Hindistanda qaraciyər xərçəngi əməliyyatının qiyməti

Cərrahiyyə qaraciyər xərçənginin erkən mərhələdə müalicəsində çox yaxşı müalicə variantlarından biridir. Müxtəlif növ qaraciyər xərçəngi əməliyyatları var və bunlara mütəxəssis qaraciyər xərçəngi cərrahı tərəfindən qərar verilir. Əməliyyatın növü xəstəliyin mərhələsindən, xəstəliyin digər nahiyələrə yayılmasından və xəstənin sağlamlıq vəziyyətindən asılıdır. Şiş cərrahı ilə yanaşı, şiş hüceyrələrini əhatə edən toxumaların bir hissəsini də çıxarır. Xüsusilə yaxşı qaraciyər funksiyası və qaraciyərin məhdud hissəsindən təhlükəsiz şəkildə çıxarıla bilən şişləri olan xəstələr üçün bu, xəstəliyə yönəlmiş ən uğurlu müalicədir. Şiş qaraciyərin çox hissəsini tutursa, qaraciyər çox zədələnibsə, şiş qaraciyərdən kənara yayılıbsa və ya xəstənin digər ciddi xəstəlikləri varsa, cərrahi müdaxilə bir seçim olmaya bilər. Cərrahi onkoloq, cərrahi əməliyyatdan istifadə edərək xərçəngin müalicəsində ixtisaslaşmış bir həkimdir. Hepatobiliar cərrah qaraciyər və mədəaltı vəzi üzərində cərrahiyyə üzrə xüsusi təlimə malikdir. Bəzən bu əməliyyatlara qaraciyər transplantasiyası cərrahları cəlb olunur. Əməliyyatdan əvvəl, həyata keçirəcəyiniz xüsusi əməliyyatın mümkün yan təsirləri barədə sağlamlıq komandanızla danışın.

Qaraciyər xərçəngi əməliyyatı üçün uyğun xəstələr

Mütəxəssisimiz yalnız xərçəng qaraciyərinizin bir nahiyəsində olarsa və bədəninizin başqa nahiyəsinə yayılmadıqda cərrahi əməliyyatı nəzərdən keçirəcək. Bu, ümumiyyətlə, BCLC quruluş sistemindən mərhələ 0 və ya A mərhələsi deməkdir. Xərçəng artıq yayılıbsa, əməliyyat onu müalicə edə bilməz. Təəssüf ki, ilkin qaraciyər xərçəngi olan bir çox insan üçün cərrahi əməliyyat mümkün deyil.

Həkiminiz əməliyyatın sizin üçün bir seçim olub olmadığına qərar verməzdən əvvəl qaraciyərinizin nə qədər yaxşı işlədiyini öyrənmək üçün bir sıra qan testləriniz var. Qaraciyər çox vacib bir orqan olduğundan, əməliyyatdan sonra qaraciyərinizin qalan hissəsinin sizi sağlam saxlamaq üçün kifayət qədər yaxşı işləyəcəyini bilməlidirlər.

Qaraciyər xərçəngi əməliyyatlarının növləri

Qismən hepatektomiya

Qismən hepatektomiya qaraciyərin bir hissəsinin çıxarılması əməliyyatıdır. Bu əməliyyatı yalnız qaraciyər funksiyası yaxşı olan, əməliyyat üçün kifayət qədər sağlam olan və tək şişi damara çevrilməmiş insanlar edə bilər.

Xərçəngin tamamilə çıxarıla biləcəyini görmək üçün əvvəlcə angioqrafiya ilə CT və ya MRT kimi görüntüləmə testləri aparılır. Yenə də bəzən cərrahiyyə əməliyyatı zamanı xərçəngin çox böyük olduğu və ya çox uzaqlara yayıldığı aşkar edilir və planlaşdırılmış əməliyyat həyata keçirilə bilmir.

ABŞ-da qaraciyər xərçəngi olan xəstələrin əksəriyyətində siroz da var. Şiddətli sirozu olan bir insanda, xərçəngin kənarındakı az miqdarda qaraciyər toxumasının belə çıxarılması vacib funksiyaları yerinə yetirmək üçün kifayət qədər qaraciyəri tərk etməyə bilər.

Yalnız bir şiş (qan damarlarına çevrilməmiş) varsa və şiş çıxarıldıqdan sonra hələ də ağlabatan miqdarda (ən azı 30%) qaraciyər funksiyası qalacaqsa, sirozlu insanlar adətən əməliyyat üçün uyğundur. Həkimlər tez-tez bu funksiyanı müəyyən laboratoriya testləri və simptomlara əsaslanan siroz ölçüsü olan Child-Pugh balını təyin etməklə qiymətləndirirlər.

Child-Pugh A sinfində olan xəstələrdə əməliyyat üçün kifayət qədər qaraciyər funksiyası olma ehtimalı yüksəkdir. B sinfində olan xəstələrdə əməliyyat olunma ehtimalı azdır. C sinif xəstələri üçün cərrahiyyə adətən bir seçim deyil.

