Cost of liver cancer surgery In India

Die Operation gehört zu den sehr guten Behandlungsoptionen bei der Behandlung von Leberkrebs im Frühstadium. Es gibt verschiedene Arten von Leberkrebsoperationen, die durchgeführt werden müssen und wird vom Facharzt für Leberkrebschirurgie entschieden. Die Art der durchzuführenden Operation hängt vom Stadium der Krankheit, der Ausbreitung der Krankheit auf andere Teile und dem Gesundheitszustand des Patienten ab. Zusammen mit dem Tumorchirurgen entfernt auch ein Teil des Gewebes, das Tumorzellen umgibt. Es ist wahrscheinlich die erfolgreichste krankheitsgerichtete Behandlung, insbesondere für Patienten mit guter Leberfunktion und Tumoren, die sicher aus einem begrenzten Teil der Leber entfernt werden können. Eine Operation kommt möglicherweise nicht in Frage, wenn der Tumor zu viel von der Leber einnimmt, die Leber zu stark geschädigt ist, sich der Tumor außerhalb der Leber ausgebreitet hat oder der Patient andere schwere Erkrankungen hat. Ein chirurgischer Onkologe ist ein Arzt, der sich auf die Behandlung von Krebs durch chirurgische Eingriffe spezialisiert hat. Ein hepatobiliärer Chirurg hat auch eine spezielle Ausbildung in Chirurgie an Leber und Bauchspeicheldrüse. Manchmal sind Lebertransplantationschirurgen an diesen Operationen beteiligt. Sprechen Sie vor der Operation mit Ihrem Gesundheitsteam über die möglichen Nebenwirkungen der spezifischen Operation, die Sie haben werden.

Patienten, die für eine Leberkrebsoperation in Frage kommen

Unser Spezialist wird nur dann eine Operation in Betracht ziehen, wenn der Krebs in einem Bereich Ihrer Leber enthalten ist und sich nicht auf einen anderen Teil Ihres Körpers ausgebreitet hat. Dies bedeutet im Allgemeinen Stufe 0 oder Stufe A aus dem BCLC-Staging-System. Eine Operation würde den Krebs nicht heilen, wenn er sich bereits ausgebreitet hat. Leider ist bei vielen Menschen mit primärem Leberkrebs eine Operation nicht möglich.

Sie haben eine Reihe von Blutuntersuchungen, um herauszufinden, wie gut Ihre Leber funktioniert, bevor Ihr Arzt entscheidet, ob eine Operation für Sie in Frage kommt. Da die Leber ein so lebenswichtiges Organ ist, müssen sie wissen, dass der nach der Operation verbleibende Teil Ihrer Leber gut genug funktioniert, um Sie gesund zu erhalten.

Arten von Leberkrebsoperationen

Partielle Hepatektomie

Die partielle Hepatektomie ist eine Operation, bei der ein Teil der Leber entfernt wird. Nur Menschen mit guter Leberfunktion, die gesund genug für eine Operation sind und einen einzigen Tumor haben, der nicht in Blutgefäße eingewachsen ist, können diese Operation durchführen lassen.

Bildgebende Untersuchungen wie CT oder MRT mit Angiographie werden zuerst durchgeführt, um zu sehen, ob der Krebs vollständig entfernt werden kann. Dennoch stellt sich während der Operation manchmal heraus, dass der Krebs zu groß ist oder sich zu weit ausgebreitet hat, um entfernt zu werden, und die geplante Operation kann nicht durchgeführt werden.

Die meisten Patienten mit Leberkrebs in den Vereinigten Staaten haben auch eine Zirrhose. Bei einer Person mit schwerer Leberzirrhose kann die Entfernung selbst einer kleinen Menge Lebergewebe an den Rändern eines Krebses möglicherweise nicht genügend Leber zurücklassen, um wichtige Funktionen zu erfüllen.

Menschen mit Leberzirrhose kommen normalerweise für eine Operation in Frage, wenn nur ein Tumor vorhanden ist (der nicht zu Blutgefäßen gewachsen ist) und sie noch eine angemessene Menge (mindestens 30%) der Leberfunktion haben, nachdem der Tumor entfernt wurde. Ärzte beurteilen diese Funktion oft, indem sie einen Child-Pugh-Score zuweisen, der ein Maß für die Zirrhose ist, das auf bestimmten Labortests und Symptomen basiert.

Patienten der Child-Pugh-Klasse A haben am ehesten eine ausreichende Leberfunktion für eine Operation. Patienten der Klasse B sind seltener in der Lage, sich einer Operation zu unterziehen. Eine Operation ist in der Regel keine Option für Patienten der Klasse C.

