Cost of liver cancer surgery In India

Kirurgija je jedna od vrlo dobrih mogućnosti liječenja u ranom stadiju liječenja raka jetre. Postoje različite vrste operacije raka jetre koje treba izvesti, a o tome odlučuje specijalist kirurg raka jetre. Vrsta kirurškog zahvata ovisi o stadiju bolesti, širenju bolesti na druge dijelove i zdravstvenom stanju pacijenta. Zajedno s tumorom kirurg uklanja i dio tkiva koji okružuje tumorske stanice. Vjerojatno će to biti najuspješniji tretman usmjeren na bolest, osobito za pacijente s dobrom funkcijom jetre i tumorima koji se mogu sigurno ukloniti iz ograničenog dijela jetre. Operacija možda nije opcija ako tumor zauzima previše jetre, jetra je previše oštećena, tumor se proširio izvan jetre ili ako pacijent ima druge ozbiljne bolesti. Kirurški onkolog je liječnik specijaliziran za liječenje raka pomoću operacije. Hepatobiliarni kirurg također ima specijaliziranu obuku iz kirurgije na jetri i gušterači. Ponekad su u te operacije uključeni kirurzi za transplantaciju jetre. Prije operacije razgovarajte sa svojim zdravstvenim timom o mogućim nuspojavama od specifične operacije koju ćete imati.

Pacijenti koji ispunjavaju uvjete za operaciju raka jetre

naš će specijalist razmotriti operaciju samo ako se rak nalazi u jednom području vaše jetre i nije se proširio na bilo koji drugi dio vašeg tijela. To općenito znači fazu 0 ili fazu A iz BCLC sustava za postavljanje. Operacija ne bi izliječila rak ako se već proširio. Nažalost, operacija nije moguća za mnoge osobe s primarnim rakom jetre.

Imate niz krvnih pretraga kako biste saznali koliko vaša jetra radi prije nego što vaš liječnik odluči je li vam operacija moguća. Budući da je jetra tako vitalni organ, moraju znati da će dio vaše jetre koji je ostao nakon operacije raditi dovoljno dobro da vas održi zdravim.

Vrste operacija raka jetre

Djelomična hepatektomija

Djelomična hepatektomija je operacija uklanjanja dijela jetre. Ovu operaciju mogu imati samo ljudi s dobrim radom jetre koji su dovoljno zdravi za operaciju i koji imaju jedan tumor koji nije prerastao u krvne žile.

Slikovni testovi, kao što su CT ili MRI s angiografijom, prvo se rade kako bi se vidjelo može li se rak potpuno ukloniti. Ipak, ponekad se tijekom operacije ustanovi da je rak prevelik ili se proširio predaleko da bi se mogao ukloniti, a planirana operacija se ne može učiniti.

Većina pacijenata s rakom jetre u Sjedinjenim Državama također ima cirozu. U nekoga s teškom cirozom, uklanjanje čak i male količine tkiva jetre na rubovima raka možda neće ostaviti dovoljno jetre za obavljanje važnih funkcija.

Osobe s cirozom obično su prihvatljive za operaciju ako postoji samo jedan tumor (koji nije prerastao u krvne žile), a nakon uklanjanja tumora i dalje će ostati razumna količina (najmanje 30%) funkcije jetre. Liječnici često procjenjuju ovu funkciju dodjeljujući Child-Pughovu ocjenu, koja je mjera ciroze na temelju određenih laboratorijskih testova i simptoma.

Pacijenti u klasi A prema Child-Pughu najvjerojatnije će imati dovoljno funkcije jetre za operaciju. Manje je vjerojatno da će pacijenti iz razreda B biti u mogućnosti podvrgnuti operaciji. Kirurgija obično nije opcija za pacijente u klasi C.