Hepatektomiya proseduru

Cərrahi əməliyyat ümumi anesteziya altında aparılır və olduqca uzundur, üç-dörd saat tələb edir. Anesteziya edilən xəstə üzü yuxarıdır və hər iki qolu bədəndən kənara çəkilir. Cərrahlar əməliyyat zamanı bədən istiliyindəki itkiləri azaltmaq üçün tez-tez qol və ayaqların ətrafına istilik yastığı və sarğılardan istifadə edirlər. Xəstənin qarnı yuxarı qarın boyunca kəsiklə və orta xətt-uzatma kəsiklə xiphoidə qədər (qabırğa qəfəsinin alt ortasında yerləşən qığırdaq) açılır. Parsiyel hepatektomiyanın əsas mərhələləri aşağıdakı kimi davam edir:

• Qaraciyərin azad edilməsi. Cərrahın ilk işi qaraciyəri sarıyan uzun lifləri kəsərək azad etməkdir.
• Seqmentlərin çıxarılması. Cərrah qaraciyəri azad etdikdən sonra seqmentlərin çıxarılması başlaya bilər. Cərrah qanaxmanın qarşısını almaq üçün vacib qan damarlarını qırmaqdan çəkinməlidir. İki fərqli texnika istifadə edilə bilər. Birincisi, cərraha qaraciyərin səthində elektrik lansetlə səthi yanıq vuraraq, çıxarılmaq üçün qeyd olunan bölmələr və qaraciyərin qalan hissəsi arasında birləşməni qeyd edir. O, hissəni kəsir, sonra isə qaraciyər parenximasına doğru cırılır. Cərraha bir damarın varlığını müəyyən etməyə imkan verən parenxima və damarlar arasındakı müqavimət fərqidir. Bu zaman o, ətrafdakı birləşdirici toxumanı çıxararaq damarı təcrid edir, sonra sıxır. Bundan sonra cərrah xəstə üçün heç bir təhlükə yaratmadan damarı kəsə bilər. İkinci texnika çıxarılacaq seqmentləri qidalandıran böyük damarların müəyyən edilməsini nəzərdə tutur. Cərrah əvvəlcə damarlar səviyyəsində əməliyyat aparır, sonra isə lazım olan damarları sıxır. Nəhayət, cərrah kiçik damarları kəsməkdən narahat olmadan kəsiklər edə bilər.

Hepatektomiyanın riskləri və yan təsirləri

Qaraciyərin rezeksiyası yalnız təcrübəli və təcrübəli cərrahlar tərəfindən edilməli olan böyük, ciddi əməliyyatdır. Qaraciyər xərçəngi olan insanların adətən xərçəngdən başqa qaraciyər problemləri də olduğundan, cərrahlar bütün xərçəngi almaq üçün kifayət qədər qaraciyəri çıxarmalı, eyni zamanda qaraciyərin işləməsi üçün kifayət qədər geridə buraxmalıdırlar.

• Qanama: Qaraciyərdən çoxlu qan keçir və əməliyyatdan sonra qanaxma böyük narahatlıq doğurur. Həmçinin, qaraciyər normal olaraq qanın laxtalanmasına kömək edən maddələr istehsal edir. Qaraciyərin zədələnməsi (həm əməliyyatdan əvvəl, həm də əməliyyat zamanı) potensial qanaxma problemlərinə səbəb ola bilər.
• Yoluxma
• Anesteziyadan yaranan ağırlaşmalar
• Qan laxtası
• Sətəlcəm
• Yeni qaraciyər xərçəngi: Qalan qaraciyər hələ də xərçəngə səbəb olan əsas xəstəliyə malik olduğundan, bəzən sonradan yeni qaraciyər xərçəngi inkişaf edə bilər.

Qaraciyər nəqli

Mümkün olduqda, qaraciyər transplantasiyası qaraciyər xərçəngi olan bəzi insanlar üçün ən yaxşı seçim ola bilər. Qaraciyər transplantasiyası əməliyyatla çıxarıla bilməyən şişləri olanlar üçün ya şişlərin yerləşdiyi yerə görə, ya da qaraciyərdə xəstənin onun bir hissəsinin çıxarılmasına dözə bilməyəcəyi çox xəstəlik olduğu üçün bir seçim ola bilər. Ümumiyyətlə, transplantasiya yaxınlıqdakı qan damarlarına keçməmiş kiçik şişləri (yaxud eni 1 sm-dən kiçik olan 5 şiş və ya 2 sm-dən böyük olmayan 3-3 şiş) olan xəstələri müalicə etmək üçün istifadə olunur. O, həmçinin nadir hallarda rezeksiyası olan xərçəngli xəstələr üçün (tamamilə çıxarıla bilən xərçənglər) bir seçim ola bilər. Transplantasiya ilə nəinki ikinci yeni qaraciyər xərçəngi riski əhəmiyyətli dərəcədə azalır, həm də yeni qaraciyər normal fəaliyyət göstərəcək.

Orqan Təchizatı və Transplantasiyası Şəbəkəsinin məlumatına görə, 1,000-cı ildə ABŞ-da qaraciyər xərçəngi olan insanlarda 2016-ə yaxın qaraciyər transplantasiyası aparılıb. Təəssüf ki, qaraciyər transplantasiyası imkanları məhduddur. Hər il transplantasiya üçün yalnız 8,400-ə yaxın qaraciyər mövcuddur və bunların əksəriyyəti qaraciyər xərçəngindən başqa xəstəlikləri olan xəstələr üçün istifadə olunur. Orqan donorluğunun əhəmiyyəti haqqında məlumatlılığın artırılması bu müalicəni qaraciyər xərçəngi və digər ciddi qaraciyər xəstəlikləri olan daha çox xəstə üçün əlçatan edə bilən mühüm ictimai sağlamlıq məqsədidir.

