін бауырдың бетіне электр ланцетімен беткей күйік жасайды. Ол кесіндіні кесіп тастайды, содан кейін бауыр паренхимасына қарай жыртады. Бұл хирургқа тамырдың болуын анықтауға мүмкіндік беретін паренхима мен тамырлар арасындағы қарсылық айырмашылығы. Осы кезде ол қоршаған дәнекер тінін алып тастау арқылы ыдысты оқшаулайды, содан кейін оны қысады. Содан кейін хирург науқасқа қауіп төндірмей, сауытты кесіп тастай алады. Екінші әдіс жойылатын сегменттерді тамақтандыратын үлкен тамырларды анықтауды қамтиды. Хирург алдымен тамыр деңгейінде операция жасайды, содан кейін қажетті тамырларды босатады. Ақырында, хирург кішкентай тамырларды кесу туралы алаңдамай кесу жасай алады.

Гепатэктомияның қауіптері және жанама әсерлері

Бауыр резекциясы - бұл тек білікті және тәжірибелі хирургтар жасауы керек күрделі, ауыр операция. Бауыр қатерлі ісігі бар адамдарда әдетте қатерлі ісіктен басқа бауыр проблемалары болғандықтан, хирургтар барлық қатерлі ісіктерді алуға тырысу үшін бауырдың жеткілікті мөлшерін алып тастауы керек, сонымен қатар бауырдың жұмыс істеуі үшін жеткілікті мөлшерде қалдырады.

• Қан кету: Бауыр арқылы көп қан өтеді, операциядан кейін қан кету маңызды мәселе болып табылады. Сондай-ақ, бауыр әдетте қанның ұюына көмектесетін заттарды жасайды. Бауырдың зақымдануы (операцияға дейін де, операция кезінде де) қан кетудің ықтимал проблемаларына әкелуі мүмкін.
• инфекция
• Анестезиядан болатын асқынулар
• Қанның қаныққандығы
• Пневмония
• Жаңа бауыр ісігі: Қалған бауырда әлі де қатерлі ісікке әкелетін негізгі ауру болғандықтан, кейде жаңа бауыр ісігі кейінірек дамуы мүмкін.

Бауыр трансплантациясы

Қол жетімді болғанда, бауыр трансплантаты бауыр обыры бар кейбір адамдар үшін ең жақсы нұсқа болуы мүмкін. Бауыр трансплантациясы ісіктердің орналасуына байланысты немесе бауырда науқастың оның бір бөлігін алып тастауға шыдай алмайтын тым көп ауруы болғандықтан хирургиялық жолмен жойылмайтын ісіктері бар адамдар үшін опция болуы мүмкін. Жалпы алғанда, трансплантация жақын маңдағы қан тамырларына өспеген кішкентай ісіктері бар науқастарды (ені 1 см-ден кіші 5 ісік немесе 2 см-ден аспайтын 3-3 ісік) емдеу үшін қолданылады. Бұл сонымен қатар резекцияланатын қатерлі ісіктері бар науқастар үшін сирек нұсқа болуы мүмкін (толығымен жойылатын ісіктер). Трансплантация кезінде бауырдың екінші жаңа қатерлі ісігінің пайда болу қаупі айтарлықтай төмендеп қана қоймайды, сонымен қатар жаңа бауыр қалыпты жұмыс істейді.

Органдарды сатып алу және трансплантациялау желісінің мәліметтері бойынша, 1,000 жылы Құрама Штаттарда бауыр обыры бар адамдарға 2016-ға жуық бауыр трансплантациясы жасалды, соңғы жылы олардың саны қол жетімді. Өкінішке орай, бауыр трансплантациясының мүмкіндіктері шектеулі. Жыл сайын тек 8,400 XNUMX-ге жуық бауырды трансплантациялауға болады және олардың көпшілігі бауыр ісігінен басқа аурулары бар науқастарға қолданылады. Органдардың донорлығының маңыздылығы туралы хабардарлықты арттыру – бұл емдеуді бауыр обыры және бауырдың басқа да ауыр аурулары бар пациенттердің көпшілігіне қолжетімді ете алатын қоғамдық денсаулық сақтаудың маңызды мақсаты.

