Cost of liver cancer surgery In India

A műtét az egyik nagyon jó kezelési lehetőség a májrák korai stádiumú kezelésében. Különböző típusú májrákműtéteket kell végrehajtani, és erről a májrák-sebész szakorvos dönt. Az elvégzendő műtét típusa a betegség stádiumától, a betegség más részekre való terjedésétől és a beteg egészségi állapotától függ. A daganatos sebész mellett a daganatos sejteket körülvevő szövetek egy részét is eltávolítja. Valószínűleg ez a legsikeresebb betegségközpontú kezelés, különösen a jó májműködésű és a máj korlátozott részéből biztonságosan eltávolítható daganatos betegek esetében. Előfordulhat, hogy a műtét nem jöhet szóba, ha a daganat túl sok májat foglal el, a máj túlságosan károsodott, a daganat a májon kívülre terjedt, vagy a beteg más súlyos betegségben szenved. A sebész onkológus olyan orvos, aki a rák műtéttel történő kezelésére szakosodott. A máj-epesebész a máj- és hasnyálmirigy-műtétre szakosodott képzéssel is rendelkezik. Néha májtranszplantációs sebészek vesznek részt ezekben a műveletekben. A műtét előtt beszéljen egészségügyi csapatával az adott műtét lehetséges mellékhatásairól.

Májrák műtétre jogosult betegek

szakorvosunk csak akkor fontolja meg a műtétet, ha a rák a máj egyik területén található, és nem terjedt át más testrészekre. Ez általában a BCLC szakaszolórendszer 0 vagy A szakaszát jelenti. Egy műtét nem gyógyítaná meg a rákot, ha az már elterjedt. Sajnos sok elsődleges májrákban szenvedő embernél a műtét nem lehetséges.

Egy sor vérvizsgálaton kell részt vennie, hogy megtudja, mennyire jól működik a mája, mielőtt orvosa eldönti, hogy lehetséges-e a műtét. Mivel a máj létfontosságú szerv, tudniuk kell, hogy a műtét után megmaradt májrész elég jól fog működni ahhoz, hogy egészséges legyen.

A májrák műtéti típusai

Részleges hepatectomia

A részleges hepatectomia a máj egy részének eltávolítása. Csak olyan jó májműködésű emberek végezhetik ezt a műtétet, akik elég egészségesek a műtéthez, és akiknek egyetlen daganata van, amely nem nőtt erekké.

A képalkotó teszteket, például a CT-t vagy az MRI-t angiográfiával, először annak megállapítására, hogy a rák teljesen eltávolítható-e. Ennek ellenére néha a műtét során kiderül, hogy a rák túl nagy, vagy túlságosan elterjedt ahhoz, hogy eltávolítsák, és a tervezett műtét nem hajtható végre.

Az Egyesült Államokban a legtöbb májrákos betegnek cirrózisa is van. Súlyos májzsugorban szenvedő betegeknél előfordulhat, hogy a rák szélein még kis mennyiségű májszövet eltávolítása sem hagy elegendő májat a fontos funkciók elvégzéséhez.

A májzsugorban szenvedők általában akkor jogosultak a műtétre, ha csak egy daganat van (amely nem nőtt be erekké), és a daganat eltávolítása után is megfelelő mennyiségű (legalább 30%) májfunkció marad. Az orvosok gyakran úgy értékelik ezt a funkciót, hogy Child-Pugh-pontszámot rendelnek hozzá, amely bizonyos laboratóriumi vizsgálatok és tünetek alapján a cirrózis mértéke.

A Child-Pugh A osztályba tartozó betegek májműködése nagy valószínűséggel elegendő a műtéthez. A B osztályba tartozó betegeknél kisebb az esély a műtétre. A műtét általában nem választható a C osztályba tartozó betegek számára.

Hepatektómiás eljárás

A sebészeti beavatkozást általános érzéstelenítésben végzik, és meglehetősen hosszadalmas, három-négy órát vesz igénybe. Az érzéstelenített beteg arccal felfelé néz, és mindkét karját el kell húzni a testtől. A sebészek gyakran használnak fűtőbetétet és burkolatot a karok és lábak körül, hogy csökkentsék a testhőmérséklet-veszteséget a műtét során. A páciens hasát a has felső részén átívelő bemetszéssel és a xiphoidig (a bordaív alsó közepén található porc) egy középvonal-hosszabbító bemetszéssel nyitjuk meg. A részleges hepatektómia fő lépései ezután a következők:

