1. Индивидуален обхват на белодробна паренхимна резекция
От 1960-те години на миналия век, независимо от размера на тумора, анатомичната лобектомия се превърна в стандарт за хирургично лечение на недребноклетъчен рак на белия дроб. Въпреки това, белодробната функция на хората на средна възраст и възрастните хора с чести рак на белия дроб често е ограничено. Как да се намали травмата, да се стесни обхватът на резекцията и да се запази повече белодробна функция винаги е била основната тема на гръдната хирургия. Учените по гръдна хирургия постепенно обмислят стесняване на обхвата на хирургията след проучване на ранното хирургично лечение на рак на белия дроб, за да максимизират и двете тумор резекция и запазване на белодробната функция.
От 1970-те до 1980-те години, с развитието на образната технология, няколко автори съобщават, че по-ограничената белодробна резекция може да постигне подобен ефект на лобектомията при ранен недребноклетъчен рак на белия дроб (T1N0). Този тип операция се нарича ограничена резекция. Ограничената резекция се определя като резекция на по-малко от един лоб, като клиновидна резекция на периферен рак на белия дроб или анатомична сегментарна резекция (резекция на сегмент).
Локализираната резекция теоретично може да запази по-голяма белодробна функция, да намали периоперативната смъртност и честотата на усложненията, а недостатъкът е, че може да увеличи честотата на рецидиви поради недостатъчен обхват на резекция и невъзможност за пълно почистване на N1 лимфни възли. Теоретичните предимства и недостатъци на локализираната резекция са очевидни. Очевидно за да се отговори на този важен въпрос е необходимо рандомизирано контролирано клинично изпитване. В резултат на това започна многоцентрово проспективно рандомизирано контролирано клинично изпитване с далечно влияние в областта на белодробната хирургия.
Проучването LCSG821 на Северноамериканската група за изследване на рака на белия дроб (LCSG) включва 43 центъра, участващи в проспективно рандомизирано контролирано клинично изпитване на хирургия за идентифициране на локализирана резекция за ранно лечение. Може ли NSCLC (периферен тип, T1 N0) да замени лобектомията. Експериментът отне 6 години, за да влезе в групата от 1982 г., а предварителните резултати бяха публикувани от преди повече от десет години до 1995 г.
Нека прегледаме критериите за включване и операция на проучването: включените пациенти са имали периферен рак на белия дроб с клиничен стадий T1N0 (на задната предна рентгенография на гръдния кош най-дългият диаметър на тумора е ≤3 cm), но те не са били наблюдавани чрез фиброоптична бронхоскопия Към тумора. Пневмонектомията изисква отстраняване на повече от два съседни белодробни сегмента. Клиновата резекция на белия дроб изисква отстраняване на нормалната белодробна тъкан най-малко на 2 cm от тумора. Хирургът определя размера на тумора след отваряне на гръдния кош.
Интраоперативното изследване на замразения участък включва белодробен сегмент, белодробен лоб, хилусни и медиастинални лимфни възли, за да се определи дали е N0 (ако патологична диагноза не бъде получена преди операцията, е необходима интраоперативна диагноза на замразен участък). При биопсия на лимфен възел се взема поне един лимфен възел от всяка група и се изпраща за замразен участък. Хирургът също прецени дали е възможна локална резекция по време на операцията. След резекция на белодробен лоб или белодробен сегмент и вземане на проби от всички групи лимфни възли, хирургът трябва да потвърди, че туморът е напълно отстранен чрез замразена секция. Ако се установи, че стадирането надвишава T1 или N0, лобектомията трябва да се извърши незабавно и да се прецени като неподходяща за включване.
Едва след като горните стъпки бъдат определени да отговарят на изискванията за записване, пациентите ще влязат в рандомизираната група. Случайната група беше потвърдена по телефона по време на операцията от изследователския център. Можем да открием, че дизайнът на проучването LCSG821 е много строг, дори ако е поставен днес, така че методът на проектиране на изследването е последван от дизайна на последващи рандомизирани контролирани клинични изпитвания на свързана хирургия.