Трансплантациялау үшін қолданылатын бауырлардың көпшілігі жаңа ғана қайтыс болған адамдардан келеді. Бірақ кейбір науқастар бауырдың бір бөлігін трансплантациялау үшін тірі донордан (әдетте жақын туыстарынан) алады. Бауыр оның бір бөлігі жойылса, уақыт өте келе жоғалған функцияларының бір бөлігін қалпына келтіре алады. Дегенмен, операция донор үшін кейбір қауіптерді тудырады. Америка Құрама Штаттарында жыл сайын шамамен 370 тірі донор бауыр трансплантациясы жасалады. Олардың аз ғана бөлігі бауыр ісігі бар науқастарға арналған.

Трансплантацияны қажет ететін адамдар бауыр қол жетімді болғанша күтуі керек, бұл бауыр обыры бар кейбір адамдар үшін тым ұзаққа созылуы мүмкін. Көптеген жағдайларда адам бауыр трансплантациясын күту кезінде эмболизация немесе абляция сияқты басқа емдерді алуы мүмкін. Немесе дәрігерлер алдымен операцияны немесе басқа емдеуді, содан кейін ісік қайта оралса, трансплантацияны ұсынуы мүмкін.

Бауыр трансплантациясына кімдер лайықты емес?

• Қысқа мерзімді өмір сүру ұзақтығын шектейтін ауыр, қайтымсыз медициналық ауру
• Ауыр өкпе гипертензиясы (өкпе артериясының орташа қысымы 50 мм сын. бағ. жоғары)
• Бауырдан тыс таралған ісік
• Жүйелі немесе бақыланбайтын инфекция
• Белсенді заттарды теріс пайдалану (есірткі және/немесе алкоголь)
• Нашақорлықтың жол берілмейтін қаупі (есірткі және/немесе алкоголь)
• Анамнезінде сақтамау немесе қатаң медициналық режимді сақтау мүмкін еместігі
• Ауыр, бақыланбайтын психиатриялық ауру

Бауырды трансплантациялау процедурасы

Бауыр трансплантаты донор бауырды алып тастауды және дайындауды, ауру бауырды алып тастауды және жаңа органды имплантациялауды қамтиды. Бауырдың бірнеше негізгі байланыстары бар, олар жаңа органның қан ағынын қабылдауы және бауырдан өт шығаруы үшін қалпына келтірілуі керек. Қайта қосылуы керек құрылымдар - төменгі қуыс вена, қақпа венасы, бауыр артериясы және өт өзегі. Бұл құрылымдарды қосудың нақты әдісі нақты донор мен анатомияға немесе реципиенттің анатомиялық мәселелеріне және кейбір жағдайларда реципиент ауруына байланысты өзгереді.

Бауыр трансплантациясынан өткен адам үшін операциялық бөлмедегі оқиғалардың реті келесідей:

1. Ілмек
2. Бауыр трансплантациясын болдырмайтын ауытқуларға іш қуысын бағалау (мысалы: анықталмаған инфекция немесе қатерлі ісік)
3. Туған бауырды мобилизациялау (бауырдың құрсақ қуысына қосындыларын бөлшектеу)
4. Маңызды құрылымдарды оқшаулау (бауырдың үстінде, артында және астында төменгі қуыс вена; қақпа венасы; жалпы өт өзегі; бауыр артериясы)
5. Жоғарыда аталған құрылымдарды трансекциялау және жергілікті, ауру бауырды жою.
6. Жаңа бауырдағы тігу: Біріншіден, веноздық қан ағымы донор мен реципиенттің төменгі қуыс веналары мен қақпа веналарын қосу арқылы қалпына келтіріледі. Әрі қарай донор мен реципиенттің бауыр артерияларын тігу арқылы артериялық ағын қалпына келтіріледі. Ақырында, билиарлы дренаж донор мен реципиенттің жалпы өт жолдарын тігу арқылы жүзеге асырылады.
7. Қан кетуді барабар бақылауды қамтамасыз ету
8. Тесіктің жабылуы

Хирургиялық асқынулар

Кез келген хирургиялық процедура сияқты, ауруханаға жатқызылған кез келген науқаста болуы мүмкін көптеген асқынулардан басқа, операцияға байланысты асқынулар болуы мүмкін. Бауыр трансплантациясына тән кейбір мәселелерге мыналар жатады:

Жаңадан трансплантацияланған бауырдың негізгі жұмыс істемеуі немесе нашар жұмыс істеуі жаңа трансплантациялардың шамамен 1-5% -ында кездеседі. Егер бауыр функциясы жеткілікті түрде немесе жеткілікті жылдам жақсармаса, науқас аман қалу үшін шұғыл түрде екінші трансплантацияны қажет етуі мүмкін.

