1. Keuhkojen parenkymaalisen resektion yksilöllinen laajuus
Since the 1960s, regardless of tumor size, anatomical lobectomy has become the standard for surgical treatment of non-small cell lung cancer . However, the lung function of middle-aged and elderly people with frequent keuhkosyöpä is often limited. How to reduce trauma, narrow the scope of resection, and retain more lung function has always been the main theme of thoracic surgery. Thoracic surgery scholars gradually consider narrowing the scope of surgery after exploring the early surgical treatment of lung cancer in order to maximize both kasvain resection and lung function preservation.
1970-luvulta 1980-luvulle kuvantamistekniikan kehittyessä useat kirjoittajat ilmoittivat, että rajoitetumpi keuhkojen resektio voi saavuttaa samanlaisen vaikutuksen kuin lobektomia varhaisessa ei-pienisoluisessa keuhkosyövässä (T1N0). Tämän tyyppistä leikkausta kutsutaan rajoitetuksi resektioksi. Rajoitettu resektio määritellään alle yhden lohkon resektioksi, kuten perifeerisen keuhkosyövän kiilaresektio tai anatominen segmenttiresektio (segmenttiresektio).
Paikallinen resektio voi teoreettisesti säilyttää suuremman keuhkotoiminnan, vähentää perioperatiivista kuolleisuutta ja komplikaatioiden esiintyvyyttä, ja haittana on, että se voi lisätä toistumisastetta johtuen riittämättömästä resektioalueesta ja kyvyttömyydestä puhdistaa N1-imusolmukkeita kokonaan. Paikallisen resektion teoreettiset edut ja haitat ovat ilmeisiä. Ilmeisesti tähän tärkeään kysymykseen vastaaminen edellyttää satunnaistettua kontrolloitua kliinistä tutkimusta. Tämän seurauksena on aloitettu monikeskinen prospektiivinen satunnaistettu kontrolloitu kliininen tutkimus, jolla on laaja-alainen vaikutus keuhkokirurgian alalla.
North American Lung Cancer Study Groupin (LCSG) LCSG821-tutkimuksessa on 43 keskusta, jotka osallistuvat prospektiiviseen satunnaistettuun kontrolloituun kliiniseen kirurgiseen tutkimukseen paikallisen resektion tunnistamiseksi varhaista hoitoa varten. Voiko NSCLC (perifeerinen tyyppi, T1 N0) korvata lobektomian. Kokeen liittyminen ryhmään kesti kuusi vuotta vuodesta 6, ja alustavat tulokset julkaistiin yli kymmenen vuoden takaa vuoteen 1982.
Tarkastellaan tutkimuksen ilmoittautumis- ja toimintakriteerejä: tutkimukseen osallistuneilla potilailla oli perifeerinen keuhkosyöpä, jonka kliininen vaihe oli T1N0 (rintakehän taka-anteriorisessa röntgenkuvassa kasvaimen pisin halkaisija oli ≤3 cm), mutta niitä ei nähty kuituoptisen bronkoskopian kautta kasvaimeen. Pneumonektomia vaatii useamman kuin kahden vierekkäisen keuhkosegmentin poistamisen. Keuhkojen kiilaresektio edellyttää normaalin keuhkokudoksen poistamista vähintään 2 cm:n etäisyydeltä kasvaimesta. Kirurgi määrittää kasvaimen koon rinnan avaamisen jälkeen.
Intraoperatiivinen pakasteleikkeen tutkimus sisältää keuhkosegmentin, keuhkon lohkon, hilar- ja välikarsinaimusolmukkeiden tarkastuksen sen määrittämiseksi, onko se N0 (jos patologista diagnoosia ei saada ennen leikkausta, tarvitaan intraoperatiivinen pakasteleikkeen diagnoosi). Imusolmukebiopsia ottaa kustakin ryhmästä vähintään yhden imusolmukkeen ja lähettää sen pakasteleikkaukseen. Kirurgi arvioi myös, oliko paikallinen resektio mahdollista leikkauksen aikana. Keuhkolohkon tai keuhkosegmentin resektion ja näytteenoton jälkeen kaikista imusolmukeryhmistä kirurgin tulee vahvistaa, että kasvain on poistettu kokonaan jäädytetyllä leikkeellä. Jos vaiheen todetaan ylittävän T1:n tai N0:n, lobektomia on suoritettava välittömästi ja todettava, että se ei sovellu rekisteröintiin.
