Cost of liver cancer surgery In India

Kirurški poseg je med zelo dobrimi možnostmi zdravljenja raka jeter v zgodnji fazi. Obstajajo različne vrste operacij raka jeter, ki jih je treba opraviti in o njih odloči specialist kirurg za raka jeter. Vrsta operacije je odvisna od stopnje bolezni, razširjenosti bolezni na druge dele in zdravstvenega stanja bolnika. Skupaj s tumorjem kirurg odstrani tudi del tkiv, ki obdajajo tumorske celice. Verjetno bo to najuspešnejše zdravljenje, usmerjeno v bolezen, zlasti pri bolnikih z dobrim delovanjem jeter in tumorji, ki jih je mogoče varno odstraniti iz omejenega dela jeter. Operacija morda ne pride v poštev, če tumor zavzame preveč jeter, so jetra preveč poškodovana, se je tumor razširil izven jeter ali ima bolnik druge resne bolezni. Kirurški onkolog je zdravnik, ki je specializiran za zdravljenje raka s kirurškim posegom. Hepatobiliarni kirurg ima tudi specializirano usposabljanje za kirurgijo jeter in trebušne slinavke. Včasih so v te operacije vključeni kirurgi za presaditev jeter. Pred operacijo se pogovorite s svojim zdravstvenim timom o možnih stranskih učinkih specifične operacije, ki jo boste imeli.

Bolniki, primerni za operacijo raka jeter

naš specialist se bo odločil za operacijo le, če je rak v enem delu vaših jeter in se ni razširil na noben drug del telesa. To na splošno pomeni stopnjo 0 ali stopnjo A iz sistema določanja stopenj BCLC. Operacija ne bi pozdravila raka, če se je že razširil. Na žalost pri mnogih ljudeh s primarnim rakom jeter operacija ni mogoča.

Opraviti morate vrsto krvnih preiskav, da ugotovite, kako dobro delujejo vaša jetra, preden se zdravnik odloči, ali je operacija možnost za vas. Ker so jetra tako pomemben organ, morajo vedeti, da bo del vaših jeter, ki ostane po operaciji, deloval dovolj dobro, da boste ostali zdravi.

Vrste operacij raka jeter

Delna hepatektomija

Delna hepatektomija je operacija za odstranitev dela jeter. Operacijo lahko opravijo samo ljudje z dobrim delovanjem jeter, ki so dovolj zdravi za operacijo in imajo en sam tumor, ki ni prerasel v krvne žile.

Slikovni testi, kot sta CT ali MRI z angiografijo, se najprej opravijo, da se ugotovi, ali je mogoče raka popolnoma odstraniti. Kljub temu se včasih med operacijo ugotovi, da je rak prevelik ali se je razširil predaleč, da bi ga bilo mogoče odstraniti, in načrtovane operacije ni mogoče izvesti.

Večina bolnikov z rakom jeter v Združenih državah ima tudi cirozo. Pri osebi s hudo cirozo odstranitev celo majhne količine jetrnega tkiva na robovih raka morda ne bo pustila dovolj jeter za opravljanje pomembnih funkcij.

Ljudje s cirozo so običajno primerni za operacijo, če obstaja samo en tumor (ki ni prerasel v krvne žile) in jim bo po odstranitvi tumorja še vedno ostala razumna količina (vsaj 30 %) delovanja jeter. Zdravniki pogosto ocenijo to funkcijo z dodelitvijo ocene po Child-Pughu, ki je merilo ciroze na podlagi določenih laboratorijskih testov in simptomov.

Bolniki v razredu A po Child-Pughu bodo najverjetneje imeli zadostno delovanje jeter za operacijo. Bolniki v razredu B imajo manj možnosti za operacijo. Operacija običajno ni možnost za bolnike v razredu C.

Postopek hepatektomije

Operativni poseg poteka v splošni anesteziji in je precej dolgotrajen, saj traja tri do štiri ure. Anestezirani bolnik je obrnjen z obrazom navzgor, obe roki pa sta odmaknjeni od telesa. Kirurgi pogosto uporabljajo grelno blazino in obloge okoli rok in nog, da zmanjšajo izgube telesne temperature med operacijo. Pacientov trebuh se odpre z zarezom v zgornjem delu trebuha in zarezom po sredini do xiphoida (hrustanec, ki se nahaja na spodnji sredini rebrne mrene). Glavni koraki delne hepatektomije nato potekajo na naslednji način:

• Osvoboditev jeter. Prva naloga kirurga je osvoboditi jetra tako, da prereže dolga vlakna, ki jih ovijajo.
• Odstranjevanje segmentov. Ko kirurg osvobodi jetra, se lahko začne odstranjevanje segmentov. Kirurg se mora izogibati pretrganju pomembnih krvnih žil, da prepreči krvavitev. Uporabite lahko dve različni tehniki. Prvi ima kirurg površinsko opeklino z električno lanceto na površini jeter, da označi stičišče med deli, označenimi za odstranitev, in preostalimi deli jeter. Izreže rez in nato raztrga proti jetrnemu parenhimu. Razlika v odpornosti med parenhimom in žilami omogoča kirurgu, da prepozna prisotnost žile. Na tej točki izolira žilo tako, da odstrani okoliško vezivno tkivo in jo nato stisne. Kirurg lahko nato brez nevarnosti za pacienta prereže žilo. Druga tehnika vključuje identifikacijo velikih žil, ki hranijo segmente, ki jih je treba odstraniti. Kirurg najprej operira na ravni ven, da sprosti in nato stisne potrebne žile. Končno lahko kirurg naredi zareze brez skrbi, da bi prerezal majhne žile.

Tveganja in stranski učinki hepatektomije

Resekcija jeter je velik in resen poseg, ki ga smejo izvajati samo usposobljeni in izkušeni kirurgi. Ker imajo ljudje z rakom na jetrih poleg raka običajno še druge težave z jetri, morajo kirurgi odstraniti dovolj jeter, da poskušajo odstraniti celoten rak, hkrati pa pustiti dovolj za delovanje jeter.

• Krvavitev: skozi jetra teče veliko krvi in ​​krvavitev po operaciji je velika skrb. Poleg tega jetra običajno tvorijo snovi, ki pomagajo pri strjevanju krvi. Poškodba jeter (tako pred operacijo kot med operacijo) lahko poveča morebitne težave s krvavitvijo.
• Okužba
• Zapleti zaradi anestezije
• Krvni strdki
• Pljučnica
• Nov rak na jetrih: Ker je v preostalih jetrih še vedno prisotna osnovna bolezen, ki je privedla do raka, se lahko včasih kasneje razvije nov rak na jetrih.

Presaditev jeter

Ko je na voljo, je lahko presaditev jeter najboljša možnost za nekatere ljudi z rakom jeter. Presaditev jeter je lahko možnost za tiste s tumorji, ki jih ni mogoče odstraniti s kirurškim posegom, bodisi zaradi lokacije tumorjev ali ker so jetra preveč bolna, da bi bolnik prenesel odstranitev njihovega dela. Na splošno se presaditev uporablja za zdravljenje bolnikov z majhnimi tumorji (bodisi 1 tumor, manjši od 5 cm, ali 2 do 3 tumorji, ki niso večji od 3 cm), ki niso zrasli v bližnje krvne žile. Prav tako je redko možnost za bolnike z resektabilnimi raki (raki, ki jih je mogoče popolnoma odstraniti). S presaditvijo se ne le močno zmanjša tveganje za drugi nov rak na jetrih, ampak bodo nova jetra delovala normalno.

Po podatkih Mreže za pridobivanje in presajanje organov je bilo leta 1,000 v Združenih državah opravljenih približno 2016 presaditev jeter pri ljudeh z rakom jeter, zadnje leto, za katero so na voljo številke. Na žalost so možnosti za presaditev jeter omejene. Vsako leto je za presaditev na voljo le približno 8,400 jeter, večina teh pa se uporablja za bolnike z drugimi boleznimi, razen raka jeter. Povečanje ozaveščenosti o pomenu darovanja organov je bistveni cilj javnega zdravja, ki bi lahko omogočil dostop do tega zdravljenja večjemu številu bolnikov z rakom jeter in drugimi resnimi boleznimi jeter.

Večina jeter, ki se uporabljajo za presaditev, prihaja od ljudi, ki so pravkar umrli. Toda nekateri bolniki za presaditev prejmejo del jeter živega darovalca (običajno bližnjega sorodnika). Jetra lahko sčasoma regenerirajo del svoje izgubljene funkcije, če se del odstrani. Kljub temu operacija prinaša nekaj tveganj za darovalca. V ZDA vsako leto opravijo približno 370 presaditev jeter živih darovalcev. Le malo jih je za bolnike z rakom jeter.

