Cost of liver cancer surgery In India

Chirurgia jest jedną z bardzo dobrych opcji leczenia raka wątroby we wczesnym stadium. Istnieją różne rodzaje operacji raka wątroby, które należy wykonać, a o ich wyborze decyduje specjalista chirurg zajmujący się rakiem wątroby. Rodzaj operacji, którą należy wykonać, zależy od stadium choroby, rozprzestrzenienia się choroby na inne części ciała i stanu zdrowia pacjenta. Wraz z nowotworem chirurg usuwa również część tkanek otaczających komórki nowotworowe. Prawdopodobnie będzie to najskuteczniejsza metoda leczenia choroby, szczególnie u pacjentów z dobrą czynnością wątroby i guzami, które można bezpiecznie usunąć z ograniczonej części wątroby. Operacja może nie wchodzić w grę, jeśli guz zajmuje zbyt dużo wątroby, wątroba jest zbyt uszkodzona, guz rozprzestrzenił się poza wątrobę lub pacjent cierpi na inne poważne choroby. Chirurg onkolog to lekarz specjalizujący się w leczeniu nowotworów metodą chirurgiczną. Chirurg wątrobowo-żółciowy posiada również specjalistyczne przeszkolenie w zakresie chirurgii wątroby i trzustki. Czasami w tego typu operacjach biorą udział chirurdzy zajmujący się przeszczepami wątroby. Przed operacją porozmawiaj ze swoim zespołem medycznym o możliwych skutkach ubocznych konkretnego zabiegu, który będziesz mieć.

Pacjenci kwalifikujący się do operacji raka wątroby

nasz specjalista rozważy operację tylko wtedy, gdy rak jest zlokalizowany w jednym obszarze wątroby i nie rozprzestrzenił się na żadną inną część ciała. Ogólnie oznacza to etap 0 lub etap A z systemu stopniowania BCLC. Operacja nie wyleczy raka, jeśli już się rozprzestrzenił. Niestety operacja nie jest możliwa u wielu osób z pierwotnym rakiem wątroby.

Zanim lekarz zdecyduje, czy możliwa jest operacja, należy wykonać serię badań krwi, aby sprawdzić, jak dobrze funkcjonuje wątroba. Ponieważ wątroba jest tak ważnym narządem, lekarz musi wiedzieć, że część wątroby pozostawiona po operacji będzie działać wystarczająco dobrze, aby zapewnić zdrowie.

Rodzaje operacji raka wątroby

Częściowa hepatektomia

Częściowa hepatektomia to operacja polegająca na usunięciu części wątroby. Operację tę mogą poddać wyłącznie osoby z dobrą czynnością wątroby, które są na tyle zdrowe, że można je poddać operacji i mają pojedynczy guz, który nie przekształcił się w naczynia krwionośne.

Najpierw wykonuje się badania obrazowe, takie jak tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny z angiografią, aby sprawdzić, czy nowotwór można całkowicie usunąć. Czasami jednak podczas operacji okazuje się, że rak jest zbyt duży lub rozprzestrzenił się zbyt daleko, aby można go było usunąć, a planowana operacja nie może zostać wykonana.

Większość pacjentów z rakiem wątroby w Stanach Zjednoczonych ma również marskość wątroby. U osób z ciężką marskością wątroby usunięcie nawet niewielkiej ilości tkanki wątroby na brzegach nowotworu może nie pozostawić wystarczającej ilości wątroby do pełnienia ważnych funkcji.

Osoby z marskością wątroby zazwyczaj kwalifikują się do operacji, jeśli występuje tylko jeden guz (który nie przekształcił się w naczynia krwionośne), a po usunięciu guza nadal będą miały odpowiednią ilość (co najmniej 30%) funkcji wątroby. Lekarze często oceniają tę funkcję, przypisując punktację Child-Pugh, która jest miarą marskości wątroby na podstawie pewnych testów laboratoryjnych i objawów.

Najprawdopodobniej czynność wątroby u pacjentów w klasie A w skali Child-Pugh jest wystarczająca do przeprowadzenia operacji. Pacjenci w klasie B mają mniejsze szanse na operację. Operacja nie jest zazwyczaj opcją dla pacjentów w klasie C.