Transplantasiya üçün istifadə edilən qaraciyərlərin əksəriyyəti yenicə vəfat etmiş insanlardan gəlir. Ancaq bəzi xəstələr transplantasiya üçün canlı donordan (adətən yaxın qohumlarından) qaraciyərin bir hissəsini alırlar. Qaraciyər zamanla itirilmiş funksiyasının bir hissəsini bərpa edə bilər, əgər onun bir hissəsi çıxarılarsa. Bununla belə, əməliyyat donor üçün müəyyən risklər daşıyır. ABŞ-da hər il təxminən 370 canlı donor qaraciyər transplantasiyası həyata keçirilir. Onların yalnız kiçik bir hissəsi qaraciyər xərçəngi olan xəstələr üçündür.

Transplantasiyaya ehtiyacı olan insanlar qaraciyər mövcud olana qədər gözləməlidirlər ki, bu da qaraciyər xərçəngi olan bəzi insanlar üçün çox uzun çəkə bilər. Bir çox hallarda bir şəxs qaraciyər transplantasiyasını gözləyərkən embolizasiya və ya ablasyon kimi digər müalicələr ala bilər. Və ya həkimlər əvvəlcə cərrahiyyə və ya başqa müalicələr təklif edə bilər, sonra isə xərçəng yenidən baş verərsə transplantasiya təklif edə bilər.

Kimlər qaraciyər transplantasiyası üçün uyğun namizəd deyil?

• Qısamüddətli ömür müddətini məhdudlaşdıran ağır, geri dönməz tibbi xəstəlik
• Şiddətli ağciyər hipertenziyası (orta ağciyər arteriya təzyiqi 50 mmHg-dən çox)
• Qaraciyərdən kənara yayılan xərçəng
• Sistemli və ya nəzarətsiz infeksiya
• Aktiv maddədən sui-istifadə (narkotik və/və ya spirt)
• Maddələrdən sui-istifadə üçün qəbuledilməz risk (narkotik və/və ya spirt)
• Uyğunsuzluq tarixi və ya ciddi tibbi rejimə əməl edə bilməməsi
• Ağır, nəzarətsiz psixiatrik xəstəlik

Qaraciyər transplantasiyası proseduru

Qaraciyər transplantasiyası donor qaraciyərinin çıxarılmasını və hazırlanmasını, xəstə qaraciyərin çıxarılmasını və yeni orqanın implantasiyasını əhatə edir. Qaraciyərin yeni orqanın qan axını alması və qaraciyərdən öd çıxarması üçün yenidən qurulmalı olan bir neçə əsas əlaqə var. Yenidən bağlanmalı olan strukturlar aşağı vena kava, portal vena, qaraciyər arteriyası və öd axarıdır. Bu strukturların birləşdirilməsinin dəqiq üsulu xüsusi donor və anatomiyaya və ya alıcının anatomik problemlərinə və bəzi hallarda resipient xəstəliyinə görə dəyişir.

Qaraciyər transplantasiyası keçirən biri üçün əməliyyat otağında hadisələrin ardıcıllığı aşağıdakı kimidir:

1. Kəsik
2. Qaraciyər transplantasiyasına mane ola biləcək anormallıqlar üçün qarın boşluğunun qiymətləndirilməsi (məsələn: diaqnoz qoyulmamış infeksiya və ya bədxassəli şiş)
3. Doğma qaraciyərin mobilizasiyası (qarın boşluğuna qaraciyər əlavələrinin parçalanması)
4. Əhəmiyyətli strukturların təcrid olunması (qaraciyərin üstündə, arxasında və altında aşağı vena kava; portal vena; ümumi öd kanalı; qaraciyər arteriyası)
5. Yuxarıda göstərilən strukturların kəsilməsi və yerli, xəstə qaraciyərin çıxarılması.
6. Yeni qaraciyərdə tikiş: Birincisi, venoz qan axını donor və alıcının aşağı vena kava və portal venalarını birləşdirərək yenidən qurulur. Sonra, donorun və alıcının qaraciyər arteriyalarını tikməklə arterial axını bərpa olunur. Nəhayət, donorun və alıcının ümumi öd yollarının tikilməsi ilə öd drenajı əldə edilir.
7. Qanaxmanın adekvat nəzarətinin təmin edilməsi
8. Kəsiyin bağlanması

Cərrahi ağırlaşmalar

Hər hansı bir cərrahi əməliyyatda olduğu kimi, xəstəxanaya yerləşdirilən hər bir xəstənin başına gələ biləcək bir çox mümkün fəsadlarla yanaşı, əməliyyatla bağlı ağırlaşmalar da baş verə bilər. Qarşılaşa biləcək qaraciyər transplantasiyasına xas problemlərdən bəziləri bunlardır:

Yeni transplantasiya edilmiş qaraciyərin ilkin qeyri-funksiyası və ya zəif funksiyası yeni transplantasiyaların təxminən 1-5%-də baş verir. Qaraciyər funksiyası kifayət qədər və ya kifayət qədər tez yaxşılaşmırsa, xəstənin sağ qalması üçün təcili olaraq ikinci transplantasiya tələb oluna bilər.