Hepatektomie-Verfahren

Der chirurgische Eingriff wird unter Vollnarkose durchgeführt und ist ziemlich langwierig und dauert drei bis vier Stunden. Der anästhesierte Patient liegt mit dem Gesicht nach oben und beide Arme sind vom Körper weggezogen. Chirurgen verwenden oft ein Heizkissen und Wickel um die Arme und Beine, um den Verlust der Körpertemperatur während der Operation zu reduzieren. Der Bauch des Patienten wird durch einen Schnitt über den Oberbauch und einen Mittellinien-Verlängerungsschnitt bis zum Xiphoid (dem Knorpel, der sich in der unteren Mitte des Brustkorbs befindet) eröffnet. Die Hauptschritte einer partiellen Hepatektomie laufen dann wie folgt ab:

• Die Leber befreien. Die erste Aufgabe des Chirurgen besteht darin, die Leber zu befreien, indem er die langen Fasern, die sie umhüllen, durchtrennt.
• Entfernung von Segmenten. Sobald der Chirurg die Leber befreit hat, kann mit der Entfernung der Segmente begonnen werden. Der Chirurg muss vermeiden, wichtige Blutgefäße zu reißen, um eine Blutung zu vermeiden. Zwei verschiedene Techniken können verwendet werden. Bei der ersten führt der Chirurg mit einer elektrischen Lanzette eine oberflächliche Verbrennung auf der Oberfläche der Leber durch, um die Verbindung zwischen den zur Entfernung markierten Abschnitten und dem Rest der Leber zu markieren. Er/sie schneidet den Abschnitt aus und reißt dann in Richtung des Leberparenchyms. Es ist der Widerstandsunterschied zwischen Parenchym und Gefäßen, der es dem Chirurgen ermöglicht, das Vorhandensein eines Gefäßes zu erkennen. An diesem Punkt isoliert er das Gefäß, indem er das umgebende Bindegewebe entfernt und es dann festklemmt. Der Chirurg kann dann das Gefäß ohne Gefahr für den Patienten durchtrennen. Die zweite Technik beinhaltet die Identifizierung der großen Gefäße, die die zu entfernenden Segmente versorgen. Der Chirurg operiert zunächst auf Höhe der Venen, um die benötigten Gefäße zu befreien und dann abzuklemmen. Schließlich kann der Chirurg Schnitte machen, ohne sich Gedanken über das Schneiden kleiner Gefäße machen zu müssen.

Risiken & Nebenwirkungen der Hepatektomie

Die Leberresektion ist eine große, schwerwiegende Operation, die nur von erfahrenen und erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden sollte. Da Menschen mit Leberkrebs neben dem Krebs in der Regel andere Leberprobleme haben, müssen Chirurgen genug Leber entfernen, um den gesamten Krebs zu bekommen, aber auch genug zurücklassen, damit die Leber funktioniert.

• Blutungen: Viel Blut fließt durch die Leber und Blutungen nach einer Operation sind ein großes Problem. Außerdem produziert die Leber normalerweise Substanzen, die die Blutgerinnung unterstützen. Schäden an der Leber (sowohl vor der Operation als auch während der Operation) können zu potenziellen Blutungsproblemen beitragen.
• Infektion
• Komplikationen durch Anästhesie
• Blutgerinnsel
• Lungenentzündung
• Neuer Leberkrebs: Da die verbleibende Leber noch die Grunderkrankung hat, die zum Krebs geführt hat, kann sich danach manchmal ein neuer Leberkrebs entwickeln.

Leber-Transplantation

Wenn es verfügbar ist, kann eine Lebertransplantation für manche Menschen mit Leberkrebs die beste Option sein. Lebertransplantationen können eine Option für Patienten mit Tumoren sein, die nicht operativ entfernt werden können, entweder wegen der Lage der Tumore oder weil die Leber zu viele Krankheiten aufweist, als dass der Patient die Entfernung eines Teils davon toleriert. Im Allgemeinen wird ein Transplantat zur Behandlung von Patienten mit kleinen Tumoren (entweder 1 Tumor kleiner als 5 cm Durchmesser oder 2 bis 3 Tumoren nicht größer als 3 cm) verwendet, die nicht in nahe gelegene Blutgefäße eingewachsen sind. Es kann auch selten eine Option für Patienten mit resektablen Krebserkrankungen (Krebserkrankungen, die vollständig entfernt werden können) sein. Mit einer Transplantation wird nicht nur das Risiko eines zweiten neuen Leberkrebses stark reduziert, sondern die neue Leber funktioniert auch normal.

Nach Angaben des Organ Procurement and Transplantation Network wurden in den Vereinigten Staaten im Jahr 1,000, dem letzten Jahr, für das Zahlen vorliegen, etwa 2016 Lebertransplantationen bei Menschen mit Leberkrebs durchgeführt. Leider sind die Möglichkeiten für Lebertransplantationen begrenzt. Nur etwa 8,400 Lebern stehen jedes Jahr für eine Transplantation zur Verfügung, und die meisten davon werden für Patienten mit anderen Krankheiten als Leberkrebs verwendet. Die Sensibilisierung für die Bedeutung der Organspende ist ein wesentliches Ziel der öffentlichen Gesundheit, das diese Behandlung mehr Patienten mit Leberkrebs und anderen schweren Lebererkrankungen zur Verfügung stellen könnte.

Die meisten Lebern, die für Transplantationen verwendet werden, stammen von Menschen, die gerade gestorben sind. Einige Patienten erhalten jedoch einen Teil einer Leber von einem Lebendspender (normalerweise einem nahen Verwandten) zur Transplantation. Die Leber kann im Laufe der Zeit einen Teil ihrer verlorenen Funktion regenerieren, wenn ein Teil davon entfernt wird. Dennoch birgt die Operation einige Risiken für den Spender. In den Vereinigten Staaten werden jedes Jahr etwa 370 Lebertransplantationen durch Lebendspender durchgeführt. Nur ein kleiner Teil davon ist für Patienten mit Leberkrebs bestimmt.

