Cost of liver cancer surgery In India

Ķirurģija ir viena no ļoti labām ārstēšanas iespējām aknu vēža ārstēšanā agrīnā stadijā. Ir jāveic dažāda veida aknu vēža operācijas, un par to lemj speciālists aknu vēža ķirurgs. Veicamās operācijas veids ir atkarīgs no slimības stadijas, slimības izplatības uz citām ķermeņa daļām un pacienta veselības stāvokļa. Kopā ar audzēju ķirurgs noņem arī daļu no audiem, kas apņem audzēja šūnas. Iespējams, ka tā ir visveiksmīgākā uz slimību vērstā ārstēšana, īpaši pacientiem ar labu aknu darbību un audzējiem, kurus var droši izņemt no ierobežotas aknu daļas. Operācija var nebūt risinājums, ja audzējs aizņem pārāk daudz aknu, aknas ir pārāk bojātas, audzējs ir izplatījies ārpus aknām vai pacientam ir citas nopietnas slimības. Ķirurģiskais onkologs ir ārsts, kas specializējas vēža ārstēšanā, izmantojot operāciju. Aknu un žults ķirurgam ir arī specializēta apmācība aknu un aizkuņģa dziedzera ķirurģijā. Dažreiz šajās operācijās tiek iesaistīti aknu transplantācijas ķirurgi. Pirms operācijas konsultējieties ar savu veselības aprūpes komandu par iespējamām blakusparādībām no konkrētās operācijas.

Pacienti, kuriem ir tiesības uz aknu vēža operāciju

mūsu speciālists apsver iespēju veikt operāciju tikai tad, ja vēzis atrodas vienā jūsu aknu rajonā un nav izplatījies nevienā citā ķermeņa daļā. Tas parasti nozīmē 0 vai A posmu no BCLC stadijas sistēmas. Operācija neizārstēs vēzi, ja tas jau ir izplatījies. Diemžēl operācija nav iespējama daudziem cilvēkiem ar primāru aknu vēzi.

Jums ir jāveic vairākas asins analīzes, lai noskaidrotu, cik labi darbojas jūsu aknas, pirms ārsts izlemj, vai jums ir piemērota operācija. Tā kā aknas ir ļoti svarīgs orgāns, viņiem jāzina, ka jūsu aknu daļa, kas palikusi pēc operācijas, darbosies pietiekami labi, lai saglabātu jūsu veselību.

Aknu vēža operācijas veidi

Daļēja hepatektomija

Daļēja hepatektomija ir operācija, lai noņemtu daļu aknu. Šo operāciju var veikt tikai cilvēki ar labu aknu darbību, kuri ir pietiekami veseli operācijai un kuriem ir viens audzējs, kas nav ieaudzis asinsvados.

Vispirms tiek veikti attēlveidošanas testi, piemēram, CT vai MRI ar angiogrāfiju, lai noskaidrotu, vai vēzi var pilnībā noņemt. Tomēr dažreiz operācijas laikā vēzis tiek atklāts par lielu vai ir izplatījies pārāk tālu, lai to noņemtu, un plānotā operācija nevar tikt veikta.

Lielākajai daļai pacientu ar aknu vēzi Amerikas Savienotajās Valstīs ir arī ciroze. Personām, kurām ir smaga ciroze, pat neliela aknu audu daudzuma noņemšana vēža malās var neatstāt pietiekami daudz aknu, lai veiktu svarīgas funkcijas.

Cilvēki ar cirozi parasti ir piemēroti operācijai, ja ir tikai viens audzējs (kas nav ieaudzis asinsvados) un viņiem joprojām būs pietiekams daudzums aknu funkciju (vismaz 30%) pēc audzēja noņemšanas. Ārsti bieži novērtē šo funkciju, piešķirot Child-Pugh punktu skaitu, kas ir cirozes mērs, pamatojoties uz noteiktiem laboratorijas testiem un simptomiem.

Pacientiem ar Child-Pugh A klasi, visticamāk, būs pietiekami daudz aknu darbības, lai veiktu operāciju. B klases pacientiem ir mazāka iespēja veikt operāciju. Ķirurģija parasti nav izvēle C klases pacientiem.

Hepatektomijas procedūra

Ķirurģiskā procedūra tiek veikta vispārējā anestēzijā un ir diezgan ilga, un tā prasa trīs līdz četras stundas. Anestēzētais pacients ir ar seju uz augšu, un abas rokas ir novilktas no ķermeņa. Ķirurgi bieži izmanto sildīšanas paliktni un aptinumus ap rokām un kājām, lai samazinātu ķermeņa temperatūras zudumu operācijas laikā. Pacienta vēders tiek atvērts ar griezumu pāri vēdera augšējai daļai un viduslīnijas pagarinājuma griezumu līdz xiphoidam (skrimslim, kas atrodas ribu loka apakšējā vidū). Daļējas hepatektomijas galvenie posmi notiek šādi:

• Aknu atbrīvošana. Pirmais ķirurga uzdevums ir atbrīvot aknas, nogriežot garās šķiedras, kas tās apvij.
• Segmentu noņemšana. Kad ķirurgs ir atbrīvojis aknas, var sākties segmentu noņemšana. Ķirurgam jāizvairās no svarīgu asinsvadu plīsuma, lai izvairītos no asiņošanas. Var izmantot divas dažādas tehnikas. Pirmajā gadījumā ķirurgs liek virspusēju apdegumu ar elektrisko lanceti uz aknu virsmas, lai atzīmētu krustojumu starp sekcijām, kas atzīmētas noņemšanai, un pārējām aknām. Viņš/viņa izgriež daļu un pēc tam saplēš uz aknu parenhīmu. Tā ir pretestības atšķirība starp parenhīmu un asinsvadiem, kas ļauj ķirurgam noteikt asinsvada klātbūtni. Šajā brīdī viņš/viņa izolē trauku, noņemot apkārtējos saistaudus, un pēc tam tos saspiež. Pēc tam ķirurgs var pārgriezt trauku, neradot nekādu apdraudējumu pacientam. Otrā metode ietver lielo trauku identificēšanu, kas baro noņemamos segmentus. Ķirurgs vispirms veic operāciju vēnu līmenī, lai atbrīvotu un pēc tam saspiestu nepieciešamos asinsvadus. Visbeidzot, ķirurgs var veikt iegriezumus, neuztraucoties par mazu asinsvadu sagriešanu.

Hepatektomijas riski un blakusparādības

Aknu rezekcija ir liela, nopietna operācija, ko drīkst veikt tikai kvalificēti un pieredzējuši ķirurgi. Tā kā cilvēkiem ar aknu vēzi parasti ir ne tikai vēzis, bet arī citas aknu problēmas, ķirurgiem ir jāizņem pietiekami daudz aknu, lai mēģinātu iegūt visu vēzi, bet arī jāatstāj pietiekami daudz aknu, lai tās varētu funkcionēt.

• Asiņošana: caur aknām iziet daudz asiņu, un asiņošana pēc operācijas ir nopietna problēma. Arī aknas parasti ražo vielas, kas palīdz asins recekļiem. Aknu bojājumi (gan pirms operācijas, gan operācijas laikā) var palielināt iespējamās asiņošanas problēmas.
• Infekcija
• Komplikācijas no anestēzijas
• Asins recekļi
• Pneimonija
• Jauns aknu vēzis: tā kā atlikušajās aknās joprojām ir pamatslimība, kas izraisīja vēzi, dažreiz pēc tam var attīstīties jauns aknu vēzis.

Aknu transplantācija

Ja tas ir pieejams, aknu transplantācija var būt labākā iespēja dažiem cilvēkiem ar aknu vēzi. Aknu transplantācija var būt iespēja tiem, kam ir audzēji, kurus nevar noņemt ar operāciju vai nu audzēju atrašanās vietas dēļ, vai tāpēc, ka aknās ir pārāk daudz slimību, lai pacients panes to daļas izņemšanu. Parasti transplantāciju izmanto, lai ārstētu pacientus ar maziem audzējiem (vai nu 1 audzējs, kura diametrs ir mazāks par 5 cm, vai 2 līdz 3 audzēji, kas nav lielāki par 3 cm), kas nav izauguši tuvējos asinsvados. Retos gadījumos tā var būt arī pacientiem ar rezekējamu vēzi (vēzi, kurus var pilnībā noņemt). Ar transplantāciju ne tikai ievērojami samazinās otra jauna aknu vēža risks, bet arī jaunās aknas darbosies normāli.

Saskaņā ar Orgānu ieguves un transplantācijas tīkla datiem 1,000. gadā Amerikas Savienotajās Valstīs cilvēkiem ar aknu vēzi tika veiktas aptuveni 2016 aknu transplantācijas, kas ir pēdējais gads, par kuru ir pieejami skaitļi. Diemžēl aknu transplantācijas iespējas ir ierobežotas. Katru gadu transplantācijai ir pieejamas tikai aptuveni 8,400 aknu, un lielākā daļa no tām tiek izmantotas pacientiem ar citām slimībām, nevis aknu vēzi. Izpratnes palielināšana par orgānu ziedošanas nozīmi ir būtisks sabiedrības veselības mērķis, kas varētu padarīt šo ārstēšanu pieejamu lielākam skaitam pacientu ar aknu vēzi un citām nopietnām aknu slimībām.

Lielākā daļa aknu, ko izmanto transplantācijai, nāk no cilvēkiem, kuri tikko miruši. Bet daži pacienti transplantācijai saņem daļu aknu no dzīva donora (parasti tuva radinieka). Aknas laika gaitā var atjaunot daļu no zaudētajām funkcijām, ja daļa no tām tiek noņemta. Tomēr operācija donoram rada zināmu risku. Amerikas Savienotajās Valstīs katru gadu tiek veiktas aptuveni 370 dzīvu donoru aknu transplantācijas. Tikai neliels skaits no tiem ir paredzēti pacientiem ar aknu vēzi.