Резултатите от проучването са разочароващи: В сравнение с лобектомията, пациентите, подложени на локализирана резекция, имат трикратно увеличение на честотата на локалните рецидиви (клиновидна резекция, трикратно увеличение и сегментна резекция, 2.4-кратно увеличение) и смъртни случаи, свързани с тумора Ставката е увеличена с 50%! В LCSG821, 25% (122/427) от пациентите с клиничен стадий I (T1N0) са открили по-висок N стадий по време на интраоперативна биопсия на лимфен възел и обемът на честотата на локалните рецидиви и свързаната с тумора смъртност в трите групи по време на диагнозата на тумора е сходна. Нещо повече, неочаквано локализираната резекция не намали периоперативната смъртност и освен FEV1, нямаше предимство в дългосрочната белодробна функция!
Резултатите от проучването LCSG821 силно подкрепят това, че лобектомията остава златен стандарт за ранен резектабилен NSCLC. По-високата честота на местни рецидиви на локализирана резекция предполага, че причината може да е остатъчната микрометастаза на белодробните лобове или наличието на микрометастаза на N1 лимфен възел в белия дроб, която не може да бъде напълно отстранена с тази процедура. В допълнение, рентгенографията на гръдния кош може да не е достатъчна, за да се открият множеството малки възли, които често се откриват при КТ. Въпреки това, LCSG беше разпуснат през 1989 г., тъй като не беше финансиран от NCI, така че проучването LCSG821 не успя да публикува крайните подробни резултати. Това е съжаление, оставено от проучването.
През 20-те години след публикуването на резултатите от изследването, заключенията от проучването LCSG821 не са енергично оспорени. Но само през последните 20 години технологията за образна диагностика и изследванията на хистопатологичната класификация на рака на белия дроб се развиха бързо. В комбинация с ретроспективен доклад за поредица от малки проби се предполага, че някои специални видове малък рак на белия дроб са достатъчни само за ограничена белодробна резекция.
Например, проучвания показват, че вероятността от метастази в лимфните възли при пациенти с размер на тумора от 3 до 10 mm е почти 0, докато N2 метастази в лимфни възли на твърди белодробни възли> 2 cm могат да достигнат 12%. В резултат на това в края на първото десетилетие на 21 век е започнато проспективно многоцентрово рандомизирано контролирано проучване на фаза III на сравнителна локализирана пневмонектомия и лобектомия в Северна Америка и Азия. Този път те ще оспорят заключението на проучването LCSG821 на по-висока отправна точка.
През 2007 г. стартира многоцентрово проспективно рандомизирано контролирано клинично изпитване CALGB 140503 в Северна Америка. Проучването произволно разделя пациентите с периферни недребноклетъчен рак на белия дроб стадий IA с диаметър ≤2 cm в група за лобектомия и белодробен сегмент или група с клиновидна резекция. Предвижда се да бъдат записани 1258 пациенти. Основните показатели за наблюдение са преживяемост без тумор, а вторичните показатели са обща преживяемост, честота на локални и системни рецидиви, белодробна функция и периоперативни усложнения.
През 2009 г. започна японското многоцентрово проспективно рандомизирано контролирано клинично изпитване JCOG0802. Критериите за записване са периферен тип IA недребноклетъчен рак на белия дроб с дължина на тумора ≤2 cm. Пациентите бяха разделени на случаен принцип в група за лобектомия и група за сегментектомия. , Планира да запише 1100 пациенти. Първичната крайна точка е общата преживяемост, а вторичните крайни точки са преживяемост без прогресия, рецидив и следоперативна белодробна функция.
Двете нови проучвания основно следват дизайна на проучването LCSG821, с подобни критерии за включване и хирургични процедури. Но тези две нови проучвания не просто повториха проучването LCSG821 и те имат нови дизайни и по-високи стандарти за недостатъците на LCSG821. На първо място, за да се постигне достатъчна статистическа мощност, размерът на групата е голям Повече от 1000 случая, това е размерът на пробата, който може да бъде постигнат само чрез многоцентрови хирургични клинични изпитвания.
Второ, и двете нови проучвания изискват подобрена CT с висока разделителна способност, която може да открие по-малки множество възли в сравнение с рентгенографията на гръдния кош LCSG821. В допълнение, и двете нови проучвания включват само периферни белодробни тумори ≤2 cm, с изключение на чистата непрозрачност на смляното стъкло (GGO).
В крайна сметка всички пациенти, включени в групата, принадлежат към Т1а според стадия на рак на белия дроб от 2009 г., а биологичната консистенция на белодробните тумори е много висока. И двете проучвания планират да прекратят записването до 2012 г. и всички пациенти ще бъдат проследявани в продължение на 5 години. Във връзка с проучването LCSG821 може да се наложи да изчакаме още пет години или дори десет години от края на записването в клиничното изпитване, за да получим предварителни резултати.