Menschen, die eine Transplantation benötigen, müssen warten, bis eine Leber verfügbar ist, was für manche Menschen mit Leberkrebs zu lange dauern kann. In vielen Fällen kann eine Person andere Behandlungen wie Embolisation oder Ablation erhalten, während sie auf eine Lebertransplantation wartet. Oder Ärzte können zuerst eine Operation oder andere Behandlungen vorschlagen und dann eine Transplantation, wenn der Krebs zurückkehrt.

Wer sind keine geeigneten Kandidaten für eine Lebertransplantation?

• Schwere, irreversible Krankheit, die die kurzfristige Lebenserwartung einschränkt
• Schwere pulmonale Hypertonie (mittlerer Lungenarteriendruck größer als 50 mmHg)
• Krebs, der sich außerhalb der Leber ausgebreitet hat
• Systemische oder unkontrollierbare Infektion
• Wirkstoffmissbrauch (Drogen und / oder Alkohol)
• Inakzeptables Risiko für Drogenmissbrauch (Drogen und / oder Alkohol)
• Vorgeschichte von Verstößen oder Unfähigkeit, ein striktes medizinisches Regime einzuhalten
• Schwere, unkontrollierte psychiatrische Erkrankung

Verfahren zur Lebertransplantation

Eine Lebertransplantation beinhaltet die Entfernung und Vorbereitung der Spenderleber, die Entfernung der erkrankten Leber und die Implantation des neuen Organs. Die Leber hat mehrere wichtige Verbindungen, die wiederhergestellt werden müssen, damit das neue Organ den Blutfluss erhält und die Galle aus der Leber abfließen kann. Die Strukturen, die wieder verbunden werden müssen, sind die Vena cava inferior, die Pfortader, die Leberarterie und der Gallengang. Die genaue Methode, diese Strukturen zu verbinden, hängt von der spezifischen Spender- und Anatomie oder den anatomischen Problemen des Empfängers und in einigen Fällen von der Krankheit des Empfängers ab.

Für jemanden, der sich einer Lebertransplantation unterzieht, ist der Ablauf im Operationssaal wie folgt:

1. Einschnitt
2. Untersuchung des Abdomens auf Anomalien, die eine Lebertransplantation ausschließen würden (zum Beispiel: nicht diagnostizierte Infektion oder Malignität)
3. Mobilisation der nativen Leber (Dissektion der Leberansätze an der Bauchhöhle)
4. Isolierung wichtiger Strukturen (Vena cava inferior oberhalb, hinter und unterhalb der Leber; Pfortader; Ductus choledochus; A. hepatica)
5. Durchtrennung der oben genannten Strukturen und Entfernung der nativen, erkrankten Leber.
6. Einnähen der neuen Leber: Zunächst wird der venöse Blutfluss wiederhergestellt, indem die Vena cava inferior und die Pfortader des Spenders mit dem des Empfängers verbunden werden. Als nächstes wird der arterielle Fluss durch Nähen der Leberarterien des Spenders und des Empfängers wiederhergestellt. Schließlich wird die Gallenwegdrainage durch Nähen der gemeinsamen Gallengänge von Spender und Empfänger erreicht.
7. Sicherstellung einer ausreichenden Blutungskontrolle
8. Verschluss der Inzision

Chirurgische Komplikationen

Wie bei jedem chirurgischen Eingriff können Komplikationen im Zusammenhang mit der Operation auftreten, zusätzlich zu den vielen möglichen Komplikationen, die jedem Patienten passieren können, der ins Krankenhaus eingeliefert wird. Einige der spezifischen Probleme der Lebertransplantation, die auftreten können, sind:

Eine primäre Nichtfunktion oder schlechte Funktion der neu transplantierten Leber tritt bei etwa 1 bis 5 % der neuen Transplantate auf. Wenn sich die Leberfunktion nicht ausreichend oder schnell genug verbessert, kann es sein, dass der Patient dringend eine zweite Transplantation benötigt, um zu überleben.