Cilvēkiem, kuriem nepieciešama transplantācija, jāgaida, līdz ir pieejamas aknas, kas dažiem cilvēkiem ar aknu vēzi var aizņemt pārāk ilgu laiku. Daudzos gadījumos, gaidot aknu transplantāciju, cilvēks var saņemt citu ārstēšanu, piemēram, embolizāciju vai ablāciju. Vai arī ārsti var ieteikt vispirms operāciju vai citu ārstēšanu un pēc tam transplantāciju, ja vēzis atkārtojas.

Kuri nav īstie kandidāti aknu transplantācijai?

• Smaga, neatgriezeniska medicīniska slimība, kas ierobežo īstermiņa paredzamo dzīves ilgumu
• Smaga plaušu hipertensija (vidējais spiediens plaušu artērijā ir lielāks par 50 mmHg)
• Vēzis, kas izplatījies ārpus aknām
• Sistēmiska vai nekontrolējama infekcija
• Aktīvās vielas pārmērīga lietošana (narkotikas un/vai alkohols)
• Nepieņemams risks vielu (narkotiku un/vai alkohola) pārmērīgai lietošanai
• Neatbilstība anamnēzē vai nespēja ievērot stingru medicīnisko režīmu
• Smaga, nekontrolēta psihiska slimība

Aknu transplantācijas procedūra

Aknu transplantācija ietver donora aknu izņemšanu un sagatavošanu, slimo aknu izņemšanu un jaunā orgāna implantāciju. Aknām ir vairāki galvenie savienojumi, kas ir jāatjauno, lai jaunais orgāns saņemtu asins plūsmu un izvadītu žulti no aknām. Struktūras, kas ir jāsavieno no jauna, ir apakšējā dobā vēna, vārtu vēna, aknu artērija un žultsvads. Precīza šo struktūru savienošanas metode atšķiras atkarībā no konkrētā donora un anatomijas vai saņēmēja anatomiskām problēmām un dažos gadījumos no recipienta slimības.

Personām, kurām tiek veikta aknu transplantācija, notikumu secība operāciju zālē ir šāda:

1. Griezums
2. Vēdera stāvokļa novērtējums, lai noteiktu anomālijas, kas izslēgtu aknu transplantāciju (piemēram, nediagnosticēta infekcija vai ļaundabīgs audzējs)
3. Vietējo aknu mobilizācija (aknu piestiprināšanas vietu sadalīšana vēdera dobumā)
4. Svarīgu struktūru izolēšana (apakšējā vena cava virs, aiz un zem aknām; vārtu vēna; kopējais žultsvads; aknu artērija)
5. Iepriekš minēto struktūru transekcija un vietējo, slimo aknu noņemšana.
6. Šūšana jaunajās aknās: Pirmkārt, tiek atjaunota venozā asins plūsma, savienojot donora un saņēmēja apakšējās dobās vēnas un vārtu vēnas. Tālāk tiek atjaunota arteriālā plūsma, šujot donora un recipienta aknu artērijas. Visbeidzot, žults aizplūšana tiek panākta, šujot donora un recipienta kopīgos žultsvadus.
7. Nodrošinot adekvātu asiņošanas kontroli
8. Griezuma slēgšana

Ķirurģiskās komplikācijas

Tāpat kā jebkuras ķirurģiskas procedūras gadījumā, papildus daudzajām iespējamām komplikācijām, kas var rasties ikvienam hospitalizētam pacientam, var rasties ar operāciju saistītas komplikācijas. Dažas no problēmām, kas var rasties saistībā ar aknu transplantāciju, ir šādas:

Tikko transplantēto aknu primārā nefunkcionēšana vai slikta funkcija rodas aptuveni 1–5% jauno transplantāciju. Ja aknu darbība neuzlabojas pietiekami vai pietiekami ātri, pacientam var būt steidzami nepieciešama otra transplantācija, lai izdzīvotu.