Vasta sen jälkeen, kun yllä olevat vaiheet on määritetty täyttämään ilmoittautumisvaatimukset, potilaat pääsevät satunnaistettuun ryhmään. Tutkimuskeskus vahvisti satunnaisen ryhmän puhelimitse operaation aikana. Voimme havaita, että LCSG821-tutkimuksen suunnittelu on erittäin tiukka, vaikka se sijoitettaisiin tänään, joten tutkimuksen suunnittelumenetelmää seurasi myöhempien satunnaistettujen kontrolloitujen kliinisten tutkimusten suunnittelu.
Tutkimuksen tulokset ovat pettymys: Lokalektomiaan verrattuna potilailla, joille tehdään paikallinen resektio, on kolminkertainen paikallinen resektio (kiilaresektio, kolminkertainen kasvu ja segmentaalinen resektio, 2.4-kertainen kasvu) ja kasvaimiin liittyvät kuolemat. Korko on noussut 50%! LCSG821-tutkimuksessa 25 % (122/427) potilaista, joilla oli kliininen vaihe I (T1N0), havaitsi korkeamman N-vaiheen intraoperatiivisen imusolmukebiopsian aikana sekä paikallisen uusiutumistiheyden ja kasvaimeen liittyvän kuolleisuuden näissä kolmessa ryhmässä hoidon aikana. kasvaindiagnoosi oli samanlainen. Lisäksi paikallinen resektio ei yllättäen vähentänyt perioperatiivista kuolleisuutta, eikä FEV1:n lisäksi ollut hyötyä pitkäaikaisessa keuhkojen toiminnassa!
LCSG821-tutkimuksen tulokset tukevat vahvasti sitä, että lobektomia on edelleen kultainen standardi varhaisessa resekoitavissa NSCLC:ssä. Paikallisen resektion korkeampi paikallinen uusiutumisaste viittaa siihen, että syynä voi olla keuhkojen lohkojen jäännösmikrometastaasi tai N1-imusolmukkeiden mikrometastaasi keuhkoissa, joita ei voida poistaa kokonaan tällä menettelyllä. Lisäksi rintakehän röntgenkuvat eivät välttämättä riitä löytämään useita pieniä kyhmyjä, joita usein löytyy TT:stä. LCSG kuitenkin lakkautettiin vuonna 1989, koska NCI ei rahoittanut sitä, joten LCSG821-tutkimus ei pystynyt julkaisemaan lopullisia yksityiskohtaisia tuloksia. Tämä on tutkimuksen jättämä pahoittelu.
Tutkimustulosten julkaisemisen jälkeen kuluneiden 20 vuoden aikana LCSG821-tutkimuksen päätelmiä ei ole haastettu voimakkaasti. Mutta vain viimeisten 20 vuoden aikana keuhkosyövän kuvantamisdiagnostiikan tekniikka ja histopatologinen luokitustutkimus ovat kehittyneet nopeasti. Yhdistettynä pienen näytteen takautuvaan tapaussarjaraporttiin ehdotetaan, että jotkut erityiset pienet keuhkosyövät riittävät vain rajoitettuun keuhkojen resektioon.
Esimerkiksi tutkimukset ovat osoittaneet, että imusolmukkeiden etäpesäkkeiden todennäköisyys potilailla, joiden kasvaimen koko on 3 - 10 mm, on melkein 0, kun taas kiinteiden keuhkosolmukkeiden> 2 cm: n N2-imusolmukemetastaasi voi olla 12%. Tämän seurauksena 21-luvun ensimmäisen vuosikymmenen lopussa aloitettiin prospektiivinen monikeskustutkimuksen vaiheen III satunnaistettu kontrolloitu tutkimus vertailevasta paikallisesta pneumonektomiasta ja lobektomiasta Pohjois-Amerikassa ja Aasiassa. Tällä kertaa he haastavat LCSG821-tutkimuksen päätelmän korkeammasta lähtökohdasta.