• A máj felszabadítása. A sebész első feladata a máj felszabadítása az azt körülvevő hosszú rostok levágásával.
• Szegmensek eltávolítása. Miután a sebész felszabadította a májat, megkezdődhet a szegmensek eltávolítása. A sebésznek kerülnie kell a fontos erek megrepedését, hogy elkerülje a vérzést. Két különböző technika használható. Az első esetben a sebész egy elektromos lándzsával felületi égést végez a máj felszínén, hogy megjelölje az eltávolításra kijelölt szakaszok és a máj többi része közötti találkozási pontot. Kivágja a metszetet, majd a májparenchyma felé szakítja. A parenchyma és az erek közötti ellenállás különbsége teszi lehetővé a sebész számára az ér jelenlétének azonosítását. Ekkor izolálja az eret a környező kötőszövet eltávolításával, majd rögzíti. A sebész ezután elvághatja az edényt, anélkül, hogy a beteget veszélyeztetné. A második technika magában foglalja az eltávolítandó szegmenseket tápláló nagy erek azonosítását. A sebész először a vénák szintjén operál, hogy felszabadítsa, majd rögzítse a szükséges ereket. Végül a sebész bemetszéseket végezhet anélkül, hogy aggódnia kellene a kis erek elvágásától.

A hepatektómia kockázatai és mellékhatásai

A májreszekció komoly, komoly műtét, amelyet csak képzett és tapasztalt sebészek végezhetnek. Mivel a májrákos embereknek a rákon kívül általában más májproblémái is vannak, a sebészeknek elegendő májat kell eltávolítaniuk ahhoz, hogy megpróbálják az összes rákbetegséget kifejteni, ugyanakkor eleget kell hagyniuk a máj működéséhez.

• Vérzés: Sok vér halad át a májon, és a műtét utáni vérzés komoly gondot okoz. Ezenkívül a máj általában olyan anyagokat termel, amelyek elősegítik a vérrögképződést. A májkárosodás (mind a műtét előtt, mind a műtét alatt) potenciális vérzési problémákhoz vezethet.
• Fertőzés
• Az érzéstelenítés okozta szövődmények
• Vérrögök
• Tüdőgyulladás
• Új májrák: Mivel a fennmaradó májban még mindig ott van az alapbetegség, amely a rákhoz vezetett, néha új májrák alakulhat ki ezt követően.

Májátültetés

Ha rendelkezésre áll, a májátültetés lehet a legjobb megoldás egyes májrákos betegek számára. A májtranszplantáció lehetőség lehet azok számára, akiknél a daganatok nem távolíthatók el műtéttel, akár a daganatok elhelyezkedése miatt, akár azért, mert a májban túl sok betegség van ahhoz, hogy a beteg elviselje egy részének eltávolítását. Általánosságban elmondható, hogy a transzplantációt olyan kis daganatos betegek kezelésére használják (vagy 1 daganat 5 cm-nél kisebb, vagy 2-3 3 cm-nél nem nagyobb daganat), amelyek nem nőttek be a közeli erekbe. Ritkán választható a reszekálható (teljesen eltávolítható) rákos betegek számára is. A transzplantáció nemcsak egy második új májrák kockázatát csökkenti nagymértékben, hanem az új máj is normálisan fog működni.

A Szervbeszerzési és Transzplantációs Hálózat adatai szerint az Egyesült Államokban 1,000-ban mintegy 2016 májátültetést hajtottak végre májrákos betegeken, ez volt az utolsó év, amelyre vonatkozóan rendelkezésre állnak a számok. Sajnos a májátültetés lehetőségei korlátozottak. Évente csak körülbelül 8,400 máj áll rendelkezésre transzplantációra, és ezek többségét a májrákon kívüli betegségekben szenvedő betegek kezelésére használják. A szervadományozás fontosságával kapcsolatos tudatosság növelése alapvető közegészségügyi cél, amely több májrákos és más súlyos májbetegségben szenvedő beteg számára teheti elérhetővé ezt a kezelést.

A legtöbb transzplantációhoz használt máj olyan emberektől származik, akik most haltak meg. Néhány beteg azonban a máj egy részét élő donortól (általában közeli rokonától) kapja átültetés céljából. A máj idővel regenerálhatja elveszett funkcióinak egy részét, ha egy részét eltávolítják. Ennek ellenére a műtét bizonyos kockázatokkal jár a donor számára. Évente körülbelül 370 élődonoros májátültetést végeznek az Egyesült Államokban. Csak kis részük vonatkozik májrákos betegekre.

A transzplantációra szoruló embereknek meg kell várniuk, amíg a máj rendelkezésre áll, ami túl sokáig tarthat egyes májrákos betegeknél. Sok esetben egy személy más kezeléseket is kaphat, például embolizációt vagy ablációt, miközben májátültetésre vár. Vagy az orvosok először műtétet vagy más kezelést javasolhatnak, majd transzplantációt, ha a rák visszatér.