• Qaraciyər arteriyasının trombozu və ya qaraciyər arteriyasının laxtalanması (ürəkdən qaraciyərə oksigenli qan gətirən qan damarı) bütün ölən donor transplantasiyalarının 2-5%-də baş verir. Canlı donor transplantasiyası alan xəstələrdə risk ikiqat artır. Qaraciyər hüceyrələrinin özləri adətən qaraciyər arteriyasından qan axını itirməkdən əziyyət çəkmirlər, çünki onlar ilk növbədə portal qan axını ilə qanla qidalanırlar. Bunun əksinə olaraq, öd yolları qidalanma üçün qaraciyər arteriyasından çox asılıdır və bu qan axınının itirilməsi öd yollarının çapıqlaşmasına və infeksiyaya səbəb ola bilər. Bu baş verərsə, başqa bir transplantasiya tələb oluna bilər.
• Portal vena trombozu və ya qarın orqanlarından (bağırsaqlar, mədəaltı vəzi və dalaq – portal dövriyyəyə aid orqanlar) qaraciyərə qan gətirən böyük venanın laxtalanması nadir hallarda baş verir. Bu fəsad ikinci qaraciyər transplantasiyası tələb edə bilər və ya tələb etməyə bilər.
• Öd yollarının ağırlaşmaları: Ümumiyyətlə, iki növ öd problemi var: sızma və ya daralma. Öd yollarının ağırlaşmaları ölmüş donor transplantasiyalarının təxminən 15%-ni və canlı donor transplantasiyalarının 40%-ni əhatə edir.
  • Öd sızması ödün öd axarından qarın boşluğuna sızması deməkdir. Ən tez-tez bu, donor və alıcının öd yollarının birlikdə tikildiyi yerdə baş verir. Bu, tez-tez mədə və kiçik bağırsaq vasitəsilə əlaqəyə bir stent və ya plastik boru yerləşdirməklə və sonra əlaqənin sağalmasına icazə verməklə müalicə olunur. Canlı donor və ya parçalanmış qaraciyər nəqli vəziyyətində, qaraciyərin kəsilmiş kənarından da öd sıza bilər. Tipik olaraq, sızan öd çıxarmaq üçün transplantasiya əməliyyatı zamanı kəsilmiş kənar boyunca drenaj qoyulur və buraxılır. Nə qədər ki, öd qarın boşluğuna yığılmayıb, xəstə xəstələnmir. Sızıntılar tez-tez zamanla sağalacaq, lakin əlavə müalicə prosedurları tələb oluna bilər.
  • Biliyar striktura öd axarının daralması deməkdir, nəticədə öd axınının nisbi və ya tam tıxanması və mümkün infeksiya. Ən tez-tez daralma bir yerdə baş verir, yenə donor və alıcı kanalların birlikdə tikildiyi yerdə. Bu daralma tez-tez daralmış sahəni balonla genişləndirməklə və/yaxud daralma boyunca stent qoymaqla müalicə edilə bilər. Bu üsullar uğursuz olarsa, qaraciyərin safra kanalı ilə bağırsağın bir seqmenti arasında yeni bir əlaqə yaratmaq üçün tez-tez əməliyyat aparılır. Nadir hallarda, biliyar darlıqlar öd ağacının bir neçə və ya saysız-hesabsız yerində baş verir. Bu, ən çox qaraciyərin donor və ya alıcının dövriyyəsində olmadığı dövrdə öd ağacının zəif qorunduğuna görə baş verir. Ürək ölümü donorlarından alınan qaraciyərlər, beyin ölümü donorlarından alınan qaraciyərlərə nisbətən daha yüksək risk altındadır. Alternativ olaraq, qaraciyər arteriyasında anormallıq səbəbindən öd ağacının kifayət qədər qan tədarükü olmadıqda, diffuz öd darlığı baş verə bilər.
• Qanama hər hansı bir cərrahi əməliyyat riskidir, lakin əməliyyatın geniş xarakteri və laxtalanma üçün qaraciyərin yaratdığı faktorlar tələb etdiyi üçün qaraciyər transplantasiyasından sonra xüsusi riskdir. Transplantasiya edilən xəstələrin əksəriyyəti az miqdarda qanaxır və əməliyyatdan sonra əlavə transfüzyonlar ala bilər. Əgər qanaxma əhəmiyyətli və ya sürətli olarsa, tez-tez qanaxmaya nəzarət etmək üçün əməliyyat otağına qayıtmaq lazımdır. Ümumiyyətlə, transplantasiya edilənlərin təxminən 10%-i qanaxma üçün ikinci əməliyyat tələb edəcək.
• İnfeksiya – Hər hansı əməliyyat nəticəsində yaranan yaranın sağalması zamanı infeksiyalar baş verə bilər. Qaraciyər transplantasiyası resipiyentləri, xüsusən də qan və ya öd toplanması (öd sızması nəticəsində) varsa, qarın boşluğunun dərinliklərində infeksiyalar riski altındadır. İmmunosupressiv dərmanlar qaraciyər çatışmazlığı tarixi ilə birlikdə qaraciyər transplantasiyası resipiyentində transplantasiyadan sonra infeksiyanın inkişaf riskini artırır.

İmmunosupressiya

İnsan bədəni bakteriyalara, viruslara və şişlərə qarşı çox mürəkkəb bir sıra müdafiə sistemi inkişaf etdirmişdir. İmmunitet sisteminin mexanizmləri milyonlarla il ərzində yad və ya “öz” olmayan hər hansı bir şeyi müəyyən etmək və onlara hücum etmək üçün təkamül etmişdir. Təəssüf ki, transplantasiya edilmiş orqanlar öz yox, yad kateqoriyasına düşür. Orqanını təhlükəsiz və immunoloji hücumdan azad etmək üçün transplantasiya alıcılarına onların immun sisteminin reaksiyalarını azaltmaq üçün bir sıra dərmanlar verilir. İmmunitet sistemi kifayət qədər zəifləməyibsə, o zaman rədd etmə - immun sisteminin transplantasiya edilmiş orqanı müəyyən etməsi, hücum etməsi və zədələnməsi prosesi baş verir.