Procedura hepatektomii

Zabieg chirurgiczny wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym i jest dość długi, trwa od trzech do czterech godzin. Znieczulony pacjent leży twarzą do góry, a obie ręce są odsunięte od ciała. Chirurdzy często używają poduszki grzewczej oraz okładów wokół ramion i nóg, aby zmniejszyć utratę temperatury ciała podczas operacji. Brzuch pacjenta otwiera się poprzez nacięcie w górnej części brzucha i nacięcie w linii środkowej, aż do mieczykowatego (chrząstki znajdującej się w dolnej, środkowej części klatki piersiowej). Główne etapy częściowej hepatektomii przebiegają w następujący sposób:

• Uwolnienie wątroby. Pierwszym zadaniem chirurga jest uwolnienie wątroby poprzez przecięcie długich włókien ją owijających.
• Usunięcie segmentów. Po uwolnieniu wątroby przez chirurga można rozpocząć usuwanie segmentów. Chirurg musi unikać pęknięcia ważnych naczyń krwionośnych, aby uniknąć krwotoku. Można zastosować dwie różne techniki. W pierwszym przypadku chirurg wykonuje powierzchowne oparzenie lancetem elektrycznym na powierzchni wątroby, aby oznaczyć połączenie pomiędzy odcinkami przeznaczonymi do usunięcia a resztą wątroby. Wycina skrawek, a następnie rozdziera go w kierunku miąższu wątroby. To różnica oporu między miąższem a naczyniami pozwala chirurgowi zidentyfikować obecność naczynia. W tym momencie izoluje naczynie poprzez usunięcie otaczającej go tkanki łącznej, a następnie zaciska je. Chirurg może następnie przeciąć naczynie bez zagrożenia dla pacjenta. Druga technika polega na identyfikacji dużych naczyń zasilających usuwane segmenty. Chirurg operuje najpierw na poziomie żył, aby uwolnić, a następnie zacisnąć wymagane naczynia. Wreszcie chirurg może wykonywać nacięcia, nie martwiąc się o przecięcie małych naczyń.

Zagrożenia i skutki uboczne hepatektomii

Resekcja wątroby to poważna i poważna operacja, którą powinni wykonywać wyłącznie wykwalifikowani i doświadczeni chirurdzy. Ponieważ u osób chorych na raka wątroby poza nowotworem zwykle występują inne problemy z wątrobą, chirurdzy muszą usunąć wystarczającą ilość wątroby, aby usunąć cały nowotwór, ale jednocześnie pozostawić wystarczającą ilość wątroby, aby mogła ona funkcjonować.

• Krwawienie: Dużo krwi przepływa przez wątrobę, a krwawienie po operacji jest poważnym problemem. Ponadto wątroba zwykle wytwarza substancje, które pomagają w krzepnięciu krwi. Uszkodzenie wątroby (zarówno przed operacją, jak i w jej trakcie) może zwiększyć potencjalne problemy z krwawieniem.
• Zakażenie
• Powikłania po znieczuleniu
• Zakrzepy
• Zapalenie płuc
• Nowy rak wątroby: Ponieważ w pozostałej wątrobie nadal występuje choroba podstawowa, która doprowadziła do raka, czasami może później rozwinąć się nowy rak wątroby.

Przeszczep wątroby

Jeśli jest to możliwe, przeszczep wątroby może być najlepszą opcją dla niektórych osób chorych na raka wątroby. Przeszczep wątroby może stanowić opcję dla osób z guzami, których nie można usunąć chirurgicznie ze względu na lokalizację guza lub ze względu na zbyt zaawansowany stan choroby, aby pacjent mógł tolerować usunięcie jego części. Ogólnie rzecz biorąc, przeszczep stosuje się w leczeniu pacjentów z małymi guzami (1 guz o średnicy mniejszej niż 5 cm lub 2–3 guzy o średnicy nie większej niż 3 cm), które nie wrosły do ​​pobliskich naczyń krwionośnych. Rzadko może stanowić opcję dla pacjentów z nowotworami resekcyjnymi (nowotworami, które można całkowicie usunąć). Dzięki przeszczepowi nie tylko ryzyko wystąpienia drugiego, nowego raka wątroby jest znacznie zmniejszone, ale nowa wątroba będzie normalnie funkcjonować.

Według Organ Procurement and Transplantation Network w 1,000 r., ostatnim roku, dla którego dostępne są dane, w Stanach Zjednoczonych wykonano około 2016 przeszczepów wątroby u osób chorych na raka wątroby. Niestety możliwości przeszczepienia wątroby są ograniczone. Każdego roku do przeszczepu dostępnych jest jedynie około 8,400 wątrób, a większość z nich wykorzystuje się u pacjentów z chorobami innymi niż rak wątroby. Zwiększanie świadomości na temat znaczenia dawstwa narządów jest zasadniczym celem zdrowia publicznego, który mógłby udostępnić to leczenie większej liczbie pacjentów z rakiem wątroby i innymi poważnymi chorobami wątroby.

Większość wątrób wykorzystywanych do przeszczepów pochodzi od osób, które właśnie zmarły. Jednak niektórzy pacjenci otrzymują do przeszczepu część wątroby od żywego dawcy (zwykle bliskiego krewnego). Wątroba może z czasem zregenerować część utraconych funkcji, jeśli jej część zostanie usunięta. Mimo to operacja niesie ze sobą pewne ryzyko dla dawcy. Każdego roku w Stanach Zjednoczonych przeprowadza się około 370 przeszczepów wątroby od żywych dawców. Tylko niewielka liczba z nich przeznaczona jest dla pacjentów z rakiem wątroby.