• Eine Leberarterienthrombose oder eine Gerinnung der Leberarterie (das Blutgefäß, das sauerstoffreiches Blut vom Herzen zur Leber bringt) tritt bei 2-5% aller verstorbenen Spendertransplantate auf. Bei Patienten, die eine Lebendspendertransplantation erhalten, ist das Risiko verdoppelt. Die Leberzellen selbst leiden typischerweise nicht unter einem Blutflussverlust aus der Leberarterie, da sie hauptsächlich durch Blut durch den Pfortaderblutfluss ernährt werden. Im Gegensatz dazu hängen die Gallengänge für die Ernährung stark von der Leberarterie ab, und ein Verlust dieses Blutflusses kann zu einer Narbenbildung und Infektion des Gallengangs führen. In diesem Fall kann eine weitere Transplantation erforderlich sein.
• Eine Pfortaderthrombose oder eine Blutgerinnung der großen Vene, die Blut aus den Bauchorganen (Darm, Bauchspeicheldrüse und Milz – die zum Pfortaderkreislauf gehörenden Organe) zur Leber führt, tritt selten auf. Diese Komplikation kann eine zweite Lebertransplantation erfordern oder nicht.
• Gallenkomplikationen: Im Allgemeinen gibt es zwei Arten von Gallenproblemen: Leckage oder Striktur. Gallenkomplikationen betreffen ca. 15 % aller Transplantate verstorbener Spender und bis zu 40 % aller Lebendspender.
  • Gallengang bedeutet, dass Galle aus dem Gallengang in die Bauchhöhle austritt. Am häufigsten tritt dies dort auf, wo Spender- und Empfängergallengänge miteinander vernäht wurden. Dies wird oft behandelt, indem ein Stent oder ein Plastikschlauch über die Verbindung durch den Magen und den Dünndarm gelegt wird und die Verbindung dann heilen kann. Bei Lebendspende- oder Spaltlebertransplantationen kann auch Galle aus der Schnittkante der Leber austreten. Typischerweise wird während der Transplantation entlang der Schnittkante eine Drainage gelegt und belassen, um eventuell austretende Galle zu entfernen. Solange sich die Galle nicht im Bauch sammelt, wird der Patient nicht krank. Lecks heilen oft mit der Zeit, erfordern jedoch möglicherweise zusätzliche Behandlungsverfahren.
  • Gallenstriktur bedeutet eine Verengung des Gallengangs, was zu einer relativen oder vollständigen Blockierung des Gallenflusses und einer möglichen Infektion führt. Am häufigsten tritt die Verengung an einer einzigen Stelle auf, wiederum dort, wo die Spender- und Empfängerkanäle zusammengenäht werden. Diese Verengung kann oft behandelt werden, indem der verengte Bereich mit einem Ballon erweitert und/oder ein Stent über die Stenose eingeführt wird. Bleiben diese Methoden erfolglos, wird häufig operativ eine neue Verbindung zwischen dem Gallengang der Leber und einem Darmabschnitt hergestellt. Selten treten Gallenwegsstrikturen an mehreren oder unzähligen Stellen im gesamten Gallenbaum auf. Dies tritt am häufigsten auf, weil der Gallengang während der Zeit, in der sich die Leber weder im Spender- noch im Empfängerkreislauf befand, schlecht erhalten war. Lebern von Herztodspendern sind einem höheren Risiko ausgesetzt als solche von hirntoten Spendern. Alternativ können diffuse Gallenwegsstrikturen auftreten, wenn der Gallengang aufgrund einer Anomalie der Leberarterie unzureichend durchblutet ist.
• Blutungen stellen ein Risiko bei jedem chirurgischen Eingriff dar, aber ein besonderes Risiko nach einer Lebertransplantation, da die Operation umfangreich ist und die Gerinnung Faktoren erfordert, die von der Leber gebildet werden. Die meisten Transplantationspatienten bluten geringfügig und können nach der Operation zusätzliche Transfusionen erhalten. Bei starken oder starken Blutungen ist häufig eine Rückkehr in den Operationssaal zur Blutstillung erforderlich. Im Allgemeinen benötigen etwa 10 % der Transplantatempfänger eine zweite Operation wegen Blutungen.
• Infektion – Infektionen können während der Wundheilung bei jeder Operation auftreten. Empfänger von Lebertransplantaten sind auch einem Risiko für Infektionen tief im Bauchraum ausgesetzt, insbesondere wenn Blut oder Galle (aus einem Gallenleck) angesammelt wurden. Die immunsuppressiven Medikamente erhöhen zusammen mit dem Leberversagen in der Vorgeschichte das Risiko des Lebertransplantatempfängers, nach der Transplantation eine Infektion zu entwickeln.

Immunsuppression

Der menschliche Körper hat eine sehr ausgeklügelte Reihe von Abwehrmechanismen gegen Bakterien, Viren und Tumore entwickelt. Die Maschinerie des Immunsystems hat sich über Millionen von Jahren entwickelt, um alles zu erkennen und anzugreifen, was fremd oder nicht „selbst“ ist. Leider fallen transplantierte Organe in die Kategorie der Fremd- und nicht der Eigenorgane. Transplantatempfängern wird eine Reihe von Medikamenten verabreicht, um die Reaktionen ihres Immunsystems zu dämpfen, um das Organ sicher und frei von immunologischen Angriffen zu halten. Ist das Immunsystem nicht ausreichend geschwächt, kommt es zur Abstoßung – der Prozess, bei dem das Immunsystem das transplantierte Organ erkennt, angreift und verletzt.

Im Folgenden sind gängige Medikamente zur Verhinderung einer Abstoßung durch Unterdrückung des Immunsystems aufgeführt. Sie wirken durch unterschiedliche Mechanismen, um die Reaktionen des Immunsystems auf Reize zu schwächen und sind mit unterschiedlichen Nebenwirkungen verbunden. Daher werden diese Medikamente häufig in verschiedenen Kombinationen verwendet, die die immunsuppressive Gesamtwirkung erhöhen und gleichzeitig Nebenwirkungen minimieren.