Ограничено до техники за обратно изобразяване и недостатъчно разбиране на биологичните характеристики на ранния рак на белия дроб, проучването LCSG821 в крайна сметка заключава, че локализираната белодробна резекция е по-ниска от лобектомията. Лобектомията все още е стандартната процедура за ранна лечебна хирургия на недребноклетъчен рак на белия дроб. Локализираната пневмонектомия е ограничена до компрометирана операция и се прилага при пациенти в напреднала възраст с недостатъчна белодробна функция. Две нови проучвания ни дават нови очаквания. Примерът за ранно рак на гърдата стесняването на обхвата на хирургията ни кара също да очакваме с нетърпение промяната на хирургичните методи в близко бъдеще на ранния рак на белия дроб.
За да се направи адекватно туморно лечение на локализирана резекция, ясната предоперативна и интраоперативна диагноза е от ключово значение. Точността на анализа на замразеното сечение, за да се определи дали малкият рак на белия дроб има инфилтриращи компоненти по време на операцията, трябва да бъде допълнително подобрена. Прогнозната стойност на замразения участък варира от 93-100%, но не всички статии изрично отчитат точността на анализа на замразения участък.
Възможно е да има проблем с оценката на туморните граници от замразени участъци, особено когато са използвани автоматични скоби от двете страни. Правени са опити за изстъргване или изплакване на улука и последващ цитологичен анализ. Когато се извършва сублобарна резекция, анализът на замразени участъци на интербуларните, хиларните или други подозрителни лимфни възли е полезен за оценка на стадирането. Когато се открият положителни лимфни възли, докато пациентът няма ограничения за сърдечно-белодробната функция, се препоръчва лобектомия.
Дизайнът на контрола на клиничните изследвания често е насочен към местата, където положителните и отрицателните възгледи се сблъскват най-много. От дизайна на горните клинични проучвания можем да видим основния спорен фокус и критичните точки на сублобарната резекция.
За аденокарцинома с диаметър по-малък от 2 cm основният компонент на GGO е JCOG 0804, а твърдият компонент е по-малък от 25%, което е еквивалентно на MIA с най-големия инфилтриращ компонент под 0.5 cm. Твърдият компонент е 25-100%, което е еквивалентно на LPA при инвазивен аденокарцином с инфилтриращ компонент по-голям от 0.5 cm; CALGB 140503 не определя съотношението на твърдо вещество и GGO, а включената популация е предимно инвазивен аденокарцином.
Следователно, за AAH и AIS рак на белия дроб с по-добро биологично поведение в групата JCOG 0804, настоящите основни възгледи могат да бъдат приети за наблюдение или сублобарна резекция и няма нови доказателства за избора на MIA-LPA-ID хирургични методи по-малко от 2 см. Понастоящем не е спешно да се разширяват клиничните показания за локализирана резекция, но е възможно да се извърши компрометирана операция при пациенти в напреднала възраст с лоша белодробна функция. В момента Wang Jun и други в Китай също така провеждат клинични изследвания на сублобарна резекция срещу лобектомия при популацията на възрастни хора с рак на белия дроб.
Фигура: Клинично проучване на суб-лобарна резекция и нова класификация на белодробния аденокарцином
2. Персонализиране на степента на лимфаденектомия: Многоцентрово рандомизирано контролирано проучване на степента на лимфаденектомия от Американския колеж по онкология и хирургия в продължение на десет години.
ACOSOG-Z0030 обяви резултатите. Поради особеността на дизайна на изследването, както очаквахме, това е изследване с отрицателен резултат: няма разлика в общата преживяемост между групата за систематично вземане на проби и групата за систематична дисекция, а медиастинумът е 4%. като N0 по време на операцията и N2 след дисекцията (което означава, че 4% от пациентите, които са взели проби от нелимфни възли, са били отстранени непълно и тази част от пациентите могат да загубят предимствата на последващата адювантна химиотерапия.
Преди да приложите заключенията от това проучване върху клиничната практика, е необходимо да обърнете внимание на двата фактора „висока селективност на ранните случаи“ и „промяна в концепцията за традиционния обхват на лимфаденектомия“ в дизайна на изследването: 1. Записани случаи: Недребноклетъчен рак на белия дроб с патологичен N0 и нехиларен N1, T1 или T2; 2. Прецизен патологичен метод на стадиране: интраторакални лимфни възли чрез медиастиноскопия, торакоскопия или торакотомия; 3. Концепция за вземане на проби и дисекция: интраоперативно замразяване След биопсия патологията беше разделена на случаен принцип в групи.