Kik nem a megfelelő jelöltek a májátültetésre?

• Súlyos, visszafordíthatatlan egészségügyi betegség, amely korlátozza a rövid távú várható élettartamot
• Súlyos pulmonális hipertónia (50 Hgmm-nél nagyobb pulmonális artériás nyomás)
• A májon kívül terjedő rák
• Szisztémás vagy ellenőrizhetetlen fertőzés
• Hatóanyagokkal való visszaélés (kábítószer és/vagy alkohol)
• A kábítószerrel való visszaélés (kábítószer és/vagy alkohol) elfogadhatatlan kockázata
• Az előzmények be nem tartása, vagy a szigorú orvosi kezelési rend betartásának képtelensége
• Súlyos, kontrollálatlan pszichiátriai betegség

A májátültetés eljárása

A májátültetés magában foglalja a donor máj eltávolítását és előkészítését, a beteg máj eltávolítását és az új szerv beültetését. A májnak számos kulcsfontosságú kapcsolata van, amelyeket helyre kell állítani ahhoz, hogy az új szerv megkaphassa a véráramlást és elvezethesse az epét a májból. Azok a struktúrák, amelyeket újra össze kell kapcsolni, az inferior vena cava, a portális véna, a májartéria és az epevezeték. E struktúrák összekapcsolásának pontos módja a donortól és anatómiától vagy a recipiens anatómiai problémáitól, illetve egyes esetekben a recipiens betegségétől függően változik.

Májátültetésen átesett személyek esetében a műtőben az események sorrendje a következő:

1. Metszés
2. A has értékelése olyan rendellenességek tekintetében, amelyek kizárják a májátültetést (például: nem diagnosztizált fertőzés vagy rosszindulatú daganat)
3. A natív máj mobilizálása (a máj hasüreghez való kötődésének disszekciója)
4. Fontos struktúrák izolálása (a vena cava inferior a máj felett, mögött és alatt; portális véna; közös epevezeték; májartéria)
5. A fent említett struktúrák átmetszése és a natív, beteg máj eltávolítása.
6. Az új máj bevarrása: Először is a vénás véráramlás helyreáll a donor és a recipiens inferior vena cava és portális vénáinak összekapcsolásával. Ezután a donor és a recipiens májartériáinak varrásával helyreállítják az artériás áramlást. Végül az epeelvezetést a donor és a recipiens közös epevezetékének varrásával érik el.
7. A vérzés megfelelő szabályozásának biztosítása
8. A metszés lezárása

Sebészeti szövődmények

Mint minden sebészeti beavatkozásnál, a műtéttel kapcsolatos szövődmények is előfordulhatnak, amellett, hogy számos lehetséges szövődmény előfordulhat bármely kórházi kezelés alatt álló betegnél. Néhány, a májátültetéssel kapcsolatos probléma, amely felmerülhet:

Az újonnan átültetett máj elsődleges működésképtelensége vagy rossz működése az új transzplantációk körülbelül 1-5%-ánál fordul elő. Ha a májműködés nem javul kellően vagy nem elég gyorsan, a betegnek sürgősen második transzplantációra lehet szüksége a túléléshez.