• Kortikosteroide (Methylprednisolon wird intravenös verabreicht; Prednison wird oral verabreicht): Kortikosteroide sind eine Klasse von entzündungshemmenden Mitteln, die die Produktion von Zytokinen hemmen, den Signalmolekülen, die von Zellen des Immunsystems produziert werden, um die Immunantwort zu orchestrieren und zu intensivieren. Kortikosteroide verhindern daher die Aktivierung von Lymphozyten, den Hauptsoldaten der Immunantwort gegen transplantierte Organe. Es wird angenommen, dass dies die Aktivierung von T-Zellen (einer Untergruppe von Lymphozyten) auf unspezifische Weise verhindert. Die Nebenwirkungen von Kortikosteroiden sind breit gefächert und umfassen Hyperglykämie, Bluthochdruck, verminderte Knochendichte und beeinträchtigte Wundheilung,
• Calcineurin-Inhibitoren (Cyclosporin, Tacrolimus): Diese Medikamentenklasse blockiert die Funktion von Calcineurin, einem Molekül, das für einen sehr wichtigen Lymphozyten-Signalweg entscheidend ist, der die Produktion mehrerer Zytokine auslöst. Diese Medikamente, die vor etwa 20 Jahren erstmals entwickelt wurden, haben die Organtransplantation revolutioniert. Sie reduzierten die Häufigkeit von Abstoßungen erheblich, verbesserten die Langlebigkeit von transplantierten Organen und leiteten damit die heutige Ära der Transplantation und Immunsuppression ein. Leider haben diese Medikamente ein erhebliches Nebenwirkungsprofil. Die schwerwiegendste Toxizität, insbesondere bei Langzeitanwendung, ist eine Nierenschädigung. Calcineurin-Hemmer erhöhen auch den Blutdruck, den Glukosespiegel und den Cholesterinspiegel – und verursachen Zittern und Kopfschmerzen.
• Mycophenolatmofetil (Cellcept®, Myfortic®): Dieses Medikament wird im Körper in Mycophenolsäure umgewandelt, die die Fähigkeit der Lymphozyten hemmt, DNA, das für jede Zelle essentielle genetische Material, zu replizieren. Wenn Lymphozyten keine DNA synthetisieren können, können sie sich nicht teilen, um zusätzliche Zellen zu bilden. Mycophenolatmofetil dämpft daher die Immunantwort, indem es die Vermehrung von Lymphozyten verhindert. Die primären Nebenwirkungen von Mycophenolatmofetil wirken sich auf das Darmsystem aus, was zu Magenverstimmung und/oder Durchfall führt. Es kann auch die Knochenmarkfunktion beeinträchtigen und dadurch den Blutspiegel von weißen Blutkörperchen (Infektions bekämpfende Zellen), roten Blutkörperchen (sauerstofftransportierende Zellen) und Blutplättchen (Gerinnungsmittel) senken.
• mTOR-Inhibitoren (Sirolimus; Everolimus): mTOR steht für Säugetier-Target Of Rapamycin. mTOR gehört zu einer Familie von Enzymen, die als Kinasen bekannt sind und an der Checkpoint-Regulierung des Zellzyklus, der DNA-Reparatur und dem Zelltod beteiligt sind. Die Hemmung von mTOR verhindert, dass T-Zellen die verschiedenen Phasen des Zellzyklus durchlaufen, was zum Stillstand des Zellzyklus führt. Somit können sich Lymphozyten nicht teilen, um die Immunantwort zu verstärken. Nebenwirkungen von mTOR-Hemmern sind Knochenmarkdepression, schlechte Wundheilung und erhöhte Cholesterinspiegel.
• Antikörper, die auf den IL-2-Rezeptor abzielen, ein Signalmolekül, das die Immunantwort verstärkt (Basiliximab, Daclizumab): T-Zellen, die Erreger der akuten Abstoßung, exprimieren bei Stimulation zunehmend IL2-Rezeptoren. Der IL-2-Rezeptor ermöglicht eine kontinuierliche Verstärkung einer Immunantwort. Eine Blockade dieses Rezeptors dämpft daher die Immunantwort. Diese Antikörper werden am häufigsten für einen kurzen Zeitraum ab dem Zeitpunkt der Transplantation verwendet, um während dieser Zeit mit dem höchsten Abstoßungsrisiko eine zusätzliche Immunsuppression bereitzustellen. Unmittelbare Nebenwirkungen sind Fieber, Hautausschlag, Zytokinfreisetzungssyndrom und Anaphylaxie. Sie scheinen das Infektionsrisiko in Kombination mit anderen immunsuppressiven Medikamenten zu erhöhen.
• Antikörper, die T-Zellen aus dem Kreislauf entfernen (Thymoglobulin®, OKT-3®): Diese Wirkstoffe sind Moleküle, die auf verschiedene Zellen des Immunsystems abzielen, diese binden, inaktivieren und entfernen. Sie können zum Zeitpunkt der Lebertransplantation verwendet werden. aber häufiger werden sie zur Behandlung einer schweren Abstoßung oder einer Abstoßung verwendet, die nicht auf geringere Behandlungsstrategien anspricht. Die unmittelbaren Nebenwirkungen dieser Medikamente reichen von Fieber und Hautausschlag bis hin zum Zytokinfreisetzungssyndrom, das zu einem Lungenödem und Hypotonie führt. Diese Medikamente können auch zu einer erhöhten Inzidenz von PTLD und Hautkrebs führen (siehe unten).
• Prüfpräparate – Während sich unser Verständnis des Immunsystems verbessert, haben Forscher neue Zellen, Moleküle und Signalwege identifiziert, die bei der Reaktion des Körpers auf transplantierte Organe eine Rolle spielen. Jede Entdeckung bietet neue Möglichkeiten in Form neuer Angriffspunkte für die Arzneimittelentwicklung. Einige dieser Arzneimittel werden derzeit in klinischen Studien getestet, um festzustellen, ob sie bei Transplantationen sicher und wirksam sind. Zukünftige Medikamentengenerationen werden hoffentlich spezifischer bei der Verhinderung einer Abstoßung sein, ohne die anderen Funktionen des Immunsystems signifikant zu beeinträchtigen oder nicht-immunologische Nebenwirkungen zu verursachen.