Ljudje, ki potrebujejo presaditev, morajo počakati, dokler niso na voljo jetra, kar lahko pri nekaterih ljudeh z rakom jeter traja predolgo. V mnogih primerih lahko oseba med čakanjem na presaditev jeter dobi drugo zdravljenje, kot sta embolizacija ali ablacija. Lahko pa zdravniki najprej predlagajo operacijo ali drugo zdravljenje in nato presaditev, če se rak ponovi.

Kdo niso pravi kandidati za presaditev jeter?

• Huda, nepopravljiva bolezen, ki omejuje pričakovano kratkotrajno življenje
• Huda pljučna hipertenzija (srednji tlak v pljučni arteriji večji od 50mmHg)
• Rak, ki se je razširil zunaj jeter
• Sistemska ali neobvladljiva okužba
• Zloraba učinkovin (droge in / ali alkohol)
• Nesprejemljivo tveganje za zlorabo snovi (droge in / ali alkohol)
• Zgodovina neskladnosti ali nezmožnost upoštevanja stroge medicinske sheme
• Huda, nenadzorovana psihiatrična bolezen

Postopek presaditve jeter

Presaditev jeter vključuje odstranitev in pripravo jeter darovalca, odstranitev obolelih jeter in vsaditev novega organa. Jetra imajo več ključnih povezav, ki jih je treba ponovno vzpostaviti, da nov organ prejme pretok krvi in ​​odvaja žolč iz jeter. Strukture, ki jih je treba ponovno povezati, so spodnja votla vena, portalna vena, jetrna arterija in žolčni kanal. Natančen način povezovanja teh struktur je odvisen od specifičnega darovalca in anatomije ali anatomskih težav prejemnika in v nekaterih primerih od bolezni prejemnika.

Za nekoga, ki ima presaditev jeter, je zaporedje dogodkov v operacijski sobi naslednje:

1. Rez
2. Ocena abdomna za nenormalnosti, ki bi preprečile presaditev jeter (na primer: nediagnosticirana okužba ali malignost)
3. Mobilizacija nativnih jeter (disekcija jetrnih priponk na trebušno votlino)
4. Izolacija pomembnih struktur (spodnja votla vena nad, za in pod jetri; portalna vena; skupni žolčni vod; jetrna arterija)
5. Transekcija zgoraj omenjenih struktur in odstranitev nativnih, obolelih jeter.
6. Šivanje novih jeter: Najprej se ponovno vzpostavi venski pretok krvi s povezavo donorjeve in prejemnikove spodnje votle vene in portalne vene. Nato se ponovno vzpostavi arterijski pretok s šivanjem jetrnih arterij darovalca in prejemnika. Končno žolčno drenažo dosežemo s šivanjem skupnih žolčnih vodov darovalca in prejemnika.
7. Zagotavljanje ustreznega nadzora krvavitve
8. Zapiranje reza

Kirurški zapleti

Kot pri vsakem kirurškem posegu lahko pride tudi do zapletov, povezanih z operacijo, poleg številnih možnih zapletov, ki se lahko zgodijo vsakemu bolniku, ki je hospitaliziran. Nekatere težave, značilne za presaditev jeter, ki se lahko pojavijo, vključujejo:

Primarno nedelovanje ali slabo delovanje na novo presajenih jeter se pojavi pri približno 1-5 % novih presaditev. Če se delovanje jeter ne izboljša dovolj ali dovolj hitro, lahko bolnik za preživetje nujno potrebuje drugo presaditev.