In 2007, a multi-center prospective randomized controlled clinical trial CALGB 140503 in North America was launched. The study randomly divided patients with peripheral non-small cell lung cancer stage IA of ≤2 cm in diameter into lobectomy group and lung segment or wedge shape Resection group. 1258 patients are planned to be enrolled. The main observation indicators were tumor-free survival, and the secondary indicators were overall survival, local and systemic recurrence rate, lung function, and perioperative complications.
Vuonna 2009 aloitettiin Japanin monikeskinen prospektiivinen satunnaistettu kontrolloitu kliininen tutkimus JCOG0802. Ilmoittautumiskriteerit olivat perifeerinen tyypin IA ei-pienisoluinen keuhkosyöpä, jonka kasvaimen pituus oli ≤2 cm. Potilaat jaettiin satunnaisesti lobectomy-ryhmään ja segmentectomy-ryhmään. , Suunnittelee rekisteröidä 1100 potilasta. Ensisijainen päätetapahtuma oli kokonaiselossaolo ja toissijaiset päätetapahtumat ilman taudin etenemistä, uusiutuminen ja leikkauksen jälkeinen keuhkofunktio.
Kaksi uutta tutkimusta seurasivat pohjimmiltaan LCSG821-tutkimuksen suunnittelua samankaltaisilla kriteereillä ja kirurgisilla toimenpiteillä. Mutta nämä kaksi uutta tutkimusta eivät yksinkertaisesti toistaneet LCSG821-tutkimusta, ja niillä on uudet mallit ja korkeammat standardit LCSG821: n puutteille. Ensinnäkin riittävän tilastollisen voiman saavuttamiseksi ryhmän koko on suuri Yli 1000 tapausta, tämä on otoskoko, joka voidaan saavuttaa vain monikeskisillä kirurgisilla kliinisillä kokeilla.
Toiseksi molemmat uudet tutkimukset edellyttävät korkean resoluution tehostettua CT: tä, joka voi havaita pienempiä useita solmuja verrattuna LCSG821-rintakehäkuvaan. Lisäksi molemmat uudet tutkimukset sisälsivät vain perifeeriset keuhkokasvaimet ≤2 cm, lukuun ottamatta puhdasta jauhettua lasin opasiteettia (GGO).
Loppujen lopuksi kaikki ryhmään kuuluvat potilaat kuuluvat T1a-ryhmään vuoden 2009 keuhkosyövän vaiheen mukaan, ja keuhkokasvainten biologinen koostumus on erittäin korkea. Molemmat tutkimukset aikovat lopettaa ilmoittautumisen vuoteen 2012 mennessä, ja kaikkia potilaita seurataan viiden vuoden ajan. LCSG5-tutkimuksen perusteella joudumme ehkä odottamaan vielä viisi tai jopa kymmenen vuotta kliinisen tutkimuksen ilmoittautumisen päättymisestä alustavien tulosten saamiseksi.
LCSG821-tutkimuksessa, joka rajattiin taaksepäin kuvantamistekniikoihin ja riittämättömään varhaisen keuhkosyövän biologisten ominaisuuksien ymmärtämiseen, pääteltiin lopulta, että paikallinen keuhkojen resektio on huonompi kuin lobektomia. Lobektomia on edelleen tavallinen toimenpide varhaisessa ei-pienisoluisen keuhkosyövän parantavassa leikkauksessa. Paikallinen pneumonektomia rajoittuu vaarantuneeseen leikkaukseen ja koskee iäkkäitä potilaita, joilla on riittämätön keuhkojen toiminta. Kaksi uutta tutkimusta antavat meille uusia odotuksia. Esimerkki varhaisesta Rintasyövän leikkauksen laajuuden kaventuminen saa meidät odottamaan myös leikkausmenetelmien muutosta varhaisen keuhkosyövän lähitulevaisuudessa.