• A májartéria trombózisa vagy a májartéria (az a véredény, amely oxigénnel dúsított vért szállít a szívből a májba) az összes elhalálozott donortranszplantáció 2-5%-ánál fordul elő. A kockázat megkétszereződik azoknál a betegeknél, akik élő donor transzplantációt kapnak. Maguk a májsejtek általában nem szenvednek a májartéria véráramlásának elvesztésétől, mivel elsősorban a portális véráramlás révén táplálják őket. Ezzel szemben az epeutak erősen függenek a májartériától a táplálkozás szempontjából, és ennek a véráramlásnak a kiesése az epeutak hegesedéséhez és fertőzéshez vezethet. Ha ez megtörténik, akkor újabb transzplantációra lehet szükség.
• Ritkán fordul elő a portális véna trombózisa vagy a nagy véna véralvadása, amely a hasi szervekből (a belekből, a hasnyálmirigyből és a lépből – a portális keringéshez tartozó szervekből) viszi a vért a májba. Ez a szövődmény igényelhet második májátültetést, vagy nem.
• Epeúti szövődmények: Általában kétféle epeúti probléma létezik: szivárgás vagy szűkület. Az epeúti szövődmények az összes elhalálozott donor transzplantációjának körülbelül 15%-át, és az élő donortranszplantációk 40%-át érintik.
  • Az epeszivárgás azt jelenti, hogy az epe kifolyik az epevezetékből a hasüregbe. Ez leggyakrabban ott fordul elő, ahol a donor és a recipiens epevezetéket összevarrták. Ezt gyakran úgy kezelik, hogy egy stentet vagy műanyag csövet helyeznek el a gyomoron és a vékonybélen keresztüli csatlakozáson, majd hagyják, hogy a kapcsolat meggyógyuljon. Élő donor vagy osztott májátültetések esetén az epe is kiszivároghat a máj vágott széléről. Jellemzően egy lefolyót helyeznek el és hagynak a transzplantációs művelet során a vágott él mentén, hogy eltávolítsák az esetlegesen kiszivárgó epét. Amíg az epe nem gyűlik össze a hasban, a beteg nem lesz rosszul. A szivárgások gyakran idővel gyógyulnak, de további kezelési eljárásokat igényelhetnek.
  • Az epeszűkület az epevezeték szűkülését jelenti, ami az epeáramlás relatív vagy teljes elzáródását és esetleges fertőzését eredményezi. Leggyakrabban a szűkület egyetlen helyen történik, ismét ott, ahol a donor és a recipiens csatornákat összevarrják. Ezt a szűkületet gyakran úgy lehet kezelni, hogy a leszűkült területet ballonnal tágítják és/vagy stentet helyeznek át a szűkületen. Ha ezek a módszerek sikertelenek, gyakran műtétet végeznek, hogy új kapcsolatot hozzanak létre a máj epevezetéke és a bélszakasz között. Ritkán előfordulnak epeszűkületek az epefa több vagy számtalan helyén. Ez leggyakrabban azért fordul elő, mert az epefa rosszul konzervált abban az időszakban, amikor a máj nem volt sem a donor, sem a recipiens keringésében. A szívhalál okozta donoroktól származó máj nagyobb kockázatnak van kitéve, mint az agyhalott donoroktól származó máj. Alternatív megoldásként diffúz epeszűkületek léphetnek fel, ha az epevezeték nem rendelkezik megfelelő vérellátással a májartéria rendellenessége miatt.
• A vérzés minden sebészeti beavatkozás kockázatát jelenti, de a májátültetést követően különösen nagy kockázatot jelent a műtét kiterjedt jellege miatt, és mivel a véralvadáshoz a máj által termelt tényezőkre van szükség. A legtöbb transzplantált beteg kis mértékben vérzik, és a műtét után további transzfúziót kaphat. Ha a vérzés jelentős vagy élénk, gyakran vissza kell térni a műtőbe a vérzés ellenőrzésére. Általánosságban elmondható, hogy a transzplantációban részesülők körülbelül 10%-ának van szüksége egy második műtétre a vérzés miatt.
• Fertőzés – A fertőzések bármely műtét során keletkezett seb gyógyulása során előfordulhatnak. A májtranszplantált betegeknél szintén fennáll a fertőzés kockázata a mélyen a hasüregben, különösen, ha vér vagy epe gyűlik össze (epeszivárgás miatt). Az immunszuppresszív gyógyszerek, valamint az anamnézisben előforduló májelégtelenség növeli a májátültetett recipiens kockázatát a transzplantáció utáni fertőzés kialakulására.

immunszuppresszió

Az emberi szervezet nagyon kifinomult védekezési rendszert fejlesztett ki a baktériumok, vírusok és daganatok ellen. Az immunrendszer gépezete évmilliók során fejlődött ki, hogy azonosítson és megtámadjon mindent, ami idegen vagy nem „önmaga”. Sajnos az átültetett szervek az idegen, nem pedig a saját kategóriájába tartoznak. Számos gyógyszert adnak a transzplantált recipienseknek immunrendszerük válaszreakcióinak csillapítására annak érdekében, hogy a szervet biztonságosan és immunológiai támadásoktól mentesen tartsák. Ha az immunrendszer nem legyen eléggé legyengült, akkor kilökődés következik be – az a folyamat, amelynek során az immunrendszer azonosítja, megtámadja és megsérti az átültetett szervet.

Az alábbiakban felsoroljuk azokat a gyakran használt gyógyszereket, amelyek megakadályozzák a kilökődést az immunrendszer elnyomásával. Különböző mechanizmusokon keresztül fejtik ki hatásukat, hogy gyengítsék az immunrendszer ingerekre adott válaszait, és különböző mellékhatásokkal járnak. Ennek eredményeként ezeket a gyógyszereket gyakran használják különféle kombinációkban, amelyek növelik az általános immunszuppresszív hatást, miközben minimalizálják a mellékhatásokat.