• Tromboza jetrne arterije ali strjevanje jetrne arterije (krvne žile, ki prenaša s kisikom kri iz srca v jetra) se pojavi pri 2–5 % vseh presaditev pri umrlih darovalcih. Tveganje se podvoji pri bolnikih, ki prejmejo presaditev živega darovalca. Same jetrne celice običajno ne trpijo zaradi izgube krvnega pretoka iz jetrne arterije, ker se hranijo predvsem s krvjo iz portalnega krvnega pretoka. Nasprotno pa so žolčni vodi močno odvisni od jetrne arterije za prehranjevanje in izguba tega pretoka krvi lahko povzroči brazgotinjenje žolčnih vodov in okužbo. Če se to zgodi, bo morda potrebna druga presaditev.
• Redko pride do tromboze portalne vene ali strdka velike vene, ki dovaja kri iz trebušnih organov (črevesja, trebušne slinavke in vranice – organov, ki spadajo v portalni obtok) v jetra. Ta zaplet lahko zahteva drugo presaditev jeter ali pa tudi ne.
• Žolčni zapleti: Na splošno obstajata dve vrsti žolčnih težav: uhajanje ali striktura. Žolčni zapleti prizadenejo približno 15 % vseh presaditev pri umrlih darovalcih in do 40 % vseh presaditev pri živih darovalcih.
  • Uhajanje žolča pomeni, da žolč izteka iz žolčevoda v trebušno votlino. Najpogosteje se to zgodi tam, kjer sta žolčna kanala darovalca in prejemnika zašita skupaj. To se pogosto zdravi z namestitvijo stenta ali plastične cevke čez povezavo skozi želodec in tanko črevo in nato omogoči, da se povezava zaceli. Pri presaditvi živih darovalcev ali deljenih jeter lahko žolč izteka tudi iz odrezanega roba jeter. Običajno se med presaditvijo vzdolž rezanega roba namesti in pusti drenaža, da se odstrani žolč, ki bi lahko iztekel. Dokler se žolč ne nabira v trebuhu, bolnik ne zboli. Puščanje se sčasoma pogosto zaceli, vendar bodo morda potrebni dodatni postopki zdravljenja.
  • Biliarna zožitev pomeni zoženje žolčevoda, kar povzroči relativno ali popolno zaporo pretoka žolča in možno okužbo. Najpogosteje se zožitev pojavi na enem samem mestu, spet tam, kjer sta donorska in prejemna cev zašita skupaj. To zožitev je pogosto mogoče zdraviti z razširitvijo zoženega območja z balonom in/ali vstavitvijo stenta čez strikturo. Če so te metode neuspešne, se pogosto izvede operacija, da se ustvari nova povezava med jetrnim žolčnim kanalom in delom črevesja. Redko se žolčne strikture pojavijo na več ali neštetih mestih v celotnem žolčnem drevesu. Najpogosteje se to zgodi, ker je bilo žolčno drevo slabo ohranjeno v obdobju, ko jetra niso bila ne v donorskem ne v prejemnem obtoku. Jetra, pridobljena od srčno mrtvih darovalcev, so izpostavljena večjemu tveganju kot tista od možgansko mrtvih darovalcev. Druga možnost je, da se lahko pojavijo difuzne žolčne strikture, če žolčno drevo nima ustrezne krvne oskrbe zaradi nenormalnosti jetrne arterije.
• Krvavitev je tveganje pri katerem koli kirurškem posegu, vendar je posebno tveganje po presaditvi jeter zaradi obsežne narave operacije in ker so za strjevanje potrebni dejavniki, ki jih proizvajajo jetra. Večina bolnikov s presaditvijo krvavi manjšo količino in lahko po operaciji dobi dodatne transfuzije. Če je krvavitev močna ali močna, je pogosto potrebna vrnitev v operacijsko sobo za nadzor krvavitve. Na splošno bo približno 10 % prejemnikov presadka potrebovalo drugo operacijo zaradi krvavitve.
• Okužba – Okužbe se lahko pojavijo med celjenjem rane, ki je nastala pri kateri koli operaciji. Prejemniki presajenih jeter so prav tako izpostavljeni tveganju za okužbe globoko v trebuhu, zlasti če se nabira kri ali žolč (pri iztekanju žolča). Imunosupresivna zdravila skupaj z anamnezo odpovedi jeter povečajo tveganje za razvoj okužbe po presaditvi pri prejemniku presajenih jeter.

Imunosupresija

Človeško telo je razvilo zelo sofisticiran niz obrambe pred bakterijami, virusi in tumorji. Mehanizmi imunskega sistema so se skozi milijone let razvijali, da prepoznajo in napadejo vse, kar je tuje ali ni »samo«. Na žalost presajeni organi sodijo v kategorijo tujih, ne lastnih. Prejemnikom presadkov se dajejo številna zdravila, da zadušijo odzive njihovega imunskega sistema, da bi ohranili organ varen in brez imunoloških napadov. Če imunski sistem ni dovolj oslabljen, pride do zavrnitve – procesa, pri katerem imunski sistem prepozna, napade in poškoduje presajeni organ.

Spodaj so navedena pogosto uporabljena zdravila za preprečevanje zavrnitve z zaviranjem imunskega sistema. Delujejo prek različnih mehanizmov za oslabitev odzivov imunskega sistema na dražljaje in so povezani z različnimi stranskimi učinki. Posledično se ta zdravila pogosto uporabljajo v različnih kombinacijah, ki povečajo splošni imunosupresivni učinek in hkrati zmanjšajo stranske učinke.