Jotta paikallinen resektio olisi riittävä kasvainhoito, selkeä preoperatiivinen ja intraoperatiivinen diagnoosi on avain. Jäädytetyn leikkausanalyysin tarkkuutta sen määrittämiseksi, onko pienessä keuhkosyövässä tunkeutuvia komponentteja leikkauksen aikana, on edelleen parannettava. Jäädytetyn osan ennustettu arvo vaihtelee välillä 93-100%, mutta kaikki artikkelit eivät nimenomaisesti kerro jäädytetyn osan analyysin tarkkuutta.
Jäädytettyjen osien kasvainmarginaalien arvioinnissa voi olla ongelma, varsinkin kun automaattisia niittejä on käytetty molemmin puolin. Kourua on yritetty kaavita tai huuhdella ja sen jälkeen sytologinen analyysi. Suoritettaessa sublobaarista resektiota, interlobulaaristen, hilaristen tai muiden epäilyttävien imusolmukkeiden jäädytetty leikkausanalyysi on hyödyllinen lavastuksen arvioimiseksi. Kun positiivisia imusolmukkeita löytyy, niin kauan kuin potilaalla ei ole kardiopulmonaarisen toiminnan rajoituksia, suositellaan lobektomia.
Kliinisen tutkimuksen kontrollien suunnittelu kohdistuu usein paikkoihin, joissa positiiviset ja negatiiviset näkemykset törmäävät eniten. Edellä mainittujen kliinisten tutkimusten suunnittelusta voimme nähdä sublobaarisen resektion tärkeimmät kiistanalaiset kohdat ja kriittiset kohdat.
Adenokarsinoomassa, jonka halkaisija on alle 2 cm, GGO:n pääkomponentti on JCOG 0804, ja kiinteä komponentti on alle 25 %, mikä vastaa MIA:ta, jonka suurin infiltroiva komponentti on alle 0.5 cm. Kiinteä komponentti on 25-100 %, mikä vastaa LPA:ta invasiivisessa adenokarsinoomassa, jossa infiltroiva komponentti on suurempi kuin 0.5 cm; CALGB 140503 ei täsmennä kiinteän ja GGO:n suhdetta, ja rekisteröity populaatio on pääasiassa invasiivinen adenokarsinooma.
Therefore, for the AAH and AIS lung cancer with better biological behavior in the JCOG 0804 group, the current mainstream views can be accepted for observation or sublobar resection, and there is no new evidence for the choice of MIA-LPA-ID surgery methods less than 2cm. At this time, it is not urgent to expand the clinical indications for localized resection, but it is possible to perform compromised surgery in elderly patients with poor lung function. At present, Wang Jun and others in Kiina are also conducting clinical research on sublobar resection versus lobectomy in the elderly lung cancer population.
Kuva: Sub-lobar-resektion kliininen tutkimus sisälsi väestön ja uuden luokituksen keuhkojen adenokarsinoomasta
2. Lymfadenektomian laajuuden personointi: Usean keskuksen satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus lymfadenektomian laajuudesta, jonka American College of Oncology and Surgery on suorittanut kymmenen vuoden ajan.
ACOSOG-Z0030 julkisti tulokset. Tutkimussuunnitelman erityispiirteistä johtuen, kuten odotimme, tämä on negatiivinen tulostutkimus: kokonaiseloonjäämisessä ei ole eroa systemaattisen näytteenottoryhmän ja systemaattisen dissektioryhmän välillä, ja välikarsina on 4 %. Imusolmukevaiheesta otettiin näyte. N0 leikkauksen aikana ja N2 dissektion jälkeen (mikä tarkoittaa, että 4 % potilaista, joilta otettiin imusolmukenäytteet, poistettiin epätäydellisesti, ja tämä osa potilaista voi menettää myöhemmän adjuvanttikemoterapian hyödyt.
Ennen tämän tutkimuksen johtopäätösten soveltamista kliiniseen käytäntöön on tarpeen kiinnittää huomiota kahteen tekijään "varhaisen tapauksen korkea selektiivisyys" ja "muutos perinteisen lymfadenektomian laajuuden käsitteessä" tutkimuksen suunnittelussa: 1. Ilmoitetut tapaukset: Ei-pienisoluinen keuhkosyöpä, jolla on patologinen N0 ja ei-hilaarinen N1, T1 tai T2; 2. Tarkka patologinen lavastusmenetelmä: rintakehän imusolmukkeet mediastinoskopian, torakoskoopin tai torakotomian kautta; 3. Näytteenoton ja leikkaamisen käsite: intraoperatiivinen jäädytys Biopsian jälkeen patologia jaettiin satunnaisesti ryhmiin.