Дясната страна на рак на белия дроб взема проби от 2R, 4R, 7 и 10R група лимфни възли, а лявата страна взема проби от 5, 6, 7, 10L група лимфни възли и премахва всякакви подозрителни лимфни възли; пациентите, назначени в групата за вземане на проби, не получават по-нататъшна резекция на лимфни възли, рандомизирани на Пациенти в групата за дисекция допълнително систематично премахват лимфните възли и околната мастна тъкан в обхвата на анатомичните забележителности, дясна страна: бронх на десния горен лоб, безноменната артерия, единична вена, горната куха вена и трахеята (2R и 4R), близо до предния кръвоносен съд (3А) и ретротрахеалните (3Р) лимфни възли; лява страна: всички тъкани на лимфните възли (5 и 6), простиращи се между диафрагмалния нерв и блуждаещия нерв до левия главен бронх, като не се изисква тъкан на лимфни възли между прозореца на основната белодробна артерия и защита на нерва на ларинкса.
Независимо дали е ляво или дясно, всички субпроксимални лимфни възли между левия и десния главен бронх (7) и всички тъкани на лимфните възли в долния белодробен лигамент и в съседство с хранопровода (8, 9) трябва да бъдат почистени . След перикарда и на повърхността на хранопровода изобщо не трябва да има тъкан на лимфни възли и всички белодробни лобове и интерлобуларни лимфни възли (11 и 12) трябва да бъдат отстранени по време на белодробна резекция.
Преди да приложим това заключение в клиничната практика, трябва да обърнем внимание на двата аспекта на „подбор на ранни пациенти“ и „промени в концепцията за обхвата на резекция на LN“ в дизайна на изследването: included Включените пациенти са N0 с патологичен стадий и N1 без хилум, T1 или T2 стадий на недребноклетъчен рак на белия дроб (NSCLC); ② прецизно патологично стадиране посредством медиастиноскопия, торакоскопия или торакотомия биопсия интраторакална LN; ③ интраоперативните пациенти са разделени на случаен принцип в група за вземане на проби и системни след патологично поставяне на група за почистване на замразена биопсия.
След сравнение с едноцентрово рандомизирано контролирано проучване от Wu et al. През 2002 г. окончателното заключение беше много предпазливо: ако замразените резултати от системното вземане на проби от LN по време на операцията бяха отрицателни, по-нататъшната системна дисекция на LN не би могла да доведе до оцеляване и полза на пациентите. Това заключение не се отнася за пациенти, диагностицирани с ранен стадий на рак на белия дроб и точен патологичен стадий N2 само чрез образна диагностика. Клиничният етап, базиран на позитронно-емисионна томография (PET) -CT, не е еквивалентен на хирургическия етап, ако не се използва по време на операцията. Хирургичното стадиране в това проучване трябва да се извърши в съответствие с Wu. на постановка и подобряване на оцеляването.
Заключението на това проучване се основава на популяризирането на предоперативни точни методи на постановка в европейски и американски страни и отразява американската концепция за придаване на значение на предоперативното и интраоперативното N стадиране. С оглед на факта, че настоящите предоперативни точни методи на постановка в Китай все още са недостатъчни, както и разликите от традиционното вземане на проби и систематичната концепция за резекция на LN в това проучване, това заключение понастоящем не е подходящо за промоция на този етап в Китай .
Селективната нодална дисекция се отнася до индивидуализирана дисекция на лимфни възли въз основа на локализацията на тумора, изобразяване / патологични прояви и интраоперативно замразено доставяне на ранен рак на белия дроб.
С напредването на технологията за образна диагностика през последните години се откриват все повече и повече открития, че непрозрачността на матовото стъкло (GGO) е основният компонент, а патологичната морфология е предимно подобен растеж. . Могат ли тези специфични типове да се подложат само на селективна лимфаденектомия, без това да повлияе на оцеляването и локалния рецидив? Изследвания от Япония показват, че 10-годишният процент на преживяемост на пациенти с рак на белия дроб в ранен стадий, открит чрез скрининг, надхвърля 85%.