Postupak hepatektomije

Kirurški zahvat izvodi se pod općom anestezijom i prilično je dug, zahtijeva tri do četiri sata. Anestezirani pacijent je okrenut licem prema gore i obje ruke su odvučene od tijela. Kirurzi često koriste grijaću podlogu i obloge oko ruku i nogu kako bi smanjili gubitke tjelesne temperature tijekom operacije. Trbuh bolesnika otvara se rezom preko gornjeg abdomena i rezom koji produžava središnju liniju do xiphoida (hrskavica koja se nalazi u donjem dijelu srednjeg rebra). Glavni koraci djelomične hepatektomije zatim se odvijaju na sljedeći način:

• Oslobađanje jetre. Prvi zadatak kirurga je osloboditi jetru rezanjem dugih vlakana koja je obavijaju.
• Uklanjanje segmenata. Nakon što je kirurg oslobodio jetru, može započeti uklanjanje segmenata. Kirurg mora izbjeći pucanje važnih krvnih žila kako bi izbjegao krvarenje. Mogu se koristiti dvije različite tehnike. Prva je da kirurg napravi površinsku opeklinu električnom lancetom na površini jetre kako bi označio spoj između dijelova označenih za uklanjanje i ostatka jetre. On/ona izrezuje presjek, a zatim suze prema jetrenom parenhimu. Razlika u otporu između parenhima i žila omogućuje kirurgu da identificira prisutnost žile. U ovom trenutku izolira posudu uklanjanjem okolnog vezivnog tkiva, a zatim je steže. Kirurg tada može prerezati posudu, bez ikakve opasnosti za pacijenta. Druga tehnika uključuje identifikaciju velikih posuda koje hrane segmente koje treba ukloniti. Kirurg prvo operira na razini vena kako bi oslobodio, a zatim stegne potrebne žile. Konačno, kirurg može napraviti rezove bez brige o rezanju malih žila.

Rizici i nuspojave hepatektomije

Resekcija jetre je velika, ozbiljna operacija koju bi trebali raditi samo vješti i iskusni kirurzi. Budući da ljudi s karcinomom jetre obično imaju i druge probleme s jetrom osim raka, kirurzi moraju ukloniti dovoljno jetre kako bi pokušali dobiti sav rak, ali i ostaviti dovoljno za rad jetre.

• Krvarenje: Puno krvi prolazi kroz jetru, a krvarenje nakon operacije velika je briga. Također, jetra normalno proizvodi tvari koje pomažu zgrušavanju krvi. Oštećenje jetre (i prije operacije i tijekom operacije) može povećati potencijalne probleme s krvarenjem.
• Infekcija
• Komplikacije nakon anestezije
• Krvni ugrušci
• Upala pluća
• Novi rak jetre: Budući da preostala jetra još uvijek ima temeljnu bolest koja je dovela do raka, ponekad se kasnije može razviti novi rak jetre.

Transplantacija jetre

Kad je dostupna, transplantacija jetre može biti najbolja opcija za neke osobe s rakom jetre. Transplantacija jetre može biti opcija za one s tumorima koji se ne mogu ukloniti operacijom, bilo zbog lokacije tumora, bilo zbog toga što jetra ima previše bolesti da bi pacijent podnio uklanjanje dijela. Općenito, transplantacija se koristi za liječenje pacijenata s malim tumorima (ili 1 tumor manji od 5 cm poprečno ili 2 do 3 tumora ne veći od 3 cm) koji nisu izrasli u obližnje krvne žile. Također rijetko može biti opcija za pacijente s resektabilnim rakom (karcinomi koji se mogu potpuno ukloniti). Transplantacijom se ne samo da se uvelike smanjuje rizik od drugog novog raka jetre, već će i nova jetra normalno funkcionirati.

Prema Mreži za nabavu i transplantaciju organa, u Sjedinjenim Državama 1,000. godine, posljednjoj godini za koju su dostupni brojevi, učinjeno je oko 2016 transplantacija jetre u Sjedinjenim Državama. Nažalost, mogućnosti za transplantaciju jetre su ograničene. Godišnje je za transplantaciju dostupno samo oko 8,400 jetara, a većina se koristi za pacijente s drugim bolestima osim raka jetre. Povećanje svijesti o važnosti darivanja organa bitan je javnozdravstveni cilj koji bi ovaj tretman mogao učiniti dostupnim većem broju pacijenata s rakom jetre i drugim ozbiljnim bolestima jetre.

Većina jetre koja se koristi za transplantaciju dolazi od ljudi koji su upravo umrli. No, neki pacijenti dobivaju dio jetre od živog davatelja (obično bliskog rođaka) radi transplantacije. Jetra može obnoviti dio svoje izgubljene funkcije tijekom vremena ako se njezin dio ukloni. Ipak, operacija nosi neke rizike za davatelja. U Sjedinjenim Državama godišnje se obavi oko 370 transplantacija jetre živih donatora. Samo mali broj njih namijenjen je pacijentima s rakom jetre.