• Бауыр артериясының тромбозы немесе бауыр артериясының ұюы (оттегі бар қанды жүректен бауырға әкелетін қан тамыры) барлық қайтыс болған донор трансплантацияларының 2-5% -ында кездеседі. Тірі донор трансплантациясын алған науқастарда қауіп екі есе артады. Бауыр жасушаларының өздері әдетте бауыр артериясынан қан ағымын жоғалтпайды, өйткені олар негізінен порталдық қан ағымы арқылы қанмен қоректенеді. Керісінше, өт жолдары қоректену үшін бауыр артериясына қатты тәуелді және бұл қан ағымының жоғалуы өт жолдарының шрамы мен инфекциясына әкелуі мүмкін. Бұл орын алса, басқа трансплантация қажет болуы мүмкін.
• Портальды вена тромбозы немесе құрсақ қуысы мүшелерінен (ішек, ұйқы безі және көкбауыр – порталдық айналымға жататын органдар) бауырға қан әкелетін ірі венаның ұюы сирек кездеседі. Бұл асқыну екінші бауыр трансплантациясын қажет етуі мүмкін немесе қажет етпеуі мүмкін.
• Өт жолдарының асқынулары: Жалпы, өт жолдарының ақауларының екі түрі бар: ағып кету немесе стриктура. Өт жолдарының асқынулары барлық қайтыс болған донор трансплантацияларының шамамен 15% және барлық тірі донор трансплантацияларының 40% дейін әсер етеді.
  • Өттің ағуы өт өзегінен құрсақ қуысына ағып жатқанын білдіреді. Көбінесе бұл донор мен реципиенттің өт жолдары тігілген жерде болады. Бұл көбінесе стентті немесе пластикалық түтікшені асқазан мен аш ішек арқылы жалғау арқылы, содан кейін қосылыстың жазылуына мүмкіндік беру арқылы емделеді. Тірі донор немесе бөлінген бауыр трансплантаты жағдайында өт бауырдың кесілген жиегінен де ағуы мүмкін. Әдетте, ағып кетуі мүмкін кез келген өтті кетіру үшін трансплантациялау операциясы кезінде кесілген жиектің бойымен дренаж қойылады және қалдырылады. Өт құрсақ қуысына жиналмайынша, науқас ауырмайды. Ағып кетулер уақыт өте келе емделеді, бірақ қосымша емдеу процедураларын қажет етуі мүмкін.
  • Өт жолдарының стриктурасы өт жолдарының тарылуын білдіреді, нәтижесінде өт ағынының салыстырмалы немесе толық бітелуі және ықтимал инфекция. Көбінесе тарылту донор мен реципиент түтіктері тігілген бір жерде болады. Бұл тарылту жиі тарылған аймақты баллонмен кеңейту және/немесе стриктураға стент енгізу арқылы емделеді. Егер бұл әдістер сәтсіз болса, бауырдың өт жолы мен ішек сегменті арасында жаңа байланыс жасау үшін жиі хирургиялық араласу жасалады. Сирек, өт жолдарының стриктуралары өт жолдарының көптеген немесе сансыз жерлерінде пайда болады. Бұл бауырдың донорда да, реципиентте де қан айналымында болмаған кезеңде өт жолдары нашар сақталғандықтан жиі кездеседі. Жүрек өлімінің донорларынан алынған бауырлар миы өлген донорларға қарағанда жоғары тәуекелге ұшырайды. Немесе, бауыр артериясының аномалиясы салдарынан өт жолының жеткіліксіз қанмен қамтамасыз етілуінде диффузды өт жолдарының тарылуы мүмкін.
• Қан кету кез келген хирургиялық процедураның қаупі, бірақ операцияның ауқымды сипатына байланысты және қан ұюы бауыр жасайтын факторларды қажет ететіндіктен, бауыр трансплантациясынан кейінгі ерекше қауіп. Трансплантацияланған пациенттердің көпшілігі аз мөлшерде қан кетеді және операциядан кейін қосымша қан құйылуы мүмкін. Егер қан кету айтарлықтай немесе қарқынды болса, қан кетуді бақылау үшін операция бөлмесіне оралу жиі қажет. Жалпы алғанда, трансплантацияланған реципиенттердің шамамен 10% қан кету үшін екінші операцияны қажет етеді.
• Инфекция – Кез келген операциямен жасалған жараның жазылуы кезінде инфекциялар пайда болуы мүмкін. Бауыр трансплантаты алушылар, әсіресе, қан немесе өт (өт ағып кетуден) жиналса, іш қуысының тереңінде инфекциялар қаупіне ұшырайды. Иммуносупрессивті дәрілер бауыр жеткіліксіздігінің тарихымен бірге бауыр трансплантаты алушының трансплантациядан кейін инфекцияның даму қаупін арттырады.