Oikeanpuoleiset keuhkosyövän näytteet 2R, 4R, 7 ja 10R -ryhmän imusolmukkeet ja vasemman puolen näytteet 5, 6, 7, 10L-ryhmän imusolmukkeet ja poistavat epäilyttävät imusolmukkeet; potilaat, jotka on valittu näytteenottoryhmään, eivät saa imusolmukkeiden resektiota, jotka on satunnaistettu leikkausryhmän potilaille, jotka poistavat imusolmukkeet ja ympäröivät rasvakudokset systemaattisesti anatomisten maamerkkien puitteissa, oikea puoli: oikea yläleuan keuhkoputki, innominaattinen valtimo, yksikkö laskimo, ylempi vena cava ja henkitorvi (2R ja 4R), lähellä etummaista verisuonia (3A) ja retrotrakeaalisia (3P) imusolmukkeita; vasen puoli: kaikki imusolmukekudokset (5 ja 6), jotka ulottuvat phrenic-hermon ja vagus-hermon väliin vasemmalle pääkivutulehdukselle, eivätkä vaadi imusolmukekudosta keuhkovaltimon pääikkunan välissä ja suojaavat kurkunpään regurgitaatiohermoa.
Riippumatta siitä, onko se vasen vai oikea, kaikki vasemman ja oikean pääkivutulehduksen väliset subproksimaaliset imusolmukekudokset (7) ja kaikki alemman keuhkosidoksen ja ruokatorven vieressä olevat imusolmukekudokset (8, 9) on puhdistettava . Sydänpussin jälkeen ja ruokatorven pinnalla ei saa olla imusolmukekudosta lainkaan, ja kaikki keuhkolohkot ja interlobulaariset imusolmukkeet (11 ja 12) on poistettava keuhkojen resektion aikana.
Ennen tämän päätelmän soveltamista kliiniseen käytäntöön meidän on kiinnitettävä huomiota kahteen näkökohtaan: "varhaispotilaiden valinta" ja "muutokset LN-resektion laajuuden käsitteessä" tutkimuksen suunnittelussa: included Potilaat olivat N0, joilla oli patologinen vaihe ja N1 ilman hilum-, T1- tai T2-vaiheen ei-pienisoluista keuhkosyöpää (NSCLC); ② tarkka patologinen lavastus mediastinoskopian, thoracoscopy- tai thoracotomy-biopsian avulla rintakehän sisäinen LN; Ra intraoperatiiviset potilaat jaettiin satunnaisesti näytteenottoryhmään ja systeemisiin jäädytetyn biopsian puhdistusryhmän patologisen vaiheistamisen jälkeen.
Sen jälkeen kun Wu et al. Vuonna 2002 lopullinen johtopäätös oli hyvin varovainen: jos systeemisen hilar- ja välikarsinan LN-näytteen jäädytetyt tulokset leikkauksen aikana olivat negatiivisia, systeeminen LN-dissektio ei voinut saada potilaita selviytymään ja hyötymään. Tämä johtopäätös ei koske potilaita, joilla on diagnosoitu varhaisvaiheen keuhkosyöpä ja tarkka patologinen vaihe N2 vain kuvantamisen avulla. Positroniemissiotomografiaan (PET) perustuva kliininen vaihe -CT ei vastaa leikkausvaihetta, jos sitä ei käytetä leikkauksen aikana. Tämän tutkimuksen leikkausvaihe on suoritettava Wu:n ja muiden ehdotusten mukaisesti, käytä systemaattista LN-puhdistusta tarkkuuden parantamiseksi. lavastusta ja parantaa selviytymistä.