Osoby potrzebujące przeszczepu muszą poczekać, aż będzie dostępna wątroba, co w przypadku niektórych osób chorych na raka wątroby może zająć zbyt dużo czasu. W wielu przypadkach w oczekiwaniu na przeszczep wątroby można zastosować inne metody leczenia, takie jak embolizacja lub ablacja. Lekarze mogą też zalecić najpierw operację lub inne metody leczenia, a następnie przeszczep, jeśli rak powróci.

Kto nie jest właściwym kandydatem do przeszczepu wątroby?

• Ciężka, nieodwracalna choroba, która ogranicza krótkotrwałą oczekiwaną długość życia
• Ciężkie nadciśnienie płucne (średnie ciśnienie w tętnicy płucnej większe niż 50 mmHg)
• Rak, który rozprzestrzenił się poza wątrobę
• Infekcja ogólnoustrojowa lub niekontrolowana
• Nadużywanie substancji czynnych (narkotyków i/lub alkoholu)
• Niedopuszczalne ryzyko nadużywania substancji (narkotyków i/lub alkoholu)
• Historia nieprzestrzegania zaleceń lub niemożności przestrzegania ścisłego schematu leczenia
• Ciężka, niekontrolowana choroba psychiczna

Procedura przeszczepu wątroby

Przeszczep wątroby polega na usunięciu i przygotowaniu wątroby dawcy, usunięciu chorej wątroby i wszczepieniu nowego narządu. Wątroba ma kilka kluczowych połączeń, które muszą zostać ponownie nawiązane, aby nowy narząd mógł przyjmować krew i odprowadzać żółć z wątroby. Struktury wymagające ponownego połączenia to żyła główna dolna, żyła wrotna, tętnica wątrobowa i przewód żółciowy. Dokładna metoda łączenia tych struktur różni się w zależności od konkretnego dawcy i anatomii lub problemów anatomicznych biorcy, a w niektórych przypadkach także od choroby biorcy.

W przypadku osoby poddawanej przeszczepieniu wątroby kolejność wydarzeń na sali operacyjnej jest następująca:

1. Nacięcie
2. Ocena jamy brzusznej pod kątem nieprawidłowości wykluczających przeszczepienie wątroby (na przykład: niezdiagnozowana infekcja lub nowotwór złośliwy)
3. Mobilizacja wątroby natywnej (rozcięcie przyczepów wątroby do jamy brzusznej)
4. Izolacja ważnych struktur (żyła główna dolna powyżej, za i pod wątrobą, żyła wrotna, przewód żółciowy wspólny, tętnica wątrobowa)
5. Przecięcie ww. struktur i usunięcie natywnej, chorej wątroby.
6. Wszywanie nowej wątroby: Najpierw przywracany jest przepływ krwi żylnej poprzez połączenie żyły głównej dolnej i żyły wrotnej dawcy i biorcy. Następnie przywraca się przepływ tętniczy poprzez zszycie tętnic wątrobowych dawcy i biorcy. Wreszcie drenaż dróg żółciowych osiąga się poprzez zszycie wspólnych dróg żółciowych dawcy i biorcy.
7. Zapewnienie odpowiedniej kontroli krwawienia
8. Zamknięcie nacięcia

Powikłania chirurgiczne

Jak w przypadku każdego zabiegu chirurgicznego, oprócz wielu możliwych powikłań, które mogą wystąpić u każdego hospitalizowanego pacjenta, mogą wystąpić powikłania związane z operacją. Niektóre z problemów charakterystycznych dla przeszczepu wątroby, które mogą wystąpić, obejmują:

Pierwotny brak funkcji lub słaba funkcja nowo przeszczepionej wątroby występuje u około 1–5% nowych przeszczepów. Jeśli czynność wątroby nie poprawi się wystarczająco lub szybko, pacjent może pilnie potrzebować drugiego przeszczepu, aby przeżyć.