Туморите често са малки и много пациенти имат диаметър на тумора 1-2 см или дори матирано стъкло. Както се вижда от горното, повечето от този тип изображения на GGO рак на белия дроб и патология AAH-AIS-MIA-LPA се припокриват, лимфните възли и Извънбелодробните метастази са ниски и раковите клетки също са в относително стабилно състояние. Освен това има много пациенти в напреднала възраст, общото здравословно състояние е лошо и при хронични заболявания селективната дисекция на лимфни възли може да бъде от полза повече.
При някои пациенти, за да се стесни дисекцията на интраторакалните лимфни възли при пациенти с недребноклетъчен рак на белия дроб, е необходимо да има метод, който може ефективно да предвиди наличието на метастази в лимфните възли. Трябва да обобщим патологичната анатомия на метастазите на рак на белия дроб в лимфните възли, вероятността от метастази в лимфните възли GGO-аденокарцином, както и минимизиране на появата на метастатични остатъци от лимфни възли при прилагане на селективна резекция на лимфни възли.
Размерът на тумора сам по себе си липсва, за да се определи дали аденокарциномът е метастазирал. Систематичната дисекция на лимфни възли се основава на 20% от белодробния аденокарцином под 2 cm и 5% по-малко от 1 cm имат метастази в лимфните възли на теоретична основа.
Съгласно закона за метастази в лимфните възли на белодробния лоб, където се намира първичният тумор, специфичната за лобовете нодална дисекция може да стесни обхвата на операцията. Въпреки че все още няма консенсус по тази конкретна операция, тя е напълно „един размер подходящ за всички“ лимфни възли. Почистването може да има определени предимства в сравнение с почистването. В допълнение, ретроспективен анализ показа, че при рак на белия дроб Т1 и Т2 аденокарциномът е по-склонен към метастази в медиастиналните лимфни възли, отколкото плоскоклетъчния карцином.
При периферен плоскоклетъчен карцином, който е по-малък от 2 cm и не засяга висцералната плевра, шансът за метастази в лимфните възли е малък. Asamura и други проучвания показват, че дисекцията на лимфните възли може да се избегне при пациенти с плоскоклетъчен карцином с диаметър ≤ 2 cm или пациенти с интраоперативен хиларен лимфен възел, замразен без метастази.
Комбинирането на добре диференцирани подтипове на аденокарцинома като AIS, MIA и LPA може по-добре да предскаже метастази. Изследване на Kondo et al. Показано е, че периферният аденокарцином с дълъг диаметър ≤1cm и Noguchi малък рак на белия дроб патологичен тип A / B тип (еквивалентен на AAH-AIS-MIA-LPA), неговата диференциация е добра и прогнозата е добра. Пациенти с клиничен стадий Ia могат да обмислят клиновидна резекция и специфична за лобектомия резекция на лимфни възли. Докато замразеният ръб и специфичните за лобовете лимфни възли са отрицателни по време на операцията, може да се избегне по-голям обхват на дисекция на лимфни възли.
Matsuguma и други проучвания показват, че изобразяването е тумор с GGO> 50% и патологично прилепнал растеж, а възможността за метастази в лимфните възли или инвазия на лимфни съдове е изключително ниска. Проучванията показват, че тези пациенти са подходящи за стесняване на обхвата на операцията.
Предложени са нови дисекции на лимфни възли за ранен NSCLC, включително специфични дисекции на белодробни лобове, предложени от Европейската асоциация за торакална хирургия (ESTS) и вземане на проби от лимфни възли, предложени от ACOSOG.
Тъй като делът на скрининговите програми за рак на белия дроб продължава да се увеличава, класификацията на аденокарциномите, разработена от IASLC / ATS / ERS, ни носи и много нови вдъхновения. Както Van Schill et al. Отчетено е, че след сублобарната резекция и вземането на проби от лимфни възли AIS и MIA са без болести в продължение на 5 години. Периодът на оцеляване може да достигне 100%. Следователно как да изберем пациенти със сублобар или лобектомия и селективно вземане на проби от лимфни възли става от решаващо значение.