• Aknu artēriju tromboze jeb aknu artērijas (asinsvada, kas nogādā skābekli saturošas asinis no sirds uz aknām) sarecēšana notiek 2–5% no visiem mirušajiem donoru transplantātiem. Pacientiem, kuriem tiek veikta dzīva donora transplantācija, risks ir dubultojies. Pašas aknu šūnas parasti necieš no asinsrites zuduma no aknu artērijas, jo tās galvenokārt baro ar asinīm caur portāla asins plūsmu. Turpretim žultsvadi ir ļoti atkarīgi no aknu artērijas, un šīs asins plūsmas zudums var izraisīt žultsvadu rētas un infekciju. Ja tas notiek, var būt nepieciešama cita transplantācija.
• Portāla vēnu tromboze jeb lielo vēnu sarecēšana, kuras rezultātā asinis no vēdera dobuma orgāniem (zarnām, aizkuņģa dziedzera un liesas – orgāniem, kas pieder pie portāla asinsrites) uz aknām, rodas reti. Šai komplikācijai var būt nepieciešama otra aknu transplantācija vai arī tā var nebūt nepieciešama.
• Žultsceļu komplikācijas: kopumā ir divu veidu žultsceļu problēmas: noplūde vai striktūra. Žultsceļu komplikācijas skar aptuveni 15% no visiem mirušo donoru transplantātiem un līdz 40% no visiem dzīviem donoriem.
  • Žultsceļu noplūde nozīmē, ka žults izplūst no žultsvada un nonāk vēdera dobumā. Visbiežāk tas notiek, ja donora un saņēmēja žultsvadi ir sašūti kopā. To bieži ārstē, novietojot stentu vai plastmasas cauruli pāri savienojumam caur kuņģi un tievo zarnu un pēc tam ļaujot savienojumam dziedēt. Dzīva donora vai sadalītu aknu transplantācijas gadījumā žults var izplūst arī no grieztās aknu malas. Parasti transplantācijas operācijas laikā gar griezuma malu ievieto un atstāj drenu, lai noņemtu žulti, kas var noplūst. Kamēr žults nesavācas vēderā, pacients nesaslimst. Noplūdes bieži vien ar laiku sadzīs, taču var būt nepieciešamas papildu ārstēšanas procedūras.
  • Žultsceļu sašaurināšanās nozīmē žultsvada sašaurināšanos, kā rezultātā relatīvi vai pilnībā tiek bloķēta žults plūsma un iespējama infekcija. Visbiežāk sašaurināšanās notiek vienā vietā, kur donora un recipienta kanāli ir sašūti kopā. Šo sašaurināšanos bieži var ārstēt, paplašinot sašaurināto vietu ar balonu un/vai ievietojot stentu pāri striktūrai. Ja šīs metodes ir neveiksmīgas, bieži tiek veikta operācija, lai izveidotu jaunu savienojumu starp aknu žults ceļu un zarnu segmentu. Reti žultsceļu striktūras rodas vairākās vai neskaitāmās vietās visā žults kokā. Tas notiek visbiežāk tāpēc, ka žults koks bija slikti saglabājies periodā, kad aknas nebija ne donora, ne saņēmēja cirkulācijā. Aknām, kas iegūtas no sirds nāves izraisītiem donoriem, ir lielāks risks nekā no smadzeņu mirušiem donoriem. Alternatīvi, difūzas žults ceļu striktūras var rasties, ja žults kokam ir nepietiekama asins piegāde aknu artērijas anomālijas dēļ.
• Asiņošana ir jebkuras ķirurģiskas procedūras risks, bet īpašs risks pēc aknu transplantācijas operācijas plašā rakstura dēļ un tāpēc, ka asinsreces veidošanai ir nepieciešami aknu radītie faktori. Lielākajai daļai transplantācijas pacientu asiņo neliels daudzums un pēc operācijas var saņemt papildu transfūzijas. Ja asiņošana ir ievērojama vai strauja, bieži ir jāatgriežas operāciju zālē, lai kontrolētu asiņošanu. Kopumā aptuveni 10% transplantācijas saņēmēju asiņošanas dēļ būs jāveic otra operācija.
• Infekcija – Infekcijas var rasties jebkuras operācijas radītās brūces dzīšanas laikā. Aknu transplantācijas saņēmējiem ir arī risks saslimt ar infekcijām dziļi vēderā, īpaši, ja ir asins vai žults uzkrāšanās (no žults noplūdes). Imūnsupresīvie medikamenti kopā ar aknu mazspējas vēsturi palielina aknu transplantāta saņēmēja risku saslimt ar infekciju pēc transplantācijas.

Imūnsupresija

Cilvēka ķermenis ir izstrādājis ļoti izsmalcinātu aizsardzības līdzekļu sēriju pret baktērijām, vīrusiem un audzējiem. Imūnsistēmas mehānisms ir attīstījies miljoniem gadu, lai identificētu un uzbruktu visam, kas ir svešs vai nav “pats”. Diemžēl transplantētie orgāni ietilpst svešu, nevis pašu kategorijā. Transplantācijas saņēmējiem tiek ievadītas vairākas zāles, lai mazinātu viņu imūnsistēmas reakcijas, mēģinot saglabāt orgānu drošu un atbrīvotu no imunoloģiskiem uzbrukumiem. Ja imūnsistēma nav pietiekami novājināta, tad notiek atgrūšana – process, kurā imūnsistēma identificē, uzbrūk un traumē transplantēto orgānu.

Tālāk ir uzskaitītas biežāk lietotās zāles, lai novērstu atgrūšanu, nomācot imūnsistēmu. Tie darbojas, izmantojot dažādus mehānismus, lai vājinātu imūnsistēmas reakciju uz stimuliem, un tie ir saistīti ar dažādām blakusparādībām. Rezultātā šīs zāles bieži lieto dažādās kombinācijās, kas palielina kopējo imūnsupresīvo efektu, vienlaikus samazinot blakusparādības.