Иммуносупрессия

Адам ағзасы бактерияларға, вирустарға және ісіктерге қарсы қорғаныстың өте күрделі сериясын жасады. Иммундық жүйенің механизмі миллиондаған жылдар бойы бөтен немесе «өзіндік» емес нәрсені анықтау және оларға шабуыл жасау үшін дамыды. Өкінішке орай, трансплантацияланған мүшелер өздігінен емес, бөтен санатқа жатады. Трансплантация алушыларға олардың иммундық жүйесінің жауаптарын әлсірету үшін органды қауіпсіз және иммунологиялық шабуылдан босату мақсатында бірқатар препараттар беріледі. Егер иммундық жүйе жеткілікті түрде әлсіремесе, қабылдамау - иммундық жүйе трансплантацияланған органды анықтайтын, шабуылдайтын және зақымдайтын процесс - басталады.

Иммундық жүйені басу арқылы қабылдамаудың алдын алу үшін жиі қолданылатын препараттар төменде келтірілген. Олар иммундық жүйенің ынталандыруға жауаптарын әлсірету үшін әртүрлі механизмдер арқылы жұмыс істейді және әртүрлі жанама әсерлермен байланысты. Нәтижесінде, бұл препараттар әртүрлі комбинацияларда жиі қолданылады, олар жалпы иммуносупрессивті әсерді арттырады және жанама әсерлерді азайтады.