• Kortikosteroidi (metilprednizolon se daje intravensko; prednizon se daje peroralno): Kortikosteroidi so razred protivnetnih učinkovin, ki zavirajo nastajanje citokinov, signalnih molekul, ki jih proizvajajo celice imunskega sistema za orkestriranje in krepitev imunskega odziva. Kortikosteroidi torej preprečujejo aktivacijo limfocitov, glavnih vojakov imunskega odziva na presajene organe. To naj bi preprečilo aktivacijo T-celic (podskupine limfocitov) na nespecifičen način. Neželeni učinki kortikosteroidov so široki in vključujejo hiperglikemijo, hipertenzijo, zmanjšano kostno gostoto in oslabljeno celjenje ran,
• Zaviralci kalcinevrina (ciklosporin, takrolimus): ta razred zdravil blokira delovanje kalcinevrina, molekule, ki je ključnega pomena za zelo pomembno limfocitno signalno pot, ki sproži proizvodnjo več citokinov. Ta zdravila, ki so bila prvič razvita pred približno 20 leti, so revolucionirala presajanje organov. Bistveno so zmanjšali pojavnost zavrnitev, izboljšali dolgo življenjsko dobo presajenih organov in s tem začeli sodobno dobo transplantacije in imunosupresije. Na žalost imajo ta zdravila pomemben profil stranskih učinkov. Najresnejša toksičnost, zlasti pri dolgotrajni uporabi, je poškodba ledvic. Zaviralci kalcinevrina tudi zvišajo krvni tlak, raven glukoze in holesterola – ter povzročajo tresenje in glavobole.
• Mofetilmikofenolat (Cellcept®, Myfortic®): To zdravilo se v telesu pretvori v mikofenolno kislino, ki zavira sposobnost limfocitov za podvajanje DNK, genetskega materiala, ki je bistvenega pomena za vsako celico. Če limfociti ne morejo sintetizirati DNA, potem se ne morejo deliti, da bi ustvarili dodatne celice. Mofetilmikofenolat torej zavira imunski odziv s preprečevanjem proliferacije limfocitov. Primarni neželeni učinki mofetilmikofenolata vplivajo na črevesni sistem, kar povzroči želodčne težave in/ali drisko. Prav tako lahko zmanjša delovanje kostnega mozga in s tem zmanjša koncentracijo belih krvnih celic (celice, ki se borijo proti okužbam), rdečih krvnih celic (celice, ki prenašajo kisik) in trombocitov (sredstva za strjevanje).
• Zaviralci mTOR (sirolimus; everolimus): mTOR pomeni tarča rapamicina pri sesalcih. mTOR spada v družino encimov, znanih kot kinaze, in je vključen v regulacijo kontrolnih točk celičnega cikla, popravljanje DNK in celično smrt. Inhibicija mTOR ustavi napredovanje celic T skozi različne faze celičnega cikla, kar povzroči zaustavitev celičnega cikla. Tako se limfociti ne morejo deliti, da bi okrepili imunski odziv. Stranski učinki zaviralcev mTOR vključujejo depresijo kostnega mozga, slabo celjenje ran in povečano raven holesterola.
• Protitelesa, ki ciljajo na receptor IL-2, signalno molekulo, ki ojača imunski odziv (baziliksimab, daklizumab): celice T, povzročitelji akutne zavrnitve, izražajo naraščajoče količine receptorjev IL2, ko so stimulirane. Receptor IL-2 omogoča stalno krepitev imunskega odziva. Blokada tega receptorja zato oslabi imunski odziv. Ta protitelesa se najpogosteje uporabljajo za kratek čas, ki se začne v času presaditve, da zagotovijo dodatno imunosupresijo v tem obdobju največjega tveganja zavrnitve. Takojšnji neželeni učinki vključujejo zvišano telesno temperaturo, izpuščaj, sindrom sproščanja citokinov in anafilaksijo. Zdi se, da povečujejo tveganje za okužbe v kombinaciji z drugimi imunosupresivnimi zdravili.
• Protitelesa, ki odstranijo celice T iz obtoka (Thymoglobulin®, OKT-3®): Ti agensi so molekule, ki ciljajo na različne celice imunskega sistema, jih vežejo, inaktivirajo in odstranijo. Uporabljajo se lahko v času presaditve jeter. vendar se pogosteje uporabljajo za zdravljenje hude zavrnitve ali zavrnitve, ki se ne odziva na manjše strategije zdravljenja. Takojšnji stranski učinki teh zdravil segajo od zvišane telesne temperature in izpuščaja do sindroma sproščanja citokinov, ki povzroči bliskovit pljučni edem in hipotenzijo. Ta zdravila lahko povzročijo tudi povečano pojavnost PTLD in kožnega raka (glejte spodaj)
• raziskovalna zdravila – Ko se naše razumevanje imunskega sistema izboljšuje, so raziskovalci identificirali nove celice, molekule in poti, ki igrajo vlogo pri odzivu telesa na presajene organe. Vsako odkritje predstavlja nove priložnosti v obliki novih tarč za razvoj zdravil. Nekatera od teh zdravil trenutno preizkušajo v kliničnih preskušanjih, da bi ugotovili, ali so varna in učinkovita za uporabo pri presaditvi. Upamo, da bodo prihodnje generacije zdravil bolj specifične pri preprečevanju zavrnitve, ne da bi bistveno posegle v druge funkcije imunskega sistema ali povzročile neimunološke stranske učinke.