• Zakrzepica tętnicy wątrobowej, czyli krzepnięcie tętnicy wątrobowej (naczynia krwionośnego doprowadzającego natlenioną krew z serca do wątroby) występuje u 2–5% wszystkich przeszczepów zmarłych dawców. Ryzyko jest dwukrotnie większe u pacjentów, którzy otrzymują przeszczep od żywego dawcy. Same komórki wątroby zazwyczaj nie cierpią z powodu utraty przepływu krwi z tętnicy wątrobowej, ponieważ są odżywiane głównie krwią przez przepływ wrotny. Natomiast drogi żółciowe w dużym stopniu zależą od tętnicy wątrobowej pod względem odżywiania, a utrata przepływu krwi może prowadzić do blizn i infekcji dróg żółciowych. Jeśli tak się stanie, może być konieczny kolejny przeszczep.
• Zakrzepica żyły wrotnej lub krzepnięcie dużej żyły doprowadzającej krew z narządów jamy brzusznej (jelita, trzustka i śledziona – narządy należące do krążenia wrotnego) do wątroby występuje rzadko. To powikłanie może, ale nie musi, wymagać drugiego przeszczepu wątroby.
• Powikłania z drogami żółciowymi: Ogólnie rzecz biorąc, istnieją dwa rodzaje problemów z drogami żółciowymi: wyciek lub zwężenie. Powikłania dróg żółciowych występują u około 15% wszystkich przeszczepów od dawców zmarłych i do 40% wszystkich przeszczepów od dawców żywych.
  • Wyciek żółci oznacza wyciek żółci z dróg żółciowych do jamy brzusznej. Najczęściej ma to miejsce w przypadku zszycia dróg żółciowych dawcy i biorcy. Często leczy się to poprzez umieszczenie stentu lub plastikowej rurki w miejscu połączenia prowadzącego przez żołądek i jelito cienkie, a następnie umożliwienie zagojenia połączenia. W przypadku przeszczepu żywego dawcy lub rozszczepionej wątroby żółć może również wyciekać z przeciętego brzegu wątroby. Zazwyczaj zakłada się dren, który podczas operacji przeszczepu pozostawia się wzdłuż krawędzi cięcia, aby usunąć ewentualną wyciekającą żółć. Dopóki w jamie brzusznej nie gromadzi się żółć, pacjent nie zachoruje. Wycieki często goją się z czasem, ale mogą wymagać dodatkowych procedur leczenia.
  • Zwężenie dróg żółciowych oznacza zwężenie dróg żółciowych, powodujące względne lub całkowite zablokowanie przepływu żółci i możliwą infekcję. Najczęściej zwężenie występuje w jednym miejscu, ponownie w miejscu zszycia przewodów dawcy i biorcy. Zwężenie to często można leczyć poprzez rozszerzenie zwężonego obszaru balonem i/lub wprowadzenie stentu przez zwężenie. Jeśli te metody zawiodą, często przeprowadza się operację w celu utworzenia nowego połączenia między przewodem żółciowym wątroby a odcinkiem jelita. Rzadko zwężenia dróg żółciowych występują w wielu lub niezliczonych miejscach w drogach żółciowych. Dzieje się tak najczęściej, ponieważ drogi żółciowe były słabo zachowane w okresie, gdy wątroba nie znajdowała się ani w krążeniu dawcy, ani biorcy. Wątroby pobrane od dawców zmarłych sercowo są obarczone większym ryzykiem niż wątroby od dawców zmarłych mózgowo. Alternatywnie, rozlane zwężenia dróg żółciowych mogą wystąpić, jeśli drogi żółciowe mają niewystarczający dopływ krwi z powodu nieprawidłowości w tętnicy wątrobowej.
• Krwawienie jest ryzykiem związanym z każdym zabiegiem chirurgicznym, ale jest szczególnym ryzykiem po przeszczepieniu wątroby ze względu na rozległy charakter operacji i ponieważ krzepnięcie wymaga czynników wytwarzanych przez wątrobę. Większość pacjentów po przeszczepach krwawi w niewielkiej ilości i po operacji mogą otrzymać dodatkowe transfuzje. Jeśli krwawienie jest obfite lub intensywne, często konieczny jest powrót na salę operacyjną w celu zatamowania krwawienia. Ogólnie rzecz biorąc, około 10% biorców przeszczepów będzie wymagało drugiej operacji z powodu krwawienia.
• Infekcja – Infekcje mogą wystąpić podczas gojenia się rany powstałej w wyniku dowolnej operacji. Biorcy przeszczepu wątroby są również narażeni na ryzyko infekcji w głębi jamy brzusznej, szczególnie w przypadku gromadzenia się krwi lub żółci (w wyniku wycieku żółci). Leki immunosupresyjne oraz niewydolność wątroby w wywiadzie zwiększają ryzyko rozwoju infekcji po przeszczepieniu u biorcy przeszczepu wątroby.

Immunosupresja

Organizm ludzki wykształcił bardzo wyrafinowany system obrony przed bakteriami, wirusami i nowotworami. Mechanizm układu odpornościowego ewoluował przez miliony lat, aby identyfikować i atakować wszystko, co obce lub nie „własne”. Niestety przeszczepione narządy należą do kategorii obcych, a nie własnych. Biorcom przeszczepów podaje się szereg leków w celu osłabienia reakcji ich układu odpornościowego i ochrony narządu przed atakiem immunologicznym. Jeśli układ odpornościowy nie jest wystarczająco osłabiony, następuje odrzucenie – proces, w wyniku którego układ odpornościowy identyfikuje, atakuje i uszkadza przeszczepiony narząd.

Poniżej wymieniono powszechnie stosowane leki zapobiegające odrzuceniu poprzez tłumienie układu odpornościowego. Działają poprzez różne mechanizmy osłabiające reakcje układu odpornościowego na bodźce i wiążą się z różnymi skutkami ubocznymi. W rezultacie leki te są często stosowane w różnych kombinacjach, które zwiększają ogólny efekt immunosupresyjny, minimalizując jednocześnie skutki uboczne.