• Kortikoszteroidok (a metilprednizolont intravénásan adják; a prednizont orálisan): A kortikoszteroidok a gyulladásgátló szerek egy osztálya, amelyek gátolják a citokinek, az immunrendszer sejtjei által termelt jelzőmolekulák termelődését az immunválasz megszervezésére és erősítésére. A kortikoszteroidok ezért megakadályozzák a limfociták aktiválódását, amelyek az átültetett szervek elleni immunválasz fő katonák. Úgy gondolják, hogy ez megakadályozza a T-sejtek (a limfociták egy alcsoportja) nem specifikus módon történő aktiválódását. A kortikoszteroidok mellékhatásai széleskörűek, és magukban foglalják a hiperglikémiát, a magas vérnyomást, a csökkent csontsűrűséget és a sebgyógyulást,
• Kalcineurin-inhibitorok (ciklosporin, takrolimusz): Ez a gyógyszercsoport blokkolja a kalcineurin működését, amely molekula kritikus fontosságú egy nagyon fontos limfocita jelátviteli útvonalhoz, amely több citokin termelését váltja ki. Ezek a gyógyszerek, amelyeket először körülbelül 20 évvel ezelőtt fejlesztettek ki, forradalmasították a szervátültetést. Jelentősen csökkentették a kilökődés előfordulását, javították az átültetett szervek élettartamát, és ezzel bevezették a transzplantáció és az immunszuppresszió mai korszakát. Sajnos ezek a gyógyszerek jelentős mellékhatásprofillal rendelkeznek. A legsúlyosabb toxicitás, különösen hosszú távú használat esetén, a vesekárosodás. A kalcineurin-gátlók emellett emelik a vérnyomást, a glükózszintet és a koleszterint – és remegést és fejfájást okoznak.
• Mikofenolát-mofetil (Cellcept®, Myfortic®): Ez a gyógyszer a szervezetben mikofenolsavvá alakul, amely gátolja a limfociták DNS-replikációs képességét, amely minden sejt számára nélkülözhetetlen genetikai anyag. Ha a limfociták nem képesek DNS-szintetizálni, akkor nem képesek osztódni, hogy további sejteket hozzanak létre. A mikofenolát-mofetil ezért csillapítja az immunválaszt azáltal, hogy megakadályozza a limfociták proliferációját. A mikofenolát-mofetil elsődleges mellékhatásai a bélrendszert érintik, gyomorpanaszokat és/vagy hasmenést okozva. Gyengítheti a csontvelő működését is, és ezáltal csökkentheti a fehérvérsejtek (fertőzések elleni sejtek), a vörösvértestek (oxigénszállító sejtek) és a vérlemezkék (alvadási szerek) szintjét.
• mTOR-gátlók (szirolimusz; everolimusz): az mTOR a rapamicin emlős célpontja. Az mTOR a kinázok néven ismert enzimek családjába tartozik, és részt vesz a sejtciklus kontrollpont-szabályozásában, a DNS-javításban és a sejthalálban. Az mTOR gátlása megakadályozza a T-sejtek előrehaladását a sejtciklus különböző fázisain, ami a sejtciklus leállásához vezet. Így a limfociták nem képesek osztódni, hogy felerősítsék az immunválaszt. Az mTOR-gátlók mellékhatásai közé tartozik a csontvelő-depresszió, a rossz sebgyógyulás és a megnövekedett koleszterinszint.
• Az IL-2 receptort célzó antitestek, az immunválaszt felerősítő jelzőmolekula (basiliximab, daclizumab): A T-sejtek, az akut kilökődés ágensei, stimulálásukkor egyre nagyobb mennyiségű IL2-receptort expresszálnak. Az IL-2 receptor lehetővé teszi az immunválasz folyamatos erősítését. Ennek a receptornak a blokkolása ezért csillapítja az immunválaszt. Ezeket az antitesteket leggyakrabban a transzplantáció időpontjától kezdődően rövid ideig használják, hogy további immunszuppressziót biztosítsanak ebben a legmagasabb kilökődési kockázatú időszakban. Az azonnali mellékhatások közé tartozik a láz, a bőrkiütés, a citokin felszabadulási szindróma és az anafilaxia. Úgy tűnik, hogy más immunszuppresszív gyógyszerekkel kombinálva növelik a fertőzések kockázatát.
• A T-sejteket a keringésből eltávolító antitestek (Thymoglobulin®, OKT-3®): Ezek a szerek olyan molekulák, amelyek az immunrendszer különböző sejtjeit célozzák, megkötik, inaktiválják és eltávolítják. Májátültetéskor használhatók. de gyakrabban alkalmazzák súlyos kilökődés kezelésére, vagy olyan kilökődésre, amely nem reagál a kisebb kezelési stratégiákra. Ezeknek a gyógyszereknek az azonnali mellékhatásai a láztól és a bőrkiütéstől a citokin felszabadulási szindrómáig terjednek, ami gyors tüdőödémát és hipotenziót eredményez. Ezek a gyógyszerek a PTLD és a bőrrákok megnövekedett előfordulását is eredményezhetik (lásd alább)
• vizsgálati gyógyszerek – Ahogy egyre jobban megértjük az immunrendszert, a kutatók új sejteket, molekulákat és utakat azonosítottak, amelyek szerepet játszanak a szervezetnek az átültetett szervekre adott válaszában. Minden felfedezés új lehetőségeket rejt magában a gyógyszerfejlesztés új célpontjai formájában. Ezen gyógyszerek némelyikét jelenleg klinikai vizsgálatok során tesztelik, hogy megállapítsák, biztonságosak és hatékonyak-e a transzplantáció során történő alkalmazásuk. A gyógyszerek jövőbeli generációi remélhetőleg specifikusabbak lesznek a kilökődés megelőzésében anélkül, hogy jelentősen megzavarnák az immunrendszer egyéb funkcióit, vagy nem immunológiai mellékhatásokat okoznának.