• Kortikosteroīdi (metilprednizolonu ievada intravenozi; prednizonu ievada iekšķīgi): kortikosteroīdi ir pretiekaisuma līdzekļu klase, kas inhibē citokīnu veidošanos — signalizācijas molekulas, ko ražo imūnsistēmas šūnas, lai organizētu un pastiprinātu imūnās atbildes reakciju. Tāpēc kortikosteroīdi novērš limfocītu aktivāciju, kas ir galvenie imūnās atbildes kareivji pret transplantētiem orgāniem. Tiek uzskatīts, ka tas novērš T-šūnu (limfocītu apakškopas) aktivāciju nespecifiskā veidā. Kortikosteroīdu blakusparādības ir plašas un ietver hiperglikēmiju, hipertensiju, samazinātu kaulu blīvumu un brūču dzīšanas traucējumus,
• Kalcineirīna inhibitori (ciklosporīns, takrolīms): šī zāļu klase bloķē kalcineirīna, molekulas, kas ir ļoti svarīga ļoti svarīgam limfocītu signalizācijas ceļam, kas izraisa vairāku citokīnu veidošanos, darbību. Šīs zāles, kas pirmo reizi tika izstrādātas aptuveni pirms 20 gadiem, radīja revolūciju orgānu transplantācijā. Tie būtiski samazināja atgrūšanas gadījumu skaitu, uzlaboja transplantēto orgānu ilgmūžību un tādējādi ievadīja mūsdienu transplantācijas un imūnsupresijas laikmetu. Diemžēl šīm zālēm ir ievērojams blakusparādību profils. Visnopietnākā toksicitāte, īpaši ilgstošas ​​lietošanas gadījumā, ir nieru bojājums. Kalcineirīna inhibitori arī paaugstina asinsspiedienu, glikozes līmeni un holesterīnu, kā arī izraisa trīci un galvassāpes.
• Mikofenolāta mofetils (Cellcept®, Myfortic®): šīs zāles organismā tiek pārveidotas par mikofenolskābi, kas kavē limfocītu spēju replicēt DNS, ģenētisko materiālu, kas ir būtisks katrai šūnai. Ja limfocīti nevar sintezēt DNS, tad tie nespēj dalīties, lai radītu papildu šūnas. Tāpēc mikofenolāta mofetils mazina imūnreakciju, novēršot limfocītu proliferāciju. Primārās mikofenolāta mofetila blakusparādības ietekmē zarnu sistēmu, izraisot kuņģa darbības traucējumus un/vai caureju. Tas var arī nomākt kaulu smadzeņu darbību un tādējādi samazināt balto šūnu (šūnas, kas cīnās pret infekcijām), sarkano šūnu (skābekli nesošās šūnas) un trombocītu (recēšanas aģentu) līmeni asinīs.
• mTOR inhibitori (sirolimus; everolimus): mTOR apzīmē zīdītāju Rapamicīna mērķi. mTOR pieder enzīmu grupai, kas pazīstama kā kināzes, un ir iesaistīta šūnu cikla kontrolpunkta regulēšanā, DNS atjaunošanā un šūnu nāvē. MTOR inhibīcija aptur T šūnu progresēšanu dažādās šūnu cikla fāzēs, izraisot šūnu cikla apstāšanos. Tādējādi limfocīti nespēj dalīties, lai pastiprinātu imūnreakciju. MTOR inhibitoru blakusparādības ir kaulu smadzeņu nomākums, slikta brūču dzīšana un paaugstināts holesterīna līmenis.
• Antivielas, kuru mērķis ir IL-2 receptors, signālmolekula, kas pastiprina imūnreakciju (baziliksimabs, daklizumabs): T šūnas, akūtu atgrūšanu veicinošas vielas, izsaka pieaugošu daudzumu IL2 receptoru, kad tās tiek stimulētas. IL-2 receptors ļauj nepārtraukti pastiprināt imūnās atbildes reakciju. Tāpēc šī receptora bloķēšana mazina imūnreakciju. Šīs antivielas visbiežāk lieto īsu laika periodu, sākot ar transplantācijas brīdi, lai nodrošinātu papildu imūnsupresiju šajā periodā, kad ir visaugstākais atgrūšanas risks. Tūlītējas blakusparādības ir drudzis, izsitumi, citokīnu atbrīvošanās sindroms un anafilakse. Šķiet, ka tie palielina vistu infekciju risku kombinācijā ar citām imūnsupresīvām zālēm.
• Antivielas, kas izņem T šūnas no asinsrites (Thymoglobulin®, OKT-3®): šie līdzekļi ir molekulas, kas vērstas pret dažādām imūnsistēmas šūnām, tās saista, inaktivē un noņem. Tos var lietot aknu transplantācijas laikā. bet biežāk tiek lietoti, lai ārstētu smagu atgrūšanu vai atgrūšanu, kas nereaģē uz mazākām ārstēšanas stratēģijām. Šo zāļu tūlītējās blakusparādības ir no drudža un izsitumiem līdz citokīnu izdalīšanās sindromam, kas izraisa zibenīgu plaušu tūsku un hipotensiju. Šīs zāles var izraisīt arī palielinātu PTLD un ādas vēža sastopamību (skatīt zemāk)
• pētāmās zāles – uzlabojoties mūsu izpratnei par imūnsistēmu, pētnieki ir identificējuši jaunas šūnas, molekulas un ceļus, kam ir nozīme ķermeņa reakcijā uz transplantētiem orgāniem. Katrs atklājums paver jaunas iespējas jaunu zāļu izstrādes mērķu veidā. Dažas no šīm zālēm pašlaik tiek pārbaudītas klīniskajos pētījumos, lai noteiktu, vai tās ir drošas un efektīvas lietošanai transplantācijā. Cerams, ka nākamās zāļu paaudzes būs specifiskākas, lai novērstu atgrūšanu, būtiski neietekmējot citas imūnsistēmas funkcijas vai neizraisot neimunoloģiskas blakusparādības.