Ljudi kojima je potrebna transplantacija moraju pričekati dok jetra ne bude dostupna, što nekim ljudima s rakom jetre može potrajati predugo. U mnogim slučajevima osoba može dobiti druge tretmane, poput embolizacije ili ablacije, dok čeka transplantaciju jetre. Ili će liječnici možda predložiti operaciju ili druge tretmane, a zatim transplantaciju ako se rak vrati.

Tko nisu pravi kandidati za transplantaciju jetre?

• Teška, nepovratna medicinska bolest koja ograničava kratkotrajni životni vijek
• Teška plućna hipertenzija (srednji tlak u plućnoj arteriji veći od 50 mmHg)
• Rak koji se proširio izvan jetre
• Sistemska ili nekontrolirana infekcija
• Zlouporaba aktivnih tvari (droga i/ili alkohol)
• Neprihvatljiv rizik od zlouporabe tvari (droga i/ili alkohola)
• Povijest nepoštivanja ili nemogućnosti pridržavanja strogog medicinskog režima
• Teška, nekontrolirana psihijatrijska bolest

Postupak transplantacije jetre

Transplantacija jetre uključuje uklanjanje i pripremu donatorske jetre, uklanjanje oboljele jetre i implantaciju novog organa. Jetra ima nekoliko ključnih veza koje se moraju ponovno uspostaviti kako bi novi organ primio protok krvi i odvodio žuč iz jetre. Strukture koje se moraju ponovno povezati su donja šuplja vena, portalna vena, jetrena arterija i žučni kanal. Točna metoda povezivanja ovih struktura razlikuje se ovisno o specifičnim donatorskim i anatomskim osobinama ili anatomskim problemima primatelja, au nekim slučajevima i o bolesti primatelja.

Za nekoga na transplantaciji jetre slijed događaja u operacijskoj sali je sljedeći:

1. Rez
2. Procjena abdomena zbog abnormalnosti koje bi spriječile transplantaciju jetre (na primjer: nedijagnosticirana infekcija ili zloćudni tumor)
3. Mobilizacija nativne jetre (disekcija priloga jetre u trbušnu šupljinu)
4. Izolacija važnih struktura (donja šuplja vena iznad, iza i ispod jetre; portalna vena; zajednički žučni kanal; hepatična arterija)
5. Presek gore navedenih struktura i uklanjanje nativne, oboljele jetre.
6. Šivanje u novoj jetri: Prvo, venski protok krvi se ponovno uspostavlja povezivanjem donje i šuplje vene davatelja i primatelja te portalne vene. Zatim se arterijski protok ponovno uspostavlja šivanjem jetrenih arterija donatora i primatelja. Konačno, bilijarna drenaža postiže se šivanjem zajedničkih žučnih kanala donatora i primatelja.
7. Osiguravanje odgovarajuće kontrole krvarenja
8. Zatvaranje reza

Kirurške komplikacije

Kao i kod svakog kirurškog zahvata, mogu se pojaviti i komplikacije povezane s operacijom, uz mnoge moguće komplikacije koje se mogu dogoditi svakom pacijentu koji je hospitaliziran. Neki od problema specifičnih za transplantaciju jetre na koje se može naići uključuju:

Primarna nefunkcionalnost ili slaba funkcija novo transplantirane jetre javlja se u približno 1-5% novih transplantacija. Ako se funkcija jetre ne poboljša dovoljno ili brzo, pacijent može hitno zahtijevati drugu transplantaciju kako bi preživio.