• Кортикостероидтар (метилпреднизолон көктамыр ішіне енгізіледі; преднизон ауызша беріледі): Кортикостероидтар иммундық жауапты ұйымдастыру және күшейту үшін иммундық жүйе жасушалары шығаратын цитокиндердің, сигналдық молекулалардың өндірісін тежейтін қабынуға қарсы агенттер класы. Сондықтан кортикостероидтар трансплантацияланған мүшелерге қарсы иммундық жауаптың негізгі сарбаздары лимфоциттердің белсендірілуіне жол бермейді. Бұл Т-жасушасының (лимфоциттердің ішкі жиынтығы) спецификалық емес түрде белсендірілуіне жол бермейді деп саналады. Кортикостероидтардың жанама әсерлері кең және гипергликемия, гипертония, сүйек тығыздығының төмендеуі және жараның жазылуының бұзылуы,
• Кальциневрин тежегіштері (циклоспорин, такролимус): Дәрілердің бұл класы көптеген цитокиндердің өндірісін қоздыратын өте маңызды лимфоциттердің сигнал беру жолына маңызды молекула болып табылатын кальцинеуриннің қызметін блоктайды. Алғаш рет шамамен 20 жыл бұрын жасалған бұл препараттар орган трансплантациясында төңкеріс жасады. Олар қабылдамау жиілігін айтарлықтай төмендетті, трансплантацияланған мүшелердің ұзақ өмір сүруін жақсартты және осылайша қазіргі заманғы трансплантация және иммуносупрессия дәуірін бастады. Өкінішке орай, бұл препараттар елеулі жанама әсерлер профилімен келеді. Ең ауыр уыттылық, әсіресе ұзақ уақыт қолданғанда, бүйрек жарақаты болып табылады. Кальциневрин ингибиторлары сонымен қатар қан қысымын, глюкоза деңгейін және холестерин деңгейін жоғарылатады және тремор мен бас ауруын тудырады.
• Микофенолат мофетил (Cellcept®, Myfortic®): Бұл препарат организмде микофенол қышқылына айналады, ол лимфоциттердің әрбір жасуша үшін қажетті генетикалық материал болып табылатын ДНҚ-ны репликациялау қабілетін тежейді. Егер лимфоциттер ДНҚ-ны синтездей алмаса, онда олар қосымша жасушалар жасау үшін бөліне алмайды. Сондықтан микофенолат мофетил лимфоциттердің көбеюіне жол бермей, иммундық жауапты әлсіретеді. Микофенолат мофетилінің негізгі жанама әсерлері ішек жүйесіне әсер етеді, бұл асқазанның бұзылуына және/немесе диареяға әкеледі. Ол сондай-ақ сүйек кемігінің жұмысын бәсеңдетуі мүмкін және осылайша қандағы ақ жасушалардың (инфекцияға қарсы жасушалар), эритроциттердің (оттегі тасымалдаушы жасушалар) және тромбоциттердің (ұйғыш заттар) деңгейін төмендетеді.
• mTOR тежегіштері (sirolimus; everolimus): mTOR сүтқоректілердің Rapamycin Target дегенді білдіреді. mTOR киназалар деп аталатын ферменттер тобына жатады және жасушалық циклдің бақылау нүктесін реттеуге, ДНҚ қалпына келтіруге және жасуша өліміне қатысады. mTOR тежелуі Т жасушаларының жасушалық циклдің әртүрлі фазалары арқылы өтуін тоқтатады, бұл жасуша циклінің тоқтауына әкеледі. Осылайша, лимфоциттер иммундық жауапты күшейту үшін бөлінбейді. mTOR тежегіштерінің жанама әсерлеріне сүйек кемігінің депрессиясы, жараның нашар жазылуы және холестерин деңгейінің жоғарылауы жатады.
• IL-2 рецепторына, иммундық жауапты күшейтетін сигналдық молекулаға бағытталған антиденелер (базиликсимаб, даклизумаб): Т-клеткалары, жедел қабылдамау агенттері, ынталандырылған кезде IL2-рецепторларының көбеюін көрсетеді. IL-2 рецепторы иммундық жауапты үздіксіз күшейтуге мүмкіндік береді. Осы рецепторды блоктау иммундық жауапты төмендетеді. Бұл антиденелер ең жоғары қабылдамау қаупі бар осы кезеңде қосымша иммуносупрессияны қамтамасыз ету үшін трансплантация кезінде басталатын қысқа уақыт аралығында жиі пайдаланылады. Шұғыл жанама әсерлерге қызба, бөртпе, цитокиндердің бөліну синдромы және анафилаксия жатады. Олар басқа иммуносупрессивті препараттармен біріктірілген тауық инфекцияларының қаупін арттырады.
• Қан айналымынан Т жасушаларын кетіретін антиденелер (Тимоглобулин®, ОКТ-3®): Бұл агенттер иммундық жүйенің әртүрлі жасушаларына бағытталған, оларды байланыстыратын, белсендірмейтін және оларды алып тастайтын молекулалар. Оларды бауыр трансплантациясы кезінде қолдануға болады. бірақ көбінесе азырақ емдеу стратегияларына жауап бермейтін ауыр бас тартуды немесе бас тартуды емдеу үшін қолданылады. Бұл препараттардың жанама әсерлері қызба мен бөртпеден бастап өкпе ісінуі мен гипотензияға әкелетін цитокиндердің бөліну синдромына дейін болады. Бұл препараттар сонымен қатар PTLD және тері ісіктерінің жоғарылауына әкелуі мүмкін (төменде қараңыз)
• зерттеу препараттары – Иммундық жүйе туралы түсінігіміз жақсарған сайын, зерттеушілер трансплантацияланған мүшелерге ағзаның жауап беруінде рөл атқаратын жаңа жасушаларды, молекулаларды және жолдарды анықтады. Әрбір жаңалық дәрі-дәрмектің дамуының жаңа мақсаттары түріндегі жаңа мүмкіндіктерді ұсынады. Осы дәрілердің кейбіреулері трансплантацияда қолдану үшін қауіпсіз және тиімді екенін анықтау үшін қазіргі уақытта клиникалық сынақтарда сыналуда. Дәрілік заттардың болашақ ұрпақтары иммундық жүйенің басқа функцияларына айтарлықтай кедергі келтірместен немесе иммунологиялық емес жанама әсерлерді тудырмай, бас тартудың алдын алуда нақтырақ болады деп үміттенеміз.

қабыл алмау

Қабылдамау – трансплантацияланған органға реципиенттің иммундық жүйесінің реакциясынан туындаған орган қызметінің бұзылуына қолданылатын термин. Бауырдың зақымдануы әдетте иммундық жасушалар, Т жасушалары немесе Т лимфоциттері арқылы жүзеге асырылады. Бас тарту әдетте ешқандай белгілерді тудырмайды; науқастар басқаша сезінбейді немесе ештеңе байқамайды. Бірінші белгі, әдетте, бауырдың зертханалық зерттеулерінің нәтижелерінің қалыпты жоғарылауы болып табылады. Бас тартуға күдік туындаған кезде бауыр биопсиясы орындалады. Бауыр биопсиясы тері арқылы енгізілетін арнайы инені қолдану арқылы төсек басындағы процедура ретінде оңай жасалады. Содан кейін бауырдың зақымдану үлгісін анықтау үшін, сондай-ақ иммундық жасушалардың болуын іздеу үшін тін талданады және микроскоп астында тексеріледі.