Zavrnitev

Zavrnitev je izraz, ki se uporablja za disfunkcijo organa, ki jo povzroči reakcija prejemnikovega imunskega sistema na presajeni organ. Poškodbo jeter običajno povzročijo imunske celice, celice T ali limfociti T. Zavrnitev običajno ne povzroča simptomov; pacienti se ne počutijo nič drugače ali ničesar ne opazijo. Prvi znak so običajno nenormalno povišani rezultati jetrnih laboratorijskih preiskav. Pri sumu na zavrnitev se izvede biopsija jeter. Biopsijo jeter je enostavno opraviti kot postopek ob postelji s posebno iglo, ki se uvede skozi kožo. Tkivo nato analiziramo in pregledamo pod mikroskopom, da ugotovimo vzorec poškodbe jeter in tudi ugotovimo prisotnost imunskih celic.

Akutna celična zavrnitev se pojavi pri 25-50 % vseh prejemnikov jetrnih presadkov v prvem letu po presaditvi z največjim tveganjem v prvih štirih do šestih tednih po presaditvi. Ko je diagnoza postavljena, je zdravljenje dokaj preprosto in na splošno zelo učinkovito. Prva linija zdravljenja so visoki odmerki kortikosteroidov. Bolnikov vzdrževalni režim imunosupresije se prav tako stopnjuje, da se prepreči kasnejša zavrnitev. Majhen delež akutnih zavrnitvenih epizod, približno 10-20 %, se ne odzove na zdravljenje s kortikosteroidi in jih imenujemo "steroidno odporne", kar zahteva dodatno zdravljenje.

Druga linija zdravljenja zavrnitve so pripravki z močnimi protitelesi. Pri presaditvi jeter, za razliko od drugih organov, akutna celična zavrnitev na splošno ne vpliva na skupne možnosti za preživetje presadka. Domneva se, da je to zato, ker imajo jetra edinstveno sposobnost regeneracije, ko so poškodovana, in tako ponovno vzpostavijo polno delovanje jeter.

Kronična zavrnitev se pojavi pri 5 % ali manj vseh prejemnikov presadka. Najmočnejši dejavnik tveganja za razvoj kronične zavrnitve so ponavljajoče se epizode akutne zavrnitve in/ali neodzivne akutne zavrnitve. Biopsija jeter pokaže izgubo žolčnih vodov in obliteracijo majhnih arterij. Kronično zavrnitev je bilo v preteklosti težko odpraviti, zaradi česar je bila pogosto potrebna ponovna presaditev jeter. Danes, z našo veliko izbiro imunosupresivnih zdravil, je kronična zavrnitev pogosteje reverzibilna.

Ponavljajoča se bolezen

Nekateri procesi, ki so privedli do odpovedi bolnikovih lastnih jeter, lahko poškodujejo nova jetra in jih sčasoma uničijo. Morda je najboljši primer okužba s hepatitisom B. V zgodnjih devetdesetih letih prejšnjega stoletja so imeli bolniki, ki so prejeli presaditev jeter zaradi okužbe s hepatitisom B, manj kot 1990-odstotno petletno preživetje. Velika večina teh bolnikov je utrpela zelo agresivno ponovno okužbo novih jeter z virusom hepatitisa B. V devetdesetih letih prejšnjega stoletja pa so transplantacijski centri razvili in na široko uvedli več zdravil in strategij za preprečevanje ponovne okužbe in poškodbe novih jeter. Ti pristopi so bili zelo uspešni, tako da ponavljajoče se bolezni niso več problem. Hepatitis B, ki je nekoč veljal za kontraindikacijo za presaditev, je zdaj povezan z odličnimi rezultati, ki so boljši od mnogih drugih indikacije za presaditev jeter.