• Kortykosteroidy (metyloprednizolon podaje się dożylnie; prednizon podaje się doustnie): Kortykosteroidy to klasa leków przeciwzapalnych, które hamują wytwarzanie cytokin, cząsteczek sygnałowych wytwarzanych przez komórki układu odpornościowego w celu kierowania i intensyfikacji odpowiedzi immunologicznej. Kortykosteroidy zapobiegają zatem aktywacji limfocytów, głównych żołnierzy odpowiedzi immunologicznej przeciwko przeszczepionym narządom. Uważa się, że zapobiega to aktywacji limfocytów T (podzbioru limfocytów) w nieswoisty sposób. Działania niepożądane kortykosteroidów są szerokie i obejmują hiperglikemię, nadciśnienie, zmniejszoną gęstość kości i zaburzenia gojenia się ran,
• Inhibitory kalcyneuryny (cyklosporyna, takrolimus): Ta klasa leków blokuje działanie kalcyneuryny, cząsteczki krytycznej dla bardzo ważnego szlaku sygnałowego limfocytów, który wyzwala produkcję wielu cytokin. Leki te, opracowane po raz pierwszy około 20 lat temu, zrewolucjonizowały przeszczepianie narządów. Znacząco zmniejszyły one częstość odrzutów, poprawiły trwałość przeszczepionych narządów i tym samym zapoczątkowały współczesną erę przeszczepów i immunosupresji. Niestety, leki te mają znaczny profil skutków ubocznych. Najpoważniejszą toksycznością, szczególnie przy długotrwałym stosowaniu, jest uszkodzenie nerek. Inhibitory kalcyneuryny podnoszą również ciśnienie krwi, poziom glukozy i cholesterolu – powodują drżenie i bóle głowy.
• Mykofenolan mofetylu (Cellcept®, Myfortic®): Lek ten przekształca się w organizmie do kwasu mykofenolowego, który hamuje zdolność limfocytów do replikacji DNA, materiału genetycznego niezbędnego dla każdej komórki. Jeśli limfocyty nie mogą syntetyzować DNA, nie są w stanie dzielić się w celu wytworzenia dodatkowych komórek. Dlatego mykofenolan mofetylu tłumi odpowiedź immunologiczną, zapobiegając proliferacji limfocytów. Główne działania niepożądane mykofenolanu mofetylu wpływają na układ jelitowy, powodując rozstrój żołądka i (lub) biegunkę. Może również hamować czynność szpiku kostnego, a tym samym zmniejszać liczbę krwinek białych (komórek zwalczających infekcje), krwinek czerwonych (komórek przenoszących tlen) i płytek krwi (czynników krzepnięcia).
• Inhibitory mTOR (sirolimus; ewerolimus): mTOR oznacza ssaczy cel rapamycyny. mTOR należy do rodziny enzymów znanych jako kinazy i bierze udział w regulacji punktu kontrolnego cyklu komórkowego, naprawie DNA i śmierci komórki. Hamowanie mTOR powstrzymuje limfocyty T przed przejściem przez różne fazy cyklu komórkowego, co prowadzi do zatrzymania cyklu komórkowego. Zatem limfocyty nie są w stanie dzielić się w celu wzmocnienia odpowiedzi immunologicznej. Skutki uboczne inhibitorów mTOR obejmują depresję szpiku kostnego, słabe gojenie się ran i podwyższony poziom cholesterolu.
• Przeciwciała skierowane przeciwko receptorowi IL-2, cząsteczce sygnalizacyjnej wzmacniającej odpowiedź immunologiczną (bazyliksymab, daklizumab): Limfocyty T, czynniki ostrego odrzucania, wykazują rosnącą ilość receptorów IL2, gdy są stymulowane. Receptor IL-2 umożliwia ciągłą amplifikację odpowiedzi immunologicznej. Dlatego zablokowanie tego receptora osłabia odpowiedź immunologiczną. Przeciwciała te są najczęściej stosowane przez krótki okres czasu, rozpoczynający się w momencie przeszczepu, w celu zapewnienia dodatkowej immunosupresji w okresie największego ryzyka odrzucenia. Natychmiastowe działania niepożądane obejmują gorączkę, wysypkę, zespół uwalniania cytokin i anafilaksję. Wydaje się, że zwiększają ryzyko infekcji u kur w połączeniu z innymi lekami immunosupresyjnymi.
• Przeciwciała usuwające limfocyty T z krążenia (Thymoglobulin®, OKT-3®): Czynniki te to cząsteczki, które celują w różne komórki układu odpornościowego, wiążą je, dezaktywują i usuwają. Można je stosować w czasie przeszczepiania wątroby. ale częściej stosuje się je w leczeniu ciężkiego odrzucenia lub odrzucenia, które nie reaguje na mniejsze strategie leczenia. Natychmiastowe skutki uboczne tych leków obejmują gorączkę i wysypkę aż do zespołu uwalniania cytokin, skutkującego nagłym obrzękiem płuc i niedociśnieniem. Leki te mogą również powodować zwiększoną częstość występowania PTLD i nowotworów skóry (patrz poniżej)
• leki badane – w miarę lepszego zrozumienia układu odpornościowego badacze zidentyfikowali nowe komórki, cząsteczki i szlaki, które odgrywają rolę w odpowiedzi organizmu na przeszczepione narządy. Każde odkrycie stwarza nowe możliwości w postaci nowych celów w zakresie opracowywania leków. Niektóre z tych leków są obecnie testowane w badaniach klinicznych w celu ustalenia, czy są one bezpieczne i skuteczne w stosowaniu podczas przeszczepów. Mamy nadzieję, że przyszłe generacje leków będą bardziej specyficzne w zapobieganiu odrzuceniu przeszczepu, bez znaczącego zakłócania innych funkcji układu odpornościowego lub powodowania nieimmunologicznych skutków ubocznych.