Жедел жасушалық қабылдамау барлық бауыр трансплантаты реципиенттерінің 25-50%-да трансплантациядан кейінгі бірінші жыл ішінде, ең жоғары қауіп кезеңі трансплантацияның алғашқы төрт-алты аптасында кездеседі. Диагноз қойылғаннан кейін емдеу өте қарапайым және әдетте өте тиімді. Емдеудің бірінші жолы – жоғары дозадағы кортикостероидтар. Кейіннен бас тартудың алдын алу үшін пациенттің қолдаушы иммуносупрессиялық режимі де күшейтіледі. Жедел бас тарту эпизодтарының аз ғана бөлігі, шамамен 10-20% кортикостероидты емдеуге жауап бермейді және қосымша емдеуді қажет ететін «стероидты рефрактерлік» деп аталады.

Қабылдамауды емдеудің екінші жолы - күшті антиденелер препараттары. Бауыр трансплантациясында, басқа органдардан айырмашылығы, жедел жасушалық қабылдамау әдетте трансплантаттың өмір сүруінің жалпы мүмкіндіктеріне әсер етпейді. Бұл бауырдың зақымдалған кезде қайта қалпына келу қабілетіне ие болғандықтан, бауырдың толық жұмысын қалпына келтіреді деп саналады.

Созылмалы бас тарту барлық трансплантация алушылардың 5% немесе одан азында кездеседі. Созылмалы бас тартудың дамуының ең күшті қауіп факторы - жедел бас тартудың және/немесе рефрактерлі жедел бас тартудың қайталанатын эпизодтары. Бауыр биопсиясы өт жолдарының жоғалуын және кіші артериялардың облитерациясын көрсетеді. Созылмалы бас тарту, тарихи түрде, қайталанатын бауыр трансплантациясын қажет ететін қалпына келтіру қиын болды. Бүгінгі таңда иммуносупрессивті препараттардың үлкен таңдауымен созылмалы бас тарту жиі қайтымды.

Қайталанатын ауру

Науқастың өз бауырының істен шығуына әкелген кейбір процестер жаңа бауырды зақымдауы және ақырында оны бұзуы мүмкін. Ең жақсы мысал - В гепатиті инфекциясы. 1990 жылдардың басында В гепатитін жұқтыру үшін бауыр трансплантациясы жасалған науқастардың бес жылдық өмір сүруі 50%-дан аз болды. Бұл пациенттердің басым көпшілігі жаңа бауырды В гепатиті вирусымен өте агрессивті қайта жұқтырудан зардап шекті. Алайда, 1990 жылдары қайта инфекцияның және жаңа бауырдың зақымдануының алдын алу үшін бірнеше препараттар мен стратегиялар әзірленді және трансплантация орталықтары кеңінен енгізді. Бұл тәсілдер жоғары табысты болды, сондықтан қайталанатын ауру енді проблема емес. Бір кездері трансплантацияға қарсы көрсеткіш болып саналған В гепатиті қазір бауыр трансплантациясы үшін көптеген басқа көрсеткіштерге қарағанда жақсы нәтижелермен байланысты.

Қазіргі уақытта қайталанатын ауруға қатысты біздің негізгі проблемамыз С гепатитіне бағытталған. Қанында айналымда жүрген С гепатиті вирусы бар кез келген науқас трансплантациядан кейін С гепатитін жалғастырады. Дегенмен, вирусын толығымен тазартқан және қанында өлшенетін С гепатиті жоқ адамдар трансплантациядан кейін С гепатиті болмайды.

Бауыр жеткіліксіздігіне әкелетін қайталанатын ауру өте тез дамитын В гепатитінен айырмашылығы, қайталанатын С гепатиті әдетте бауыр функциясының біртіндеп бұзылуын тудырады. С гепатитін алушылардың аз ғана пайызы, шамамен 5% трансплантациядан кейін екі жыл ішінде циррозға және бауыр ауруының соңғы сатысына оралады.