Trenutno je naš glavni problem s ponavljajočo se boleznijo osredotočen na hepatitis C. Vsak bolnik, ki vstopi v presaditev z virusom hepatitisa C, ki kroži v njihovi krvi, bo imel po presaditvi še vedno hepatitis C. Tisti, ki so popolnoma očistili virus in nimajo merljivega hepatitisa C v krvi, po presaditvi ne bodo imeli hepatitisa C.

Za razliko od hepatitisa B, kjer se ponavljajoča bolezen, ki povzroči odpoved jeter, pojavi zelo hitro, ponavljajoči se hepatitis C običajno povzroči bolj postopno oslabitev delovanja jeter. Le majhen odstotek prejemnikov hepatitisa C, približno 5 %, se v dveh letih po presaditvi vrne v cirozo in končno bolezen jeter.

Večina ima bolj postopno napredujočo bolezen, tako da bo kar polovica imela cirozo približno 10 let po presaditvi. Interferonske pripravke v kombinaciji z ribavirinom, ki se pogosto uporabljajo pri bolnikih s hepatitisom C pred presaditvijo, je mogoče predpisati tudi po presaditvi. Možnosti za trajno ozdravitev so nekoliko manjše kot pri zdravljenju pred presaditvijo. Poleg tega je zdravljenje povezano s precejšnjim številom stranskih učinkov. Ponavljajoča se bolezen je odgovorna za dejstvo, da imajo prejemniki jeter s presaditvijo hepatitisa C slabše srednje- in dolgoročne rezultate po presaditvi v primerjavi s prejemniki jeter brez hepatitisa C.

Po presaditvi se lahko ponovi tudi več drugih bolezni, vendar je bolezen običajno blaga in le počasi napreduje. Primarni sklerozirajoči holangitis (PSC) in primarna biliarna ciroza (PBC) se ponovita približno 10-20 % časa in le zelo redko povzročita ponavljajočo se cirozo in končno bolezen jeter. Morda največja neznanka v današnjem času je zamaščena jetrna bolezen po presaditvi, saj je očitno vse pogostejši problem. Bolezen zamaščenih jeter se lahko pojavi pri tistih, ki so jim bili presajeni zaradi NASH, pa tudi pri bolnikih, ki so jim bili presajeni zaradi drugih indikacije in razvijejo dejavnike tveganja za bolezen zamaščenih jeter. Pogostost, pot in napoved ponovitve bolezni zamaščenih jeter po presaditvi in ​​njen potek so aktivna področja raziskav.

Oportunistične okužbe in rak

Kot smo že omenili, je primarna vloga imunskega sistema, da prepozna in napade vse, kar je tuje ali nelastno. Glavne tarče niso bili presajeni organi, temveč bakterije, virusi, glive in drugi mikroorganizmi, ki povzročajo okužbe. Jemanje imunosupresije oslabi obrambo prejemnika presadka pred okužbo

Posledično so prejemniki presadkov izpostavljeni povečanemu tveganju za razvoj ne le standardnih okužb, ki lahko prizadenejo vse ljudi, ampak tudi "oportunističnih" okužb, okužb, ki se pojavijo samo pri ljudeh z oslabljenim imunskim sistemom. Spremembe v imunskem sistemu povzročijo nagnjenost prejemnikov presadka k različnim okužbam glede na čas v zvezi z operacijo presaditve.

Razdelimo jih lahko na tri obdobja: prvi mesec, prvi do šesti mesec in več kot šest mesecev. V prvem mesecu so najpogostejše okužbe z bakterijami in glivami. Virusne okužbe, kot je citomegalovirus, in druge neobičajne okužbe, kot sta tuberkuloza in pneumocystis carinii, se pojavijo v prvih šestih mesecih.

Poleg boja proti okužbi se imunski sistem bori tudi proti raku. Menijo, da zdrav imunski sistem zazna in odstrani nenormalne, rakave celice, preden se namnožijo in zrastejo v tumor. Splošno znano je, da so prejemniki presadkov izpostavljeni povečanemu tveganju za razvoj več specifičnih vrst raka.

Limfoproliferativna motnja po presaditvi (PTLD)

Limfoproliferativna motnja po presaditvi (PTLD) je nenavadna vrsta raka, ki se pojavi izključno pri prejemnikih presadka, kot pove že njeno ime. Skoraj vedno je povezan z virusom Epstein-Barr (EBV), istim virusom, ki povzroča infekcijsko mononukleozo ali "bolezen poljubljanja".