Noraidījums

Atgrūšana ir termins, ko lieto orgānu disfunkcijai, ko izraisa saņēmēja imūnsistēmas reakcija uz transplantēto orgānu. Aknu bojājumus parasti izraisa imūnās šūnas, T šūnas vai T limfocīti. Atgrūšana parasti neizraisa simptomus; pacienti nejūtas savādāk un neko nepamana. Pirmā pazīme parasti ir patoloģiski paaugstināti aknu laboratorijas testu rezultāti. Ja ir aizdomas par atgrūšanu, tiek veikta aknu biopsija. Aknu biopsijas ir viegli izdarīt kā procedūru pie gultas, izmantojot īpašu adatu, kas tiek ievadīta caur ādu. Pēc tam audus analizē un pārbauda zem mikroskopa, lai noteiktu aknu bojājuma modeli un arī meklētu imūno šūnu klātbūtni.

Akūta šūnu atgrūšana notiek 25-50% no visiem aknu transplantācijas saņēmējiem pirmajā gadā pēc transplantācijas ar visaugstāko riska periodu pirmajās četrās līdz sešās transplantācijas nedēļās. Kad diagnoze ir noteikta, ārstēšana ir diezgan vienkārša un kopumā ļoti efektīva. Pirmā ārstēšanas līnija ir lielas kortikosteroīdu devas. Lai novērstu turpmāku atgrūšanu, tiek pastiprināta arī pacienta uzturošā imūnsupresijas shēma. Neliela daļa akūtu atgrūšanas epizožu, aptuveni 10-20%, nereaģē uz ārstēšanu ar kortikosteroīdiem un tiek sauktas par "steroīdiem rezistentām", kurām nepieciešama papildu ārstēšana.

Otrā atgrūšanas ārstēšanas līnija ir spēcīgu antivielu preparāti. Aknu transplantācijas gadījumā, atšķirībā no citiem orgāniem, akūta šūnu atgrūšana kopumā neietekmē transplantāta izdzīvošanas iespējas. Tiek uzskatīts, ka tas ir tāpēc, ka aknām ir unikāla spēja atjaunoties traumu gadījumā, tādējādi atjaunojot pilnvērtīgu aknu darbību.

Hroniska atgrūšana notiek 5% vai mazāk no visiem transplantācijas saņēmējiem. Spēcīgākais riska faktors hroniskas atgrūšanas attīstībai ir atkārtotas akūtas atgrūšanas epizodes un/vai refraktāras akūtas atgrūšanas epizodes. Aknu biopsija parāda žultsvadu zudumu un mazo artēriju iznīcināšanu. Hronisku atgrūšanu vēsturiski ir bijis grūti novērst, tāpēc bieži vien bija nepieciešama atkārtota aknu transplantācija. Mūsdienās, izmantojot mūsu lielo imūnsupresīvo zāļu izvēli, hroniska atgrūšana biežāk ir atgriezeniska.

Atkārtota slimība

Daži no procesiem, kas noveda pie paša pacienta aknu mazspējas, var bojāt jaunās aknas un galu galā tās iznīcināt. Varbūt labākais piemērs ir B hepatīta infekcija. Deviņdesmito gadu sākumā pacientiem, kuriem tika veikta aknu transplantācija B hepatīta infekcijas dēļ, piecu gadu dzīvildze bija mazāka par 1990%. Lielākā daļa šo pacientu cieta no ļoti agresīvas jauno aknu atkārtotas inficēšanas ar B hepatīta vīrusu. Tomēr 50. gados transplantācijas centri tika izstrādāti un plaši ieviesti vairākas zāles un stratēģijas, lai novērstu jaunu aknu atkārtotu inficēšanos un bojājumus. Šīs pieejas ir bijušas ļoti veiksmīgas, tāpēc atkārtotas slimības vairs nav problēma. B hepatīts, kas kādreiz tika uzskatīts par transplantācijas kontrindikāciju, tagad ir saistīts ar lieliskiem rezultātiem, kas ir labāki par daudzām citām aknu transplantācijas indikācijām.