• Tromboza jetrene arterije ili zgrušavanje jetrene arterije (krvna žila koja dovodi krv oksigeniranu iz srca u jetru) javlja se u 2-5% svih transplantiranih pokojnika. Rizik se udvostručuje u pacijenata koji su dobili transplantaciju živog davatelja. Stanice jetre obično ne pate od gubitka protoka krvi iz jetrene arterije jer ih krv primarno hrani portalnim protokom krvi. Nasuprot tome, žučni kanali snažno ovise o jetrenoj arteriji za ishranu, a gubitak tog protoka krvi može dovesti do ožiljka i infekcije žučnih kanala. Ako se to dogodi, možda će biti potrebna druga transplantacija.
• Rijetko se javlja tromboza portalne vene ili zgrušavanje velike vene koja dovodi krv iz trbušnih organa (crijeva, gušterače i slezene - organa koji pripadaju portalnoj cirkulaciji). Ova komplikacija može, ali i ne mora zahtijevati drugu transplantaciju jetre.
• Bilijarne komplikacije: Općenito postoje dvije vrste bilijarnih problema: curenje ili striktura. Bilijarne komplikacije utječu na otprilike 15% svih transplantiranih preminulih davatelja i do 40% svih živih transplantacija davatelja.
  • Propuštanje žuči znači da žuč curi iz žučnog kanala u trbušnu šupljinu. Najčešće se to događa tamo gdje su bilijačni kanali davatelja i primatelja bili ušiveni. To se često liječi postavljanjem stenta ili plastične cijevi preko spoja kroz želudac i tanko crijevo, a zatim se dopušta da veza zacijeli. U slučaju transplantacije živih davatelja ili podijeljene jetre, žuč također može iscuriti s prerezanog ruba jetre. Obično se dren postavlja i ostavlja tijekom transplantacije duž ruba reza kako bi se uklonila sva žuč koja bi mogla iscuriti. Sve dok se žuč ne skuplja u trbuhu, bolesnik se ne razbolijeva. Curenja će s vremenom često zacijeliti, ali mogu zahtijevati dodatne postupke liječenja.
  • Bilijarna striktura znači sužavanje žučnog kanala, što rezultira relativnom ili potpunom blokadom protoka žuči i mogućom infekcijom. Najčešće se suženje događa na jednom mjestu, opet gdje su kanali donora i primatelja zašiveni. Ovo suženje često se može liječiti proširenjem suženog područja balonom i/ili umetanjem stenta preko strikture. Ako ove metode nisu uspješne, često se radi na operaciji kako bi se stvorila nova veza između jetrenog žučnog kanala i segmenta crijeva. Rijetko se bilijarne strikture javljaju na više ili bezbroj mjesta u cijelom bilijarnom stablu. To se najčešće događa jer je bilijarno stablo bilo slabo očuvano tijekom razdoblja kada jetra nije bila ni u cirkulaciji davatelja ni primatelja. Jetra nabavljena od davatelja srčane smrti izložena su većem riziku od onih od davatelja moždane smrti. Alternativno, do difuznih bilijarnih striktura može doći ako stablo žuči ima nedovoljnu opskrbu krvlju zbog abnormalnosti u jetrenoj arteriji.
• Krvarenje je rizik od bilo kojeg kirurškog zahvata, ali je poseban rizik nakon transplantacije jetre zbog opsežne prirode operacije i zbog zgrušavanja koji zahtijevaju čimbenike koje stvara jetra. Većina transplantiranih pacijenata krvari u manjoj količini i mogu dobiti dodatne transfuzije nakon operacije. Ako je krvarenje obilno ili brzo, često je potrebno vratiti se u operacijsku sobu radi kontrole krvarenja. Općenito, otprilike 10% primatelja transplantacije zahtijevat će drugu operaciju zbog krvarenja.
• Infekcija - Infekcije se mogu pojaviti tijekom zacjeljivanja rane nastale bilo kojom operacijom. Primatelji transplantacije jetre također su u opasnosti od infekcija duboko u trbuhu, osobito ako postoji skup krvi ili žuči (zbog curenja žuči). Imunosupresivni lijekovi, zajedno s poviješću zatajenja jetre, povećavaju rizik primatelja transplantacije jetre za razvoj infekcije nakon transplantacije.

imunosupresija

Ljudsko tijelo razvilo je vrlo sofisticiranu seriju obrana od bakterija, virusa i tumora. Strojevi imunološkog sustava razvijali su se milijunima godina kako bi identificirali i napali sve što je strano ili nije "ja". Nažalost, presađeni organi spadaju u kategoriju stranih, a ne vlastitih. Nekoliko lijekova daje se transplantiranim primateljima kako bi se umanjili odgovori imunološkog sustava u pokušaju da se organ zaštiti i oslobodi imunološkog napada. Ako imunološki sustav nije dovoljno oslabljen, dolazi do odbacivanja - procesa kojim imunološki sustav identificira, napada i ozlijeđuje presađeni organ.

U nastavku su navedeni uobičajeno korišteni lijekovi za sprječavanje odbacivanja potiskivanjem imunološkog sustava. Oni djeluju kroz različite mehanizme kako bi oslabili reakcije imunološkog sustava na podražaje i povezani su s različitim nuspojavama. Zbog toga se ti lijekovi često koriste u različitim kombinacijama koje povećavaju ukupni imunosupresivni učinak, a minimiziraju nuspojave.