Večina odraslih je bila izpostavljena EBV, najpogosteje v otroštvu ali najstniških letih. Pri teh bolnikih se lahko po presaditvi razvije PTLD, povezana z EBV, ker imunosupresija omogoča reaktivacijo virusa. Nasprotno pa veliko otrok pride na presaditev jeter, ne da bi bili kdaj izpostavljeni EBV. Če so bolniki po presaditvi izpostavljeni EBV in so zato pod vplivom imunosupresije, morda ne bodo mogli nadzorovati okužbe.

PTLD nastane v obeh primerih, ko z EBV okužene celice B (podskupina limfocitov) rastejo in se delijo na nenadzorovan način. Ker je v osnovi posledica ogroženega imunskega sistema, je prva linija zdravljenja preprosto ustavitev ali znatno zmanjšanje imunosupresije. Čeprav ta pristop pogosto deluje, obstaja tudi nevarnost zavrnitve presadka, kar bi nato zahtevalo večjo imunosupresijo. Pred kratkim je postalo na voljo zdravilo, ki specifično odstranjuje celice B, celice, okužene z EBV.

Danes je skupni pristop torej dajanje tega zdravila, rituksimaba, v povezavi z manj drastičnim zmanjšanjem imunosupresivnih zdravil. Če ta pristop ne nadzoruje PTLD, se uporabijo bolj običajni režimi kemoterapije, ki se običajno dajejo za zdravljenje limfomov, ki se razvijejo pri bolnikih brez oslabljenega imunskega sistema. Večino primerov PTLD je mogoče uspešno zdraviti z ohranitvijo presajenega organa.

Nemelanomski kožni rak (NMSC)

Kožni raki so najpogostejša malignost v populaciji po presaditvi. Stopnja kožnega raka pri bolnikih, ki so bili podvrženi presaditvi organa, je 27 % po 10 letih, kar odraža 25-kratno povečanje tveganja v primerjavi z normalno populacijo. Glede na to veliko tveganje je močno priporočljivo, da se vsi prejemniki presadka čim bolj zmanjšajo na izpostavljenost soncu.

Poleg tega je treba vse prejemnike presadka redno pregledovati, da se zagotovi zgodnja diagnoza in hitro zdravljenje katerega koli kožnega raka. Obstaja nekaj dokazov, ki kažejo, da sirolimus, imunosupresiv v razredu zaviralcev mTOR, ne poveča tveganja za kožnega raka.

Zato lahko pri prejemnikih presadka, pri katerih se razvije več kožnih rakov, razmislimo o prehodu na imunosupresijsko shemo brez zaviralcev kalcinevrina, ki temelji na sirolimusu. Trenutno ni podatkov, ki bi kazali, da so prejemniki presajenih jeter izpostavljeni povečanemu tveganju za razvoj drugih pogostih vrst raka, kot so rak dojke, debelega črevesa, prostate ali drugi raki.

Tveganja in neželeni učinki presaditve jeter

Tako kot delna hepatektomija je tudi presaditev jeter velika operacija z resnimi tveganji in jo smejo izvajati le usposobljeni in izkušeni kirurgi. Možna tveganja vključujejo:

• Krvavitev
• Okužba: Ljudje, ki dobijo presaditev jeter, dobijo zdravila, ki pomagajo zatreti njihov imunski sistem in tako preprečijo, da bi njihovo telo zavrnilo nov organ. Ta zdravila imajo lastna tveganja in stranske učinke, zlasti tveganje za resne okužbe. Z zatiranjem imunskega sistema bi lahko ta zdravila tudi omogočila morebitnemu jetrnemu raku, ki se je razširil izven jeter, da raste še hitreje kot prej. Nekatera zdravila, ki se uporabljajo za preprečevanje zavrnitve, lahko povzročijo tudi visok krvni tlak, visok holesterol in sladkorno bolezen; lahko oslabi kosti in ledvice; in lahko celo privede do novega raka.
• Krvni strdki
• Zapleti zaradi anestezije
• Zavrnitev novih jeter: Po presaditvi jeter se izvajajo redne preiskave krvi, da se preverijo znaki, da telo zavrača nova jetra. Včasih se vzame tudi biopsija jeter, da se ugotovi, ali prihaja do zavrnitve in ali so potrebne spremembe v zdravilih, ki preprečujejo zavrnitev.