Tämän tutkimuksen johtopäätös perustuu pre-operatiivisten tarkkojen lavastusmenetelmien suosimiseen Euroopan ja Amerikan maissa, ja se heijastaa amerikkalaista käsitystä kiinnittää huomiota leikkausta edeltävään ja sisäiseen N-vaiheeseen. Ottaen huomioon tosiasian, että Kiinassa nykyiset leikkausta edeltävät tarkat lavastusmenetelmät ovat edelleen riittämättömät, samoin kuin tässä tutkimuksessa esitetyt erot perinteiseen otantaan ja systemaattiseen LN-resektion käsitteeseen, tämä johtopäätös ei tällä hetkellä sovellu mainostamiseen tässä vaiheessa Kiinassa .
Selektiivinen solmun dissektio viittaa yksilölliseen imusolmukkeiden leikkaukseen, joka perustuu kasvaimen sijaintiin, kuvantamiseen / patologisiin ilmenemismuotoihin ja varhaisen keuhkosyövän leikkaukseen intraoperatiivisesti.
Kuvantamisdiagnostiikkatekniikan kehittyessä viime vuosina yhä useammat kuvantamistulokset ovat löytäneet, että pohjalasin peittävyys (GGO) on pääkomponentti, ja patologinen morfologia on pääasiassa tarttuvaa kasvua. . Voivatko nämä erityistyypit käydä läpi vain selektiivisen lymfadenektomian vaikuttamatta selviytymiseen ja paikalliseen uusiutumiseen? Japanista tehdyt tutkimukset osoittavat, että seulonnalla löydetty alkuvaiheen keuhkosyöpää sairastavien potilaiden 10 vuoden eloonjäämisaste ylittää 85%.
Kasvaimet ovat usein pieniä, ja monilla potilailla kasvaimen halkaisija on 1-2 cm tai jopa himmeä lasi. Kuten yllä olevasta nähdään, suurin osa tämän tyyppisestä kuvantamisesta GGO-keuhkosyöpä ja patologia AAH-AIS-MIA-LPA ovat päällekkäisiä, imusolmukkeet ja Keuhkoputken etäpesäkkeiden määrä on alhainen, ja syöpäsolut ovat myös suhteellisen vakaa. Lisäksi on monia iäkkäitä potilaita, yleinen terveys on heikko, ja kroonisten sairauksien kanssa selektiivinen imusolmukkeiden dissektio voi hyötyä enemmän.
In certain patients, to narrow the dissection of intrathoracic lymph nodes in patients with non-small cell lung cancer , it is necessary to have a method that can effectively predict the presence of lymph node metastasis. We need to summarize the pathological anatomy of lung cancer lymph node metastasis, the probability of lymph node metastasis in GGO-adenocarcinoma, and also minimize the occurrence of metastatic lymph node residues when applying selective lymph node resection.
Pelkästään kasvaimen koko puuttuu sen määrittämiseksi, onko adenokarsinooma metastasoitunut. Systemaattinen imusolmukkeiden dissektio perustuu teoreettisesti 20 prosenttiin alle 2 cm: n keuhkojen adenokarsinoomasta ja 5 prosentilla alle 1 cm: n imusolmukemetastaaseista.
Keuhkolohkon imusolmukkeiden etäpesäkkeitä koskevan lain mukaan, jossa primaarinen kasvain sijaitsee, lohkospesifinen solmun dissektio voi kaventaa leikkauksen laajuutta. Vaikka tästä operaatiosta ei ole vielä yksimielisyyttä, se on täysin "yksi koko kaikille" imusolmukkeet. Puhdistuksella voi olla tiettyjä etuja puhdistukseen verrattuna. Lisäksi retrospektiivinen analyysi osoitti, että T1- ja T2-keuhkosyövissä adenokarsinooma on alttiimpi välikarsinan imusolmukkeiden etäpesäkkeille kuin okasolusyöpä.
Perifeerisen okasolusyöpän tapauksessa, joka on alle 2 cm ja johon ei liity viskeraalista pleuraa, imusolmukkeiden etäpesäkkeiden mahdollisuus on pieni. Asamura ja muut tutkimukset viittaavat siihen, että imusolmukkeiden dissektio voidaan välttää potilaille, joilla on okasolusyöpä, jonka läpimitta on ≤ 2 cm, tai potilaille, joilla on intraoperatiivinen hilarinen imusolmukkeiden jäädytetty osa ilman etäpesäkkeitä.