• Kortikosteroidi (metilprednizolon se daje intravenozno; prednizon se daje oralno): Kortikosteroidi su klasa protuupalnih sredstava koja inhibiraju proizvodnju citokina, signalnih molekula koje proizvode stanice imunološkog sustava za orkestriranje i pojačavanje imunološkog odgovora. Kortikosteroidi stoga sprječavaju aktivaciju limfocita, glavnih vojnika imunološkog odgovora na presađene organe. Smatra se da to sprječava aktivaciju T-stanica (podskup limfocita) na nespecifičan način. Nuspojave kortikosteroida su široke i uključuju hiperglikemiju, hipertenziju, smanjenu gustoću kostiju i oslabljeno zacjeljivanje rana,
• Inhibitori kalcineurina (ciklosporin, takrolimus): Ova klasa lijekova blokira funkciju kalcineurina, molekule kritične za vrlo važan signalni put limfocita koji pokreće proizvodnju više citokina. Ovi lijekovi, prvi put razvijeni prije otprilike 20 godina, revolucionirali su transplantaciju organa. Oni su značajno smanjili učestalost odbacivanja, poboljšali dugovječnost presađenih organa i time započeli suvremenu eru transplantacije i imunosupresije. Nažalost, ti lijekovi imaju značajan profil nuspojava. Najozbiljnija toksičnost, osobito kod dugotrajne uporabe, je ozljeda bubrega. Inhibitori kalcineurina također podižu krvni tlak, razinu glukoze i kolesterola - i uzrokuju drhtavicu i glavobolju.
• Mofetilmikofenolat (Cellcept®, Myfortic®): Ovaj lijek se u tijelu pretvara u mikofenolnu kiselinu, koja inhibira sposobnost limfocita da repliciraju DNA, genetski materijal bitan za svaku stanicu. Ako limfociti ne mogu sintetizirati DNA, tada se ne mogu podijeliti kako bi stvorili dodatne stanice. Mofetil mikofenolat, stoga, umanjuje imunološki odgovor sprječavajući proliferaciju limfocita. Primarne nuspojave mofetilmikofenolata utječu na crijevni sustav što dovodi do želučanih tegoba i/ili proljeva. Također može smanjiti funkciju koštane srži i time smanjiti razinu bijelih krvnih stanica (stanice koje se bore protiv infekcija), crvenih krvnih stanica (stanice koje prenose kisik) i trombocita (sredstva za zgrušavanje).
• mTOR inhibitori (sirolimus; everolimus): mTOR je skraćenica za cilj rapamicina sisavaca. mTOR pripada obitelji enzima poznatih kao kinaze i uključen je u regulaciju staničnog ciklusa, popravak DNA i staničnu smrt. Inhibicija mTOR -a zaustavlja napredovanje T stanica kroz različite faze staničnog ciklusa, što dovodi do zastoja staničnog ciklusa. Dakle, limfociti se ne mogu podijeliti kako bi pojačali imunološki odgovor. Nuspojave mTOR inhibitora uključuju depresiju koštane srži, loše zacjeljivanje rana i povećanu razinu kolesterola.
• Antitijela koja ciljaju na IL-2 receptor, signalnu molekulu koja pojačava imunološki odgovor (basiliximab, daclizumab): T stanice, agensi akutnog odbacivanja, eksprimiraju sve veće količine IL2-receptora kada su stimulirane. IL-2 receptor omogućuje kontinuirano pojačavanje imunološkog odgovora. Blokada ovog receptora stoga prigušuje imunološki odgovor. Ova se antitijela najčešće koriste u kratkom vremenskom razdoblju, počevši od trenutka transplantacije, kako bi se osigurala dodatna imunosupresija tijekom tog razdoblja najvećeg rizika odbacivanja. Neposredne nuspojave uključuju groznicu, osip, sindrom oslobađanja citokina i anafilaksiju. Čini se da povećavaju rizik od infekcija kokoši u kombinaciji s drugim imunosupresivnim lijekovima.
• Protutijela koja uklanjaju T stanice iz cirkulacije (Thymoglobulin®, OKT-3®): Ova su sredstva molekule koje ciljaju različite stanice imunološkog sustava, vežu ih, inaktiviraju i uklanjaju. Mogu se koristiti u vrijeme transplantacije jetre. ali se češće koriste za liječenje teškog odbijanja ili odbijanja koje ne reagira na manje strategije liječenja. Neposredne nuspojave ovih lijekova kreću se od groznice i osipa do sindroma oslobađanja citokina što rezultira brzim plućnim edemom i hipotenzijom. Ovi lijekovi također mogu rezultirati povećanom incidencijom PTLD -a i raka kože (vidi dolje)
• istražni lijekovi - Kako se naše razumijevanje imunološkog sustava poboljšava, istraživači su identificirali nove stanice, molekule i puteve koji igraju ulogu u odgovoru tijela na presađene organe. Svako otkriće predstavlja nove mogućnosti u obliku novih ciljeva za razvoj lijekova. Neki od ovih lijekova trenutno se ispituju u kliničkim ispitivanjima kako bi se utvrdilo jesu li sigurni i učinkoviti za upotrebu u transplantaciji. Nadajmo se da će buduće generacije lijekova biti specifičnije u sprječavanju odbacivanja bez značajnog ometanja drugih funkcija imunološkog sustava ili izazivanja neimunoloških nuspojava.