Elutasítás

A kilökődés egy olyan kifejezés, amelyet a recipiens immunrendszerének az átültetett szervre adott reakciója által okozott szervi diszfunkcióra alkalmaznak. A májkárosodást jellemzően immunsejtek, T-sejtek vagy T-limfociták közvetítik. Az elutasítás általában nem okoz tüneteket; a betegek nem éreznek mást, és nem vesznek észre semmit. Az első jel általában a kórosan emelkedett májlaboratóriumi eredmények. Kilökődés gyanúja esetén májbiopsziát végeznek. A májbiopszia könnyen elvégezhető ágy melletti eljárásként, speciális tű segítségével, amelyet a bőrön keresztül vezetnek be. Ezt követően a szövetet elemzik és mikroszkóp alatt megvizsgálják, hogy meghatározzák a májsérülés mintázatát, és megvizsgálják az immunsejtek jelenlétét.

Az akut sejtkilökődés a májátültetettek 25-50%-ánál fordul elő a transzplantációt követő első évben, a legmagasabb kockázati időszak pedig a transzplantáció első négy-hat hetében. A diagnózis felállítása után a kezelés meglehetősen egyszerű és általában nagyon hatékony. A kezelés első vonala a nagy dózisú kortikoszteroidok. A beteg fenntartó immunszuppressziós kezelését is fokozzák a későbbi kilökődés elkerülése érdekében. Az akut kilökődési epizódok kis része, körülbelül 10-20%, nem reagál a kortikoszteroid-kezelésre, és „szteroidrefrakternek” nevezik, és további kezelést igényel.

A kilökődési kezelés második vonalát az erős antitest-készítmények jelentik. Májtranszplantáció esetén, más szervektől eltérően, az akut sejtkilökődés általában nem befolyásolja a graft túlélési esélyeit. Feltételezik, hogy ennek az az oka, hogy a máj egyedülálló képességgel rendelkezik, hogy regenerálódjon sérülés esetén, ezáltal helyreállítva a teljes májfunkciót.

Krónikus kilökődés az összes transzplantált recipiens 5%-ánál vagy kevesebbnél fordul elő. A krónikus kilökődés kialakulásának legerősebb kockázati tényezője az ismétlődő akut kilökődés és/vagy a refrakter akut kilökődés. A májbiopszia az epeutak elvesztését és a kis artériák eltömődését mutatja. A krónikus kilökődést történelmileg nehéz volt visszafordítani, gyakran ismételt májátültetést tesz szükségessé. Napjainkban az immunszuppresszív gyógyszereink széles választékával a krónikus kilökődés gyakrabban visszafordítható.

Visszatérő betegség

Egyes folyamatok, amelyek a páciens saját májának károsodásához vezettek, károsíthatják az új májat, és végül tönkretehetik azt. Talán a legjobb példa a hepatitis B fertőzés. Az 1990-es évek elején a hepatitis B fertőzés miatt májátültetésen átesett betegek ötéves túlélése kevesebb, mint 50%-a volt. E betegek túlnyomó többsége az új máj nagyon agresszív, hepatitis B vírus általi újrafertőződésétől szenvedett. Az 1990-es években azonban számos gyógyszert és stratégiát fejlesztettek ki és vezettek be a transzplantációs központok az új máj újrafertőződésének és károsodásának megelőzésére. Ezek a megközelítések nagyon sikeresek voltak, így a visszatérő betegségek többé nem jelentenek problémát. A hepatitis B-t, amelyet egykor a transzplantáció ellenjavallatának tartottak, most kiváló eredménnyel járnak együtt, amelyek felülmúlják a májátültetés sok más javallatát.