Odmowa

Odrzucenie to termin stosowany w przypadku dysfunkcji narządu spowodowanej reakcją układu odpornościowego biorcy na przeszczepiony narząd. W uszkodzeniu wątroby pośredniczą zazwyczaj komórki odpornościowe, komórki T lub limfocyty T. Odrzucenie zazwyczaj nie powoduje żadnych objawów; pacjenci nie czują się inaczej ani niczego nie zauważają. Pierwszym objawem są zwykle nieprawidłowo podwyższone wyniki badań laboratoryjnych wątroby. W przypadku podejrzenia odrzucenia wykonuje się biopsję wątroby. Biopsję wątroby można łatwo wykonać przy łóżku pacjenta za pomocą specjalnej igły wprowadzanej przez skórę. Tkankę następnie analizuje się i ogląda pod mikroskopem, aby określić wzór uszkodzenia wątroby, a także sprawdzić obecność komórek odpornościowych.

Ostre odrzucenie komórkowe występuje u 25–50% wszystkich biorców przeszczepu wątroby w ciągu pierwszego roku po przeszczepieniu, przy czym okres największego ryzyka występuje w ciągu pierwszych czterech do sześciu tygodni przeszczepienia. Po postawieniu diagnozy leczenie jest dość proste i ogólnie bardzo skuteczne. Pierwszą linią leczenia są kortykosteroidy w dużych dawkach. Zwiększa się także intensywność leczenia podtrzymującego immunosupresją, aby zapobiec późniejszemu odrzuceniu przeszczepu. Niewielki odsetek epizodów ostrego odrzucania przeszczepu, około 10–20%, nie odpowiada na leczenie kortykosteroidami i określa się je jako „oporne na steroidy” i wymagające dodatkowego leczenia.

Drugą linią leczenia odrzucenia są preparaty zawierające silne przeciwciała. W przypadku przeszczepiania wątroby, w przeciwieństwie do innych narządów, ostre odrzucenie komórkowe na ogół nie wpływa na całkowite szanse na przeżycie przeszczepu. Uważa się, że dzieje się tak dlatego, że wątroba ma wyjątkową zdolność do regeneracji po uszkodzeniu, przywracając w ten sposób pełną funkcję wątroby.

Przewlekłe odrzucenie występuje u 5% lub mniej wszystkich biorców przeszczepu. Najsilniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju przewlekłego odrzucania są powtarzające się epizody ostrego odrzucania i/lub opornego na leczenie ostrego odrzucania. Biopsja wątroby wykazuje utratę dróg żółciowych i zarost małych tętnic. Historycznie rzecz biorąc, przewlekłe odrzucanie przeszczepu było trudne do odwrócenia i często wymagało powtórnego przeszczepienia wątroby. Obecnie, dzięki naszej dużej ofercie leków immunosupresyjnych, przewlekłe odrzucanie przeszczepu jest częściej odwracalne.

Choroba nawracająca

Niektóre procesy, które doprowadziły do ​​niewydolności własnej wątroby pacjenta, mogą uszkodzić nową wątrobę i ostatecznie ją zniszczyć. Być może najlepszym przykładem jest zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B. Na początku lat 1990. pacjenci, którym przeszczepiono wątrobę z powodu zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B, mieli mniej niż 50% pięcioletniego przeżycia. Zdecydowana większość tych pacjentów cierpiała na bardzo agresywną reinfekcję nowej wątroby wirusem zapalenia wątroby typu B. Jednakże w latach 1990-tych opracowano i powszechnie wprowadzono w ośrodkach transplantacyjnych kilka leków i strategii zapobiegania ponownym zakażeniom i uszkodzeniom nowej wątroby. Podejścia te okazały się bardzo skuteczne, dzięki czemu nawroty choroby nie stanowią już problemu. Wirusowe zapalenie wątroby typu B, niegdyś uważane za przeciwwskazanie do przeszczepienia, obecnie wiąże się z doskonałymi wynikami, przewyższającymi wiele innych wskazań do przeszczepienia wątroby.