Odbijanje

Odbijanje je izraz koji se primjenjuje na disfunkciju organa uzrokovanu reakcijom imunološkog sustava primatelja na presađeni organ. Ozljedu jetre tipično posreduju imunološke stanice, T stanice ili T limfociti. Odbijanje obično ne izaziva simptome; pacijenti se ne osjećaju drugačije niti primjećuju bilo što. Prvi znak obično su abnormalno povišeni laboratorijski testovi jetre. Kod sumnje na odbacivanje provodi se biopsija jetre. Biopsije jetre lako se rade kao postupak uz krevet pomoću posebne igle koja se uvodi kroz kožu. Tkivo se zatim analizira i pregledava pod mikroskopom kako bi se utvrdio uzorak ozljede jetre i također tražila prisutnost imunoloških stanica.

Akutno stanično odbacivanje javlja se u 25-50% svih primatelja transplantirane jetre unutar prve godine nakon transplantacije s najvećim rizičnim razdobljem unutar prvih četiri do šest tjedana transplantacije. Nakon postavljanja dijagnoze liječenje je prilično jednostavno i općenito vrlo učinkovito. Prva linija liječenja su visoke doze kortikosteroida. Pacijentov režim imunosupresije održavanja također se pojačava kako bi se spriječilo naknadno odbacivanje. Mali dio epizoda akutnog odbacivanja, otprilike 10-20%, ne reagira na liječenje kortikosteroidima i naziva se "steroidno refraktornim", što zahtijeva dodatno liječenje.

Druga linija tretmana odbacivanja su snažni pripravci antitijela. U transplantaciji jetre, za razliku od drugih organa, akutno stanično odbacivanje općenito ne utječe na ukupne šanse za preživljavanje transplantata. Vjeruje se da je to zato što jetra ima jedinstvenu sposobnost regeneracije kada je ozlijeđena čime se obnavlja puna funkcija jetre.

Kronično odbacivanje javlja se u 5% ili manje svih primatelja transplantacije. Najjači čimbenik rizika za razvoj kroničnog odbacivanja su ponovljene epizode akutnog odbacivanja i/ili refraktornog akutnog odbacivanja. Biopsija jetre pokazuje gubitak žučnih kanala i obliteraciju malih arterija. Kronično je odbacivanje, povijesno, bilo teško preokrenuti, pa je često bilo potrebno ponoviti transplantaciju jetre. Danas, s našim velikim izborom imunosupresivnih lijekova, kronično odbacivanje je češće reverzibilno.

Rekurentna bolest

Neki od procesa koji su doveli do zatajenja vlastite jetre pacijenta mogu oštetiti novu jetru i na kraju je uništiti. Možda je najbolji primjer infekcija hepatitisom B. Početkom 1990 -ih pacijenti koji su transplantirani jetrom zbog infekcije hepatitisom B imali su manje od 50% petogodišnjeg preživljavanja. Velika većina ovih pacijenata patila je od vrlo agresivne reinfekcije nove jetre virusom hepatitisa B. Međutim, tijekom devedesetih godina prošlog stoljeća centri za transplantaciju razvili su i uveli nekoliko lijekova i strategija za sprječavanje ponovne infekcije i oštećenja nove jetre. Ovi pristupi bili su vrlo uspješni pa ponavljajuća bolest više nije problem. Hepatitis B, koji se nekad smatrao kontraindikacijom za transplantaciju, danas je povezan s izvrsnim ishodima, superiornijim od mnogih drugih indikacija za transplantaciju jetre.