Jelenleg a visszatérő betegséggel kapcsolatos elsődleges problémánk a hepatitis C-re összpontosul. Minden olyan betegnek, aki vérében keringő hepatitis C vírussal kerül átültetésre, a transzplantáció után továbbra is hepatitis C lesz. Akinek azonban teljesen megtisztult a vírusa, és nincs mérhető hepatitis C a vérében, az átültetés után nem lesz hepatitis C.

Ellentétben a hepatitis B-vel, ahol a májelégtelenséghez vezető visszatérő betegségek nagyon gyorsan jelentkeznek, a visszatérő hepatitis C jellemzően a májfunkció fokozatos romlását okozza. A hepatitis C-ben szenvedőknek csak kis százaléka, körülbelül 5%-a tér vissza cirrózishoz és végstádiumú májbetegséghez a transzplantációt követő két éven belül.

A legtöbben fokozatosan progresszív betegségben szenvednek, így a transzplantáció után körülbelül 10 évvel a fele cirrózisban szenved. A transzplantáció előtti hepatitis C-ben szenvedő betegeknél széles körben alkalmazott interferon készítmények ribavirinnel kombinálva transzplantáció után is felírhatók. A végleges gyógyulás esélye valamivel kisebb, mint a transzplantáció előtti kezelés. Ezen túlmenően a kezelés számos mellékhatáshoz kapcsolódik. A visszatérő betegségek felelősek azért, hogy a hepatitis C májátültetettek rosszabb közép- és hosszú távú transzplantációs kimenetelűek, mint a hepatitis C-vel nem rendelkezők.

Számos más betegség is kiújulhat a transzplantáció után, de jellemzően a betegség enyhe és csak lassan progresszív. Az elsődleges szklerotizáló cholangitis (PSC) és a primer biliaris cirrhosis (PBC) az esetek körülbelül 10-20%-ában kiújul, és csak nagyon ritkán eredményez visszatérő cirrhosisot és végstádiumú májbetegséget. A mai kor talán legnagyobb ismeretlenje a transzplantáció utáni zsírmájbetegség, amely egyértelműen egyre gyakoribb probléma. Zsírmájbetegség előfordulhat azoknál, akiket NASH miatt transzplantáltak, de olyan betegeknél is, akiket más indikáció miatt transzplantáltak, és akiknél zsírmájbetegség kockázati tényezői alakulnak ki. A zsírmáj betegség transzplantáció utáni kiújulásának gyakorisága, pályája, prognózisa és lefolyása aktív kutatási terület.

Opportunista fertőzések és rák

Ahogy korábban említettük, az immunrendszer elsődleges szerepe, hogy azonosítson és megtámadjon mindent, ami idegen vagy nem saját. A fő célpontok nem az átültetett szervek voltak, hanem a baktériumok, vírusok, gombák és más fertőzést okozó mikroorganizmusok. Az immunszuppresszió alkalmazása gyengíti a transzplantált recipiens védekezőképességét a fertőzésekkel szemben

Ennek eredményeként a transzplantációban részesülőknél nagyobb a kockázata annak, hogy nemcsak a szokásos fertőzéseket, amelyek minden embert érinthetnek, hanem az „opportunista” fertőzéseket is, amelyek csak a legyengült immunrendszerű embereknél fordulnak elő. Az immunrendszerben bekövetkezett változások a transzplantációs műtéthez viszonyított idő függvényében a transzplantált recipienseket különböző fertőzésekre hajlamosítják.

Három időszakra oszthatók: első hónap, XNUMX-XNUMX hónap és hat hónapon túli időszakra. Az első hónapban a baktériumok és gombák által okozott fertőzések a leggyakoribbak. Vírusfertőzések, például citomegalovírus és más szokatlan fertőzések, például tuberkulózis és pneumocystis carinii az első hat hónapban észlelhetők.

A fertőzések elleni küzdelem mellett az immunrendszer a rák ellen is küzd. Úgy gondolják, hogy az egészséges immunrendszer észleli és eltávolítja a kóros rákos sejteket, mielőtt azok szaporodnának és daganattá nőnének. Közismert, hogy a transzplantációban részesülőknél megnövekedett a kockázat több specifikus ráktípus kialakulásában.

Transzplantáció utáni limfoproliferatív rendellenesség (PTLD)

A transzplantáció utáni limfoproliferatív rendellenesség (PTLD) a rák egy szokatlan típusa, amely kizárólag a transzplantációban részesülőknél fordul elő, amint azt a neve is sugallja. Szinte mindig az Epstein-Barr vírussal (EBV) társul, amely ugyanaz a vírus, amely fertőző mononukleózist vagy „a csókbetegséget” okoz.