İmmunitet sistemini basdıraraq rədd edilmənin qarşısını almaq üçün tez-tez istifadə edilən dərmanlar aşağıda verilmişdir. Onlar immun sisteminin stimullara reaksiyasını zəiflətmək üçün müxtəlif mexanizmlər vasitəsilə işləyir və müxtəlif yan təsirlərlə əlaqələndirilir. Nəticədə, bu dərmanlar tez-tez yan təsirləri minimuma endirərkən ümumi immunosupressiv təsirini artıran müxtəlif kombinasiyalarda istifadə olunur.

• Kortikosteroidlər (metilprednizolon venadaxili verilir; prednizon şifahi olaraq verilir): Kortikosteroidlər immun reaksiyasını təşkil etmək və gücləndirmək üçün immun sisteminin hüceyrələri tərəfindən istehsal olunan siqnal molekulları olan sitokinlərin istehsalını maneə törədən antiinflamatuar agentlər sinfidir. Buna görə də kortikosteroidlər transplantasiya edilmiş orqanlara qarşı immun cavabın əsas əsgəri olan lenfositlərin aktivləşməsinin qarşısını alır. Bunun qeyri-spesifik şəkildə T-hüceyrəsinin (lenfositlərin bir hissəsi) aktivləşməsinin qarşısını aldığı düşünülür. Kortikosteroidlərin yan təsirləri genişdir və bunlara hiperqlikemiya, hipertoniya, sümük sıxlığının azalması və yaraların sağalmasının pozulması daxildir.
• Kalsinörin inhibitorları (siklosporin, takrolimus): Bu sinif dərmanlar çoxlu sitokinlərin istehsalını tetikleyen çox vacib lenfosit siqnal yolu üçün kritik olan kalsineurinin funksiyasını bloklayır. Təxminən 20 il əvvəl ilk dəfə yaradılan bu dərmanlar orqan transplantasiyasında inqilab etdi. Onlar rədd edilmə hallarını əhəmiyyətli dərəcədə azaldıb, transplantasiya edilmiş orqanların uzunömürlülüyünü yaxşılaşdırıb və bununla da müasir transplantasiya və immunosupressiya dövrünün başlanğıcını qoyub. Təəssüf ki, bu dərmanlar əhəmiyyətli bir yan təsir profili ilə gəlir. Ən ciddi toksiklik, xüsusən də uzun müddətli istifadə zamanı böyrək zədəsidir. Kalsinörin inhibitorları həmçinin qan təzyiqini, qlükoza səviyyəsini və xolesterini artırır və titrəmə və baş ağrılarına səbəb olur.
• Mikofenolat mofetil (Cellcept®, Myfortic®): Bu dərman orqanizmdə mikofenolik turşuya çevrilir, bu da lenfositlərin hər bir hüceyrə üçün vacib olan genetik material olan DNT-ni təkrarlamaq qabiliyyətini maneə törədir. Əgər limfositlər DNT-ni sintez edə bilmirlərsə, o zaman əlavə hüceyrələr yaratmaq üçün bölünə bilmirlər. Buna görə də mikofenolat mofetil limfositlərin proliferasiyasının qarşısını alaraq immunitet reaksiyasını azaldır. Mikofenolat mofetilin əsas yan təsirləri bağırsaq sisteminə təsir edir, nəticədə mədə pozğunluğu və/və ya ishal olur. O, həmçinin sümük iliyinin funksiyasını azalda bilər və bununla da qanda ağ hüceyrələrin (infeksiyaya qarşı mübarizə aparan hüceyrələr), qırmızı qan hüceyrələrinin (oksigen daşıyan hüceyrələr) və trombositlərin (laxtalanma agentləri) səviyyəsini azalda bilər.
• mTOR inhibitorları (sirolimus; everolimus): mTOR məməlilər üçün Rapamisinin Hədəfi deməkdir. mTOR kinazlar kimi tanınan fermentlər ailəsinə aiddir və hüceyrə dövrünün nəzarət nöqtələrinin tənzimlənməsində, DNT təmirində və hüceyrə ölümündə iştirak edir. mTOR-un inhibəsi T hüceyrələrinin hüceyrə dövrünün müxtəlif mərhələlərində irəliləyişini dayandırır və hüceyrə dövrünün dayanmasına səbəb olur. Beləliklə, limfositlər immunitet reaksiyasını gücləndirmək üçün bölünə bilmirlər. mTOR inhibitorlarının yan təsirlərinə sümük iliyinin depressiyası, yaraların zəif sağalması və xolesterol səviyyəsinin artması daxildir.
• İmmun cavabı gücləndirən bir siqnal molekulu olan IL-2 reseptorunu hədəf alan antikorlar (basiliximab, daclizumab): Kəskin rəddetmə agentləri olan T hüceyrələri stimullaşdırıldıqda artan miqdarda IL2-reseptorları ifadə edirlər. IL-2 reseptoru immun cavabın davamlı gücləndirilməsinə imkan verir. Bu reseptorun blokadası buna görə də immun reaksiyasını zəiflədir. Bu antikorlar ən yüksək rədd edilmə riski olan bu dövrdə əlavə immunosupressiyanı təmin etmək üçün transplantasiya zamanı başlayan qısa müddət ərzində ən çox istifadə olunur. Dərhal yan təsirlərə qızdırma, səpgi, sitokin salınması sindromu və anafilaksi daxildir. Onlar digər immunosupressiv dərmanlarla birlikdə toyuq infeksiyası riskini artırır.
• T hüceyrələrini dövriyyədən çıxaran antikorlar (Thymoglobulin®, OKT-3®): Bu agentlər immun sisteminin müxtəlif hüceyrələrini hədəf alan, onları bağlayan, təsirsiz hala gətirən və çıxaran molekullardır. Onlar qaraciyər transplantasiyası zamanı istifadə edilə bilər. lakin daha tez-tez daha az müalicə strategiyalarına cavab verməyən şiddətli rədd və ya imtinanın müalicəsi üçün istifadə olunur. Bu dərmanların dərhal yan təsirləri qızdırma və səpgidən tutmuş ağciyər ödemi və hipotenziya ilə nəticələnən sitokin ifrazı sindromuna qədər dəyişir. Bu dərmanlar həmçinin PTLD və dəri xərçənglərinin artması ilə nəticələnə bilər (aşağıya bax)
• tədqiqat dərmanları – İmmunitet sistemi haqqında anlayışımız yaxşılaşdıqca, tədqiqatçılar transplantasiya edilmiş orqanlara orqanizmin reaksiyasında rol oynayan yeni hüceyrələr, molekullar və yollar müəyyən etdilər. Hər bir kəşf dərman inkişafı üçün yeni hədəflər şəklində yeni imkanlar təqdim edir. Bu dərmanlardan bəziləri hazırda transplantasiyada istifadə üçün təhlükəsiz və effektiv olub-olmadığını müəyyən etmək üçün klinik sınaqlarda sınaqdan keçirilir. Gələcək dərman nəsilləri immun sisteminin digər funksiyalarına əhəmiyyətli dərəcədə müdaxilə etmədən və ya qeyri-immunoloji yan təsirlərə səbəb olmadan imtinanın qarşısının alınmasında daha spesifik olacaq.