Obecnie naszym głównym problemem związanym z nawracającymi chorobami jest wirusowe zapalenie wątroby typu C. Każdy pacjent poddawany przeszczepowi z wirusem zapalenia wątroby typu C krążącym we krwi, po przeszczepieniu będzie nadal cierpiał na wirusowe zapalenie wątroby typu C. Jednakże osoby, które całkowicie wyleczyły się z wirusa i nie mają mierzalnego wirusa zapalenia wątroby typu C we krwi, nie będą miały zapalenia wątroby typu C po przeszczepieniu.

W przeciwieństwie do wirusowego zapalenia wątroby typu B, w którym nawracająca choroba prowadząca do niewydolności wątroby następuje bardzo szybko, nawracające zapalenie wątroby typu C zazwyczaj powoduje bardziej stopniowe pogorszenie czynności wątroby. Tylko u niewielkiego odsetka biorców wirusa zapalenia wątroby typu C, około 5%, w ciągu dwóch lat od przeszczepu następuje nawrót marskości i schyłkowej niewydolności wątroby.

Większość z nich ma bardziej stopniowo postępującą chorobę, tak że aż u połowy z nich wystąpi marskość wątroby po około 10 latach od przeszczepu. Preparaty interferonu w skojarzeniu z rybawiryną, powszechnie stosowane u pacjentów przed przeszczepieniem wirusa zapalenia wątroby typu C, można również przepisywać po przeszczepieniu. Szanse na trwałe wyleczenie są nieco mniejsze niż w przypadku leczenia przed przeszczepieniem. Co więcej, leczenie wiąże się ze znacznym zestawem działań niepożądanych. Nawracająca choroba jest odpowiedzialna za to, że biorcy przeszczepu wątroby przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu C mają gorsze średnio- i długoterminowe wyniki po przeszczepieniu w porównaniu z biorcami przeszczepu wątroby bez wirusowego zapalenia wątroby typu C.

Po przeszczepieniu może również wystąpić nawrót kilku innych chorób, ale zazwyczaj choroba ma łagodny przebieg i powoli postępuje. Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC) i pierwotna marskość żółciowa (PBC) nawracają w około 10–20% przypadków i bardzo rzadko powodują nawrotową marskość wątroby i schyłkową chorobę wątroby. Być może największą niewiadomą dzisiejszych czasów jest stłuszczenie wątroby po przeszczepieniu, ponieważ jest to problem coraz częściej występujący. Stłuszczeniowa choroba wątroby może wystąpić u osób przeszczepionych z powodu NASH, ale także u pacjentów, którym przeszczepiono z innych wskazań, u których występują czynniki ryzyka stłuszczeniowej choroby wątroby. Aktywnymi obszarami badań są częstość, przebieg i rokowanie nawrotu stłuszczeniowej choroby wątroby po przeszczepieniu oraz jej przebieg.

Zakażenia oportunistyczne i nowotwory

Jak wspomniano wcześniej, podstawową rolą układu odpornościowego jest identyfikowanie i atakowanie wszystkiego, co obce lub nie własne. Głównymi celami nie miały być przeszczepione narządy, ale raczej bakterie, wirusy, grzyby i inne mikroorganizmy wywołujące infekcję. Przyjmowanie immunosupresji osłabia odporność biorcy przeszczepu na infekcję

W rezultacie u biorców przeszczepów istnieje zwiększone ryzyko rozwoju nie tylko standardowych infekcji, które mogą wystąpić u wszystkich ludzi, ale także infekcji „oportunistycznych”, czyli infekcji, które występują tylko u osób z osłabionym układem odpornościowym. Zmiany w układzie odpornościowym predysponują biorców przeszczepu do różnych infekcji, w zależności od czasu w stosunku do operacji przeszczepu.

Można je podzielić na trzy okresy: miesiąc pierwszy, miesiąc od pierwszego do szóstego i miesiąc późniejszy. W pierwszym miesiącu najczęściej dochodzi do infekcji bakteryjnych i grzybiczych. Infekcje wirusowe, takie jak wirus cytomegalii i inne nietypowe infekcje, takie jak gruźlica i pneumocystis carinii, występują w ciągu pierwszych sześciu miesięcy.

Oprócz walki z infekcjami układ odpornościowy walczy także z rakiem. Uważa się, że zdrowy układ odpornościowy wykrywa i eliminuje nieprawidłowe komórki nowotworowe, zanim się rozmnożą i rozwiną w guz. Powszechnie wiadomo, że u biorców przeszczepów występuje zwiększone ryzyko rozwoju kilku określonych typów nowotworów.

Poprzeszczepowa choroba limfoproliferacyjna (PTLD)

Poprzeszczepowa choroba limfoproliferacyjna (PTLD) to nietypowy rodzaj nowotworu, który, jak sugeruje jego nazwa, pojawia się wyłącznie u biorców przeszczepów. Prawie zawsze jest kojarzona z wirusem Epsteina-Barra (EBV), tym samym wirusem, który powoduje mononukleozę zakaźną, czyli „chorobę pocałunku”.