Hyvin erilaistuneiden adenokarsinoomatyyppien, kuten AIS, MIA ja LPA, yhdistäminen voi ennustaa paremmin etäpesäkkeitä. Tutkimus Kondo et ai. Osoitti, että perifeerinen adenokarsinooma, jonka halkaisija on ≤1 cm, ja Noguchin pieni keuhkosyövän patologinen tyyppi A / B-tyyppi (vastaa AAH-AIS-MIA-LPA: ta), sen erilaistuminen on hyvä ja ennuste on hyvä. Potilaat, joilla on kliininen vaihe Ia, voivat harkita kiilan resektiota ja lobektomia-spesifistä imusolmukkeiden resektiota. Niin kauan kuin jähmettynyt marginaali ja lohko-spesifinen imusolmuke ovat negatiivisia leikkauksen aikana, imusolmukkeiden dissektiota voidaan välttää suurempi.
Matsuguma ja muut tutkimukset ovat osoittaneet, että kuvantaminen on kasvain, jonka GGO on yli 50% ja patologisesti kiinnittynyt kasvu, ja imusolmukkeiden etäpesäkkeiden tai imusolmukkeiden hyökkäyksen mahdollisuus on erittäin pieni. Tutkimukset ovat osoittaneet, että nämä potilaat soveltuvat leikkauksen laajuuden kaventamiseen.
Varhaiselle NSCLC: lle on ehdotettu uusia imusolmukkeiden leikkauksia, mukaan lukien Euroopan rintakehäkirurgian liiton (ESTS) ehdottamat spesifiset keuhkolohkojen leikkaukset ja ACOSOGin ehdottama imusolmukesysteeminäyte.
Koska keuhkosyövän seulontaohjelmien osuus kasvaa edelleen, IASLC / ATS / ERS: n kehittämä adenokarsinoomaluokitus tuo meille myös monia uusia inspiraatioita. Kuten Van Schill et ai. Raportoitu, sublobaarisen resektion ja imusolmukkeiden näytteenoton jälkeen AIS ja MIA ovat olleet vapaita taudista 5 vuoden ajan. Eloonjäämisjakso voi nousta 100%: iin. Siksi siitä, kuinka valita potilaille, joilla on sublobaarinen tai lobektomia ja selektiivinen imusolmukkeiden näytteenotto, on ratkaisevan tärkeää.
Yleensä tarve kaventaa imusolmukkeiden dissektiota keuhkosyövässä ei ole yhtä kiireellinen kuin rintasyövän ja pahanlaatuisten melanooma, koska kahden jälkimmäisen toiminnalla on suora vaikutus toimintaan ja elämänlaatuun. Vaikka tähän mennessä ei ole näyttöä siitä, että laaja imusolmukkeiden dissektio lisää komplikaatioita ja vaikuttaa merkittävästi potilaiden elämänlaatuun keuhkosyöpäleikkauksen jälkeen, mutta
Tämä ei tarkoita, että ei tarvitse kokeilla selektiivistä imusolmukkeiden leikkausta. Pienen keuhkosyövän kirurgista laajuutta on vielä tutkittava, jotta löydettäisiin paras tasapaino "resektion" ja "varauksen" välillä hoidon vaikutuksen ja elämänlaadun optimoimiseksi.
3. Yhteenveto
Alle 2 cm halkaisijaltaan keuhkosyöpien kohdalla Kodama et al.:n mahdollinen yksilöllinen kirurgisen luokittelun hoitostrategia keuhkosyöpään ansaitsee viitteemme ja harkintamme. Tämä tutkimus sisälsi HRCT SPN: t, joiden halkaisija oli alle 2 cm. Kuvantamisella ei ole hiljaista välikarsinan imusolmukkeiden etäpesäkkeitä. Strategia kirurgisen resektion alueen lisäämiseksi ja kiinteän komponentin lisäämiseksi asteittain.
Havainnointi ja seuranta tehtiin alle 1 cm: n vaurioille ja puhtaalle GGO: lle. Jos kasvaimen laajentuminen tai tiheys lisääntyi havainnon aikana, suoritettiin sublobaarinen resektio tai lobektomia. Jos resektiomarginaali oli positiivinen tai imusolmuke oli jäätynyt positiiviseksi, suoritettiin lobektomia plus systeeminen imusolmukkeiden leikkaus.