Ablehnung

Abstoßung ist ein Begriff, der auf Organdysfunktionen angewendet wird, die durch die Reaktion des Immunsystems des Empfängers auf das transplantierte Organ verursacht werden. Eine Verletzung der Leber wird typischerweise durch Immunzellen, T-Zellen oder T-Lymphozyten vermittelt. Eine Ablehnung verursacht normalerweise keine Symptome; Patienten fühlen sich nicht anders und bemerken nichts. Das erste Anzeichen sind in der Regel abnormal erhöhte Laborwerte der Leberwerte. Bei Verdacht auf eine Abstoßung wird eine Leberbiopsie durchgeführt. Leberbiopsien können ganz einfach am Krankenbett mit einer speziellen Nadel durchgeführt werden, die durch die Haut eingeführt wird. Das Gewebe wird dann analysiert und unter dem Mikroskop untersucht, um das Muster der Leberschädigung zu bestimmen und auch nach dem Vorhandensein von Immunzellen zu suchen.

Eine akute Zellabstoßung tritt bei 25-50% aller Lebertransplantatempfänger innerhalb des ersten Jahres nach der Transplantation auf, wobei die Phase mit dem höchsten Risiko innerhalb der ersten vier bis sechs Wochen nach der Transplantation liegt. Sobald die Diagnose gestellt ist, ist die Behandlung relativ einfach und im Allgemeinen sehr effektiv. Die erste Behandlungslinie sind hochdosierte Kortikosteroide. Das Erhaltungsregime der Immunsuppression des Patienten wird ebenfalls eskaliert, um eine spätere Abstoßung zu verhindern. Ein kleiner Teil der akuten Abstoßungsepisoden, etwa 10–20 %, spricht nicht auf eine Kortikosteroidbehandlung an und wird als „steroidrefraktär“ bezeichnet und erfordert eine zusätzliche Behandlung.

Die zweite Linie der Abstoßungsbehandlung sind starke Antikörperpräparate. Bei einer Lebertransplantation beeinflusst die akute zelluläre Abstoßung im Gegensatz zu anderen Organen im Allgemeinen nicht die Gesamtchancen für das Überleben des Transplantats. Es wird angenommen, dass dies daran liegt, dass die Leber die einzigartige Fähigkeit besitzt, sich bei einer Verletzung zu regenerieren, wodurch die volle Leberfunktion wiederhergestellt wird.

Chronische Abstoßung tritt bei 5 % oder weniger aller Transplantatempfänger auf. Der stärkste Risikofaktor für die Entwicklung einer chronischen Abstoßung sind wiederholte Episoden einer akuten Abstoßung und/oder einer refraktären akuten Abstoßung. Die Leberbiopsie zeigt den Verlust von Gallengängen und die Obliteration kleiner Arterien. Chronische Abstoßung war in der Vergangenheit schwer rückgängig zu machen und erforderte oft eine wiederholte Lebertransplantation. Mit unserer großen Auswahl an Immunsuppressiva ist die chronische Abstoßung heute häufiger reversibel.

Wiederkehrende Krankheit

Einige der Prozesse, die zum Versagen der eigenen Leber des Patienten führten, können die neue Leber schädigen und schließlich zerstören. Das vielleicht beste Beispiel ist die Hepatitis-B-Infektion. In den frühen 1990er Jahren hatten Patienten, die wegen einer Hepatitis-B-Infektion Lebertransplantationen erhielten, weniger als 50 % des Fünfjahresüberlebens. Die überwiegende Mehrheit dieser Patienten litt an einer sehr aggressiven Reinfektion der neuen Leber durch das Hepatitis-B-Virus. In den 1990er Jahren wurden jedoch mehrere Medikamente und Strategien zur Verhinderung einer erneuten Infektion und Schädigung der neuen Leber entwickelt und von Transplantationszentren weit verbreitet eingesetzt. Diese Ansätze waren sehr erfolgreich, sodass wiederkehrende Erkrankungen kein Problem mehr darstellen. Hepatitis B, einst als Kontraindikation für eine Transplantation angesehen, wird heute mit hervorragenden Ergebnissen in Verbindung gebracht, die vielen anderen Indikationen für eine Lebertransplantation überlegen sind.