Większość dorosłych była narażona na kontakt z wirusem EBV, najczęściej w dzieciństwie lub w okresie nastoletnim. U tych pacjentów po przeszczepieniu może rozwinąć się PTLD związana z EBV, ponieważ immunosupresja umożliwia reaktywację wirusa. Z drugiej strony wiele dzieci poddaje się przeszczepieniu wątroby, nigdy nie będąc narażonymi na kontakt z wirusem EBV. Jeśli pacjenci są narażeni na kontakt z wirusem EBV po przeszczepieniu i w związku z tym znajdują się pod wpływem immunosupresji, mogą nie być w stanie opanować infekcji.

PTLD pojawia się w obu scenariuszach, gdy komórki B zakażone wirusem EBV (podzbiór limfocytów) rosną i dzielą się w niekontrolowany sposób. Ponieważ jest to zasadniczo wynikiem upośledzenia układu odpornościowego, pierwszą linią leczenia jest po prostu zatrzymanie lub znaczne zmniejszenie immunosupresji. Chociaż to podejście często jest skuteczne, wiąże się z ryzykiem odrzucenia przeszczepu, co w takim przypadku wymagałoby zwiększonej immunosupresji. Ostatnio dostępny jest lek, który specyficznie eliminuje limfocyty B, komórki zakażone wirusem EBV.

Dlatego obecnie powszechnym podejściem jest podawanie tego leku, rytuksymabu, w połączeniu z mniej drastycznymi redukcjami leków immunosupresyjnych. Jeśli to podejście nie pozwala na kontrolę PTLD, stosuje się bardziej konwencjonalne schematy chemioterapii, zwykle podawane w leczeniu chłoniaków rozwijających się u pacjentów bez immunosupresji. Większość przypadków PTLD można skutecznie leczyć, zachowując przeszczepiony narząd.

Rak skóry niebędący czerniakiem (NMSC)

Raki skóry są najczęstszym nowotworem złośliwym w populacji po przeszczepieniu. Częstość występowania raka skóry u pacjentów po przeszczepieniu narządu wynosi 27% po 10 latach, co odzwierciedla 25-krotny wzrost ryzyka w porównaniu z normalną populacją. W świetle tego znacznego ryzyka zdecydowanie zaleca się, aby wszyscy biorcy przeszczepów minimalizowali ekspozycję na słońce.

Ponadto wszyscy biorcy przeszczepów powinni być regularnie badani, aby zapewnić wczesną diagnozę i szybkie leczenie każdego raka skóry. Istnieją dowody sugerujące, że syrolimus, lek immunosupresyjny z klasy inhibitorów mTOR, nie zwiększa ryzyka nowotworów skóry.

Dlatego u biorców przeszczepów, u których rozwinęły się liczne nowotwory skóry, można rozważyć zmianę leczenia na schemat immunosupresyjny oparty na syrolimusie i niezawierający inhibitorów kalcyneuryny. Obecnie nie ma danych wskazujących, że u biorców przeszczepów wątroby występuje zwiększone ryzyko rozwoju innych powszechnych nowotworów, takich jak rak piersi, okrężnicy, prostaty lub inne nowotwory.

Zagrożenia i skutki uboczne przeszczepu wątroby

Podobnie jak częściowa hepatektomia, przeszczep wątroby jest poważną operacją wiążącą się z poważnym ryzykiem i powinien być wykonywany wyłącznie przez wykwalifikowanych i doświadczonych chirurgów. Możliwe zagrożenia obejmują:

• Krwawienie
• Zakażenie: Osobom po przeszczepieniu wątroby podaje się leki, które pomagają osłabić układ odpornościowy i zapobiec odrzuceniu przez organizm nowego narządu. Leki te mają swoje własne ryzyko i skutki uboczne, zwłaszcza ryzyko poważnych infekcji. Tłumiąc układ odpornościowy, leki te mogą również spowodować, że każdy nowotwór wątroby, który rozprzestrzenił się poza wątrobę, będzie mógł rosnąć jeszcze szybciej niż wcześniej. Niektóre leki stosowane w celu zapobiegania odrzuceniu mogą również powodować wysokie ciśnienie krwi, wysoki poziom cholesterolu i cukrzycę; może osłabiać kości i nerki; i może nawet prowadzić do nowego nowotworu.
• Zakrzepy
• Powikłania po znieczuleniu
• Odrzucenie nowej wątroby: Po przeszczepieniu wątroby wykonuje się regularne badania krwi w celu sprawdzenia, czy organizm nie odrzuca nowej wątroby. Czasami wykonuje się także biopsję wątroby, aby sprawdzić, czy doszło do odrzucenia przeszczepu i czy potrzebne są zmiany w lekach zapobiegających odrzuceniu.