11-15 mm: n osittaiselle kiinteälle GGO: lle suoritetaan keuhkosegmentin resektio ja imusolmukkeiden näytteenotto. Jos resektiomarginaali on positiivinen tai imusolmuke on jäätynyt positiiviseksi, lobektomia ja systeeminen imusolmukkeiden dissektio muuttuvat;
11-15 mm: n kiinteille vaurioille tai 16-20 mm: n osittaiselle kiinteälle GGO: lle suoritetaan keuhkosegmentin resektio ja imusolmukkeiden leikkaus. Jos resektiomarginaali on positiivinen tai imusolmuke on jäätynyt positiiviseksi, keuhkojen resektio ja systeeminen imusolmukkeiden dissektio muuttuvat;
16-20 mm kiinteille vaurioille tehdään lobektomia plus systeeminen imusolmukkeiden leikkaus. Tässä strategiassa rajoittavan resektion DFS ja OS ovat edelleen merkittävästi parempia kuin lobektomia, mikä viittaa siihen, että GGO-keuhkoadenokarsinooman tärkein ennustetekijä on edelleen itse kasvaimen biologiset ominaisuudet, suosittelemalla yksilöllisiä resektiostrategioita.
Neljänneksi suositeltu näkökulma
Kuvantaminen on lähellä 100-prosenttisesti puhtaita alle 10 mm: n GGO-vaurioita, harkitse TT-seurantaa AIS: n tai MIA: n sijasta välittömän kirurgisen poistamisen sijaan.
Lobektomia on varhaisen keuhkosyövän tavanomainen kirurginen toimenpide. AIS-MIA-LPA saattaa harkita sublobaarista resektiota, mutta odotamme silti tulevaisuuden kliinisen tutkimuksen tarjoamaa leikkauksen jälkeistä uusiutumisastetta.
Tällä hetkellä tarkka intraoperatiivinen lavastus vaatii ainakin imusolmukkeiden leikkauksen keuhkolohkospesifisyyden perusteella. GGO: n erityisessä alaryhmässä [cT1-2N0 tai ei-hilaarinen N1] systeeminen imusolmukkeiden näytteenotto on sopivampi kuin systeeminen imusolmukkeiden leikkaus.
AIS: n ja MIA: n osalta imusolmukkeiden näytteenotto ja leikkaaminen ei välttämättä ole välttämätöntä, mutta satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista puuttuu edelleen vahvistaakseen, että tällä hetkellä sitä voidaan soveltaa valikoivasti potilaille, joilla on korkea ikä, keuhkojen toimintakynnys ja useita sairauksia.
Keuhkojen nodulaaristen tunkeutuvien komponenttien intraoperatiivisen jäädytetyn arvioinnin tarkkuus ja marginaalin tila sublobaarisen resektion jälkeen on tarkistettava edelleen, ja intraoperatiivisen jäädytetyn tutkimusprosessin on oltava edelleen standardisoitu, jotta ohjataan paremmin leikkauksen sisäistä päätöksentekoa.
Tällä hetkellä uuden luokituksen kirurgisten suositusten joukossa joillekin keuhkosyöpää sairastaville potilaille sublobaarisen resektion ja selektiivisen imusolmukkeiden resektion tilaa ei ole vielä vahvistettu, katsokaamme vain trendi. Kaikenlaisen hoitokonseptin uusiminen käy läpi suhteellisen pitkän prosessin.
Tämä edellyttää preoperatiivisten tarkkojen lavastusmenetelmien, kuten PET / mediastinoskopia / EBUS, suosimista, keuhkosyövän ensisijaisen fokuksen, alueellisten imusolmukkeiden ja resektiomarginaalien intraoperatiivista jäädytettyä arviointia. Yksilöidyn päätöksenteon ohjaamiseksi paremmin toiminnan aikana. Keuhkosyövän uusi luokitus on osoittanut, että keuhkosyövän negatiivinen resektio on negatiivinen kierre ylöspäin, kokemuksesta näyttöön perustuvaan yksilöintiin.