Trenutno je naš primarni problem s rekurentnom bolešću fokusiran na hepatitis C. Svaki pacijent koji uđe u transplantaciju s virusom hepatitisa C koji cirkulira u krvi imat će hepatitis C nakon transplantacije. Međutim, oni koji su potpuno očistili svoj virus i nemaju mjerljiv hepatitis C u krvi neće imati hepatitis C nakon transplantacije.

Za razliku od hepatitisa B gdje se recidivirajuća bolest koja dovodi do zatajenja jetre javlja vrlo brzo, rekurentni hepatitis C tipično uzrokuje postupnije slabljenje funkcije jetre. Samo mali postotak primatelja hepatitisa C, otprilike 5%, vraća se na cirozu i završni stadij bolesti jetre unutar dvije godine nakon transplantacije.

Većina ima postupno progresivnu bolest, pa će čak polovica imati cirozu otprilike 10 godina nakon transplantacije. Interferonski pripravci u kombinaciji s ribavirinom, koji se naširoko koriste u pacijenata prije transplantacije s hepatitisom C, također se mogu propisati nakon transplantacije. Šanse za trajno izlječenje nešto su manje od liječenja prije transplantacije. Štoviše, liječenje je povezano sa značajnim komplementom nuspojava. Rekurentna bolest odgovorna je za činjenicu da primatelji transplantirane jetre s hepatitisom C imaju lošije srednjoročne i dugoročne ishode nakon transplantacije u usporedbi s onima koji nemaju transplantaciju jetre.

Nakon transplantacije može se ponoviti i nekoliko drugih bolesti, ali je bolest obično blaga i sporo napreduje. Primarni sklerozirajući kolangitis (PSC) i primarna bilijarna ciroza (PBC) ponavljaju se otprilike 10-20% vremena i, vrlo rijetko, rezultiraju ponovljenom cirozom i završnim stadijem bolesti jetre. Možda najveća nepoznanica u današnje doba je masna bolest jetre nakon transplantacije jer je očito problem sve učestalije pojave. Bolest masne jetre može se pojaviti u onih koji su transplantirani za NASH, ali i u pacijenata koji su transplantirani zbog drugih indikacija i razviju čimbenike rizika za masnu bolest jetre. Učestalost, putanja i prognoza ponavljanja masne bolesti jetre nakon transplantacije i njezin tijek aktivno su područje istraživanja.

Oportunističke infekcije i rak

Kao što je prethodno rečeno, primarna uloga imunološkog sustava je identificirati i napasti sve što je strano ili nesamostalno. Glavni ciljevi nisu bili namjeravani transplantirani organi, već bakterije, virusi, gljivice i drugi mikroorganizmi koji uzrokuju infekciju. Uzimanje imunosupresije slabi obranu primatelja transplantata od infekcije

Kao rezultat toga, primatelji transplantata imaju povećan rizik od razvoja ne samo standardnih infekcija koje mogu utjecati na sve ljude, već i "oportunističkih" infekcija, infekcija koje se javljaju samo kod osoba s oslabljenim imunološkim sustavom. Promjene u imunološkom sustavu predisponiraju primatelje transplantata na različite infekcije ovisno o vremenu u odnosu na operaciju transplantacije.

Mogu se podijeliti u tri razdoblja: prvi mjesec, mjesec od prvog do šestog i nakon šest mjeseci. Tijekom prvog mjeseca najčešće su infekcije bakterijama i gljivicama. Virusne infekcije poput citomegalovirusa i druge neobične infekcije poput tuberkuloze i pneumocystis carinii vide se u prvih šest mjeseci.

Osim što se bori protiv infekcije, imunološki sustav bori se i protiv raka. Vjeruje se da zdrav imunološki sustav otkriva i uklanja abnormalne, kancerogene stanice prije nego što se razmnože i prerastu u tumor. Poznato je da primatelji transplantata imaju povećan rizik za razvoj nekoliko specifičnih vrsta karcinoma.

Post-transplantacijski limfoproliferativni poremećaj (PTLD)

Post-transplantacijski limfoproliferativni poremećaj (PTLD) neobična je vrsta raka koja nastaje isključivo kod primatelja transplantacije, što sugerira i njegovo ime. Gotovo je uvijek povezan s virusom Epstein-Barr (EBV), istim virusom koji uzrokuje zaraznu mononukleozu ili "bolest ljubljenja".