imtina

Rədd, transplantasiya edilmiş orqana resipientin immun sisteminin reaksiyası nəticəsində yaranan orqan disfunksiyasına tətbiq edilən bir termindir. Qaraciyərin zədələnməsi adətən immun hüceyrələr, T hüceyrələri və ya T limfositlər tərəfindən həyata keçirilir. Rədd adətən heç bir simptoma səbəb olmur; xəstələr heç bir fərqli hiss etmir və ya heç nə hiss etmirlər. İlk əlamət adətən qaraciyərin laborator test nəticələrinin anormal yüksəlməsidir. Rədd şübhəsi olduqda, qaraciyər biopsiyası aparılır. Qaraciyər biopsiyaları, dəri vasitəsilə daxil edilən xüsusi bir iynədən istifadə edərək yataq başı proseduru kimi asanlıqla həyata keçirilir. Daha sonra qaraciyər zədələnməsinin nümunəsini müəyyən etmək və həmçinin immun hüceyrələrin varlığını axtarmaq üçün toxuma analiz edilir və mikroskop altında yoxlanılır.

Kəskin hüceyrə rədd edilməsi bütün qaraciyər transplantasiyası resipiyentlərinin 25-50%-də transplantasiyadan sonrakı ilk il ərzində baş verir və transplantasiyanın ilk dörd-altı həftəsi ərzində ən yüksək risk dövrü ilə. Diaqnoz qoyulduqdan sonra müalicə kifayət qədər sadə və ümumiyyətlə çox təsirli olur. Müalicənin ilk xətti yüksək dozalı kortikosteroidlərdir. Sonradan imtinanın qarşısını almaq üçün xəstənin saxlanma immunosupressiya rejimi də artırılır. Kəskin imtina epizodlarının kiçik bir hissəsi, təxminən 10-20%, kortikosteroid müalicəsinə cavab vermir və əlavə müalicə tələb edən "steroid refrakter" adlanır.

Rədd müalicəsinin ikinci xətti güclü antikor preparatlarıdır. Qaraciyər transplantasiyasında, digər orqanlardan fərqli olaraq, kəskin hüceyrə rəddi ümumiyyətlə greftin sağ qalma şansına təsir göstərmir. Bunun səbəbi qaraciyərin zədələndikdə bərpa olunma qabiliyyətinə malik olması və bununla da qaraciyərin tam funksiyasını bərpa etməsi ilə bağlıdır.

Xroniki imtina bütün transplantasiya edilənlərin 5% və ya daha azında baş verir. Xroniki imtinanın inkişafı üçün ən güclü risk faktoru kəskin rədd və/və ya refrakter kəskin rəddin təkrar epizodlarıdır. Qaraciyər biopsiyası öd yollarının itirilməsini və kiçik arteriyaların obliterasiyasını göstərir. Xroniki imtina, tarixən, geri qaytarmaq çətin olmuşdur, tez-tez təkrar qaraciyər transplantasiyası tələb olunur. Bu gün immunosupressiv dərmanların geniş seçimi ilə xroniki imtina daha tez-tez geri çevrilir.

Təkrarlanan Xəstəlik

Xəstənin öz qaraciyərinin sıradan çıxmasına səbəb olan bəzi proseslər yeni qaraciyəri zədələyə və nəticədə onu məhv edə bilər. Bəlkə də ən yaxşı nümunə hepatit B infeksiyasıdır. 1990-cı illərin əvvəllərində hepatit B infeksiyasına görə qaraciyər transplantasiyası alan xəstələrdə beş illik sağ qalma 50%-dən az idi. Bu xəstələrin böyük əksəriyyəti yeni qaraciyərin hepatit B virusu ilə çox aqressiv reinfeksiyasından əziyyət çəkirdi. Bununla belə, 1990-cı illərdə yeni qaraciyərin təkrar infeksiyasının və zədələnməsinin qarşısını almaq üçün bir neçə dərman və strategiya hazırlanmış və transplantasiya mərkəzləri tərəfindən geniş şəkildə tətbiq edilmişdir. Bu yanaşmalar çox uğurlu olmuşdur ki, təkrarlanan xəstəlik artıq problem deyil. Əvvəllər transplantasiyaya əks göstəriş hesab edilən Hepatit B indi qaraciyər transplantasiyası üçün bir çox digər göstəricilərdən üstün əla nəticələrlə əlaqələndirilir.