Pašlaik mūsu galvenā problēma ar recidivējošu slimību ir vērsta uz C hepatītu. Ikvienam pacientam, kuram tiek veikta transplantācija ar C hepatīta vīrusu, kas cirkulē asinīs, pēc transplantācijas turpinās C hepatīts. Taču tiem, kuriem vīruss ir pilnībā iztīrīts un C hepatīts nav izmērāms asinīs, pēc transplantācijas C hepatīts nebūs.

Atšķirībā no B hepatīta, kur recidivējoša slimība, kas izraisa aknu mazspēju, notiek ļoti ātri, recidivējošais C hepatīts parasti izraisa pakāpeniskāku aknu funkcijas noārdīšanos. Tikai neliela daļa C hepatīta saņēmēju, aptuveni 5%, divu gadu laikā pēc transplantācijas atgriežas pie cirozes un aknu slimības beigu stadijas.

Lielākajai daļai slimību ir pakāpeniski progresējoša slimība, līdz pusei būs ciroze aptuveni 10 gadus pēc transplantācijas. Interferona preparātus kombinācijā ar ribavirīnu, ko plaši lieto C hepatīta pacientiem pirms transplantācijas, var izrakstīt arī pēc transplantācijas. Pastāvīgas izārstēšanas iespējas ir nedaudz mazākas nekā ārstēšana pirms transplantācijas. Turklāt ārstēšana ir saistīta ar ievērojamu blakusparādību skaitu. Atkārtota slimība ir atbildīga par to, ka C hepatīta aknu transplantācijas saņēmējiem ir sliktāki vidēja un ilgtermiņa rezultāti pēc transplantācijas, salīdzinot ar aknu transplantācijas saņēmējiem bez C hepatīta.

Pēc transplantācijas var atkārtoties arī vairākas citas slimības, taču parasti slimība ir viegla un tikai lēni progresē. Gan primārais sklerozējošais holangīts (PSC), gan primārā biliārā ciroze (PBC) atkārtojas aptuveni 10–20% gadījumu un tikai ļoti reti izraisa recidivējošu cirozi un aknu slimību beigu stadijā. Iespējams, ka lielākais nezināmais mūsdienu laikmetā ir taukainu aknu slimība pēc transplantācijas, jo tā nepārprotami kļūst arvien biežāka problēma. Tauku aknu slimība var rasties tiem, kam transplantēts NASH, kā arī pacientiem, kuriem transplantācija veikta citu indikāciju dēļ un kuriem attīstās taukaino aknu slimības riska faktori. Taukainu aknu slimības atkārtošanās biežums, trajektorija un prognoze pēc transplantācijas un tās gaita ir aktīvas pētniecības jomas.

Oportūnistiskās infekcijas un vēzis

Kā minēts iepriekš, imūnsistēmas galvenā loma ir identificēt un uzbrukt visam, kas ir svešs vai ne-pašs. Galvenie mērķi nebija pārstādīti orgāni, bet gan baktērijas, vīrusi, sēnītes un citi mikroorganismi, kas izraisa infekciju. Imūnsupresijas lietošana vājina transplantāta saņēmēja aizsardzību pret infekciju

Tā rezultātā transplantāta saņēmējiem ir paaugstināts risks saslimt ne tikai ar standarta infekcijām, kas var skart visus cilvēkus, bet arī “oportūnistiskās” infekcijas, infekcijas, kas rodas tikai cilvēkiem ar traucētu imūnsistēmu. Izmaiņas imūnsistēmā predisponē transplantācijas saņēmējus dažādām infekcijām, pamatojoties uz laiku, kas saistīts ar transplantācijas operāciju.

Tos var iedalīt trīs periodos: pirmais mēnesis, mēnesis no pirmā līdz sešiem mēnešiem un ilgāk par sešiem mēnešiem. Pirmajā mēnesī visbiežāk sastopamas infekcijas ar baktērijām un sēnītēm. Pirmajos sešos mēnešos tiek novērotas vīrusu infekcijas, piemēram, citomegalovīruss un citas neparastas infekcijas, piemēram, tuberkuloze un pneumocystis carinii.

Papildus cīņai pret infekcijām imūnsistēma cīnās arī ar vēzi. Tiek uzskatīts, ka veselīga imūnsistēma atklāj un iznīcina patoloģiskas vēža šūnas, pirms tās vairojas un izaug par audzēju. Ir labi atzīts, ka transplantācijas saņēmējiem ir paaugstināts risks saslimt ar vairākiem specifiskiem vēža veidiem.

Pēctransplantācijas limfoprolifēriskie traucējumi (PTLD)

Pēctransplantācijas limfoprolifēriskais traucējums (PTLD) ir neparasts vēža veids, kas rodas tikai transplantācijas saņēmējiem, kā liecina tā nosaukums. Tas gandrīz vienmēr ir saistīts ar Epšteina-Barra vīrusu (EBV), to pašu vīrusu, kas izraisa infekciozo mononukleozi vai "skūpstīšanās slimību".