Олардың көпшілігінде ауру біртіндеп дамиды, олардың жартысында трансплантациядан кейін шамамен 10 жыл өткенде цирроз болады. Интерферон препараттарын рибавиринмен біріктірілген, трансплантациядан бұрын С гепатиті бар науқастарда кеңінен қолданылады, трансплантациядан кейін де тағайындалуы мүмкін. Тұрақты емдеу мүмкіндігі трансплантация алдындағы емдеуге қарағанда біршама төмен. Сонымен қатар, емдеу жанама әсерлердің айтарлықтай жиынтығымен байланысты. Қайталанатын ауру С гепатиті жоқ бауыр трансплантаты реципиенттерімен салыстырғанда, С гепатиті бауыр трансплантаты реципиенттерінде трансплантациядан кейінгі орташа және ұзақ мерзімді нәтижелердің нашарлауына жауап береді.

Трансплантациядан кейін бірнеше басқа аурулар да қайталануы мүмкін, бірақ әдетте ауру жеңіл және тек баяу дамиды. Бастапқы склероздаушы холангит (ПСК) және біріншілік билиарлы цирроз (ПБК) екеуі де шамамен 10-20% қайталанады және өте сирек, қайталанатын циррозға және бауыр ауруының соңғы сатысына әкеледі. Бәлкім, бүгінгі жаста ең үлкен белгісіз - бұл трансплантациядан кейінгі майлы бауыр ауруы, өйткені бұл жиіліктің арту мәселесі. Майлы бауыр ауруы NASH үшін трансплантацияланған науқастарда, сонымен қатар басқа көрсеткіштер бойынша трансплантацияланған және майлы бауыр ауруларының қауіп факторларын дамытатын науқастарда да болуы мүмкін. Трансплантациядан кейінгі майлы бауыр ауруларының қайталану жиілігі, траекториясы және болжамы және оның ағымы зерттеудің белсенді бағыттары болып табылады.

Оппортунистік инфекциялар және қатерлі ісік

Бұрын айтылғандай, иммундық жүйенің негізгі рөлі - бөтен немесе өзіне тән емес кез келген нәрсені анықтау және оларға шабуыл жасау. Негізгі нысандар трансплантацияланған мүшелерді емес, инфекцияны тудыратын бактериялар, вирустар, саңырауқұлақтар және басқа микроорганизмдер болды. Иммуносупрессияны қабылдау трансплантация алушының инфекцияға қарсы қорғанысын әлсіретеді

Нәтижесінде трансплантацияны алушылар барлық адамдарға әсер етуі мүмкін стандартты инфекцияларды ғана емес, сонымен қатар иммундық жүйесі әлсіреген адамдарда ғана болатын «оппортунистік» инфекцияларды дамыту қаупі жоғары. Иммундық жүйедегі өзгерістер трансплантациялық реципиенттерді трансплантациялау операциясына қатысты уақытқа байланысты әртүрлі инфекцияларға бейімдейді.

Оларды үш кезеңге бөлуге болады: бірінші ай, бір айдан алты айға дейін және алты айдан кейін. Бірінші айда бактериялар мен саңырауқұлақтармен инфекциялар жиі кездеседі. Цитомегаловирус сияқты вирустық инфекциялар және туберкулез және pneumocystis carinii сияқты басқа ерекше инфекциялар алғашқы алты айда байқалады.

Инфекциямен күресуден басқа, иммундық жүйе қатерлі ісікпен де күреседі. Дені сау иммундық жүйе қалыптан тыс, қатерлі ісік жасушаларын көбейіп, ісікке айналмас бұрын анықтап, жояды деп есептеледі. Трансплантацияланған реципиенттерде қатерлі ісіктердің бірнеше түрін дамыту қаупі жоғары екені белгілі.

Трансплантациядан кейінгі лимфопролиферативті бұзылыс (PTLD)

Трансплантациядан кейінгі лимфопролиферативті бұзылыс (PTLD) - атымен ұсынылғандай, тек трансплантация алушыларда пайда болатын қатерлі ісіктің ерекше түрі. Ол әрқашан дерлік Эпштейн-Барр вирусымен (EBV), жұқпалы мононуклеозды немесе «сүю ауруын» тудыратын вируспен байланысты.

Ересектердің көпшілігі EBV-ге ұшыраған, көбінесе олардың балалық немесе жасөспірім кезінде. Бұл емделушілерде EBV-ассоциацияланған PTLD трансплантациядан кейін дамуы мүмкін, себебі иммуносупрессия вирустың қайта белсендірілуіне мүмкіндік береді. Керісінше, көптеген балалар бауыр трансплантациясына ешқашан EBV-ге ұшырамай келеді. Егер пациенттер трансплантациядан кейін EBV-ге ұшыраса, демек, иммуносупрессияның әсерінен болса, олар инфекцияны бақылауға қабілетсіз болуы мүмкін.