Većina odraslih osoba bila je izložena EBV -u, najčešće u djetinjstvu ili tinejdžerskim godinama. Za te se pacijente nakon transplantacije može razviti PTLD povezan s EBV-om jer imunosupresija omogućuje reaktiviranje virusa. Nasuprot tome, mnoga djeca dolaze na transplantaciju jetre, a da nikada nisu bila izložena EBV -u. Ako su pacijenti izloženi EBV -u nakon transplantacije i stoga pod utjecajem imunosupresije, možda neće moći kontrolirati infekciju.

PTLD nastaje u oba scenarija kada B stanice inficirane EBV-om (podskup limfocita) rastu i dijele se na nekontroliran način. Budući da je u osnovi rezultat oslabljenog imunološkog sustava, prva linija liječenja je jednostavno zaustavljanje ili značajno smanjenje imunosupresije. Iako ovaj pristup često funkcionira, također riskira odbacivanje transplantata što bi onda zahtijevalo pojačanu imunosupresiju. Nedavno je postao dostupan lijek koji posebno eliminira B stanice, stanice zaražene EBV -om.

Danas je stoga uobičajen pristup davanju ovog lijeka, rituksimaba, zajedno s manje drastičnim smanjenjem imunosupresivnih lijekova. Ako ovaj pristup ne kontrolira PTLD, tada se koriste konvencionalniji režimi lijekova za kemoterapiju koji se tipično daju za liječenje limfoma koji se razviju u pacijenata koji nemaju imunosupresiju. Većina PTLD slučajeva može se uspješno liječiti očuvanjem transplantiranog organa.

Nemelanomski rak kože (NMSC)

Rak kože najčešći je maligni tumor u populaciji nakon transplantacije. Stopa raka kože u pacijenata koji su podvrgnuti transplantaciji organa iznosi 27% nakon 10 godina, što odražava 25-struko povećanje rizika u odnosu na normalnu populaciju. U svjetlu ovog značajnog rizika, toplo se preporučuje da svi primatelji transplantiranih stanica svedu na minimum izlaganje suncu.

Štoviše, sve primatelje transplantata treba redovito pregledavati kako bi se osigurala rana dijagnoza i brzo liječenje bilo kojeg raka kože. Postoje neki dokazi koji ukazuju na to da sirolimus, imunosupresor u klasi inhibitora mTOR ne povećava rizik od raka kože.

Stoga se primateljima transplantata koji razviju višestruki karcinom kože može razmotriti prelazak na režim imunosupresije na bazi sirolimusa, bez inhibitora kalcineurina. Trenutno nema podataka koji ukazuju na to da su primatelji transplantirane jetre izloženi povećanom riziku od razvoja drugih uobičajenih karcinoma, poput raka dojke, debelog crijeva, prostate ili drugih karcinoma.

Rizici i nuspojave transplantacije jetre

Kao i djelomična hepatektomija, transplantacija jetre velika je operacija s ozbiljnim rizicima i trebaju je izvesti samo iskusni i iskusni kirurzi. Mogući rizici uključuju:

• Krvarenje
• Infekcija: Osobama kojima se transplantira jetra daju se lijekovi koji potiskuju imunološki sustav kako bi spriječili da njihova tijela odbace novi organ. Ovi lijekovi imaju svoje rizike i nuspojave, osobito rizik od dobivanja ozbiljnih infekcija. Suzbijanjem imunološkog sustava, ti bi lijekovi također mogli dopustiti da svaki rak jetre koji se proširio izvan jetre raste još brže nego prije. Neki od lijekova koji se koriste za sprječavanje odbacivanja mogu uzrokovati i visoki krvni tlak, visoki kolesterol i dijabetes; može oslabiti kosti i bubrege; pa čak može dovesti i do novog raka.
• Krvni ugrušci
• Komplikacije nakon anestezije
• Odbijanje nove jetre: Nakon transplantacije jetre redovito se rade krvni testovi kako bi se provjerili postoje li znakovi da tijelo odbija novu jetru. Ponekad se uzimaju i biopsije jetre kako bi se vidjelo događa li se odbacivanje i jesu li potrebne promjene u lijekovima koji sprječavaju odbacivanje.