Lielākā daļa pieaugušo ir bijuši pakļauti EBV, visbiežāk bērnībā vai pusaudža gados. Šiem pacientiem pēc transplantācijas var attīstīties ar EBV saistīta PTLD, jo imūnsupresija ļauj vīrusam atkārtoti aktivizēties. Turpretim daudzi bērni saņem aknu transplantāciju, nekad nav bijuši pakļauti EBV. Ja pacienti pēc transplantācijas ir pakļauti EBV iedarbībai un tādēļ ir imūnsupresijas ietekmē, viņi var nespēt kontrolēt infekciju.

PTLD rodas abos gadījumos, kad ar EBV inficētas B šūnas (limfocītu apakškopa) aug un dalās nekontrolēti. Tā kā tas galvenokārt ir imūnsistēmas pavājināšanās rezultāts, pirmā ārstēšanas līnija ir vienkārši imūnsupresijas apturēšana vai būtiska samazināšana. Lai gan šī pieeja bieži darbojas, tā rada arī transplantāta atgrūšanas risku, kas pēc tam izraisītu pastiprinātu imūnsupresiju. Nesen ir kļuvušas pieejamas zāles, kas īpaši iznīcina B šūnas, ar EBV inficētās šūnas.

Tāpēc mūsdienās izplatīta pieeja ir šo zāļu, rituksimabu, ievadīšana kopā ar mazāk krasiem imūnsupresijas zāļu samazinājumiem. Ja šī pieeja nekontrolē PTLD, tiek izmantotas tradicionālākas ķīmijterapijas zāļu shēmas, ko parasti lieto limfomu ārstēšanai, kas attīstās pacientiem ar imūnsupresiju. Lielāko daļu PTLD gadījumu var veiksmīgi ārstēt, saglabājot transplantēto orgānu.

Nemelanomas ādas vēzis (NMSC)

Ādas vēzis ir visizplatītākais ļaundabīgais audzējs pēctransplantācijas populācijā. Ādas vēža biežums pacientiem, kuriem veikta orgānu transplantācija, ir 27% pēc 10 gadiem, atspoguļojot 25 reizes lielāku risku salīdzinājumā ar parasto populāciju. Ņemot vērā šo būtisko risku, visiem transplantācijas saņēmējiem ir ļoti ieteicams samazināt saules iedarbību.

Turklāt visi transplantācijas saņēmēji regulāri jāpārbauda, ​​lai nodrošinātu jebkura ādas vēža agrīnu diagnostiku un ātru ārstēšanu. Ir daži pierādījumi, kas liecina, ka sirolīms, imūnsupresants mTOR inhibitoru klasē, nepalielina ādas vēža risku.

Tādēļ transplantācijas saņēmējiem, kuriem attīstās vairāki ādas vēzi, var apsvērt iespēju pāriet uz sirolimu saturošu, kalcineirīna inhibitoru nesaturošu imūnsupresijas shēmu. Pašlaik nav datu, kas liecinātu, ka aknu transplantācijas saņēmējiem ir paaugstināts risks saslimt ar citiem izplatītiem vēža veidiem, piemēram, krūts, resnās zarnas, prostatas vai citiem vēža veidiem.

Aknu transplantācijas riski un blakusparādības

Tāpat kā daļēja hepatektomija, arī aknu transplantācija ir liela operācija ar nopietnu risku, un to drīkst veikt tikai kvalificēti un pieredzējuši ķirurgi. Iespējamie riski ietver:

• asiņošana
• Infekcija: Cilvēkiem, kuriem tiek transplantētas aknas, tiek dotas zāles, kas palīdz nomākt imūnsistēmu, lai novērstu to, ka viņu ķermenis atgrūž jauno orgānu. Šīm zālēm ir savi riski un blakusparādības, jo īpaši risks iegūt nopietnas infekcijas. Nomācot imūnsistēmu, šīs zāles var arī ļaut jebkuram aknu vēzim, kas bija izplatījies ārpus aknām, augt vēl ātrāk nekā iepriekš. Dažas zāles, ko lieto, lai novērstu atgrūšanu, var izraisīt arī augstu asinsspiedienu, augstu holesterīna līmeni un diabētu; var vājināt kaulus un nieres; un pat var izraisīt jaunu vēzi.
• Asins recekļi
• Komplikācijas no anestēzijas
• Jaunu aknu atgrūšana: pēc aknu transplantācijas regulāri tiek veiktas asins analīzes, lai pārbaudītu pazīmes, kas liecina, ka organisms noraida jaunās aknas. Dažreiz tiek ņemtas arī aknu biopsijas, lai noskaidrotu, vai notiek atgrūšana un vai nepieciešamas izmaiņas medikamentos, kas novērš atgrūšanu.