PTLD кез келген сценарийде EBV жұқтырған В жасушалары (лимфоциттердің ішкі жиынтығы) бақыланбайтын түрде өсіп, бөлінгенде пайда болады. Бұл негізінен әлсіреген иммундық жүйенің нәтижесі болғандықтан, емдеудің бірінші жолы иммуносупрессияны жай ғана тоқтату немесе айтарлықтай төмендету болып табылады. Бұл тәсіл жиі жұмыс істегенімен, ол сонымен қатар иммуносупрессияның жоғарылауын қажет ететін трансплантаттың қабылданбау қаупін тудырады. Жақында В-клеткаларын, яғни EBV жұқтырған жасушаларды арнайы жоятын препарат қол жетімді болды.

Бүгінгі таңда ритуксимабты иммуносупрессиялық препараттарды азырақ қысқартумен бірге беру кең таралған әдіс болып табылады. Егер бұл тәсіл PTLD-ны бақыламаса, иммундық қысымы жоқ емделушілерде дамитын лимфомаларды емдеуге арналған дәстүрлі химиотерапиялық дәрілік схемалар қолданылады. PTLD жағдайларының көпшілігін трансплантацияланған органды сақтау арқылы сәтті емдеуге болады.

Меланома емес тері ісігі (NMSC)

Тері обыры трансплантациядан кейінгі популяциядағы ең көп таралған қатерлі ісік болып табылады. Органдарды трансплантациялаудан өткен науқастарда тері қатерлі ісігінің деңгейі 27 жылда 10% құрайды, бұл қалыпты популяцияға қатысты тәуекелдің 25 есе артқанын көрсетеді. Осы елеулі тәуекелді ескере отырып, барлық трансплантация алушыларға күн сәулесінің әсерін барынша азайту ұсынылады.

Сонымен қатар, кез келген тері қатерлі ісігінің ерте диагностикасы мен жедел емделуін қамтамасыз ету үшін барлық трансплантациялық реципиенттер үнемі тексеріліп тұруы керек. Сиролимус, mTOR тежегіштері класындағы иммуносупрессант тері қатерлі ісігінің даму қаупін арттырмайтынын көрсететін кейбір дәлелдер бар.

Сондықтан, көптеген тері обыры дамыған трансплантация алушыларды сиролимус негізіндегі кальцинейрин-ингибиторы жоқ иммуносупрессия режиміне ауыстыруды қарастыруға болады. Қазіргі уақытта бауыр трансплантаты реципиенттерінде сүт безі, тоқ ішек, қуық асты безі немесе басқа қатерлі ісік сияқты басқа да кең таралған қатерлі ісіктердің даму қаупі жоғары екенін көрсететін деректер жоқ.

Бауыр трансплантациясының қауіптері мен жанама әсерлері

Ішінара гепатэктомия сияқты, бауырды трансплантациялау да ауыр қауіптері бар үлкен операция болып табылады және оны тек білікті және тәжірибелі хирургтар жасауы керек. Ықтимал тәуекелдерге мыналар жатады:

• Қанау
• Инфекция: Бауыр трансплантаты болған адамдарға ағзаларының жаңа органды қабылдамауы үшін иммундық жүйені басуға көмектесетін дәрілер беріледі. Бұл препараттардың өз қауіптері мен жанама әсерлері, әсіресе ауыр инфекцияларды алу қаупі бар. Иммундық жүйені басу арқылы бұл препараттар бауырдан тыс таралған кез келген бауыр ісігінің бұрынғыдан да жылдам өсуіне мүмкіндік береді. Қабылдамаудың алдын алу үшін қолданылатын кейбір препараттар қан қысымын, жоғары холестеринді және қант диабетін тудыруы мүмкін; сүйектер мен бүйректерді әлсіретуі мүмкін; және тіпті жаңа қатерлі ісікке әкелуі мүмкін.
• Қанның қаныққандығы
• Анестезиядан болатын асқынулар
• Жаңа бауырды қабылдамау: Бауыр трансплантациясынан кейін дененің жаңа бауырды қабылдамайтын белгілерін тексеру үшін тұрақты қан анализі жасалады. Кейде бауыр биопсиясы бас тартудың орын алғанын және қабылдамауды болдырмайтын препараттарға өзгерістер қажет пе екенін білу үшін қабылданады.