Hazırda təkrarlanan xəstəliklə bağlı əsas problemimiz Hepatit C-yə yönəlib. Qanında dolaşan hepatit C virusu ilə transplantasiyaya daxil olan hər bir xəstə transplantasiyadan sonra davam edən Hepatit C xəstəliyinə tutulacaq. Ancaq virusunu tamamilə təmizləyən və qanında ölçülə bilən hepatit C olmayanlarda transplantasiyadan sonra hepatit C olmayacaq.

Qaraciyər çatışmazlığına səbəb olan təkrarlanan xəstəliyin çox sürətlə baş verdiyi Hepatit B-dən fərqli olaraq, təkrarlanan hepatit C adətən qaraciyər funksiyasının daha tədricən zəifləməsinə səbəb olur. Hepatit C resipientlərinin yalnız kiçik bir hissəsi, təxminən 5%-i transplantasiyadan sonra iki il ərzində siroz və qaraciyər xəstəliyinin son mərhələsinə qayıdır.

Əksəriyyətində daha tədricən inkişaf edən xəstəlik var, belə ki, transplantasiyadan sonra təxminən 10 il ərzində yarısından çoxunda siroz olur. Transplantasiyadan əvvəl hepatit C olan xəstələrdə geniş istifadə olunan ribavirinlə birlikdə interferon preparatları transplantasiyadan sonra da təyin oluna bilər. Qalıcı sağalma şansı transplantasiyadan əvvəlki müalicədən bir qədər aşağıdır. Üstəlik, müalicə yan təsirlərin əhəmiyyətli bir tamamlayıcısı ilə əlaqələndirilir. Təkrarlanan xəstəlik, hepatit C qaraciyər transplantasiyası resipiyentlərinin hepatit C olmayan qaraciyər transplantasiyası resipiyentləri ilə müqayisədə transplantasiyadan sonrakı orta və uzunmüddətli nəticələrin daha pis olmasından məsuldur.

Transplantasiyadan sonra bir sıra digər xəstəliklər də təkrarlana bilər, lakin adətən xəstəlik yüngül və yalnız yavaş irəliləyir. Birincili sklerozan xolangit (PSC) və birincili biliyar siroz (PBC) hər ikisi zamanın təxminən 10-20%-də təkrarlanır və çox nadir hallarda təkrarlanan siroz və son mərhələdə qaraciyər xəstəliyi ilə nəticələnir. İndiki dövrdə bəlkə də ən böyük bilinməyən, transplantasiyadan sonra yağlı qaraciyər xəstəliyidir, çünki bu, tezliyi artan bir problemdir. Yağlı qaraciyər xəstəliyi NASH üçün transplantasiya edilmiş xəstələrdə, həmçinin digər göstərişlərə görə transplantasiya edilmiş və yağlı qaraciyər xəstəliyi üçün risk faktorları inkişaf etdirən xəstələrdə də baş verə bilər. Transplantasiyadan sonra yağlı qaraciyər xəstəliyinin təkrarlanmasının tezliyi, traektoriyası və proqnozu və onun gedişi tədqiqatın aktiv sahələridir.

Fürsətçi infeksiyalar və xərçəng

Daha əvvəl qeyd edildiyi kimi, immunitet sisteminin əsas rolu yad və ya mənlik olmayan hər hansı bir şeyi müəyyən etmək və ona hücum etməkdir. Əsas hədəflər transplantasiya edilmiş orqanlar deyil, infeksiyaya səbəb olan bakteriyalar, viruslar, göbələklər və digər mikroorqanizmlərdir. İmmunosupressiya qəbul etmək transplantasiya alanın infeksiyaya qarşı müdafiəsini zəiflədir

Nəticə etibarı ilə transplantasiya resipiyentlərində təkcə bütün insanlara təsir edə biləcək standart infeksiyalar deyil, həm də “fürsətçi” infeksiyalar, yalnız immun sistemi zəif olan insanlarda baş verən infeksiyalar inkişaf riski artır. İmmunitet sistemindəki dəyişikliklər transplantasiya əməliyyatı ilə bağlı vaxta görə transplantasiya alıcılarını müxtəlif infeksiyalara meylləndirir.

Onları üç dövrə bölmək olar: birinci ay, bir aydan altıya qədər və altı aydan sonra. İlk ayda ən çox bakteriya və göbələk infeksiyaları olur. Sitomeqalovirus kimi viral infeksiyalar və vərəm və pneumocystis carinii kimi digər qeyri-adi infeksiyalar ilk altı ay ərzində müşahidə olunur.

İmmunitet sistemi infeksiya ilə mübarizə aparmaqla yanaşı, xərçənglə də mübarizə aparır. Sağlam immun sisteminin anormal, xərçəng hüceyrələri çoxalmadan və şişə çevrilməmişdən əvvəl aşkar edib aradan qaldırdığına inanılır. Məlumdur ki, transplantasiya olunmuş xəstələrdə bir neçə spesifik xərçəng növü inkişaf riski yüksəkdir.

Transplantasiya sonrası limfoproliferativ pozğunluq (PTLD)

Transplantasiya sonrası limfoproliferativ pozğunluq (PTLD) adından da göründüyü kimi, yalnız transplantasiya alıcılarında yaranan qeyri-adi xərçəng növüdür. Demək olar ki, həmişə Epstein-Barr virusu (EBV), yoluxucu mononükleoza və ya “öpüşmə xəstəliyi”nə səbəb olan eyni virusla əlaqələndirilir.