Derzeit konzentriert sich unser Hauptproblem bei wiederkehrenden Erkrankungen auf Hepatitis C. Jeder Patient, der mit im Blut zirkulierendem Hepatitis-C-Virus eine Transplantation eingeht, wird nach der Transplantation eine anhaltende Hepatitis C haben. Diejenigen, die ihr Virus vollständig beseitigt haben und keine messbare Hepatitis C im Blut haben, werden jedoch nach der Transplantation keine Hepatitis C haben.

Im Gegensatz zu Hepatitis B, bei der eine rezidivierende Erkrankung, die zu Leberversagen führt, sehr schnell auftritt, führt eine rezidivierende Hepatitis C typischerweise zu einem allmählicheren Verlust der Leberfunktion. Nur ein kleiner Prozentsatz der Hepatitis-C-Empfänger, etwa 5 %, kehrt innerhalb von zwei Jahren nach der Transplantation zu einer Zirrhose und einer Lebererkrankung im Endstadium zurück.

Die meisten haben eine langsamer fortschreitende Erkrankung, so dass etwa die Hälfte etwa 10 Jahre nach der Transplantation eine Zirrhose haben wird. Interferonpräparate in Kombination mit Ribavirin, die häufig bei Hepatitis-C-Patienten vor der Transplantation eingesetzt werden, können auch nach einer Transplantation verschrieben werden. Die Chancen auf eine dauerhafte Heilung sind etwas geringer als die Behandlung vor der Transplantation. Darüber hinaus ist die Behandlung mit einer erheblichen Anzahl von Nebenwirkungen verbunden. Rezidivierende Erkrankungen sind dafür verantwortlich, dass Empfänger von Hepatitis-C-Lebertransplantaten mittel- und langfristig schlechtere Ergebnisse nach der Transplantation haben als Empfänger von Lebertransplantaten ohne Hepatitis C.

Mehrere andere Krankheiten können auch nach einer Transplantation wieder auftreten, aber typischerweise ist die Krankheit mild und schreitet nur langsam voran. Primär sklerosierende Cholangitis (PSC) und primär biliäre Zirrhose (PBC) treten beide in etwa 10-20% der Fälle wieder auf und führen nur sehr selten zu rezidivierenden Zirrhosen und Lebererkrankungen im Endstadium. Die vielleicht größte Unbekannte in der heutigen Zeit ist die Fettlebererkrankung nach einer Transplantation, da sie eindeutig ein Problem mit zunehmender Häufigkeit darstellt. Eine Fettlebererkrankung kann bei Patienten auftreten, die wegen NASH transplantiert wurden, aber auch bei Patienten, die aus anderen Indikationen transplantiert wurden und Risikofaktoren für eine Fettlebererkrankung entwickeln. Die Häufigkeit, der Verlauf und die Prognose des Wiederauftretens von Fettlebererkrankungen nach Transplantation und ihr Verlauf sind aktive Forschungsgebiete.

Opportunistische Infektionen und Krebs

Wie bereits erwähnt, besteht die Hauptaufgabe des Immunsystems darin, alles zu erkennen und anzugreifen, was fremd oder nicht-eigen ist. Die Hauptziele sollten nicht transplantierte Organe sein, sondern Bakterien, Viren, Pilze und andere Mikroorganismen, die Infektionen verursachen. Die Einnahme einer Immunsuppression schwächt die Abwehrkräfte des Transplantatempfängers gegen Infektionen

Daher besteht bei Transplantatempfängern ein erhöhtes Risiko, nicht nur Standardinfektionen zu entwickeln, die alle Menschen betreffen können, sondern auch „opportunistische“ Infektionen, Infektionen, die nur bei Menschen mit geschwächtem Immunsystem auftreten. Die Veränderungen im Immunsystem prädisponieren Transplantatempfänger für verschiedene Infektionen, je nach Zeit im Verhältnis zur Transplantationsoperation.

Sie können in drei Zeiträume unterteilt werden: Monat eins, Monate eins bis sechs und darüber hinaus sechs Monate. Im ersten Monat treten am häufigsten Infektionen mit Bakterien und Pilzen auf. Virale Infektionen wie Cytomegalovirus und andere ungewöhnliche Infektionen wie Tuberkulose und Pneumocystis carinii werden innerhalb der ersten sechs Monate beobachtet.

Das Immunsystem bekämpft nicht nur Infektionen, sondern auch Krebs. Es wird angenommen, dass ein gesundes Immunsystem abnormale Krebszellen erkennt und eliminiert, bevor sie sich vermehren und zu einem Tumor heranwachsen. Es ist allgemein bekannt, dass Transplantatempfänger ein erhöhtes Risiko haben, mehrere spezifische Krebsarten zu entwickeln.

Post-Transplantation lymphoprolipherative Störung (PTLD)

Post-Transplantation Lymphoprolipherative Disorder (PTLD) ist eine ungewöhnliche Krebsart, die, wie der Name schon sagt, ausschließlich bei Transplantatempfängern auftritt. Es wird fast immer mit dem Epstein-Barr-Virus (EBV) in Verbindung gebracht, dem gleichen Virus, das infektiöse Mononukleose oder „die Kissing-Krankheit“ verursacht.