A felnőttek többsége volt kitéve EBV-nek, leggyakrabban gyermek- vagy tizenéves korukban. Ezeknél a betegeknél az EBV-hez kapcsolódó PTLD a transzplantáció után alakulhat ki, mivel az immunszuppresszió lehetővé teszi a vírus újraaktiválását. Ezzel szemben sok gyermek kerül májátültetésre anélkül, hogy valaha is ki lett volna téve az EBV-nek. Ha a betegek a transzplantáció után EBV-nek vannak kitéve, és ezért immunszuppresszió hatása alatt állnak, előfordulhat, hogy nem tudják kontrollálni a fertőzést.

A PTLD mindkét forgatókönyv esetén felmerül, amikor az EBV-vel fertőzött B-sejtek (a limfociták egy alcsoportja) ellenőrizetlen módon növekednek és osztódnak. Mivel alapvetően a károsodott immunrendszer eredménye, a kezelés első lépése egyszerűen az immunszuppresszió leállítása vagy jelentős csökkentése. Noha ez a megközelítés gyakran működik, a graft kilökődését is kockáztatja, ami fokozott immunszuppressziót tesz szükségessé. A közelmúltban elérhetővé vált egy olyan gyógyszer, amely specifikusan eliminálja a B-sejteket, az EBV-vel fertőzött sejteket.

Ezért manapság általános megközelítés az, hogy ezt a gyógyszert, a rituximabot az immunszuppresszív gyógyszerek kevésbé drasztikus csökkentésével együtt adják. Ha ez a megközelítés nem szabályozza a PTLD-t, akkor hagyományosabb kemoterápiás gyógyszeres kezeléseket alkalmaznak, amelyeket jellemzően a nem immunszupprimált betegekben kialakuló limfómák kezelésére alkalmaznak. A PTLD esetek többsége sikeresen kezelhető az átültetett szerv tartósításával.

Nem melanómás bőrrák (NMSC)

A bőrrák a leggyakoribb rosszindulatú daganat a transzplantáció utáni populációban. A bőrrák aránya a szervátültetésen átesett betegeknél 27% 10 éves kor után, ami a normál populációhoz képest 25-szörös kockázatnövekedést tükröz. Ennek a jelentős kockázatnak a fényében erősen ajánlott, hogy minden átültetett személy minimálisra csökkentse a napsugárzást.

Ezenkívül minden átültetett személyt rendszeresen meg kell vizsgálni a bőrrák korai diagnózisának és gyors kezelésének biztosítása érdekében. Néhány bizonyíték arra utal, hogy a szirolimusz, az mTOR-gátlók osztályába tartozó immunszuppresszáns nem növeli a bőrrák kockázatát.

Ezért azoknál a transzplantált recipienseknél, akiknél többszörös bőrrák alakul ki, megfontolandó a szirolimusz-alapú, kalcineurin-gátló mentes immunszuppressziós kezelésre való átállás. Jelenleg nincs olyan adat, amely arra utalna, hogy a májátültetett betegeknél nagyobb a kockázata más gyakori rákos megbetegedések, például emlő-, vastagbél-, prosztatarák vagy más daganatok kialakulásának.

A májátültetés kockázatai és mellékhatásai

A részleges hepatektómiához hasonlóan a májátültetés is komoly kockázattal járó művelet, amelyet csak képzett és tapasztalt sebészek végezhetnek. A lehetséges kockázatok a következők:

• Vérzés
• Fertőzés: A májátültetett embereknek olyan gyógyszereket adnak, amelyek elnyomják immunrendszerüket, hogy megakadályozzák szervezetük kilökődését az új szervtől. Ezeknek a gyógyszereknek megvannak a maguk kockázatai és mellékhatásai, különösen a súlyos fertőzések kockázata. Az immunrendszer elnyomásával ezek a gyógyszerek azt is lehetővé tehetik, hogy a májon kívül elterjedt májrák még gyorsabban növekedjen, mint korábban. A kilökődés megelőzésére használt gyógyszerek némelyike ​​magas vérnyomást, magas koleszterinszintet és cukorbetegséget is okozhat; gyengítheti a csontokat és a veséket; és akár új rák kialakulásához is vezethet.
• Vérrögök
• Az érzéstelenítés okozta szövődmények
• Új máj kilökődése: Májátültetést követően rendszeres vérvizsgálatot végeznek annak ellenőrzésére, hogy a szervezet nem utasítja el az új májat. Néha májbiopsziát is vesznek annak megállapítására, hogy történik-e kilökődés, és szükség van-e a kilökődést megakadályozó gyógyszerek módosítására.