Yetkinlərin əksəriyyəti EBV-yə ən çox uşaqlıq və ya yeniyetməlik illərində məruz qalmışdır. Bu xəstələrdə EBV ilə əlaqəli PTLD transplantasiyadan sonra inkişaf edə bilər, çünki immunosupressiya virusun yenidən aktivləşməsinə imkan verir. Əksinə, bir çox uşaq heç vaxt EBV-yə məruz qalmadan qaraciyər transplantasiyasına gəlir. Xəstələr transplantasiyadan sonra EBV-yə məruz qalırlarsa və buna görə də immunosupressiyanın təsiri altındadırlarsa, onlar infeksiyanı idarə edə bilməyəcəklər.

PTLD hər iki ssenaridə EBV ilə yoluxmuş B hüceyrələri (limfositlərin bir hissəsi) nəzarətsiz şəkildə böyüyüb bölündükdə yaranır. Əsasən zəifləmiş immunitet sisteminin nəticəsi olduğundan, müalicənin ilk xətti sadəcə immunosupressiyanın dayandırılması və ya əhəmiyyətli dərəcədə azaldılmasıdır. Bu yanaşma tez-tez işlək olsa da, greftin rədd edilməsi riski də var ki, bu da daha sonra immunosupressiyanın artırılmasını tələb edir. Bu yaxınlarda, EBV ilə yoluxmuş hüceyrələr olan B hüceyrələrini xüsusi olaraq aradan qaldıran bir dərman istifadəyə verildi.

Bu gün ümumi yanaşma, buna görə də bu dərmanı, rituximabı, immunosupressiya dərmanlarının daha az kəskin kəsilməsi ilə birlikdə verməkdir. Bu yanaşma PTLD-yə nəzarət etmirsə, qeyri-immunosupressiv xəstələrdə inkişaf edən lenfomaları müalicə etmək üçün adətən verilən daha çox ənənəvi kemoterapi dərmanı rejimləri istifadə olunur. PTLD hallarının əksəriyyəti transplantasiya edilmiş orqanın qorunması ilə uğurla müalicə edilə bilər.

Qeyri-Melanoma Dəri Xərçəngi (NMSC)

Dəri xərçəngləri transplantasiyadan sonrakı əhali arasında ən çox rast gəlinən bədxassəli xəstəlikdir. Orqan transplantasiyası keçirmiş xəstələrdə dəri xərçəngi nisbəti 27 il ərzində 10% təşkil edir ki, bu da normal əhali ilə müqayisədə riskin 25 dəfə artmasını əks etdirir. Bu əhəmiyyətli risk işığında, bütün transplantasiya alıcılarına günəşə məruz qalmağı minimuma endirmək tövsiyə olunur.

Bundan əlavə, hər hansı bir dəri xərçənginin erkən diaqnostikasını və operativ müalicəsini təmin etmək üçün transplantasiya olunan bütün xəstələr mütəmadi olaraq müayinədən keçirilməlidir. MTOR inhibitorları sinfində olan bir immunosupressant olan sirolimusun dəri xərçəngi riskini artırmadığını göstərən bəzi sübutlar var.

Buna görə də, bir çox dəri xərçəngi inkişaf etdirən transplantasiya resipiyentləri, sirolimus əsaslı, kalsinörin inhibitoru olmayan immunosupressiya rejiminə keçid üçün nəzərdən keçirilə bilər. Hal-hazırda, qaraciyər transplantasiyası resipiyentlərinin döş, kolon, prostat vəzi və ya digər xərçənglər kimi digər ümumi xərçənglərin inkişaf riskinin artdığını göstərən heç bir məlumat yoxdur.

Qaraciyər transplantasiyasının riskləri və yan təsirləri

Qismən hepatektomiya kimi qaraciyər transplantasiyası da ciddi riskləri olan böyük əməliyyatdır və yalnız təcrübəli və təcrübəli cərrahlar tərəfindən aparılmalıdır. Mümkün risklərə aşağıdakılar daxildir:

• Qanama
• İnfeksiya: Qaraciyər transplantasiyası olan insanlara bədənlərinin yeni orqanı rədd etməsinin qarşısını almaq üçün immunitet sistemlərini basmağa kömək edən dərmanlar verilir. Bu dərmanların öz riskləri və yan təsirləri, xüsusən də ciddi infeksiyalara yoluxma riski var. İmmunitet sistemini boğaraq, bu dərmanlar qaraciyər xaricində yayılan hər hansı qaraciyər xərçənginin əvvəlkindən daha sürətli böyüməsinə də imkan verə bilər. Rədd edilmənin qarşısını almaq üçün istifadə edilən bəzi dərmanlar da yüksək qan təzyiqi, yüksək xolesterol və diabetə səbəb ola bilər; sümükləri və böyrəkləri zəiflədə bilər; və hətta yeni xərçəngə səbəb ola bilər.
• Qan laxtası
• Anesteziyadan yaranan ağırlaşmalar
• Yeni qaraciyərin rədd edilməsi: Qaraciyər nəqlindən sonra bədənin yeni qaraciyəri rədd edən əlamətlərini yoxlamaq üçün müntəzəm qan testləri aparılır. Bəzən qaraciyər biopsiyaları da rədd edilmənin baş verib-vermədiyini və rədd edilmənin qarşısını alan dərmanlarda dəyişikliklərə ehtiyac olub olmadığını görmək üçün alınır.