Die Mehrheit der Erwachsenen war EBV ausgesetzt, am häufigsten in ihrer Kindheit oder Jugend. Bei diesen Patienten kann sich nach der Transplantation eine EBV-assoziierte PTLD entwickeln, da die Immunsuppression eine Reaktivierung des Virus ermöglicht. Im Gegensatz dazu kommen viele Kinder zur Lebertransplantation, ohne jemals EBV ausgesetzt gewesen zu sein. Wenn Patienten nach einer Transplantation EBV ausgesetzt sind und daher unter dem Einfluss einer Immunsuppression stehen, können sie die Infektion möglicherweise nicht kontrollieren.

PTLD entsteht in beiden Szenarien, wenn EBV-infizierte B-Zellen (eine Untergruppe von Lymphozyten) unkontrolliert wachsen und sich teilen. Da es sich im Wesentlichen um ein geschwächtes Immunsystem handelt, besteht die erste Behandlungslinie darin, die Immunsuppression einfach zu stoppen oder deutlich zu reduzieren. Obwohl dieser Ansatz häufig funktioniert, besteht auch die Gefahr einer Transplantatabstoßung, die dann eine verstärkte Immunsuppression erforderlich machen würde. Vor kurzem ist ein Medikament verfügbar geworden, das spezifisch B-Zellen, die mit EBV infizierten Zellen, eliminiert.

Heute ist es daher ein gängiger Ansatz, dieses Medikament, Rituximab, in Verbindung mit weniger drastischen Kürzungen der Immunsuppressiva zu verabreichen. Wenn dieser Ansatz die PTLD nicht kontrolliert, werden konventionellere Chemotherapie-Arzneimittelschemata verwendet, die typischerweise zur Behandlung von Lymphomen verabreicht werden, die sich bei nicht immunsupprimierten Patienten entwickeln. Die Mehrzahl der PTLD-Fälle kann mit Erhalt des transplantierten Organs erfolgreich behandelt werden.

Nicht-Melanom-Hautkrebs (NMSC)

Hautkrebs ist die häufigste bösartige Erkrankung in der Bevölkerung nach einer Transplantation. Die Hautkrebsrate bei Patienten, die sich einer Organtransplantation unterzogen haben, beträgt 27 % nach 10 Jahren, was einem 25-fachen Anstieg des Risikos im Vergleich zur Normalbevölkerung entspricht. Angesichts dieses erheblichen Risikos wird allen Transplantatempfängern dringend empfohlen, die Sonneneinstrahlung zu minimieren.

Darüber hinaus sollten alle Transplantatempfänger regelmäßig untersucht werden, um eine frühzeitige Diagnose und zügige Behandlung von Hautkrebs zu gewährleisten. Es gibt Hinweise darauf, dass Sirolimus, ein Immunsuppressivum aus der Klasse der mTOR-Hemmer, das Hautkrebsrisiko nicht erhöht.

Daher kann bei Transplantatempfängern, die mehrere Hautkrebsarten entwickeln, eine Umstellung auf ein auf Sirolimus basierendes, Calcineurin-Inhibitor-freies Immunsuppressionsschema in Betracht gezogen werden. Derzeit gibt es keine Daten, die darauf hindeuten, dass Empfänger von Lebertransplantationen ein erhöhtes Risiko haben, andere häufige Krebsarten wie Brust-, Dickdarm-, Prostata- oder andere Krebsarten zu entwickeln.

Risiken und Nebenwirkungen einer Lebertransplantation

Wie die partielle Hepatektomie ist eine Lebertransplantation eine große Operation mit ernsthaften Risiken und sollte nur von erfahrenen und erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden. Mögliche Risiken sind:

• Blutung
• Infektion: Menschen, die eine Lebertransplantation erhalten, erhalten Medikamente zur Unterdrückung ihres Immunsystems, um zu verhindern, dass ihr Körper das neue Organ abstößt. Diese Medikamente haben ihre eigenen Risiken und Nebenwirkungen, insbesondere das Risiko schwerer Infektionen. Durch die Unterdrückung des Immunsystems könnten diese Medikamente auch dazu führen, dass Leberkrebs, der sich außerhalb der Leber ausgebreitet hat, noch schneller als zuvor wächst. Einige der Medikamente, die verwendet werden, um eine Abstoßung zu verhindern, können auch Bluthochdruck, hohen Cholesterinspiegel und Diabetes verursachen; kann Knochen und Nieren schwächen; und kann sogar zu einem neuen Krebs führen.
• Blutgerinnsel
• Komplikationen durch Anästhesie
• Abstoßung einer neuen Leber: Nach einer Lebertransplantation werden regelmäßige Bluttests durchgeführt, um auf Anzeichen einer Abstoßung der neuen Leber durch den Körper zu prüfen. Manchmal werden auch Leberbiopsien entnommen, um zu sehen, ob eine Abstoßung auftritt und ob Änderungen bei den Medikamenten erforderlich sind, die eine Abstoßung verhindern.