Като цяло, необходимостта от стесняване на обхвата на лимфната дисекция при рак на белия дроб не е толкова спешна, колкото тази при рак на гърдата и злокачествени меланом, тъй като операциите на последните две оказват пряко влияние върху функцията и качеството на живот. Въпреки че към днешна дата няма доказателства, че екстензивната дисекция на лимфни възли увеличава усложненията и оказва значително влияние върху качеството на живот на пациентите след операция на рак на белия дроб, но
Това не означава, че няма нужда да се опитва селективна дисекция на лимфни възли. Хирургичният обхват на малкия рак на белия дроб все още се нуждае от по-нататъшно изследване, за да намерим най-добрия баланс между „резекция“ и „резервация“, за да оптимизираме ефекта от лечението и качеството на живот.
3. Обобщение
За рак на белия дроб с диаметър по-малък от 2 cm, Kodama et al. Перспективната индивидуализирана стратегия за лечение на хирургическа класификация за рак на белия дроб е достойна за нашата справка и разглеждане. Това проучване включва HRCT SPN с диаметър по-малък от 2 cm. Образното изследване няма метастази в хиларен медиастинален лимфен възел. Стратегията за увеличаване на обхвата на хирургична резекция и постепенно увеличаване на твърдия компонент.
Наблюдението и проследяването бяха извършени за лезии по-малки от 1 cm и чисто GGO. Ако увеличаването или плътността на тумора се увеличи по време на наблюдението, се извършва сублобарна резекция или лобектомия. Ако границата на резекцията е положителна или лимфният възел е замразен положителен, тогава се извършва лобектомия плюс системна дисекция на лимфни възли.
За частично твърдо GGO от 11-15 mm се извършва резекция на белодробен сегмент и вземане на проби от лимфни възли. Ако границата на резекция е положителна или лимфният възел е замразен положителен, тогава лобектомията и системната дисекция на лимфни възли се променят;
За 11-15 mm солидни лезии или 16-20 mm частично твърдо GGO се извършва резекция на белодробен сегмент и дисекция на лимфни възли. Ако границата на резекция е положителна или лимфният възел е замразен положителен, тогава резекцията на белия дроб и системната дисекция на лимфните възли се променят;
За 16-20 mm солидни лезии се извършва лобектомия плюс системна дисекция на лимфни възли. В тази стратегия DFS и OS на рестриктивна резекция все още са значително по-добри от лобектомията, което предполага, че основният прогностичен фактор на GGO-белодробния аденокарцином е все още биологичните характеристики на самия тумор, като по този начин се препоръчват индивидуализирани стратегии за резекция.
Четвърто, препоръчителна гледна точка
Образното изследване е близо до 100% чисти GGO лезии под 10 mm, помислете за проследяване на CT за AIS или MIA, вместо за незабавно хирургично отстраняване.
Лобектомията е стандартната хирургична процедура за ранен рак на белия дроб. AIS-MIA-LPA може да обмисли сублобарна резекция, но все пак очакваме с нетърпение следоперативната честота на рецидиви, предоставена от проспективни клинични изследвания.
Понастоящем точното интраоперативно стадиране изисква поне дисекция на лимфни възли въз основа на специфичността на белодробния лоб. В специална подгрупа на GGO [cT1-2N0 или нехиларен N1] системното вземане на проби от лимфни възли е по-подходящо от системната дисекция на лимфни възли.
За AIS и MIA може да не са необходими вземане на проби и дисекция на лимфни възли, но все още липсват рандомизирани контролирани проучвания, които да потвърдят, че понастоящем може да се прилага селективно при пациенти с напреднала възраст, праг на белодробната функция и множество заболявания.
Точността на интраоперативното замразено оценяване на белодробни възлови инфилтриращи компоненти и състоянието на ръба след сублобарната резекция трябва да бъде допълнително проверена, а интраоперативният процес на замразено изследване трябва да бъде допълнително стандартизиран, за да ръководи по-добре интраоперативното вземане на решения.
Понастоящем сред хирургическите препоръки от новата класификация за някои пациенти с рак на белия дроб статусът на сублобарната резекция и селективната резекция на лимфни възли все още не е напълно установен, просто нека видим тенденция. Подновяването на всякакъв вид концепция за лечение ще премине през относително дълъг процес.
Това изисква популяризиране на предоперативни точни методи на стадиране, като PET / медиастиноскопия / EBUS, интраоперативна замразена оценка на основния фокус на рак на белия дроб, регионални лимфни възли и резекционни граници. За по-добро насочване на индивидуалното вземане на решения по време на операцията. Новата класификация на белодробния аденокарцином е свидетел на негативния спирален възходящ процес на отрицателна резекция на рак на белия дроб от опит към основа на доказателства до индивидуализация.
